Hematuria Monografía

7/25/2019 Hematuria Monografa

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HEMATURIA.

I. INTRODUCCINLa hematuria es una de las causas ms frecuentes de consulta urolgica de urgencia, y suinicial manejo y enfoque diagnstico puede ser fundamental para la posterior evolucin y

curacin del proceso originario. La hematuria puede aparecer una sola vez ser recurrente,puede ser indolora ir acompaada de escozor dolor al orinar, puede ser causada por unasimple infeccin de orina por un tumor, pero independientemente de su magnitud eintensidad, nunca debemos ignorarla, ya que en el adulto la mayora de las veces nos hacepensar en un proceso neoplsico. ay que tener en cuenta que en poblacin mayor de !"aos el #!$ de las hematurias es causa tumoral. %n nuestra rea representa el &"$ de lasurgencias urolgicas.II. DEFINICINLa hematuria se define como la presencia de sangre en la orina, y especficamente a lapresencia de # o ms hemates en un sedimento urinario. %l lugar de procedencia de lasangrepuede ser de cualquier estructura del aparato urinario' riones, ur(teres, vejiga, prstata, yhay que distinguirla del sangrado que aparece a trav(s del meato uretral sin estarrelacionado con la miccin, que denominaremos uretrorragia, y cuyo origen estaralocalizado en alg)n punto por debajo del esfnter e*terno de la uretra. +ambi(n hay quedistinguirla del sangrado vaginal en la mujer, que procede de su aparato genital interno yque en m)ltiples ocasiones no saben aclarar su lugar de procedencia ya que se dan cuentaen el momento de la miccin al encontrar manchado de sangre el recipiente donde hanorinado.La hematuria puede ser microscpica o macroscpica.Hematuria microscpica- omo su nombre indica se refiere a la presencia de sangre en laorina en una cantidad que slo puede ser detectada mediante el microscopio, no se ve asimple vista. /na persona sana e*creta unos 0!.""" hemates en un da, por lo cual en unsedimento de orina de una persona normal podemos encontrar &1 hemates, por (sta raznse considera hematuria a la presencia de # ms hemates por campo en una muestra deorina. 2o obstante algunos consideran que la presencia de slo alg)n hemate en ms de unanlisis consecutivo debe de ser estudiado.Hematuria macroscpica- La orina adquiere color rosado rojizo dependiendo de laintensidad, teniendo en cuenta que ms de &"" hemates3campo produce hematuriamacroscpica, basta con &ml. de sangre para teir un litro de orina. 4uede ir acompaada deo no de cogulos.5e debe tener en consideracin que la hematuria es motivo de consulta deapro*imadamente el #"$ de los tumores renales, del 6"$ de los pieloureterales y del 07$de los cnceres vesicales.8 a &0$ de la poblacin general presenta alg)n grado de hematuria. 2o se recomienda unscreening general para detectar hematuria.5e debe tener en cuenta la pseudohematuria, causa muy frecuente de confusiones. Ladiferenciacin se realiza mediante el sedimento urinario que objetivar a presencia dehemates o pigmentos. 5ustancias que pueden teir la orina son-

95ustancias endgenas como mioglobina, hemoglobina y uratos.9Fenazopiridina, antipirina :analg(sicos ambos;9


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9;&&. %l 7,1$ de las consultas de urologacorresponden a hematuria esencial :e*cluida la hematuria solucionada con un tratamientoetiolgico; :>ariani;&1. La distribucin varnmujer de la hematuria corresponde a #-& parala macrohematuria :%rrando 86;y &-& a la microhematuria aislada :Eolin 0";0. 4ese a estosdatos, el rastreo sistemtico de la poblacin general en busca de hematuria no hademostrado aportar ning)n beneficio claro, por lo que la ariani; &1, se apreci que elmayor riesgo de que la causa del sangrado sea grave es del 1!$ cuando se trata de varonesmayores de !" aos con macrohematuria, frente a slo el &,!$ cuando se trata de todaslas mujeres con microhematuria. %n total la tasa de lesiones potencialmente fatales :incluyecncer y otras afecciones graves; asociada a todos los casos de macrohematuria es del1",D$, frente al #,8$ de todos los casos de microhematuria.


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4ara algunos autores, si no hay hallazgos relevantes despu(s de un estudio completo demacrohematuria y el enfermo no vuelve a sangrar :y no presenta otros sntomas urolgicos;puede ahorrase la repeticin de pruebas :5ells;&!, aunque se ha sealado que en algunoscasos la etiologa de la hematuria se ha definido despu(s de 0 aos de estudio :Eolin; 0. %llapso de tiempo recomendable en cuanto al seguimiento de una hematuria sin foco aparente

parece ser de tres aos :5ells;&! :>ura=ami;&D.

%n los pacientes menores de 50 aos con microhematuriael hallazgo de neoplasias ese*cepcional, por encima de esta edad el D,!$ tiene una neoplasia. 5i bien la edad de !"aos parece representar una lnea de seguridad neoplsica en la microhematuria, no lo escuando el sangrado es macroscpico, ya que un &"$ de los menores de !" aos tienencncer frente al #7$ de los que superan esta edad :5ultana; &0.

%l signo macrohematuria tiene un valor predictivo positivo para neoplasia del 11$ enhombres mayores de 6" aos :en mujeres de la misma edad es del 0$;.4ara la poblacin de entre 7" y !8 aos el valor predictivo positivo para cncer es del 7$

para varones y 6$ para f(minas :Fruyninc=*;11.

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'4 >asan !*


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9?eciente trauma o e,ercicio &+sico intenso.9Historia de trastornos de coa)ulacin. 4acientes anticoagulados G ndice de hematuriaque poblacin general. 4or la tanto deben ser estudiados como toda hematuria de origendesconocido.9La presencia de hemat+es dismr&icos, hemates con distinta forma y tamao, orientahacia una causa glomerular.9Piuria est%ril asociada a hematuriapuede producirse por tu(erculosis renal, nefropat!apor analg"sicos y otras enfermedades intersticiales.9Hematuria c+clica en mu,eres que es ms prominente durante la menstruacin sugiereendometriosis del tracto urinario.

-actores personales de 'ies)o neopl#sico !ue ,usti&ican estudio completode microhematuria se)n A./.A.&.@umador o e* fumador.1.%*posicin ocupacional :bencenos o aminas aromticas;.#.>ayor de 7" aos.

7.%nfermedades urolgicas asociadas.!.5intomatologa irritativa miccional.6.%pisodio clnico urolgico recienteD.istoria de infeccin de orina.0.


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Hematuria microscpica" :m#s !ue un halla;)o en el e


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En&rentamiento )eneral"

%l primer paso frente a un paciente con hematuria microscpica es realizar un nuevo e*amen de opara con&irmarel diagnstico, debido a que e*isten numerosas causas de hematuria transitoria comejercicio, trauma, contaminacin, medicamentos :por ejemplo- aminoglucsidos, amitriptilina, aspi:&1;. 5e debe evaluar en este punto, si el e*amen de orina presenta acantositos lo cual nos orienta apatologa glomerular' en cambio si el e*amen presenta c(lulas uniformes con forma de disco bicncnos orienta a una patologa no glomerular. tras alteraciones asociadas como piuria o proteinuriapuorientar tambi(n el diagnstico y hacen necesarios e*menes complementarios para descartar infeccievaluacin de insuficiencia renal respectivamente :1;.

5i el paciente presenta una hematuria )lomerular con proteinuria o hematuria )lomerular alteracin de la &uncion renaldebe ser derivado a nefrologa. 5i por otra parte presenta hemat)lomerular aislada sin alteracin de la &uncin renalse puede realizar un seguimiento cada 6 mcon e*amen de orina :1;.

%n el caso de pacientes con hematuria de ori)en no )lomerulares fundamental realizar una anamny e*amen fsico para evaluar el riesgo individual de cncer urolgico :presencia de tabaquise*posicin ocupacional, edad M7" aos, antecedentes urolgicos previos, historia de infeccin urinrecurrente; y dependiendo de este riesgo evaluar e, 4ic=ard ?5, harlton >, 4oJell 4, 2eal Be. < prospective analysis of &,8#" patiJith hematuria to evaluate current diagnostic practice. K /rol 1"""'&6#-!17D

7. 5utton K>. %valuation of hematuria in adults. K< &88"'16#-17D!0".

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ematuria macroscpica es la presencia de M&"" E? por campo en el sedimento urinario.La presencia de sangre es apreciable a simple vista.

P'E*E1A2IC1 2L1I2A"Monosintom#tica"La hematuria monosintomtica implica sangrado en ausencia de cualquier otro signo o

sntoma' y es la forma ms frecuente de presentacin de la hematuria. La propia orina rojaes la )nica razn por la que consulta el paciente, no siendo posible e*traer de la anamnesisning)n dato sintomtico orientativo. uando la microhematuria no se acompaa desntomas se la denomina aislada. La ausencia de sintomatologa acompaante se debe aenfermedades que crecen progresivamente de forma silente y se nutren de vasosneoformados que llegan a romperse de forma inadvertida, lo cual es tpico de lasneoplasias, aunque muchas otras causas :hemangiomas, varices, incluso litiasis; pueden serlas responsables. Bado que el tracto urinario es permeable a los fluidos se entiende que sie*iste una hemorragia en su interior (sta alcance el e*terior sin dar sintomatologa :por lodems, como la mayora de hemorragias;. 5lo cuando la etiologa del sangrado producetambi(n otro sntoma :dolor, escozor; o cuando el volumen de sangrado e*cede la

capacidad de evacuacin fisiolgica en el aparato urinario se observa sintomatologaacompaante :?obson;&. La macrohematuria asintomtica ofrece un mayor riesgo de origenneoplsico que la asociada a sntomas :Foman;1por lo que un estudio a fondoes necesario en cualquier caso.

2on *intomatolo)+a acompaante"La asociacin a sntomas de diversa ndole permite focalizar el origen del sangrado y, enalgunas ocasiones, realizar una apro*imacin diagnstica :cuadro nP !;. La presencia desntomas irritativos miccionales o de cualquier padecimiento urolgico previo reciente alepisodio de sangrado sit)an al enfermo dentro del alto riesgo de padecer una neoplasia:Erossfeld;# 7 !. %l sndrome miccional clsico apunta a un padecimiento vesical,

generalmente por cistitis aguda en mujeres :tanto jvenes como menopusicas;, litiasisvesical en ancianos, o por cncer vesical sobre todo en grupos de riesgo, especialmentevarones de ms de 7! aos, fumadores o con riesgo laboral carcinog(nico. %l sndromemiccional asociado a microhematuria puede ser la forma de presentacin de carcinoma insitu vesical, en el que ms que el sangrado predomina la sintomatologa irritativa miccional,pero tambi(n puede corresponder a irritacin vesical o ureteral distal por litiasis :verimagen;.La lumbalgia asociada a hematuria es clsica de la urolitiasis, cuando el clculo se hallaavanzando por el ur(ter, generalmente en forma de clico nefrtico, aunque cualquier otracausa de obstruccin de la va :cogulos, una papila desprendida o un tumor de vas; puedeoriginar el cuadro mi*to hematurialumbalgia clica. 5i la lumbalgia es de carcter

continuo y sordo puede tratarse de un proceso e*pansivo :canceroso, infectivo, litisico; oinflamatorio renal. %l dolor hipogstrico y la clnica miccional son orientadores departicipacin vesical o de proceso intestinal asociado.%l sndrome prostatomiccional orienta hacia la etiologa prosttica, tanto benigna comomaligna, si bien la clnica de origen prosttico no debe impedir un abordaje diagnsticoms amplio, ya que es habitual que enfermos varones de ms de 7" aos con hematuriarefieran sntomas prostticos, al margen de su problema hemorrgico. La aparicin deedemas orienta hacia un problema de rango nefrolgico. %n el cuadro nP ! figura lasintomatologa acompaante dehematuria y su eventual etiologa. Los casos ms graves con


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hematuria masiva desencadenan un cuadro de shoc= hipovol(mico que se manifiesta comohipotensin, taquicardia y p(rdida parcial o completa de la consciencia.

MacrohematuriaLa macrohematuria es una e*presin hemorrgica de las enfermedades del aparato urinarioy del par(nquima renal' e*presin observada directamente por el paciente, con la

consiguiente reaccin de sorpresa y alarma. %l sangrado macroscpico de cualquier origen,y especialmente el relacionado con la orina, suele ser motivo de asistencia a los servicios deurgencias, aunque no faltan los casos en que se acude a urgencias por el hallazgo casual deuna microhematuria, lo que es un claro indicador del despropsito e*istente en algunose*tremos de la asistencia sanitaria urgente actual :5angtani ;&1. La intensidad del sangradoguarda relacin con la posible gravedad- 5lo el 7$ de los enfermos con microhematuriatuvieron lesiones con peligro vital frente al 1&$ de los que tuvieron macrohematuria. %n elcaso de la macrohematuria la posibilidad global de padecer una neoplasia es del &"$,probabilidad que aumenta al 111!$ en varones por encima de 6" aos :Fruyninc=* ;:Foman;1, pero la posibilidad de desarrollar un proceso neoplsico dentro de los ! aossiguientes a un estudio inicial anodino por hematuria es del #$ :?asmunsen; &7. < medida

que avanza la edad aumenta en general la posibilidad de que la causa del sangrado seagrave. :>ariani;&!. %n la hematuria de origen urolgico el componente hemtico se mezclacon la orina en el compartimiento que va de la nefrona al esfnter estriado e*terno. Lasp(rdidas reales son difciles de valorar a simple vista y en algunos casos el sangrado essobrestimado. /n mililitro de sangre tie completamente de rojo un litro de orina clara:5ambls;&6:Jeb elevelandlinic;&D. %n el 0"$ de casos un observador detectaraa simple vista la hematuria consistente en una parte de sangre por mil de orina :@ree; &0. %lreconocimiento visual de la macrohematuria por parte de los clnicos no es e*cesivamentesensible al sangrado, siendo necesaria una cantidad intensa de sangrado para que (sta seatenida en cuenta :4eacoc=;&8. +eniendo adems en cuenta que en la vejiga asientan confrecuencia cogulos en procesos de autolisis, puede darse el caso de e*istir una orina teida

de oscuro sin sangrado activo en ese momento. %stos detalles hacen que la repercusin dela hematuria deba ser valorada lo ms objetivamente posible, seg)n parmetrosreproducibles.La e*ploracin fsica observando el aspecto general del enfermo, palpacin abdominal,especialmente del hipogastrio y fosa lumbar, y el e*amen directo de la orina por parte de unobservador e*perto, sirven para iniciar la evaluacin pero los datos obtenidos delhemograma, especialmente si se han seriado, y la toma de constantes hemodinmicaspermiten determinar mejor la repercusin real de la hematuria. %l algoritmo CC recomiendauna sucesin de e*ploraciones para alcanzar el diagnstico de la macrohematuria.%l debut con macrohematuria de muchas enfermedades urolgicas suele abordarse muchasveces en el servicio de urgencias, donde se realiza una valoracin general del paciente y, en

casos seleccionados, se le ingresa para tratamiento con lavado continuo vesical,aprovechando para realizar las primeras apro*imaciones diagnsticas.


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Algoritmo II. Macrohematuria (algoritmo diagnstico).


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La hematuria intensa provoca la formacin rpida de cogulos en vejiga que puedenconvertirse en un aut(ntico tapn y provocar una retencin aguda de orina, la que debe sermanejada como una urgencia.

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ESTUDIO DIAGNOSTICO:

%n la fase preliminar del proceso diagnstico de la hematuria el urlogo ha de ser capaz detener respuesta a preguntas muy bsicas :seg)n Frendler en ampbellQs/rology;1-&. %s macro o microscpica.1. %n que fase de la miccin se produce#. 5i est asociada a dolor.7. 5i hay eliminacin de cogulos, y de ser as qu( forma tienen.


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+eniendo en cuenta que el #8$ de los pacientes con hematuria monosintomtica tiene unaneoplasia :%rrando;7, alcanzar el diagnstico es una prioridad por lo que las e*ploracionesno deben ser sometidas ms que a la demora imprescindible.%l diagnstico de la hematuria se basa en tres parmetros- la anamnesis, el e*amen fsico ylos e*menes complementarios.

Anamnesis" La edad puede servir de orientacin puesto que en la niez son ms frecuentes lasglomerulonefritis y las pielonefritis. %n la edad adulta lo son las litiasis, pielonefritis,glomerulonefritis y tuberculosis. Bespu(s de los !" aos predominan el cncer de rin yvejiga y la patologa prosttica :adenoma y carcinoma;. 5e puede ver tambi(n litiasis einfecciones urinarias.

Los antecedentes pueden ser importantes- /na historia familiar de enfermedad renal ysordera, a veces con alteraciones oculares :cataratas, queratocono; orientan al sndrome de


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macroscpico, con artritis, fiebre y eritema malar en alas de mariposa pensar en lupuseritematoso sist(mico.

%n el e*amen del aparato urinario se palpar los riones pues una nefromegaliaindolora unilateral puede orientar a un cncer renal, si es bilateral, una poliquistosis renal,

si es dolorosa y unilateral y precedida por un clico ms bien corresponde a unauronefrosislitisica. La puopercusin positiva puede orientar a pielonefritis, litiasis,tuberculosis, infarto renal . Lo mismo vale para el dolor en los puntos ureterales. Lapalpacin y percusin del hipogastrio nos aportaran datos sobre patologa vesical y3oretencin urinaria baja. 2o debe olvidarse el tacto rectal que nos informar de la prstata.

Prueba de los tres vasos de Guyon

Sirve para localizar aproximadamente la

topografa de una hematuria macroscpica.

Consiste en hacer orinar al paciente y tratar de que

distribuya la miccin en tres vasos, con lo cual se

puede observar :

a) a orina del primer vaso es ro!iza mientras que

la del segundo y tercero es de color amarillo

"mbar #al principio sale ro!a y luego es de color

normal$. %s una !e"atur#a #n#$#al y laubicacin de la hemorragia es la parte inferior e

la ve!iga y la uretra membranosa y prost"tica.

b) a orina de los dos primeros vasos es normal

#amarillo "mbar$ y la del tercer vaso es ro!a o

de color pardo oscuro %s una !e"atur#ater"#nalo final y el sitio de la hemorragia est"en la parte posterior o transfondo de la ve!iga.

Si es imposible !untar la orina en los tres

vasos por diversas causas, basta con observar

la miccin y se podr" verificar las mismasalteraciones que en los tres vasos

c) la orina de los tres vasos es de color ro!o #toda

la orina sale te&ida de ro!o$. Se trata de una

hematuria total y la ubicacin del sangrado es

el ri&n y parte inicial del ur'ter


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La(oratorio" %l anlisis completo de orina es fundamental, primero para certificar la hematuria,especialmente si es microscpica y descartar pigmenturias :orinas coloreadas por elementosdiferentes a la sangre;. Los datos del anlisis de orina que certifican una hematuria son, lareaccin positiva para hemoglobina en el e*amen qumico y el hallazgo de hemates en el

sedimento, ya sea aislados o agrupados, o bien, formando cilindros. ?ecordar que en lahematuria microscpica, en el anlisis de orina se considera que hay hematuria cuando secuenta ms de dos eritrocitos por campo microscpico a 7" aumentos o bien cuando en elrecuento de


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diagnstico. La ecografa y la tomografa a*ial computada sirven como gua cuando sedesea efectuar puncin biopsia de una lesin renal o para evacuar una coleccin lquida.

La urografa e*cretora :pielografa de eliminacin; y la ecografa son m(todos msbaratos pero la radiologa utiliza la inyeccin de sustancias yodadas potencialmente t*icaso alerg(nicas y han sido progresivamente reemplazadas por la +ura=ami;1!.


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cuando las imgenes no aportan datos de las causas de hematuria y se desea saber cualrbol urinario es el que est sangrando para focalizar otros estudios :arteriografa opielografa retrgrada;. +ambi(n es posible realizar ureteroscopa para evualuar el lumenureteral y descartar presencia de tumores o litiasis.

Arterio)ra&+a" 5e utiliza cuando se sospecha tromboembolismo de la arteria renal o cuando e*iste unamasa renal que no se puede biopsiar o en casos de traumatismo renal severo con ruptura depar(nquima renal.

En 'esumen"

&.2o todas las hematurias son de causa urinaria.

1. /na hematuria que se acompaa de cilindros hemticos y una proteinuria de 17 hs.

mayor que & g . y3o con hemates deformes en el sedimento, es probablemente de origenglomerular.#. La prueba de los tres vasos es )til para ubicar el origen de una macrohematuria7. 5e debe efectuar una anamnesis en cuanto a medicaciones previas recientes ysintomatologa concomitante cuando no hay sntomas urinarios

!. %l e*amen fsico debe ser completo y no solo del aparato urinario.6. 4edir los estudios complementarios ms baratos, menos invasivos o menos sujetos aefectos colaterales t*icos y que ms informacin aporten. %jemplo -anlisis de rutina conuna urografa e*cretora o una ecografa renal bilateral y vesicoprosttica.

D. %n el anciano las causas ms frecuentes de hematuria son el cncer de la vejiga , el derin, la patologa prosttica y la litiasis.

'AAMIE1O"

Bepender de la causa de la hematuria. 5i la causa es m(dica el paciente deber ser

derivado al nefrlogo para su tratamiento y control. 5i la causa es por tumor, litiasis,traumatismo o malformacin del aparato genitourinario, entonces ser el urlogo quie debarealizar el tratamiento que corresponda.


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(r. )ario *orena +.

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