Hematuria Proteinuria Oliguria Hipervolemia Edema Grado variable de insuficiencia renal Hipertensión arterial.

SÍNDROME NEFRÍTICO

• Hematuria

• Proteinuria

• Oliguria

• Hipervolemia

• Edema

• Grado variable de insuficiencia renal

• Hipertensión arterial

GLOMERULONEFRITISPOSESTREPTOCÓCIA

Estreptococo β-hemolítico del grupo A

Exotoxina BZimógeno

GAPDHAntígenos nefritógenos

reconocidosFormación complejo inmunitario

in situ y activación del complemento

C3a y C5a: propiedades quimio tácticasC5b-C9: complejos de ataque de membrana

Proliferación e infiltración celular

Daño glomerular

Filtrado glomerular y Kf disminuidos

HematuriaProteinuria

Aumento urea y creatininaOliguria

Aumento reabsorción de Na y agua en TCD

HipervolemiaEdema

Hipertensión

ANATOMÍA PATOLÓGICA

• Patrón histológico: Glomerulonefritis proliferativa endocapilar difusa aguda

• Estos cambios obliteran la luz capilar glomerular que provoca la disminución del FG.

• Puede haber proliferación de células extracapilares (semilunas), si es >50% grave daño renal.

• Inmunofluorescencia, depósito de IgG y C3 en capilares glomerulares y mesangio

• Microscopía electrónica, depósitos subepiteliales entre memb basal y podocitos conocidos como ¨humps¨

CLÍNICA

• Niños entre 2 y 14 años

• Foco estreptocócico: fundamentalmente piel y faringe.

• Síndrome nefrítico aparece luego de periodo de latencia 1-3 semanas, con hematuria en el 100% de los casos y macroscópica en el 50%.

• Edema junto a orinas oscuras en un 75%

• Hipertensión arterial en un 60-70%

• Congestión circulatoria: disnea paroxística, tos, ortopnea, ritmo de galope, ingurgitación yugular y edema agudo de pulmón

• Encefalopatía hipertensiva: cefaleas, vómitos, confusión, depresión del sensorio, alteraciones visuales, convulsiones y coma.

• TODOS deben ser ingresados.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

• Rx Tórax. Ïndice cardiotorácico >0,5, infiltrado algodonosos bilbasales (edema agudo de pulmón)

• Sedimento urinario: Hematíes dismórficos, cilindros hemáticos, cilindros hialino, granuloso, leucocitario, proteinuria <50 mg/kg/día.

• Urea y creatinina sérica elevadas

• Hiponatremia hipervolémica

• Acidosis metabólica (grado de insuficiencia renal)

• C3 disminuidos (VN 80-160mg/dl) y C4 normal (20-40mg/dl)

• Síntomas neurológicos: fondo de ojo y RMN cerebro

• FENA <1

• ASTO, anti-ADNasa B, antiestreptoquinasa, antihialuronidasa; antizimógeno

• CULTIVO DE FAUCES Y LESIONES PIÓGENAS PARA PREVENCIÓN EN LOS FAMILIARES

EVOLUCIÓN

• Evolución favorable

• 7-10 días con la restricción de líquidos y tratamiento diurético, desaparece edema, aumenta diuresis, presión arterial se normaliza.

• Hematuria macroscópica a microscópica en 7-15 días.

• Función renal se normaliza a la segunda semana.

• Si a pesar del tratamiento diurético, creatinina aumenta plantear una glomerulonefritis rápidamente progresiva.

• Complemento se normaliza entre cuarta y octava semana.

TRATAMIENTO

• Penicilina si hay focos activos de piodermitis o faringitis.

• Edema, restricción salina y administración de diuréticos

• Hiperflujo pulmonar o cardiomegalia, furosemida 2mg/kg/dosis endovenosa cada 6h, si no funciona aumentar hasta máximo 8mg/kg/dosis, sino diálisis.

• Furosemida oral 2mg/kg/día cuando desaparecen signos de hipervolemia.

• Hipertensión arterial, basta con la restricción y diuréticos, si no resulta usar nifedipina 0,2-0,5 mg/kg/día oral hasta 1 mg/kg/día

• Encefalopatía hipertensiva, nitroprusiato de sodio a 0,5mg/kg/minuto hasta máximo 8mg/kg/minuto endovenoso, infusión continua con monitoreo de TAM, el descenso no debe ser mayor al 25% en las primeras horas.

• CRITERIOS DE ALTA: SUSPENSIÓN DE DIURÉTICO, NORMALIACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL, NIVELES DE UREA Y CREATININA EN DESCENSO, NO EDEMAS.

SEGUIMIENTO

• Controles semanales en el primer mes

• Mensuales los tres primeros meses

• Trimestrales en el primer año

• Anuales

• Monitoreo de presión arterial, función renal, proteinuria.

• Dieta hiposódica mantener por tres meses.

• Hematuria macroscópica puede reaparecer en los primeros meses ante una infección respiratoria o fiebre

• Hematuria microscópica, puede permanecer por uno o dos años.

INDICACIONES DE BIOPSIA

• TODO SÍNDROME NEFRíTICO MÁS:

• Evolución rápidamente progresiva

• Enfermedad sistémica

• Hipocomplementemia persistente después de 2 meses.

• Síndrome nefrótico y disminución función renal aún después del periodo agudo

• Proteinuria masiva prolongada más allá de la cuarta semana.

GLOMERULONEFRITISMEMBRANOPROLIFERATIVA

Caracterizada por:

• Proliferación de las células del mesangio

• Cambios estructurales de la membrana basal con ensanchamiento.

• Síndrome nefrótico-nefrítico con hipocomplementemia.

Anatomopatología

GNMP tipo 3GNMP tipo2GNMP tipo 1

Prolif. de células mesangiales

Duplicación de la MBInterposición celular entre pared capilar y

endotelioDepósitos

subendoteliales

Ensanchamiento de la MB por depósitos

electrodensos

Depósitos subepiteliales

GNMP tipo 1 GNMP tipo 2

Fisiopatología

GNMP 1 GNMP 2

Primaria Secundaria

Estímulo infeccioso activa la inmunidad innata

Síntesis anticuerpos

Inmunocomplejos se depositan en riñón

Ausencia o alteración del factor circulante H

Presencia del factor circulante inhibidor del

factor HDesarrollo de

autoanticuerpo anti-C3

CLÍNICA

• Edad de presentación entre 5 y 17 años

• 5% de las glomerulopatías en niños

• 50% síndrome nefrótico

• 30% síndrome nefrítico

• 25% desarrollan GN rápidamente progresiva

• 5% puede ser asintomática

• Hipocomplementemia no se relaciona con el grado de afectación renal ni con la actividad de la enfermedad.

TRATAMIENTO

• Si la proteinuria es masiva, con disminución del filtrado glomerular o sin él, prednisona 60mg/m2/día pasando a días alternos a 40 mg/m2/día por 6-12 meses

• En casos más leves, la duración y dosis varían

• Para las formas graves, cuando exista proliferación extracapilar o rápido deterioro de la función renal se usará ciclofosfamida o pulsos de metilprednisolona

• Biopsia es importante para el tratamiento

TRASPLANTE

• GNMP de mayor recidiva en riñón trasplantado

• 30% para GNMP tipo 1

• 88% para GNMP tipo 2

• Si en riñón trasplantado se observa proliferación extracapilar mediante biopsia indica menor sobrevida para dicho riñón

GLOMERULONEFRITISRÁPIDAMENTE PROGRESIVA

Factores etiológicos

PMN y macrófagos

Anticuerpors antimembrana basal

Inmunocomplejos circulantes y ANCA

Autoinmunidad

Activación del complemento

Respuesta inmunitaria

Liberación oxidantes y proteasas

Necrosis del capilar glomerular

Pasaje de glóbulos rojos, plasma y macrófagos al espacio de Bowman

Formación de fibrinaSíntesis de factores de

proliferación

Proliferación de macrófagos y células epiteliales

Semiluna celular

Ingreso de fibroblastos

Ruptura de la cápsula de Bowman

Semiluna fibrosa

CLASIFIACIÓN INMUNOPATOGÉNICA

Mediados por ant. Antimembrana

basal (10%)

Mediados por inmunocomplejos

60%

Glomerulonefritis paucinmunitarias

Idiopática

Enfermedad de Goodpasture

Idiopática(<10%)GN posinfecciosa posestreptocócica

GNMP, nefropatía IgA, púrpura

Henoch-Schonlein, LES,

crioglobulinemias, glomerulopatías monoclonales

Exttracapilar idiopatica

Hipersensibilidad a fármacos

Vasculitis (30%): PAM, Wegener, Churg Strauss

CLÍNICA

• Depende de la enfermedad de base que la provoca

• Tienen en común un síndrome nefrítico, caída del filtrado glomerular, oligoanuria, respuesta al tratamiento diurético escasa o nula.

• Interrogar por infecciones, tóxicos, presencia de disnea o hemoptisis, lesiones cutáneas, oliguria, hematuria

• Solicitar análisis complementarios.

• Buen pronóstico, en periodos agudos, GNDAPE, que en la biopsia exhiban semilunas celulares o si el tratamiento es precoz

• Mal pronóstico: semilunas >80%, ruptura de MB de la cápsula de Bowman, afectación intersticial y diálisis en periodo agudo.

TRATAMIENTO

• Tratamiento de sostén y dialítico de la insuficiencia renal Aguda

GNDAPE rápidamente evolutiva

• pulsos de metilprednisolona (15-20 mg/kg/dosis) 3-6 pulsos en días alternos

• Prednisona oral (1-2mg/kg/día) 1 mes, con disminución progresiva y días alternos por dos meses

GNMP rápidamente evolutiva

• pulsos de metilprednisolona (15-20 mg/kg/dosis) 3-9 pulsos en días alternos

• Igual que GNDPE rápidamente evolutiva

• Ciclofosfamida a 2mg/kg/día ( DOSIS máxima 100 mg x día) por 3 meses