HELLP SINDROM

HELLP SINDROM HELLP SINDROM

Mr. sc. Bojana Bošnjak, dr. med

Zadar, 23.9.2011.

HELLP sindrom - PreeklampsijaHELLP sindrom - Preeklampsija1982. Weinstein L. - akronim HELLP

◦ H = Haemolysis (mikroangiopatska hemolitička anemija)◦ EL = Elevated liver enzymes◦ LP = Low platelets

HELLP = varijanta teške preeklampsije ili njezina komplikacija

Znaci preeklampsije ne moraju prethoditi pojavi HELLP-a

Preeklampsija u 5-14% svih trudnoća – 25% teški oblici

HELLP ◦ 0,5-0,9% svih trudnoća◦ 70% slučajeva prije poroda (najčešće između 27. i 37.

tjedna), 30% iza poroda uglavnom u 1. tjednu

Etiopatogeneza Etiopatogeneza preeklampsije/HELLP-apreeklampsije/HELLP-aVjerojatno multifaktorijalna bolest

◦ Genski činitelji majčinog, očevog i fetalnog porijekla◦ Poremećaji imunološkog reagiranja majke◦ Metabolički poremećaji (diabetes, adipozitet, deficit vit.

D)◦ Trombofilija (urođeni pormećaji, APA sindrom)◦ Vaskularni poremećaji (kolagenoze)◦ Infekcije (urinarni trakt)◦ Kronična bubrežna bolest◦ Kronična hipertenzija◦ Nuliparitet (preeklampsija), blizanačka trudnoća, mola

hidatidoza, OHSS◦ Dob >35 g, Crna rasa

Poremećaj razvoja (implantacije) posteljice – početno događanje

Poremećaj implantacije Poremećaj implantacije posteljiceposteljicePoremećaj psudovaskulogeneze, tj.

remodeliranja spiralnih arterija uterusa

Hipoperfuzija/hipoksija posteljice → lučenje biološki aktivnih molekula iz posteljice u cirkulaciju majke → difuzna endotelna disfunkcija

Poremećena ravnoteža angiogenih i antiangiogenih činitelja – najviše dokaza

VEGF i PlGF ◦ Očuvanje cjelovitosti i funkcionalnosti endotela◦ Stimulacija stvaranja prostaciklina i NO u endotelu –

smanjenje vaskularnog otpora◦ Nedostatak VEGF (animalni odel) - glomerularna

endotelioza i proteinurija◦ Njihova inhibicija antitijelima (humani model) –

hipertenzija, proteinurija, koagulopatija Receptor Flt-1 (fms-like tyrosine kinase -1) sFlt-1 ima inhibitorni učinak na VEGF i PlGF

◦ Pojačano lučenje u preeklampsiji – antiangiogeni učinak

Slično djelovanje TGF-beta i sEng

Disfunkcionalni endotelDisfunkcionalni endotel

Smanjeno stvaranje prostaciklina i NO – hipertenzija

Povećana kapilarna propusnost – proteinurija, edemi

Pojačano lučenje prokoagulantnih proteina (vWF, endotelin, fibronektin, trombomodulin) – aktivacija trombocita i plazmatske hemostaze – intravaskularno zgrušavanje

Mikroagiopatska hemoliza Ishemičko oštećenje ciljnih organa – bubrega,

jetre, mozga, pluća, srca i dr.Što precipitira patofiziološki proces u

određenom ciljnom organu?

HELLPHELLP Precipitiranje patološkog procesa u jetri Oštećenje endotela → spazam arteriola,

odlaganje depozita fibrina u sinusoidima jetre → ishemička nekroza hepatocita multilokularno (u jednom segmentu jetre ili difuzno)

Opstrukcija krvnih žila većeg kalibra – jetreni infarkti

Naknadna hemoragizacija u nekrotična područja – intraparenhimni i subkapsularni hematomi

Klinička slikaKlinička slika Trudnica u 2. ili 3. tromjesečju trudnoće ili rodilja u

prvih 7 dana iza poroda Bol u epigastriju ili ispod DRL Mučnina, povraćanje Hipertenzija, nagli porast težine – edemi, proteinurija Glavobolja, poremećaji vida Osjećaj slabosti, nevoljkosti, bolesti nalik na virusnu

infekciju Simptomi se naglašavaju noću, a slabe danju Tipični laboratorijski nalazi (B. Sibai, Tenesee):

◦ Trombocitopenija < 100 x 109/L◦ AST i ALT ≥ 2x Normalno (>70 U/L)◦ LDH ≥ 2x Normalno (> 600 U/L)◦ Fragmentirani i kontrahirani eritrociti u razmazu◦ snižen haptoglobin

Klasifikacija i podvrste HELLP-aKlasifikacija i podvrste HELLP-a

Mississipi klasifikacija prema broju Trb◦ I razred – Trb ≤50; II razred – Trb ≤100; III – Trb

≤150 Parcijalni HELLP (ELLP, HEL, EL) : kompletni

HELLP◦ Različiti stupnjevi i smjerovi razvoja posljedica

disfunkcije endotela◦ Komplikacije na drugim ciljnim organima svakako

možemo očekivati◦ Parcijalni HELLP – mogućnost odlaganja poroda◦ Kompletni HELLP = težak stupanj mikroangiopatije i

uznapredovalo oštećenje jetre. Porod neodložan!

Komplikacije HELLP sindromaKomplikacije HELLP sindroma

Pobol majke:◦ Abrupcija posteljice (9-20%), DIK (5-56%), akutno

bubrežno zatajenje (7-36%)◦ Plućni i moždani edem, teški ascites◦ Krvarenja – postpartalno uterino, krvarenja u

operativnu ranu, moždana krvarenja, krvarenja u jetru (subkapsularni hematom jetre u 0,9-2% slučajeva)

◦ Ablacija retine◦ Infarkti mozga, srca, tromboze raznih lokalizacija

(često cerebralnih sinusa)◦ Smrt majke (1-25%)

Komplikacije HELLP sindromaKomplikacije HELLP sindroma

Pobol djeteta:◦ Perinatalna smrt (7,4-34%)◦ IUGR (38-61%)◦ Prijevremeni porod (70%; 15% prije 28.tj.)◦ Neonatalna trombocitopenija (15-50%)◦ Respiratorni distres (5,7-40%)

Diferencijalna dijagnozaDiferencijalna dijagnoza

Stanja povezana s trudnoćom◦ Gestacijska trombopenija◦ Akutna masna degeneracija jetre

Infektivne i upalne bolesti◦ Virusni hepatitis, holangitis, holecistitis◦ Gastritis, ulkus želuca◦ Akutni pankreatitis◦ Upala bubrega

Bolesti s trombocitopenijom◦ ITP, TTP, HUS◦ Antifosfolipidni sindrom (APS), SLE◦ Deficijencija folata

LiječenjeLiječenje Jedino uzročno liječenje - porodPristup ovisno o trajanju trudnoće:

◦ Porod odmah sa ≥ 34 tjedna◦ Porod unutar 48 h sa 27-34 tj. (nakon evaluacije,

stabilizacije kliničkog stanja majke i maturacijske primjene kortikosteroida)

◦ Odloženi porod za više od 48-72 h prije 27 tj. trudnoćeAntihipertenzivna terapija

◦ Hidralazin, labetalol, nifedipin◦ Metildopa, nifedipin, urapidil

Prevencija konvulzija (MgSO4)Kortikosteroidi – betametazon, deksametazon

◦ Maturacija pluća djeteta◦ Oporavak trombopenije i lezije jetre

LiječenjeLiječenje

Adekvatna hidracija – mali volumeni (250-500 ml)

Liječenje komplikacija (zatajenje bubrega, konvulzije, plućni edem, krvarenja...)

Kontrola koagulopatije ◦ Koncentrati trombocita – u slučaju većih krvarenja;

prepartalno ako su Trb < 20; prije SC ako su Trb < 40

◦ Koncentrat ATIII u DIK-u; SSP; konc. eritrocita◦ Plazmafereza uz supstituciju SSP-om◦ Heparin ?

Heparin - kontroverzeHeparin - kontroverzeOprečni izvještaji o korisnosti i opasnosti heparinaL. Detti et al.(Florence, Italy): postpartalna

primjena nefrakcioniranog heparina u 16 bolesnica s HELLP-om◦ DIK u 9 bolesnica – veći rizik za krvarenje◦ Nefrakcionirani heparin – veći rizik za krvarenje u odnosu

na LMWHMecacci F. et al.: 32 bolesnice s HELLP-om, 20

primalo heparin prije i poslije poroda, 12 deksametazon◦ Heparinska skupina – 7 razvilo DIK postpartalno, s

krvarenjem; 5 renalnu insuficijenciju◦ Deksametazonska skupina – 1 postpartalni DIK; 1 ARDS;

brži laboratorijski oporavakEllart, Monier i Rathgeber - primjena heparina se

ohrabruje

Heparin - kontroverzeHeparin - kontroverze

LMWH ± Aspirin Riyazi i sur. (1998.) – uspješna prevencija

preeklampsije i zastoja u rastu ploda u 276 bolesnica s trombofilijom

Mello i sur. (2004.) – uspješna prevencija ponovne pojave preeklampsije, komplikacija PE, porasta postojećeg tlaka i porasta otpora uteroplacentarnih krvnih žila u 41 osobe s polimorfizom D/D za angiotenzin konvertazu bez trombofilije

Sergio i sur. (2006.) – uspješna prevencija ponovne pojave preeklampsije, produljenje trajanja trudnoće i povećanje porodne mase djece u 31 osobe s preeklampsijom u anamnezi

Zanimljivi slučajevi...Zanimljivi slučajevi...

Saisto T. i sur.(2004.) – primjena LMWH u trudnice s ranom preeklampsijom (23. tj.) i trombofilijom (F V Leiden heterozigot, OHSS) rezultirala je normalizacijom tlaka i proteinurije bez primjene antihipertenziva

Chu Hong nu i sur. (2007.) – primjena UFH, potom LMWH u trudnice s blizanačkom trudnoćom i FTS, kompliciranom teškom preeklampsijom nereaktivnom na antihipertenzive polučila je uspjeh za 2 dana

Abdalla M i sur. (2004.) – primjena UFH+Aspirin u 1 trudnice i LMWH+Aspirin u 2. trudnice s teškom preeklampsijom (32-33tj.), bez znakova trombofilije, polučila je uspješnu normalizaciju tlaka i redukciju proteinurije

Naša iskustva s heparinskom Naša iskustva s heparinskom terapijomterapijom Od 1/2008. do 6/2011. – 33 osobe upućene na

dijagnostiku pod sumnjom na HELLP (0,37% svih poroda) Kriteriji za kompletni HELLP:

◦ AST, ALT, LDH 2x gornja granica referentnog raspona◦ Trb <100 ili pad broja Trb za 50% ili više unutar 2-3 dana

Dijagnosticirano◦ Kompletni HELLP – 11 osoba (0,12%)◦ Parcijalni HELLP – 14 osoba (0,16%)◦ Teška preeklampsija – 8 osoba (0,09%)

Liječenje: ◦ niskomolekularni heparin u profilaktičkoj dozi (Fragmin 2500-5000 ij.

Ili Clexane 20-40 mg dnevno), s početkom 10-12 sati iza poroda◦ Trajanje liječenja ovisno o stanju bolesnice i laboratorijskim

koagulacijskim parametrima (1-6 tjedana iza poroda, kao profilaksa)

Naša iskustva s heparinskom Naša iskustva s heparinskom terapijom - komplikacijeterapijom - komplikacije

Krvarenja:◦ 1 osoba, parcijalni HELLP – pojačano vaginalno krvarenje 1

dan iza poroda, terapija nastavljena do 18. dana bez krvarenja

◦ 1 osoba, konvulzivna eklampsija+DIK – krvarila intraabdominalno u operativno polje – dobivala supstitucijsku th E, Trb, SSP - nakon kirurške revizije više nije krvarila, terapija heparinom nastavljena 10 dana bez krvarenja

Tromboembolije:◦ 1 osoba, parcijalni HELLP – tromboza transverzalnog

cerebralnog sinusa◦ 1 osoba, konvulzivna eklampsija+DIK – plućna embolija

Krvarenja nisu pripisiva samo heparinu Tromboembolije podržavaju pretpostavku o potrebi

tromboprofilakse