Hematop-pbl Skenario 2

PBL SKENARIO 2DEMAM BERKEPANJANGAN

KELOMPOK : B-14Ketua

:

M. Dwi Prayogi

1102008314Sekretaris:

Chintia Ramadhani E.

1102008309Anggota:

M. Fadly Salahuddin

1102009182

M. Fauzi

1102009183

M. Ichsan

1102009185

Ramacil Afsan A.Notoprawiro1102009235Ratna Dila

1102009236

Ratna Sari

1102009273

Siti Isye Nasrifah,Hj

1102009267Siti Solehah

1102009270

UNIVERSITAS YARSI

FAKULTAS KEDOKTERAN 2010/2011

Jalan Let. Jend. Suprapto. Cempaka Putih, Jakarta Pusat 10510

DEMAM BERKEPANJANGAN

Maman, 25 tahun, mengeluh sering demam dalam 6 bulan terakhir. Diikuti rasa mual dan perut kembung. 2 bulan belakangan perutnya semakin membesar. Kemudian beliau segera memeriksakan diri ke poliklinik YARSI. Pada anamnesa dijumpai riwayat pekerjaan bertani serta sering menggunakan pestisida tanpa memakai sarung tangan dan masker. Pada pemeriksaan Fisik didapatkan :

TD 120/80 mmHg, frekuensi nadi 100 x/menit, frekuensi pernafasan 28 x/menit, suhu tubuh 38,80C, TB=170 cm, BB=50, konjungtiva palpebra inferior pucat.

Pemeriksaan jantung dan paru dalam batas normal.

Pemeriksaan abdomen dijumpai lien yang membesar Haecket II-Schuffner 4.

Hasil pemeriksaan darah rutin dijumpai Hb 10 gr/dl, Leukosit 45.000/ ul, Ht 32%, sediaan hapus darah tepi ditemukan : blast 80%, promielosit 2%, mielosit 2%, netrofil batang 5%, netrofil segmen 6%, eosinofil 0%, basofil 0%,limfosit 5%, monosit 5%.

Dokter mengatakan bahwa Maman mengalami leukimia dan disarankan pemeriksaan lanjutan Sitokimia, sitogenetika/ Analisa Kromosom TIU 1. Memahami dan Menjelaskan Mielopoiesis dan Limfopoesis1.1 LeukositLeukosit atau sel darah putih (White Blood Cell), adalah unit-unit yang dapat bergerak (mobile) dalam sistem pertahanan tubuh. Berbagai jenis sel darah Putih, disebut leukosit, memiliki nukleus dan tidak berwarna dalam keadaan segar seperti halnya eritrosit. Bentuknya bulat dalam peredaran darah, tetapi berupa sel amoeboid pleimorfik dalam jaringan, atau pada substrat padat in vitro. Leukosit digolongkan sebagai leukosit granular atau nongranular, tergantung ada tidaknya granula spesifik di dalam sitoplasmanya. Berdasarkan morfologi inti dibagi menjadi polimorfonuklear dan mononuklear. Sementara berdasarkan asalnya dibagi menjadi myeloid dan limfoid. Gbr.1 Sel LeukositLeukosit granulosit memiliki bentuk inti tidak teratur, dalam sitoplasmanya terdapat granulas spesifik. Granula sitoplasma ini mempunyai afinitas terhadap zat warna yang spesifik (zat warna Romanovsky ) yang menandai ketiga jenis ini : neutrofil, eosinofil, dan basofil. Leukosit agranulosit mempunyai inti dengan bentuk teratur, sitoplasma tidak memiliki granula spesifik, tetapi memungkinkan memiliki granulas non spesifik seperti granula azurofilik. Tergantung pada bentuk inti dan sifat perwarnaan sitoplasmanya, agranulosit dibagi menjadi monosit dan limfosit.

Gbr.2 Klasifikasi leukosit dan persentasenya dalam darah

Jumlah leukosit dalam sirkulasi darah berkisar anatra 5000- 9000/mm darah, tetapi jumlah ini bervariasi sesuai umur, bahkan pada waktu yang berbeda sepanjang hari. Jumlah leukosit dalam jaringan dan organ ( tempat leukosit melakukan fungsinya ) sangat besar, tetapi tidak dapat dihitung. Variasi kecil dalam jumlah leukosit tidak mempunyai arti klinik, tetapi menandakan adanya infeksi di dalam tubuh, meningkatkan leukosit sampai 20.000 bahkan 40.000/mm. Jumlah relatif berbagai jenis leukosit, disebut hitung jenis leukosit, biasanya cukup konstan neutrofil 50-60%, eosinofil 1-3%, 0-1%, limfosit 25-33%, dan monosit 3-7%.

1.1.A Neutrofil

Sel berinti yang bersirkulasi sekitar 60 70% dalam sirkulasi. Masa hidup singkat, sekitar 10 jam dalam sirkulasi. Diameter 12 mikrometer dengan inti terdiri atas 2 5 lobus, satu sama lain saling dikaitkan dengan benang kromatin. Neutrofil immatur memiliki inti yang tidak bersegmen yang berbentuk tapal kuda. Granula halus dan terdapat zona kromatin jarang ditengah inti. Neutrofil yang lebih dari 5 lobus dinamakan hipersegmentasi keadaan ini dapat terjadi karena proses penuaan atau dalam keadaan patologis. Granula berwarna salmon-pink oleh pewarnaan Romanovsky. Terdapat 2 jenias granula, granula azurofilik dan granula spesifik. Granula azurofilik tampak pertama kali pada stadium pematangan promielosit, menghilang seiring dengan terjadinya pembelahan, pada neutrofil matang dia kehilangan zat warnanya, granula ini mengandung enzim lisosom dan peroksidase. Granula spesifik tamapak pada stadium mielosit, berukuran lebih kecil dan mengandung fosfatase alkali serta zat zat nakterisidal (protei kationik)nyang dinamakan fagositin. Setelah segmentasi intinya, neutrofil berada dalam stadium akhir diferensiasi, memiliki kemampuan sintesis protein yang terbatas. Ini adalah sel terminak yang melakukan fungsi fagositik, ia tidak mempu menggantikan protein yang digunakannya dan akhirnya mati.

Neutrofil berbentuk sferis saat tidak aktif dan beredar, tetapi bentuknya berubah ketika menempel pada susbtrat padat, dimana mereka bermigrasi dengan pseudopodia. Setelah melekat pada permukaan jaringan penyokong, granulosit mengalami proses yang dinamakan ekspansi, ditandai oleh emisi sitoplasmik yang menonjol ke segala arah yang diubah menjadi jumbaian hialoplasma (sitoplasma tanpa granula). Pada proses ini dasar sel tidak melekat pada substrat, tetapi mempertahankan dirinya diatas permukaan dan hanya menyentuh substrat dengan tonjolan tonjolan filamentosa hialoplasma.

Partikel yang difagosit oleh neutrofil dikelilingi oleh pseudopodia yang bersatu mengelilingi. Akhirnya partikel akan menempati suatu vakuola (fagosom) yang dibatasi oleh membran yg berasal dari permukaan sel. Segera setelah itu granula menggabungkan membrannya pada membran fagosom dan mengosongkan isinya ke dalam fagosom, sehingga melindungi sitoplasma dari kontak enzim dalam granula. Enzim pada granula ini penting untuk menghancurkan dinding sel bakteri.

Dibawah pengaruh zat toksik tertentu seperti streptolisin (toksin streptococcus), membran granula pecah mengakibatkan proses pembengkakkan diikuti aglutinasi organel sel dan destruksi neutrofil.Neutrofil memiliki metabolisme yang sangat aktif dan mampu melakukan glikolisis yang baik secara aerob maupun anaerob. Merea terutama tergantung pada proses akhir untuk suplai energinya. Siklus krebs kurang penting disini, mengingat sedikitnya jumlah mitokondria. Kemampuan neutrofil untuk hidup dalam lingkungan anaerob sangat menguntungkan, karena mereka dapat membunuh bakteri dan mampu membersihkan debris pada jaringan nekrotik. Fagositosis oleh neutrofil merangsang aktivitas glikogenolisis.

1.1.B Eosinofil

Eosinofil jumlahnya jauh lebih sedikit daripada neutrofil, hanya merupakan 1 4% leukosit dalam darah normal. Inti biasanya berlobus 2. Sifat identik utama eosinofil adalah adanyaa granula ovoid yang diwarnai oleh eosin (granula asidofilik). Granula ini berukuran lebih besar dari granula neutrofil. Granula adalah lisosom yang mengandung fosfatase asam, katepsin, dan ribonuklease, tetapi tidak mengandung lisozim. Peningkatan eosinofil di sirkulasi darah (eosinofilia) sering dikaitkan dengan keadaan-keadaan alergi dan dengan infeksi parasit internal (contoh cacing). Eosinofil mempunyai pergerakan amoeboid dan mampu melakukan fagositosis, walaupun fagositosisnya lebih lambat, tetapi lebih selektif daripada neutrofil. Eosinofil mengandung profibrinolisin, yang menduga bahwa mereka memegang peranan mempertahankan darah dari pembekuan, khususnya bila perubahan cairnya diubah oleh proses proses patologis. Kortikosteroid (hormon dari korteks adrenal) menimbulkan penurunan jumlah eosinofil darah dengan cepat, tetapi hormon ini tidak mempunyai efek pada eosinofil sumsum tulang. Kortikosteroid mungkin mengganggu pelepasan granulosit dari sumsum tulang ke aliran darah.

1.1.C Basofil

Jumlah basofil normal hanya 0 1% dari leukosit. Mempunyai inti besar dengan bentuk pilihan ireguler. Sitoplasma basofil terisi oleh granula granula yang lebih besar daripada granula yang terdapat dalam granulosit lainnya. Seringkali granula menutupi intinya. Granula ini betuknya ireguler dan berwarna metakromatik. Ukuran granula bervariasi. Granula basofil berisi histamin dan heparin, yang akan lepas segera setelah IgE menempel pada reseptornya. Akibat kerja antigen tertentu, basofil dapat melepas granula granulanya, seperti yang terjadi pada mast cell. Dalam keadaan tertentu basofil merupakan jenis sel utama di tempat peradangan. Keadaan ini dinamakan hipersensitivitas kulit basofil. Basofil bergerak amoeboid dan melakukan fagositosis, dalam hal ini mereka tidak sangat aktif.

1.1.D Limfosit

Merupakan sel sferis dengan garis tengah 6 8 mikrometer, limfosit dengan ukuran ini disebut limfosit kecil. Kromatin inti padat dan tampak sebagai kelompokkan kasar, sehingga inti berwarna gelap pada sediaan biasa. Sitoplasma limfosit sangat sedikit, ia sedikit basofilik, pada SHDT berwarna biru muda. Ia mungkin mengandung granula azurofilik dengan pewarnaan romanovsky. Sitoplasmanya sedikit mengandung organel, tapi mengandung banyak ribosom bebas dan poliribosom.

Gbr 3. LimfositKriteria untuk membedakan limfosit besar dan limfosit kecil adalah: Limfosit besar memiliki banyak sitoplasma dan poliribosom yang lebih banyak. Walaupun morfologinya sama, limfosit darah merupakan sel yang heterogen.

sel prekursor limfosit yang terdapat dalam sumsum tulang pada kehidupan fetus dan postnatal mampu berdiferensiasi dan menjadi sel sel imunokompeten pada tempat tempat diluar sumsum tulang. Undifferentiated cell yang dirangsang dalam thymus disebut sel limfosit T. Sementara yang berdiffernsiasi dalam sumsum tulang disebut sel limfosit B.

Dalam darah sebagian sel limfosit adalah sel T yang bertanggung jawab terhadap reaksi imun yang diperantarai sel, tidak bergantug pada antibodi yang beredar bebas. Penolakan cangkokan adalah salah satu contoh reaksi imun yang diperantarai sel. Limfosit T memegang peranan penting dalam penentuan tipe dan jumlah antibodi yang dihasilkan oleh beberapa limfosit B. Limfosit B menimbulkan memory cell. Ini adalah limfosit yang sebelumnya telah terkena antigen tetapi tidak berdiferensiasi menjadi sel plasma. Bila mereka mengadakan kontak dengan antigen yang sama lagi, sel yang teraktivasi ini akan membelah dengan cepat dan menghasilkan sel plasma yang mensintesis antibodi terhadap antigen.

1.1.E Monosit

Ini sel ini berbentuk oval, berbentuk kaki kuda, atau berbentuk ginjal, dan umumnya terletak konsentris. Kromatin inti kurang padat dan menunjukkan susunan yang lebih fibriler daripada limfosit. Karena penyebaran kromatinnya yang halus, inti monosit diwarnai lebih muda daripada inti limfosit besar, monosit umumnya berbentuk lebih besar dari limfosit. Inti monosit biasanya mengandung 2 3 anak inti yang diwarnai dengan campuran jenias Romanovsky. Sitoplasma monosit bersifat basofilik dan seringkali mengandung granula azurofilik yang sangat halus. Granula ini dapat tersebar di seluruh sitoplasma, memberikan warna abu abu kebiruan pada sediaan hapus yang diwarnai. Granulas azurofilik monosit adalah lisosom.

Gbr.4 MonositMonosit ditemukan dalam darah, jaringan penyambung, dan rongga rongga tubuh. Mereka tergolong sistem fagositik mononuklear (RES) dan mempunyai tempat tempat reseptor pada permukaan membrannya untuk imunoglobulin dan komplemen. Monosit beredar melalui aliran darah dan memapu menembus dinding kapiler, masuk ke dalam jaringan penyambung, dan berdiferensiasi menjadi sel sel fagositik sistem makrofag. Waktu paruh monosit dalam darah adalah 20 40 hari, dan tidak ada bukti yang kuat adaya resirkulasi setelah mereka masuk jaringan. Dalam jaringan mereka bereaksi dengan limfosit dan memegang peranan pentting dalam pengenalan dan interaksi sel imunocompeten dengan antigen.1.1.F Fungsi Leukosit1. Menahan invasi oleh patogen (mikroorganisme penyebab penyakit, misalnya bakteri dan virus) melalui proses fagositosis.

2. Mengidentifikasi dan menghancurkan sel-sel kanker yang bermunculan di tubuh.

3. Bertugas untuk mengfagositosis debris yang berasal dari penyembuhan luka dan perbaikan jaringan.

MieloidMonoblast

Promonosit

MONOSIT

Limfosit B

LimphoidLimfoblastprolimfosit LIMFOSIT

Limfist T (Timus)

Gbr. 5 Pembentukan Limfosit dan Monosit

TIU 2. Memahami Dan Menjelaskan leukimia akut2.1 Leukimia

Definisi

Leukemiamerupakan kanker sel darah.Pertumbuhan sel darah putih yang abnormal.Jenis Leukemia

Jenis leukemia dapat dikelompokkan berdasarkan seberapa cepat penyakit ini berkembang dan semakin memburuk.Leukemia adalah baik kronis (yang biasanya semakin memburuk lambat) atau akut (yang biasanya semakin memburuk cepat):

Leukemia kronis:awal penyakit, sel-sel leukemia masih bisa melakukan beberapa pekerjaan yang normal sel darah putih.Orang mungkin tidak memiliki gejala apapun pada awalnya.Dokter sering menemukan leukemia kronis selama pemeriksaan rutin - sebelum ada gejala.

Perlahan-lahan, leukemia kronik memburuk.Karena jumlah sel-sel leukemia dalam darah meningkat, orang mengalami gejala, seperti pembengkakan kelenjar getah bening atau infeksi.Ketika gejala muncul, mereka biasanya ringan pada awalnya dan memburuk secara bertahap.

Leukemia akut:Sel-sel leukemia tidak dapat melakukan kerja normal sel darah putih.Jumlah sel leukemia meningkat pesat.leukemia akut biasanya memburuk dengan cepat.

Jenis leukemia juga dapat dikelompokkan berdasarkan jenis sel darah putih yang terpengaruh.Leukemia dapat mulai dalam sel-sel lymphoid atau sel myeloid.Lihat gambar sel-sel ini.Leukemia yang mempengaruhi sel-sel limfoid disebut limfoid, limfositik, atau lymphoblastic leukemia.Leukemia yang mempengaruhi sel-sel myeloid disebut myeloid, myelogenous, atau myeloblastic leukemia.

Ada empat jenis umum leukemia:

Leukemia limfositik kronis(CLL): CLL mempengaruhi sel-sel limfoid dan biasanya tumbuh perlahan-lahan.Hal ini menyumbang lebih dari 15.000 kasus baru dari leukemia setiap tahun.Paling sering, orang didiagnosis dengan penyakit ini di atas usia 55.Ini hampir tidak pernah mempengaruhi anak-anak.

Leukemia myeloid kronis(CML): CML mempengaruhi sel-sel myeloid dan biasanya tumbuh lambat pada awalnya.Ini account untuk hampir 5.000 kasus baru dari leukemia setiap tahun.Hal ini terutama mempengaruhi orang dewasa.

Limfositik akut (lymphoblastic) leukemia(ALL): SEMUA mempengaruhi sel-sel limfoid dan tumbuh cepat.Hal ini menyumbang lebih dari 5.000 kasus baru dari leukemia setiap tahun.SEMUA adalah jenis yang paling umum dari leukemia pada anak-anak muda.Hal ini juga mempengaruhi orang dewasa.

Leukemia myeloid akut(AML): AML mempengaruhi sel-sel myeloid dan tumbuh cepat.Hal ini menyumbang lebih dari 13.000 kasus baru dari leukemia setiap tahun.Hal ini terjadi pada orang dewasa dan anak-anakFaktor Risiko

Bila Anda diberitahu bahwa Anda memiliki kanker, wajar bertanya-tanya apa yang mungkin telah menyebabkan penyakit.Tidak ada yang tahu penyebab pasti leukemia.Dokter jarang tahu mengapa ada orang yang mendapat leukemia dan lain tidak.Namun, penelitian menunjukkan bahwa faktor risiko tertentu yang meningkatkan kemungkinan bahwa seseorang akan mendapatkan penyakit ini.

Faktor risiko mungkin berbeda untuk berbagai jenis leukemia:

Radiasi: Orang yang terpapar tinggi tingkat radiasi yang sangat jauh lebih besar kemungkinannya untuk mendapatkan leukemia myeloid akut, leukemia myeloid kronis, atau leukemia limfositik akut.

Ledakan bom atom:Sangat radiasi tingkat tinggi telah disebabkan oleh ledakan bom atom (seperti yang di Jepang selama Perang Dunia II).Orang, terutama anak-anak, yang bertahan hidup ledakan bom atom akan meningkatkan risiko leukemia.

Terapi radiasi: Sumber lain terkena radiasi tingkat tinggi adalah pengobatan untuk kanker dan kondisi lainnya.Terapi radiasi dapat meningkatkan risiko leukemia.

Diagnostik sinar-x:x Gigi-ray dan lainnya diagnostik x-sinar (sepertiscan CT) mengekspos orang untuk menurunkan kadar banyak radiasi.Ini belum diketahui apakah tingkat rendah radiasi untuk anak-anak atau orang dewasa terkait dengan leukemia.Para peneliti sedang mempelajari apakah memiliki banyak sinar-x dapat meningkatkan risiko leukemia.Mereka juga belajar apakah CT scan selama masa kanak-kanak dikaitkan dengan peningkatan risiko leukemia.

Merokok: rokok Merokok meningkatkan risiko leukemia myeloid akut.

Benzene:Paparan terhadap benzena di tempat kerja dapat menyebabkan leukemia myeloid akut.Hal ini juga dapat menyebabkan leukemia myeloid kronis atau leukemia limfositik akut.Benzene digunakan secara luas dalam industri kimia.Ini juga ditemukan dalam asap rokok dan bensin.

Kemoterapi: Pasien kanker diobati dengan beberapa jenis obat-obat melawan kanker kadang-kadang kemudian mendapatkan leukemia myeloid akut atau leukemia limfositik akut.Misalnya, dirawat dengan obat yang dikenal sebagai agen atau inhibitor alkilasi topoisomerase dihubungkan dengan kesempatan kecil kemudian berkembang leukemia akut.

Sindrom Downdan beberapa penyakit warisan lain:sindrom Down dan beberapa penyakit lain mewarisi meningkatkan risiko pengembangan leukemia akut.

Myelodysplastic sindrom dan kelainan darah tertentu lainnya:Orang dengan kelainan darah tertentu akan meningkatkan risiko leukemia myeloid akut.

Human T-cell leukemia virus tipe I (HTLV-I):Orang dengan infeksi HTLV-I beresiko peningkatan langka jenis leukemia yang dikenal sebagai T-cell leukemia dewasa.Meskipun virus HTLV-I dapat menyebabkan penyakit ini jarang terjadi, orang dewasa-sel leukemia T dan jenis-jenis leukemia tidak menular.

Sejarah keluarga leukemia:Ini jarang lebih dari satu orang dalam keluarga untuk memiliki leukemia.Ketika itu tidak terjadi, kemungkinan besar untuk melibatkan leukemia limfositik kronis.Namun, hanya beberapa orang dengan leukemia limfositik kronis memiliki ayah, ibu, kakak, adik, atau anak yang juga memiliki penyakit.

Memiliki satu atau lebih faktor risiko tidak berarti bahwa seseorang akan mendapatkan leukemia.Kebanyakan orang yang memiliki faktor risiko penyakit tidak pernah berkembang.2.2 Leukimia Mieloblastik AkutDefinisi

1. Leukimia Mieloblastik Akut

Suatu penyakit yang ditandai dengan transformasi neoplastik dan gangguan diferensiasi sel-sel progenitor dari seri mieloidEtiologi

Secara Umum Penyebab leukemia sampai sekarang belum jelas, tapi beberapa faktor diduga menjadi penyebab, antara lain :1. Genetik, keturunan

2. Adanya Penyimpangan KromosomInsidensi leukemia meningkat pada penderita kelainan kongenital, diantaranya pada sindroma Down, sindroma Bloom, Fanconis Anemia, sindroma Wiskott-Aldrich, sindroma Ellis van Creveld, sindroma Kleinfelter, D-Trisomy sindrome, sindroma von Reckinghausen, dan neurofibromatosis (Wiernik, 1985; Wilson, 1991). Kelainan-kelainan kongenital ini dikaitkan erat dengan adanya perubahan informasi gen, misal pada kromosom 21 atau C-group Trisomy, atau pola kromosom yang tidak stabil, seperti pada aneuploidy.

3.Saudara kandungDilaporkan adanya resiko leukemia akut yang tinggi pada kembar identik dimana kasus-kasus leukemia akut terjadi pada tahun pertama kelahiran. Hal ini berlaku juga pada keluarga dengan insidensi leukemia yang sangat tinggi (Wiernik,1985).

4.Faktor LingkunganBeberapa faktor lingkungan di ketahui dapat menyebabkan kerusakan kromosom dapatan, misal : radiasi, bahan kimia, dan obat-obatan yang dihubungkan dengan insiden yang meningkat pada leukemia akut

1. Etiologi Leukimia Limfoblastik AkutPenyebab LLA pada dewasa sebagian besar tidak diketahui. Faktor keturunan dan sindroma predisposisi genetik lebih berhubungan dengan LLA pada anak-anak. Faktor lingkungan dan kondisi klinis yang berhubungan dengan LLA: 1) radiasi ionik, 2) paparan dengan benzene kadar tinggi dapat menyebabkan aplasia sumsum tulang, kerusakan kromosom, dan leukimia, 3) merorok sedikit meningkatklan risiko LLA pada usia diatas 60 tahun, 4) obat kemoterapi, 5) infeksi virus Epstein Bar berhubungan kuat dengan LLA L3, 6) pasien dengan sindroma Down dan Wiskott Aldrich mempunyai risiko yang meningkat untuk menjadi LLA

Patogenesis dan Patofisiologi

1. Leukimia Limfoblastik Akut

Leukimia ( keganasan hematologik akibat proses neoplastik yang disertai gangguan diferensiasi (maturation arrest) pada sel hematopoetik sehingga terjadi ekspansi kelompok sel ganas dalam sumsusm tulang, yang kemudian sel leukimia beredar secara sistemik.ALL ( keganasan klonal dari sel-sel prekursor limfosit

Sel induk pluripoten

Sel Induk Limfoid

Sel induk Mieloid

Perkusor Perkusor

PerkusorPerkusorPerkusor

sel-B

sel-T

granulositeritroid megakariosit

monosit

Limfosit B

Limfosit T

2. Leukimia Mieloblastik Akut

Dimulai dari transformasi sel ganas sel induk hematologic atau turunanya. Proliferasi ganas sel induk ini menghasikan sel leukemia akan mengakibatkan:

1. Penekanan hemopoesis normal sehingga terjadi bone marrow failure

2. Infiltrasi sel leukemia ke dalam organ sehingga menimbulkan organomegali

3. Katabolisme sel meningkat sehinggak terjadi keadaan hiperkatabolik

Klasifikasi Leukimia1. Acute myeloid / nonlymphoblastic leukimia (AML/ANLL), kalsifikasi FAB:

a. MO-myeloblastic without differentiation

b. M1- myeloblastic without maturation

c. M2- myeloblastic witht maturation

d. M3-acute promyelocytic

e. M4-acute myelomonocytic

f. M5-monocytic

g. M6-erythroleukimia

h. M7-acute megakaryocytic leukimia

2. Acute Limphoblastic leukimia (ALL)

a. Common-ALL (50%)

b. Null-ALL

c. Thy-ALL (25%)

d. B-ALL (5%)

Varian menurut FAB(French-American-British):

L1: ALL dengan sel limfoblas kecil-kecil (84% dari ALL)

L2: Sel lebih besar, inti ireguler kromatin bergumpal, nukleoli prominen dan sitoplasma agak banyak (14% dari ALL)

L3: mirip dengan limfoma Burkitt, yaitu sitoplasma basofi dengan banyak vakuola (1% dari ALL)

Kebanyakan ALL pada dewasa mempunyai morfologi L2, sedangkan tipe L1 banyak pada anak-anak

3. Sindrom preleukimia/sindrom mielodisplastik

Gambaran secara umum Patofisiologi dan Patogenesis ALL dan AMLPopulasi sel leukemik ALL dan banyak AML mungkin diakibatkan proliferasi klonal dengan pembelahan berturut-turut dari sel blas tunggal yang abnormal. Sel-sel ini gagal berdiferensiasi normal tetapi sanggup membelah lebih lanjut. Penimbunannya mengakibatkan pertukaran sel prekursor hemopoietik normal pada sumsum tulang, dan akhirnya mengakibatkan kegagalan sumsum tulang. Keadaan klinis pasien dapat berkaitan dengan jumlah total sel leukemik abnormal di dalam tubuh. Gambaran klinis dan mortalitas pada leukemia akut berasal terutama dari neutropenia, trombositopenia, dan anemia karena kegagalan sumsum tulang (Hoffbrand and Petit, 1996).Blokade maturitas pada AML menyebabkan terhentinya diferensiasi sel-sel mieloid pada sel muda (blast) dengan akibat terjadi akumulasi blast di sumsum tulang. Akumulasi blast di dalam sumsum tulang akan mengakibatkan gangguan hematopoiesis normal dan pada gilirannya akan mengakibatkan sindrom kegagalan sumsum tulang (bone marrow failure syndrome) yang ditandai dengan adanya sitopenia (anemia, leukopenia, dan trombositopenia). Selain itu, infiltrasi sel-sel blast akan menyebabkan tanda/gejala yang bervariasi tergantung organ yang diinfiltrasi, misalnya kulit, tulang, gusi, dan menings (Kurnianda, 2007).Pada umumnya gejala klinis ALL menggambarkan kegagalan sumsum tulang atau keterlibatan ekstramedular oleh sel leukemia. Akumulasi sel-sel limfoblas ganas di sumsum tulang menyebabkan kurangnya sel-sel normal di darah perifer dan gejala klinis dapat berhubungan dengan anemia, infeksi, dan perdarahan. Demam atau infeksi yang jelas dapat ditemukan pada separuh pasien ALL, sedangkan gejala perdarahan pada sepertiga pasien yang baru didiagnosis ALL (Fianza, 2007).(Fianza, Panji Irani. Leukemia Limfoblastik Akut.)(Sudoyo, Aru W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. 2009)(Hoffbrand, A.V. Petit, J.E. 1996. Kapita Selekta Haematologi. Jakarta: EGC.)

(I Made Bakta. 2007)

Manifestasi 1. Manifestasi klinik Leukimia Limfoblastik Akut

Gambaran klinis terjadi akibat hal-hal berikut ini :

Kegagalan sumsum tulang-anemia (pucat,letargi, dan dispnea); netropenia (demam, malaise, gambaran infeksi mulut, tenggorok, kulit, pernapasan, perianal atau infeksi lain); dan trombositopenia (memar spontan, purpura, gusi berdarah, dan menorhagia)

Infiltrasi organ-nyeri tulang, limfadenopati, splenomegali sedang, hepatomegali, dan sindrom meningeal (sakit kepala,mual dan muntah, penglihatan kabur dan diplopia). Pemeriksaan fundus dapat memperlihatkan adanya papiledema dan kadang-kadang perdarahan. Manifestasi yang lebih jarang terjadi adalah pembengkakan testis.

Manifestasi klinis leukemia limfositik : penekanan unsur sumsum tulang normal. Karena itu, infeksi, perdarahan dan anemia merupakan manifestasi utama. Sepertiga pasien tampak dengan infeksi dan perdarahan waktu didiagnosis. Malaise, demam, letargi, kehilangan berat badan, dan keringat pada malam hari juga dapat menjadi gejala yang tampak. Karena menyerang daerah ekstramedular, pasien ini mengalami limfadenopati dan hepatosplenomegali. Nyeri tulang dan artralgia, lebih sering pada anak-anak.

2. Manifestasi klinik Leukemia Mieloblastik Akut Rasa lelah, perdarahan dan infeksi disebabkan oleh sindrom kegagalan sumsum tulang sebagaimana disebutkan di atas. Perdarahan biasanya terjadi dalam bentuk purpura atau petekia yang sering dijumpai di ekstremitas bawah atau berupa epiktasis, perdarahan gusi dan retina. Perdarahan yang lebih jarang terjadi kecuali pada kasus yang disertai DIC. Kasus DIC ini paling sering dijumpai pada kasus AML tipe M3. Infeksi sering terjadi di tenggorokanm paru paru, kulit dan daerah peri rektal, sehingga organ-organ tersebut perlu diperiksa secara teliti pada pasien AML dengan demam. Pada pasien dengan leukosit tinggi (> 100 ribu/mm3), sering terjadi leukostatis, yaitu terjadinya gumpalan leukosit yang menyumbat aliran pembuluh darah vena maupun arteri. Gejala yang sering terjadi adalah gangguan kesadaran, sesak nafas, priapismus dan nyeri dada. Angka leukosit yang tinggi sering menybabkan gangguan metabolik berupa hiperurisemia dan hipoglikemia. Hiperurisemia terjadi karena sel leukosit yang berproliferasi secara cepat dalam jumlah yang besar. Hipoglikemia ter karena konsumsi gula in vitro dari sampel darah yang akan diperiksa, sehingga akan dijumpai hipoglikemia yang asimptomatik karena hipoglikemia tersebut hanya terjadi in vitro tetapi tidak in vivo pada tubuh pasien.Infiltrasi sel blast akan menyebabkan gejala yang bervariasi tergantung organ yang di infiltrasi. Infiltrasi sel blast di kulit menyebabkan leukimia kutis yang berupa benjolan yang tidak berpigmen dan tanpa rasa sakit, bila di jaringan lunak akan menybabkan nodul dibawah kulit (kloroma). Infiltrasi pada tulang akan menyebabkan nyeri tulang yang spontan atau dengan stimulus ringan. Pembengkakan gusi sering dijumpai sebagai manifestasi infiltrasi sel blast dalam gusi. Meskipun jarang pada AML juga dapat dijumpai infiltrasi sel blast ke daerah menings dan untuk penegakan diagnosis diperlukan pemeriksaan sitologi dari cairan srebrospinal yang diambil dari prosedur pungsi lumbal.Diagnosis Dan Diagnosis banding

1. Leukimia Limfoblastik AkutDiagnosis dan klasifikasi LLA sama berdasarkan karakteristik morfologi yang menggunakan klasifikasi FAB (French-american-british) :

1. Tipe L1 memperlihatkan adanya sel blas kecil yang seragam dengan sitoplasma yang sedikit

2. Tipe L2 terdiri dari sel blas yang berukuran lebih besar dengan anak inti dan sitoplasma yang lebih jelas dan lebih heterogen

3. Blas L3 besar dengan anak inti yang jelas, sitoplasma yang sangat basofilik, dan vakuol sitoplasma

Pemeriksaan hematologic memperlihatkan adanya anemia normositik normokromik dengan trombositopenia pada sebagian besar kasus.

Jumlah leukosit total dapat menurun, normal, atau meningkat.

Pemeriksaan sediaan apus darah biasanya memperlihatkan adanya sel blas dalam jumlah yang bervariasi.

Sumsum tulang hiperselular dengan blas leukemik >30%

Sel-sel blas tersebut dicirikan oleh morfologi, uji imunologik, dan analisis sitogenetik

Pungsi lumbal untuk pemeriksaan cairan serebrospinal harus dilakukan dan dapat menunjukkan bahwa tekanan cairan spinal meningkat dan mengadung sel leukemia

ALLAML

Sitokimia

Mieloperoksidase

Sudan black

Esterase non spesifik

Periodic acid-schiff

Fosfatase asam-

-

-

+ (positivitas blok kasar pada ALL)

+ pada ALL-T (pewarnaan golgi)+(termasuk batang Auer)

+(termasuk batang Auer)

+ pada M4, M6

+ (blok halus pada M6)

+ pada M6 (difus)

Mikroskop elektron-+(pembentukan granula awal)

Gen immunoglobulin dan TCRALL precursor B :penataan klonal gen immunoglobulin

ALL-T : penataan klonal gen TCR (T cell receptor)Konfigurasi germline gen immunoglobulin dan TCR

Diagnosis banding meliputi AML, anemia aplastik, infiltrasi sumsum tulang oleh keganasan lain, infeksi seperti mononucleosis infeksiosa dan pertusis, arthritis rematoid juvenilis, serta purpura trombositopenia imun.

2. Leukemia Mieloblastik Akut

Yang ideal, diagnosis dan klasifikasi LMA didasarkan pada hasil pemeriksaan morfologik, histokimia, imunofenotipe, dan kariotipe. Dari berbagai pemeriksaan ini, penentuan kariotipe merupakan yang terpenting untuk memperkirakan prognosis.

Histokimia : kasus dengan diferensiasi mielositik biasanya positif untuk enzim mieloperoksidase, yang dideteksi dengan menginkubasikan sel bersama substrat peroksidase. Batang Auer memperlihatkan reaksi peroksidase positif yang kuat, yang dapat membantu pendeteksiannya apabila struktur ini jarang.

Imunofenotipe : pada LMA, ekspresi penanda imunologik bersifat heterogen. Sebagian besar mengekspresikan kombinasi antigen terkait myeloid, misalnya CD13, CD14, CD15, atau CD64. Penanda semacam ini bermanfaat untuk membedakan LMA dengan LLA.

Diagnosis

Klasifikasi berdasarkan morfologi dan sitokiia terbagi menjadi 6 subtipe.Untuk pengecatan sitokimia yang terpenting adalah mieloperoksidase dan sudan black pada M1,M2,M3,M4,M6.

M0leukimia mieloblastik akut dengan diferensiasi minimal

M1leukimia mieloblastik akut tanpa maturasi

M2leukimia mieloblastik akut dengan maturasi

M3leukimia promielositik akut

M4leukimia mielomonositik akut

M5leukimia monositik akut

M6eritroleukimia

M7leukimia megakariositik akut

Pemeriksaan imunofenotip dapat digunakan untuk melihat adanya antigen dan antibodi.Analisis sitogenik pada keganasan hematologi melihat kelaina dan perubahan yang ditandai dengan hilangnya kromosom atau tanpa hilangnya kromosom.Kelainan sitogenik pada t (8,21),t(15,17),inv(16),translokasi 11 q 23 sering terjadi pada keadaan leukimia mieloblastik akut.Yang sering terjadi adalah trisomi,delesi,ataupun kelainan kariotip yang kompleks.

Klasifikasi leukimia mieloblastik akut berdasarkan WHO :

ILeukimia dengan tranlokasi sitogenik rekuren

Leukimia dengan t(8,21)(q22,q22),AML 1(CBF A)/ETO

APL dengan t(15,17)(q22,q11-12) dan varian PML/RAR A

Leukimia dengan eosinofil sumsum tulang abnormal inv(16)(p13q22)atau t(16,16)(p13,q11),CBF B/ MHY 11

Leukimia dengan abnormalitas 11q23

IILeukimia dengan muultineage displasia dengan atau tanpa sindroma myelodisplasia

IIILeukimia dengan sindroma myelodisplastik yang berkaitan dengan terapi obat alkilasi

Akibat EpidofodilotoksinIVLeukimia tidak terspesifikasi,diferensiasi minimal,tanpa maturasi,dengan maturasi,dengan diferensiasi monositik,monositik akut,eritroid akut,megakariositik akut,basofilik akut,panmielosis akut dengan mielofibrosis.Diagnosis banding meliputi anemia aplastik, infiltrasi sumsum tulang oleh keganasan lain, infeksi seperti mononucleosis infeksiosa dan pertusis, arthritis rematoid juvenilis, serta purpura trombositopePenatalaksanaan1. Leukimia Mieloblastik AkutLakukan screening awal untuk melihat adanya infeksi,gangguan fungsi jantung, dan koagulopati.Jika memiliki kadar leukosit >100.000 dilakukan leukporesis untuk menghindari leukostasi dan sindroma tumor lisis akibat terapi induksi.

Eradiksi sel leukemik memerlukan 2 fase kemoterapiyakni induksi dan konsolidasi.Induksi merupakan regimen kemoterapi intensif yang bertujuan untuk mengeradiksi sel leukemik sehingga terjadi remisi komplit.Sel leukemik yang ter deteksi hanya jika > 109 log sel maka walau sudah di kemoterapi diperlukan adanya fase konsolidasi dengan menggunakan dosis yang sama ataupun lebih besar.

Kemoterapi standardnya dengan kemoterapi induksi yakni 100 mg/m2 sitorubin diberikan melalu infus selama 7 hari.dan dounorubisin 45-60 mg/m2/hari IV selama 3 hari.Bila pada hari ke 28 terjadi residual disease maka perlu dipertimbangkannya terjadinya gagal terapi primer.

Pilihan terapi bagi pasien dengan gangguan fungsi jantung adalah dengan high dose citarabin ARA C dimana diberikan bersama sitorubin 2-3g/m2 infus IV selama 1-2 jam setiap 12 jam selama 12 dosis2 Leukimia Limfoblastik AkutA.Terapi spesifik:dalam bentuk kemoterapiTahapan pengobatan kemoterapi:1.Fase induksi remisiKemoterapi intensif untuk mencapai remisi, yaitu suatu keadaan dimana gejala klinis menghilang, disertai blast dalam sumsum tulang kurang dari 5%. Dengan pemeriksaan morfologik tidak dapat dijumpai sel leukimia dalam sumsum tulang dan darah tepi.Induksi remisi:a.Obat yang dipakai terdiri atas: Vincristine (VCR): 1,5 mg/m/minggu, i.v Prednison (Pred): 6 mg/ m/hari, oral L.Asparaginase(L asp): 10.000 U/m Daunorubicin (DNR): 25 mg/m/minggu-4 minggub.Regimen yang dipakai dengan resiko standar: Pred + VCR Pred + VCR + L aspc.Regimen dengan resiko tinggi atau LLA pada orang dewasa: Pred + VCR + DNR dengan atau tanpa L asp DNR + VCR + L asp dengan atau tanpa siklofosfamid (GIMEMA)2.Fase postremisiFase pengobatan untuk mempertahakan remisi selama mungkinyang pada akhirnya akan menuju kesembuhan, dapat dicapai dengan:a.Kemoterapi lanjutan:i.Terapi konsolidasiii.Terapi pemeliharaan iii.Late intensificationb.Transpantasi sumsum tulang, penyembuhan permanen pada sebagian penderita yang berusia dibawah 40 tahun.B.Terapi suportif:untuk mengatasi kegagalan sumsum tulang, baik karena proses leukimia sendiri atau sebagai akibat terapi.1.Terapi untuk mengatasi anemia: transfusi PRC untuk mempertahankan hemoglobin sekitas 9-10 g/dL. Untuk calon transplantasi sumsum tulang, transfusi darah sebaiknya dihindari.2.Terapi untuk mengatasi infeksi: sama seperti anemia aplastik Antibiotika adekuat Transfusi konsentrat granulosit Perawatan khusus (isolasi) Hemopoietic growth factor (G-CSF atau GM-CSF)3.Terapi untuk mengatasi pendarahan Transfusi konsentrat trombosit Pada M3 diberikan heparin untuk mengatasi DICPrognosis1. Leukimia Limfoblastik AkutSebelum adanya pengobatan untuk leukemia, penderita akan meninggal dalam waktu 4 bulan setelah penyakitnya terdiagnosis.

Lebih dari 90% penderita penyakitnya bisa dikendalikan setelah menjalani kemoterapi awal.Banyak penderita yang mengalami kekambuhan, tetapi 50% anak-anak tidak memperlihatkan tanda-tanda leukemia dalam 5 tahun setelah pengobatan. Anak berusia 3-7 tahun memiliki prognosis paling baik.Anak-anak atau dewasa yang jumlah sel darah putih awalnya kurang dari 25.000 sel/mikroL darah Kebanyakan pasien LLA dewasa mencapai remisi tapi tidak sembuh dengan kemoterapi saja, dan hanya 30% yang bertahan hidup lama.Kebanyakan pasien yang sembuh dengan kemoterapi adalah usia 15 20 tahun dengan faktor prognostik baik lainnya. Overall disease-free survival rate untuk LLA dewasa kira-kira 30% faktor prognostik untuk lamanya remisi LLA dewasaKomplikasiUntuk Leukimia Akut, kematian mungkin terjadi karena infeksi (sepsis) atau perdarahan yang tidak terkontrol.Daftar PustakaAnonim. 2010.Leukimia di-download dari http://www.medicinenet.com/leukemia/article.htm pada tanggal Kamis, 18 November 2010 pukul 07.18 WIB.Bakta, I Made. 2006. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: EGC

Fawcett, Don W. 200. Buku Ajar Histologi Edisi 12( A Textbook of Histology). Jakarta : EGC

Sherwood, L. 2001. Fisiologi Manusia: dari Sel ke Sistem, edisi 2, ab. Brahm U. Pendit. Jakarta: EGC

Sudoyo, Aru W, dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II, Edisi V. Jakarta Pusat: Interna Publishing Pusat penerbitan Ilmu Penyakit Dalam.

AML (M0)

CML

STEM CELL

Common

ALL

Pre-B ALL

B-ALL

Thy-ALL

Erythro

Leukimia

(M6)

Acute

Megakariocytic

(M7)

AML

(M1-5)

B-ALL

CLL

Mycosisfunguides

T-prolympocytic

T-CLL