Hematuria, proteinuria y ejercicio. • Escuela de Medicina Deportiva • Hospital Clínic (UB) • Dr. Xavier Valle
Hematuria, proteinuria y ejercicio.
• Escuela de Medicina Deportiva
• Hospital Clínic (UB)
• Dr. Xavier Valle
Anatomía y fisiología renal:
• Unidad, la nefrona, se compone de:– corpúsculos,– túbulos renales.
• El corpúsculo renal se compone a su vez de:– cápsula de Bowman,– y ovillo capilar
(glomérulo).
Cápsula de Bowman:• Dos hojas epiteliales:
– visceral,– y parietal, separadas
por el espacio urinario de Bowman.
Ovillo capilar:
• Su pared está formada por tres capas:– Endotelio fenestrado,– MBG:
• lámina rara interna,• lámina densa,• lámina rara externa.
– Podocitos, células epiteliales adheridas a los capilares por los pedicelos, capa visceral de CB slits.
Mesangio:• Células dentro del
ovillo que desempeñan 3 funciones:
• macrófagos• formación de matriz
mesangial• regulado del filtrado
glomerular, (células contráctiles).
Funciones renales:
• Eliminación de productos de desecho del metabolismo nitrogenado.
• Regulación del equilibrio hidroelectrolítico.
• Regulación del equilibrio ácido-base.
• Función hormonal: EPO, 1-25-OH-D3, Eje RAA.
Presión de filtración de orina• 15-25 mmHg.
• Pf = K x [P oh – (Po + Pcb)]
– Pf = Presión de filtración– K = Coeficiente de
ultrafiltración– P oh = P hidrostática de la
orina– P cb = P de la cápsula de
Bowman– P o = P oncótica del
plasma
Presión de filtración de orina
• La P de filtración se mantiene constante mediante un mecanismo de autorregulación que depende de:– SNA– Angiotensina II– PGE2 y F2
Patología renal y deporte:
• Es básico demostrar la presencia y gravedad del proceso y establecer el diagnóstico correcto.
• Anamnesis y EF son básicos.• Pero el estudio clínico de la función renal
depende principalmente de las pruebas de laboratorio:– valoración de la tasa de filtración glomerular (GFR),– análisis de orina,– determinación de las capacidades de conservación
de sodio y concentración de la orina.
El análisis de orina:• Inspección:
– Color• Tira reactiva:
– pH,– densidad,– glucosuria,– proteinuria,– hemoglobinuria,– bilirrubinuria,– leucocituria.
• Sedimento:– hematíes,– leucocitos,– células epiteliales,– cilindros,– cristales.
pH:
• Se suele medir con tiras reactivas.
• Un exceso de orina en la tira produce que el buffer ácido del reactivo de proteínas contamina la prueba de pH bajos.
• El valor normal del pH urinario varía de 4 a 9, normalmente estácomprendido entre 5 y 6,5.
pH urinario y ejercicio:• Los cambios de pH urinario durante y después
del ejercicio son importantes. • Producción ácida durante el ejercicio que ha de
neutralizarse:– neutralizados por los sistemas tampón, consumiendo
el bicarbonato CO2 + H20 respiración,– riñón recupera el equilibrio inicial produciendo
bicarbonato y eliminando H+.
ORINA ÁCIDA POST-EJERCICIO.
Densidad:• Varía de 1003 a 1030. • Densidad varía con:
– Tª,– macromoléculas
(proteínas, contrastes yodados),
– valores extremos de pH medidos por medio de tiras reactivas, (añadir 0,005 en orinas con pH mayor o igual a 6,5).
• Las tiras no valoran la densidad derivada de la presencia de glucosa y urea.
Osmolaridad:
• La osmolaridad depende del número de partículas en solución, la densidad es proporcional tanto al número como al peso de las partículas presentes.
• La osmolaridad urinaria está determinada principalmente por la ADH modificando la reabsorción de agua en los túbulos colectores.
Glucosuria:• En condiciones normales, no debe
aparecer glucosa en orina.• Glucemias > 180 mg. glucosuria al
superar el dintel máx. de reabsorción.
• En las tiras reactivas el ácido ascórbico puede provocar falsos positivos.
• La glucosuria es frecuente en individuos sanos tras ejercicios intensos y prolongados.
• Maratonianos (22%), presencia de glucosuria, que desaparecía a las 12-18h.
Leucocituria:• Los leucocitos aparecen en la
orina en procesos intersticiales y de vías (cuadros infecciosos e inflamatorios).
• Leucocituria de poca cuantía se ve con la hematuria y proteinuria de las alt.glomerulares.
• Leucociturias de gran cantidad Piuria, su procedencia es
de vías urinarias.• La leucocituria en deportistas
está poco estudiada.
Proteinuria:
• Literalmente es la aparición de proteínas en la orina.
• La pared capilar glomerular es muy permeable a los solutos pequeños y al agua, pero muestra una permeabilidad selectiva para moléculas más grandes.
Factores que determinan la filtración de proteínas:
– Tamaño molecular: a menor tamaño mayor filtrado.
– Carga eléctrica molecular (polianión molecular): moléculas con carga negativa se filtran menos.
– Hemodinámica renal: a menor flujo renal, mayor filtración y excreción de proteínas.
Proteínas en orina < 150 mg/d:
– st. albúmina sérica,– Ig (A y G),– cadenas ligeras kappa
y lambda,– B2 microglobulinas,– proteínas de bajo PM
(isoenzimas de la amilasa M, lisozimas, ribonucleasa).
• La membrana basal glomerular detiene la myparte de proteínas, una pequeña parte es filtrada y posteriormente reabsorbida en túbulo.
• La excreción aumenta con:– Fiebre,– ejercicio,– frío,– embarazo.
• Siempre que la proteinuria sea positiva en orina debe realizarse una determinación cuantitativa en orina de 24h. y la clasificamos en:– leve, menos de 1g/d– moderada, 1-3,5 g/d– grave, más de 3,5g/d.
• La eliminación de 30-300 mg/d de albúmina se denomina microalbuminuria.
Proteinurias glomerulares:• Las más frecuentes.• Por aumento anormal de
la permeabilidad de la membrana basal.
• Con alto % de albúmina.• Diferenciamos:
– prot. selectivas (rica en albúmina),
– prot. no selectivas (cuando el glomérulo permite el filtrado de proteínas de alto PM (Ig).
Proteinurias tubulares:
• Por disminución de la reabsorción de las proteínas filtradas.
• Peq. cantidades de albúmina y st. globulinas de bajo PM (B2 microglobulinas),
Proteinuria por sobrecarga;• Se produce cuando
aumenta de modo anormal la concentración plasmática de cadenas ligeras de proteína ( prot. de Bence-Jones, mioglobinuria, hemoglobinuria y lisozimuria).
La proteinuria aislada se divide:
• P. transitoria (4-7%).
• P. Ortostática (2-5%).
• P. persistente.
Proteinuria transitoria (4-7%):
• Reversible y no es una evidencia de enfermedad renal.
• Puede ser provocada por:– ejercicio intenso, (se ve en
esfuerzos máximos de duración corta y endurancia),
– fiebre,– convulsiones,– infecciones,– IC.
Proteinuria transitoria (4-7%):• Patogénesis:
– Aumento de la permeabilidad glomerular provocado por la Angiotensina II y la Norepinefrina.
– Relación entre radicales libres y lesión glomerular, se cree que la disminución de enzimas eliminadoras de radicales libres en algunas nefritis es motivo de alteraciones glomerulares, (ejercicio aumento producción de radicales libres).
Proteinuria ortostática (2-5%):
• Proteinuria en bipedestación y deambulación que desaparece en decúbito (prot < 1g/d).
• Diagnóstico: colección de orina separada en el periodo de descanso nocturno y durante la actividad diaria normal.
• Patogenia: desconocida y es una condición benigna a largo plazo cuando se presenta de forma aislada.
Proteinuria persistente:• Refleja un trastorno
renal sistémico. Debe realizarse una biopsia renal o indagar en otras causas extrarrenales.
Proteinuria y ejercicio físico:• El ejercicio físico induce
profundos cambios en la hemodinámica renal y en la excreción de proteínas.
• En una maratón por ejemplo la proteinuria puede alcanzar niveles de 2mg/min.
• La proteinuria postejercicio se relaciona directamente con:– la intensidad,– [lactato] plasmático.
Proteinuria y ejercicio físico:• Se han realizado estudios con
sustancias de diferente PM, para valorar las modificaciones de filtración glomerular asícomo en la reabsorción tubular, para localizar el sitio preciso de las alteraciones.
Proteinuria y ejercicio físico:
• Ejercicios intensos y cortos alteran más la filtración glomerular.
• La endurancia altera tanto el glomérulo como la reabsorción tubular.
• Factor edad dependiente, a mayor edad mayor proteinuria.
Proteinuria y ejercicio físico:• Algunos autores sugieren que
durante el ejercicio se disminuye la barrera electroestática en la membrana basal glomerular (MBG), por aumento de ácidos orgánicos (lactato, piruvato) y descenso del pH, facilitando la permeabilidad de la MBG a proteínas de mayor PM.
Hematuria:• La orina normal contiene
menos de 3 hematíes por campo.
• Se define hematuria como la presencia de 3 o más glóbulos rojos por campo, MO 40x (excepto en pacientes cateterizados y mujeres menstruando).
Detección de hematuria:
• Inspección.
• Tiras reactivas.
• Estudio microscópico del sedimento urinario.
Inspección:• Solo es detectable a
simple vista cuando contiene más de 5 ml de sangre por litro de orina.
• Puede confundirse con pigmenturia, por lo que es obligada su confirmación.
• Para el estudio de la microhematuria la inspección no tiene valor.
Tiras reactivas:• Inconvenientes:
– No dif. hematuria/hemoglobinuria/mioglobinuria, (hematuria reacción punteada).
• El captopril disminuye la sensibilidad de la tira Falsos -.
• Las peroxidasas bacterianas y la povidona yodada Falsos +.
Hematuria macroscópica:• Hematuria macroscópica
> 500.000 hematíes/min).• Importante diferenciar:
– hematuria renal, (marrón oscuro),
– hematuria de vías, (color rojo, con o sin coágulos).
• La cuantificación de la hematuria (urocrito) es de utilidad en el seguimiento de una hematuria macroscópica importante.
Hematuria microscópica:• Hematuria microscópica,
reacción positiva a sangre de la tira reactiva o por la presencia de más de 3 hematíes/campo microscópico
• Tira reactiva: sensibilidad casi del 100% y especificidad del 65-99%.
Hematuria microscópica:• Falsos negativos con
orinas de pH inferior a 5.• Falsos positivos por la
presencia de agentes reductores en la orina:– contaminantes,– peroxidasas de origen
bacteriano.– La ausencia de hematíes
en el sedimento urinario + reacción positiva a sangre en la tira posiblediagnóstico de hemoglobinuria o mioglobinuria.
Fisiopatológicas de la hematuria del atleta:
• La intensa actividad física provoca importantes cambios en el tracto urinario.
• Un 24.4% de maratonianos + hematíes en la orina, sin dismorfismos y con VCM normal, lo que sugiere un origen de vías urinarias bajas.
• Los cambios urinarios desaparecen en la semana siguiente. Y ocurre tanto de deportes de contacto como de no contacto.
Fisiopatológicas de la hematuria del atleta:
• Factores potenciales causantes:– isquemia renal,– traumas vesicales o renales,– AINES,– deshidratación,– aumento del GC,– mioglobinuria,– y la peroxidación de hematíes.
Fisiopatológicas de la hematuria del atleta:
• Traumáticas (renales y/o vesicales):microimpactos repetidos. Teoría pared posterior-base vesical.
Fisiopatológicas de la hematuria del atleta:
• No traumáticos:– Hipoxia renal: VC de
los vasos esplénicos y renales por redistribución del GC isquemia
lesión de la nefrona aumento de la
permeabilidad glomerular aumento de eritrocitos y proteínas en orina.
Fisiopatológicas de la hematuria del atleta:
• No traumáticos:– Aumento de la P de
filtración: VC de la arteriola eferente glomerular aumentopresión de filtraciónaumento de la excreción de proteínas y hematíes en la orina.
Diagnóstico:• Anamnesis y EF que oriente a
la causa de la hematuria.• Es obligado realizar un
despistaje para descartar otras causas antes de atribuirla al ejercicio.
• La localización de la hemorragia se basa fundamentalmente en la H. Clx. y en las pruebas analíticas y radiográficas. Un estudio adecuado de la orina evita muchas veces exploraciones invasivas innecesarias.
Diagnóstico:• Hematurias parénquimatosas,
(hematuria alta):– hematuria de toda la micción y sin
coágulos por acción de la uroquinasa, con hematíes dismórficos.
– proteína,– cilindros granuloso, hemáticos. Esta
hematuria total y sin coágulos no se acompaña de ningún signo funcional, ni dolor, ni casi nunca molestias urinarias.
• Requiere descartar otras causas mediante UIV o ECO, urocultivo y, probablemente, biopsia renal.
• La UIV suele ser normal.
Diagnóstico:• La hematuria de los deportistas tiene
normalmente un curso autolimitado y benigno.
• Riesgo de anemia en los atletas de competición.
• La hematuria y proteinuria relacionadas con el ejercicio son relativamente comunes y presentan diagnóstico de exclusión.
• Atletas con hematuria o proteinuria postejercicio no tienen una mayor predisposición a desarrollar enfermedad renal pero deben seguirse para excluir el desarrollo de un problema subyacente significativo.
Hemoglobinuria:• La hemoglobinuria se
asocia generalmente a hemoglobinemia y el suero adquiere un color rosado.
• La hemoglobinuria de la marcha: está en relación con microtraumatismos de la planta del pie al correr o caminar sobre superficies duras. La hemoglobina en orina aparece de 1-3h. post-ejercicio.
Mioglobinuria:• No se acompaña de
coloración del suero y su diagnóstico debe ser sugerido por:– traumatismos.– ejercicio excesivo,– polimiositis,– venenos (mordedura
de víbora),– rabdomiolisis de
origen diverso.
Mioglobinuria:
• Elevación en sangre de CPK y de otras enzimas musculares a las 24-48h, apoya la sospecha diagnóstica de mioglobinuria.
• Es más frecuente en sujetos no entrenados.
Causas de pigmenturia que pueden confundirse con hematuria:
• ENDÓGENAS:• Mioglobinuria• Hemoglobinuria• Bilirrubinuria• Porfirinas (porfirias)• Melanina (melanomas)• Ácido homogentísico
(alcaptonuria)
• EXÓGENAS:• Alimentos: remolacha
(Betacianina), moras, ruibarbo.• Analgésicos: antipirina,
fenacetina.• Anticoagulantes: warfarina,
fenidiona• Anticonvulsivantes:
difenilhidantoina, fensuximida.• Sedantes: sulfonal• Antiparkinsoniano: levodopa• Relajantes musculares:
metocarbamol• Venenos