Hemodialisis KULIAH.ppt

BismillahirrohmanirohiemBismillahirrohmanirohiem

HEMODIALISIS

Sebagai Salah Satu Sebagai Salah Satu

Terapi Pengganti GinjalTerapi Pengganti Ginjal

((Renal Replacement TherapyRenal Replacement Therapy))

Pokok BahasanPokok Bahasan

Definisi HemodialisisDefinisi HemodialisisGagal Ginjal : Akut dan KronikGagal Ginjal : Akut dan KronikPenyakit Ginjal KronikPenyakit Ginjal KronikGagal Ginjal TerminalGagal Ginjal TerminalTerapi Pengganti GinjalTerapi Pengganti GinjalPrinsip Kerja HemodialisisPrinsip Kerja HemodialisisHarapan Bagi Gagal Ginjal TerminalHarapan Bagi Gagal Ginjal TerminalKesimpulan Kesimpulan

DEFINISI HEMODIALISIS

Hemo : darahHemo : darah Dialisis : proses memisahkan kristaloid dan Dialisis : proses memisahkan kristaloid dan

koloid dlm larutan dgn memanfaatkan koloid dlm larutan dgn memanfaatkan perbedaan tingkat difusinya lewat membran perbedaan tingkat difusinya lewat membran semipermeabel semipermeabel kristaloid segera dapat lewat, kristaloid segera dapat lewat, koloid lambat atau tidak dapat sama sekalikoloid lambat atau tidak dapat sama sekali

Hemodialisis : Hemodialisis : pembuangan elemen-elemen tertentu dari darah dgn pembuangan elemen-elemen tertentu dari darah dgn

memanfaatkan laju difusi elemen tsbt melewati memanfaatkan laju difusi elemen tsbt melewati membran semipermeabelmembran semipermeabel

GAGAL GINJAL ?

STOP

TERGANGGUNYA FUNGSI GINJAL YANG BERAKIBAT ZAT BUANGAN & CAIRAN TIDAK DAPAT DIEKSKRESIKAN KELUAR GANGGUAN KESEIMBANGAN ELEKTROLIT

Peran Ginjal Lain, Terhenti pada Gagal Ginjal

Fitrasi darahFitrasi darahEkskresi air dan elektrolitEkskresi air dan elektrolitRegulasi asam basa / pH darahRegulasi asam basa / pH darahSekresi hormon eritropoetinSekresi hormon eritropoetinSekresi 1.25(OH)Sekresi 1.25(OH)22DD33

Regulasi vasoaktif / sistem Renin – Regulasi vasoaktif / sistem Renin – Angiotensin – AldosteronAngiotensin – Aldosteron

STOP

Berbagai Gejala dan Tanda Gagal Ginjal

Sindrom uremia, akibat buangan nitrogen tdk bisa , akibat buangan nitrogen tdk bisa dikeluarkan dikeluarkan mual, muntah mual, muntah

Kecenderungan terlalu banyak air dlm badan (Kecenderungan terlalu banyak air dlm badan (edema, , sesak napas)sesak napas)

Beberapa Beberapa elektrolit terlalu tinggi (kalium, fosfat), terlalu tinggi (kalium, fosfat), sementara yg lain terlalu rendah (kalsium)sementara yg lain terlalu rendah (kalsium)

Asidosis (pH darah menjadi asam) (pH darah menjadi asam) sesak napas sesak napas Anemia, akibat kurang eritropoetin, akibat kurang eritropoetin Osteodistrofi (dapat berbentuk tulang keropos), akibat (dapat berbentuk tulang keropos), akibat

gangguan pembentukan vitamin D dan kalsiumgangguan pembentukan vitamin D dan kalsium Hipertensi, akibat kenaikan kadar/aktivitas zat vasoaktif , akibat kenaikan kadar/aktivitas zat vasoaktif

Unit fungsional :GANGGUANUNIT FILTRASI

Tubulo-interstisiel : RADANGINFEKSI

Saluran ekskresi : OBSTRUKSI/SUMBATAN

Perfusi :GANGGUAN ALIRAN DARAH

PENYEBAB GAGAL GINJAL

Trombosis :SUMBATANPEMBULUH DARAH

GG PRERENAL

GG RENAL

GG RENAL

GG POSTRENAL

Penyakit yg Berhubungan dgn Gagal Ginjal

Diabetes melitus/kencing manisDiabetes melitus/kencing manisHipertensi/tekanan darah tinggiHipertensi/tekanan darah tinggi Infeksi saluran kemih/infeksi ginjalInfeksi saluran kemih/infeksi ginjalBatu/sumbatan saluran kemihBatu/sumbatan saluran kemihPenyakit primer pada ginjalPenyakit primer pada ginjalKadar asam urat sangat tinggiKadar asam urat sangat tinggiObat : anti nyeri, anti rematikObat : anti nyeri, anti rematik

GAGAL GINJAL

GAGAL GINJAL AKUT ARF = ACUTE KIDNEY INJURY ?

GAGAL GINJAL KRONIKPENYAKIT GINJAL KRONIKCHRONIC KIDNEY DISEASE ?

GAGAL GINJAL AKUT = GGA

PENYAKIT GINJAL KRONIK= PGK

* FUNGSI GINJAL BERPOTENSI KEMBALI NORMAL* TERJADI MENDADAK AKIBAT JEJAS/INJURY PADA GINJAL * GINJAL SEBELUMNYA RELATIF NORMAL

* KERUSAKAN GINJAL PERMANEN, FUNGSI GINJAL TIDAK KEMBALI NORMAL* CENDERUNG BERKEMBANG MENJADI END STAGE RENAL DISEASE* AKIBAT PROSES PATOLOGIS YANG BERLANGSUNG LAMA

STADIUM PGK

StadiumStadium DeskripsiDeskripsi LFGLFGPeningkatan risikoPeningkatan risiko 90 (disertai f : risiko 90 (disertai f : risiko

CKD)CKD)

11 Kerusakan ginjal dgn Kerusakan ginjal dgn LFG N atau ↑LFG N atau ↑

9090

22 Kerusakan ginjal dgn Kerusakan ginjal dgn LFG ↓ ringanLFG ↓ ringan

60 - 8960 - 89

33 LFG ↓ sedangLFG ↓ sedang 30 - 5930 - 59

44 LFG ↓ beratLFG ↓ berat 15 - 2915 - 29

55 Gagal ginjalGagal ginjal < 15 (atau menjalani < 15 (atau menjalani dialisis)dialisis)

Penyakit Ginjal Kronik dan Gagal Ginjal Terminal

GANGGUAN FUNGSI GANGGUAN FUNGSI GINJAL MENAHUN DAN GINJAL MENAHUN DAN IREVERSIBELIREVERSIBEL

KERUSAKAN GINJAL > KERUSAKAN GINJAL > 3 BULAN, DARI HASIL 3 BULAN, DARI HASIL PATOLOGI/BIOPSIPATOLOGI/BIOPSI KELAINAN DARAH/URIN/ KELAINAN DARAH/URIN/

IMAGINGIMAGING

LFG < 60 ML/MNT LFG < 60 ML/MNT SELAMA > 3 BULANSELAMA > 3 BULAN

PENYAKIT GINJAL PENYAKIT GINJAL KRONIK STADIUM KRONIK STADIUM LANJUT/STAGE VLANJUT/STAGE V

TERDAPAT TERDAPAT KETERGANTUNGAN KETERGANTUNGAN PADA TERAPI PADA TERAPI PENGGANTI GINJAL PENGGANTI GINJAL UNTUK UNTUK MENGHINDARKAN MENGHINDARKAN UREMIA YANG UREMIA YANG MENGANCAM JIWAMENGANCAM JIWAGAGAL GINJAL

TERMINALPENYAKIT GINJAL

KRONIK

Bagaimana Mengenal Penyakit Ginjal Kronik Dini ?

Pemeriksaan urinPemeriksaan urinProteinuria, silinder eritrosit/lekosit/granulerProteinuria, silinder eritrosit/lekosit/granuler

Pemeriksaan darahPemeriksaan darahUreum dan kreatinin meningkatUreum dan kreatinin meningkat

Pemeriksaan pencitraan (Pemeriksaan pencitraan (imagingimaging))Tanda peradangan ginjal pd pemeriksaan Tanda peradangan ginjal pd pemeriksaan

USGUSG

3 blnlebih

TERAPI PENGGANTI GINJALTERAPI PENGGANTI GINJAL

TERAPI PENGGANTIGINJAL

CANGKOK GINJAL

DIALISIS

HEMODIALISIS

DIALISIS PERITONEAL

INDIKASI TERAPI PENGGANTI INDIKASI TERAPI PENGGANTI GINJALGINJAL

UMUM : LFG < 15 ml/menit PRAKTIS :

LFG < 10 ml/menit, disertai gejala uremia LFG < 5 ml/menit, tanpa gejala uremia

KHUSUS Komplikasi akut : edema paru, hiperkalemia,

asidosis metabolik berulang Nefropati diabetik : inisiasi terapi pengganti pd LFG <

15 ml/menit atau kreatinin serum 6 mg/dL

PRINSIP KERJAPRINSIP KERJAHEMODIALISISHEMODIALISIS

Hemodialisis mengeluarkan nitrogen buangan dan kelebihan cairan / elektrolit, bekerja dgn adanya aliran darah pasien yang konstan sepanjang membran semipermeabel yang memisahkan darah dari dialisat.

Proses difusi dan konveksi mengakibatkan dialisat mampu menarik substansi buangan dari darah, atau mengembalikan bahan yang masih diperlukan ke dalam badan

Proses ini terjadi dalam hollow fiber dari ginjal buatan yang dinamakan dialyzer

DOSIS HEMODIALISIS pada DOSIS HEMODIALISIS pada GAGAL GINJAL TERMINALGAGAL GINJAL TERMINAL

Untuk mencapai adekuasi hemodialisis3 kali perminggu dengan durasi 4 jam tiap

kali hemodialisis, bila parameter bersihan urea (urea reduction ratio/URR) mencapai 65%, atau

2 kali perminggu dengan durasi 5 jam tiap kali hemodialisis

Seumur hidup

KETERBATASANKETERBATASANHEMODIALISISHEMODIALISIS

Fungsi ginjal dlm pembuangan nitrogen, Fungsi ginjal dlm pembuangan nitrogen, air, keseimbangan elektrolit/asam basa air, keseimbangan elektrolit/asam basa tergantikantergantikan

Fungsi ginjal dlm menghasilkan hormon Fungsi ginjal dlm menghasilkan hormon eritropoetin, regulasi vitamin D, dan eritropoetin, regulasi vitamin D, dan hormon vasoaktif hormon vasoaktif belum terselesaikan belum terselesaikan

Perlu tambahan pengobatan : hormonal, Perlu tambahan pengobatan : hormonal, suplementasi, dan antihipertensi/anti suplementasi, dan antihipertensi/anti hormon angiotensinhormon angiotensin

PENGGUNAANPENGGUNAANHEMODIALISIS PD SELAIN GAGAL HEMODIALISIS PD SELAIN GAGAL

GINJALGINJALKasus overdosis obat, dgn jenis obat yg Kasus overdosis obat, dgn jenis obat yg

dapat difiltrasi oleh hemodialisisdapat difiltrasi oleh hemodialisisKasus keracunan bahan kimia, misal Kasus keracunan bahan kimia, misal

metanolmetanol

Komplikasi HemodialisisKomplikasi Hemodialisis

HipotensiHipotensiAkselerasi penyakit vaskulerAkselerasi penyakit vaskulerResidual renal functionResidual renal function lebih cepat hilang lebih cepat hilangTrombosis pada akses vaskulerTrombosis pada akses vaskuler Infeksi pada akses kateterInfeksi pada akses kateterAmiloidosis terkait dialisisAmiloidosis terkait dialisisMalnutrisi proteinMalnutrisi protein

PERITONEALPERITONEALDIALISISDIALISIS

Peritoneal Dialysis : 1

Peritoneal Dialysis : 2

Peritoneal membran

Peritoneal membran

Peritoneal membran

Blood Bloodlood

Dialysate

Dialysate

Dialysate

DiffusionRemoval of uraemic toxins by a concentration gradient

Osmosisremoval of water (ultrafiltration)

Peritonealmembran

Peritonealmembran

Peritonealmembran

Blood Blood Blood

Dialysat DiaysatDialysat

DiffusionRemoval ofuraemic toxinsby a concentrationgradien

OsmosisRemoval ofWater(ultrafiltration)

Sumber : Fresenius, -

Jenis Peritoneal DialysisJenis Peritoneal Dialysis

CAPDCAPDContinuous Ambulatory Peritoneal Dialysis

Automated peritoneal dialysisAutomated peritoneal dialysis (APD) (APD)CCPDCCPD

Continuous cyclic peritoneal dialysis

NIPDNIPDNocturnal intermittent peritoneal dialysis

CAPDCAPD CAPD paling sering dipergunakan Cairan dialisat dialirkan dalam rongga peritoneum secara

manual selama siang hari dengan penggantian 3 - 4 kali/hari

Cairan tetap dalam rongga peritoneum sepanjang waktu tidur malam hari

Kata continuous dan ambulatory merujuk kepada keberadaan cairan menetap dalam rongga peritoneum dan pasien dapat melakukan mobilitas bebas dengan cairan berada pada tubuhnya

Pengeluaran dialisat yang telah terpakai dilakukan secara manual dengan bantuan gravitasi.

APD : CCPD dan NIPDAPD : CCPD dan NIPD

CCPD, penggantian cairan dilakukan pada malam hari saat pasien tidur dengan suatu pesawat automatic cycler. Penggantian 4 - 5 kali, dan dialisat tetap pada rongga peritoneum sepanjang siang.

NIPD mempersyaratkan penggantian cairan sekitar 10 kali tiap malam, pada siang hari pasien tidak membawa cairan dialisat dalam rongga peritoneum.

Kedua teknik ini memerlukan bantuan pesawat automatic cycler

Keuntungan CAPD ?Keuntungan CAPD ?MobilitasMobilitasKesederhanaan prosedurKesederhanaan prosedurKebebasan dari RS/senter dialisisKebebasan dari RS/senter dialisisLebih fisiologisLebih fisiologis

Permasalahan CAPD ?Permasalahan CAPD ? InfeksiInfeksiKehilangan protein dan malnutrisiKehilangan protein dan malnutrisi

Komplikasi Peritoneal DialysisKomplikasi Peritoneal Dialysis

PeritonitisPeritonitisHiperglikemiaHiperglikemiaHipertrigliseridemiaHipertrigliseridemiaObesitasObesitasHipoproteinemiaHipoproteinemiaAmiloidosis terkait dialisisAmiloidosis terkait dialisisBersihan yang kurang baik bila terdapat Bersihan yang kurang baik bila terdapat

penyakit vaskuler / faktor lainpenyakit vaskuler / faktor lain

Cangkok GinjalCangkok Ginjal

Kontraindikasi absolutKontraindikasi absolut Glomerulonefritis yang aktifGlomerulonefritis yang aktif Infeksi aktifInfeksi aktif Keganasan, aktif atau baru saja diterapiKeganasan, aktif atau baru saja diterapi Infeksi HIVInfeksi HIV HBsAg positifHBsAg positif Komorbid yang serius (seperti aterosklerosis lanjut) Komorbid yang serius (seperti aterosklerosis lanjut)

Kontraindikasi relatifKontraindikasi relatif Usia > 70 tahunUsia > 70 tahun

Faktor Penentu Ketahanan GraftFaktor Penentu Ketahanan Graft

HLA mismatchHLA mismatchPresensitisasiPresensitisasiTransfusi darah pretransplantasiTransfusi darah pretransplantasiDonor sangat muda atau sangat tuaDonor sangat muda atau sangat tuaDonor wanitaDonor wanitaUsia resipien lebih tuaUsia resipien lebih tuaUkuran badan resipien lebih besarUkuran badan resipien lebih besar

PROGNOSIS dan HARAPAN GAGAL GINJAL TERMINAL

Prognosis gagal ginjal terminal telah diperbaiki Prognosis gagal ginjal terminal telah diperbaiki dgn terapi pengganti (cangkok ginjal & dialisis)dgn terapi pengganti (cangkok ginjal & dialisis)

Cangkok ginjal menjanjikan rehabilitasi hampir Cangkok ginjal menjanjikan rehabilitasi hampir sempurnasempurna

Dialisis (hemodialisis dan peritoneal dialisis) Dialisis (hemodialisis dan peritoneal dialisis) adalah terapi pilihan berikutnyaadalah terapi pilihan berikutnya

Dialisis, dgn mortalitas/th > 20%, telah Dialisis, dgn mortalitas/th > 20%, telah memperpanjang memperpanjang survivalsurvival gagal ginjal terminal, gagal ginjal terminal, sepanjang 7,1 - 11,5 th pd usia 40 - 44 tahunsepanjang 7,1 - 11,5 th pd usia 40 - 44 tahun

KESIMPULAN

Pada PGK stadium V atau gagal ginjal Pada PGK stadium V atau gagal ginjal terminal, diperlukan terapi pengganti ginjalterminal, diperlukan terapi pengganti ginjal

Terapi pengganti ginjal dapat berupa : Terapi pengganti ginjal dapat berupa : cangkok ginjal dan dialisis, yg terdiri atas cangkok ginjal dan dialisis, yg terdiri atas hemodialisis dan peritoneal dialisishemodialisis dan peritoneal dialisis

Dengan segala keterbatasan yg ada, Dengan segala keterbatasan yg ada, terapi dialisis secara statistik telah terapi dialisis secara statistik telah memperpanjang harapan hidup pasien memperpanjang harapan hidup pasien gagal ginjal terminalgagal ginjal terminal

ALHAMDULILLAHI ROBBIL ALHAMDULILLAHI ROBBIL ALAMIENALAMIEN

Fisiologi Ginjal

Fungsi Ginjal :

Mengendalikan keseimbangan dengan cara :Mengatur keseimbangan air dalam tubuhMengatur keseimbangan elektrolit Mengatur keseimbangan asam basaTurut mengatur tekanan darahSebagai Eritrhopoetic System

Fisiologi Ginjal

Mekanisme dasar fungsi ginjal

Pada dasarnya fungsi utama ialah membersihkan plasma darah dari zat-zat yang tidak berguna bagi tubuh dengan cara :FiltrasiReabsorbsiSekresi Sintesa

Filtrasi

Peristiwa Filtrasi di Glomerolus berlangsung melalui 3 lapisan sel : Lapisan sel Endothel Capiler Membrana basalis Lapisan Epitel

Faktor-faktor yang berpengaruh pada filtrasi Glomerolus :

Aliran darah ke ginjal Constrictie Arteriole Afferent Constrictie Arteriole Efferent Rangsangan Simpatis Tekanan darah Tekanan Intra Kapsuler Consentrasi protein plasma Permeabilitas membran

ReabsorbsiMekanisme reabsorbsi: Transport aktif perlu :

Carrier Energi

Transport pasif : Gradien kadar Gradien Listrik

Zat-zat yang direabsorbsi aktif: Glocosa, asam amino, Na+, K+

Permeabilitas urea < air banyak urea dalam kencing

Creatinin, inulin, manitol permeabilitas = 0, jadi 100% terdapat dalam urin

Reabsorbsi dan sekresi pada berbagai lumen tubuli

Tubulus Proximalis : Glucose, as.amino dan protein 100% direabsorbsi. Air, Na+, Cl-, K+ 80% direabsorbsi

Pars Descenden Loop Henle : sangat permeabel

Pars Ascenden : tidak permeable terhadap air, dapat reabsorbsi aktif Na+, Cl-

Tubulus Distalis : Permeabilitas air tergantung ADH Na+, Cl-, reabsorbsi aktif Sekresi H+, K+, NH3

-

Transport ion-ion pada tubuli

Cl- : reabsorbsi pada Loop Henle tebal, tubulus proximalis

K+ : disekresi pada tubulus distal

HCO3- : direabsorbsi dalam bentuk CO2, sebagian kecil dalam bentuk HCO3-

H+ : disekresi aktif pada tubulus proximalis bag distal

Urea : difiltrasi sempurna, direabsorbsi 40 – 50%

Kreatinin : Difiltrasi sempurnaTidak direabsorbsiDisekresi di tubulus proximalis