Hematuria 2012

HematuriaResidencia de NefrologaMatas Melideo02/05/2011

Caso 1Hombre 25 aos, consulta para control clnico. UD objetiva: TA 140/90, IMC 25, resto s/p. En los sucesivos controles objetiva HTA y dentro de los anlisis iniciales en el SU presenta 5 hemates x CPO

Como seguimos?ECO renal y doppler normal, ionograma normal, Cr 1 mg%, urea 0.4, hemograma normal resto s/pSU: hematuria regular, regular cilindro granulosos, protenas + Clereance 80 ml/min, proteinuria 1,5 g/d

Como seguimos?SU x catedra: dismorfia 50%, regular cilindros hemticos, abundantes cilindros granulososEs la hematuria glomerular?Impresin diagnstica y conducta?

Proliferacin mesangial con IF: depsitos de IgA 2+ en el mesangio IgAN

Caso 2Hombre de 50 aos consulta por macrohematuria intermitente asintomtica de 2 meses de evolucin

Preguntas?TBQ desde los 20 aos, sin AF de relevancia, niega fiebre y sntomas sugerentes de ITU u clico ureteralExamen fsico DLNQue estudios solicitamos?SU hematies campo cubierto sin dismorfia, leuco 5 x cpoClearence 85 ml/min, proteinuria (-) Hcto 30%, GB 9000, coagulacin, albumina, glucemia s/pEco renal normal

Impresin diagnstica y conducta?TC helicoidal normalCitoscopa: lesin poliposa que se biopsia certificando carcinoma de vejiga

Temario IntroduccinMacrohemauriaTiras reactivas y urinoanalisisMicrohematuriaConceptoDiferenciacin del origen glomerularEtiologaEvaluacinMtodos por imagenEvaluacin del TUI: citologa y cistoscopiaAlgoritmos

IntroduccinMacro y microhematuriaCausas banales a gravesMotivo de consulta o hallazgo en el laboratorio4 16 % de la poblacin adulta, aumenta con la edad.20 % queda sin diagnstico a pesar del estudio exhaustivo.

Hematuria: cantidad anormal de sangre en la orina:Visual// observada: macrohematuriaMicroscopica// observada microhematuria

intermitente asintomtica

persistente sintomtica

Normal: 1,2 x 106 GR/da

Hematuria

MacrohematuriaSiempre denota enfermedadDiferenciar de otras sustancias que tian o contaminen (menstruacin) la orina.Confirmar siempre c/ tiras reactivas y SUDescartar discrasia sanguneaPuede sangrar cualquier parte de la va urinaria (65% sitio extrarrenal)Cuidados bsicos: internacin, SV triple va, reposicin de sangre y tratamiento etiolgico

20% litiasis, 90% contienen calcio (radio-opaco)20 25% hematuria ITUs, asociado a piuria, si UC (-) pensar en patogenos no comunes.Hematuria x HPB: asociacin o causalidad?Neoplasias TU: 15 20% como causa de hematuria en hombres adultos (10:1 vejiga / pelvis renal)CA prstata neoplasia > FC en >55 aos

Causas extarrenalesLitiasis: ureter, vejiga, prostataNeoplasias: Carcinoma de cel transicionales, adenocarciona de prstata, HPB, carcinoma escamosa de uretraInfecciones: ITU baja y alta, TBC, schictosomiasisDrogas: anticoagulantes, ciclofosfamidaTrauma

FR carcinoma del urotelioEdad > 35 aosHombreRaza blancaMacrohematuria > microhematuriaExposicin a carcingenos:Abuso de fenacetinaIrradiacin pelvicaExposicin ocupacional: anilinas, benceno, inducstria plsticaInfeccin por S. Haematobium

Diagnstico: TR y/o SU

TR: cambio de color de la ortotoluidina x el peroxido, catalizado por el grupo HEM (hematuria, mioglobinuria, hemoglobinuria)sensibilidad: 91-100% y especificidad: 65-99%FP: mioglobina, Hb o soluciones antispticas.TR (+) SU

Microhematuria

Microhematuria asintomticaPunto de corte controveridoDeteccin de >2 GR por campo en el examen microscpico (400 x) del SU, en dos o tres muestras de orina recogidas de manera adecuada.Otros definen > 5 GR x campo 400 xGlomerular vs NO glomerular

Como diferenciamos la hematuria Glomerular vs NO glomerular?

UrinoanalisisImportancia para caracterizar origen glomerular.Origen glomerular:Proteinuria > 300 mg/d, IRPresencia de dismorfia 75 80%, cilindros eritrocitarios, acantocitos

Clasificacin de Bessis

Acantocitos: > 5%, S: 52 - 73%, E: 98 - 100%

Kohler et al, Kidney International 1991, Vol 40, 115120

Cilindro eritrocitario: especifico, pero poco sensible

Etiologa Puede ser de cualquier parte del rbol urinarioPacientes con MH 5 20 % causa urolgica1 - 5 % causa maligna (aumenta con FR)20 % causa glomerular ( mas comn: IgAN, EMBF, Alport)

NEJM 348;23, 2003

NEJM 348;23, 2003

Derived from Caldas MLR, Jennette JC, Falk RJ, Wilkman AS, NC Glomerular Disease Collaborative Network Lab Invest 62:15A, 1990.LES excludos[*] GN proliferativas o necrotizantes No IgAN.[] Causas de SN tales como NM and GeFS.

Pacientes con Enfermedades renales y hematuria sometidos a BX

Mc Donald et al, AFP May 15, 2006 Volume 73, Number 10 ,

EvaluacinHC (medicaciones, FR, etc.,) y examen fsico, Existencia de proteinuria y/o Insuficiencia renalPiuria bacteriuria?TR y SUMtodos por imagen: ECO, UE, TAC.Tracto urinario inferior: Citologa- citoscopaPBR

Mtodos por imagen

Urograma excretorVentajas: costos, accesibilidad, definicin anatmica.Desventajas: contraste, baja sensibilidad para masas < 3 cm (S < 50%).

EcografaVentajas: costos e inocuidad, utilidad en el embarazo, alta sensibilidad para masas

> 3 cm, quistes e hidronefrosis. Sensibilidad 45 - 65% para litosDesventajas: OP-DEP, litos en ureter distal, masas < 3 cm

TAC Ventajas: Mayor sensibilidad en evaluacin de MH + clico ureteral, TC-H optimiza tiempo e irradiacin.

TC-HCC detecta pequeas lesiones (ej aneurismas en vasos ureterales) delimita lesiones renales de extrarenalesDesventajas: costos, accesibilidad, contraste

Evaluacin del tracto urinario inferiorLa identificacin deuna anomalaenTUS noexcluye ala evaluacindel TUI (lesin comorbida).El 70% de la etiologade laHM no queda claroen delos pacientes despus deuna imagen del TUSyla evaluacinde laorinapara signosdeglomerularenfermedad.La citologa de orina y/o citoscopa pueden ser utilizadas.

Evaluacin del TUI

CitologaLaAsociacin Anericana de Urologa recomienda que los pacientesconMH evaluacinradiogrficaTUSseguidoporcitologade orinaestudios.Sensibilidad 66 -79% especifidad 95 100% para cancer de vejiga (lesiones de alto grado y CIS).Muestra x 3 dias consecutivos, 1er orina de la maanaSensibilidad limitadaparadetectarlesiones de bajogradoen lavejiga y cncerde clulas renales.Ventajas: no invasiva y costos

CitoscopaLaAUArecomiendaquetodos los > 40 aosy los< 40 con factoresde riesgoparacncer devejiga la realizacin decistoscopiapara completar laevaluacin de HMCon citologa anormal tambinva a requerir citoscopia (sensibilidad 87 %)Eselnico mtodo fiablededeteccinde Cancer de clulasde transicin de vejiga yuretra.Desventajas: invasivo y capacidad limitada para detectar CISdevejiga

Algoritmos

NEJM 348;23, 2003

Grossfeld et al. AUA best practice policy. Urology 2001; 57:599603

Fn