Dra. Paulina López Terán Mg. Gerencia en Salud Especialista: Emergencias y Desastres Ambato-Ecuador Nov 2009
Dra. Paulina López TeránMg. Gerencia en Salud
Especialista: Emergencias y DesastresAmbato-Ecuador
Nov 2009
LA ENTREVISTA MEDICA ES UNA HABILIDAD CLINICA ESCENCIAL Y BASICA
“ Tomar la historia e interpretarla, ciertamenteconstituye el mayor arte” Bauer
“ Una buena anamnesis representa la mitad del diagnóstico” Korner
La salud es el completo estado de bienestar físico, mental y social, no solo la ausencia de enfermedad o invalidez
Basada en la relación Médico-Paciente (La lex Artis)
Libre albedrioSu importancia va desde el punto de vista
asistencial, investigativo, ético y médico legal.
Podemos definir a la Historia Clinica Digital como una Base de Datos Relacional, que utiliza métodos computacionales para almacenamiento y utilización de la Historia Clínica.
FUNCIONES DE LA ENTREVISTA
OBTENER INFORMACION
NARRRACION DE LA EXPERIENCIA clínica DEL MEDICO EN SU RELACION- TECNICA CON UN ENFERMO DETERMINADO
SURGE EN LOS ESCRITOS MEDICOS DE HIPOCRATES
ANAMNESIS = RECORDAR
“ La persona del médico es el primero de los medicamentos que éste maneja “ ( Balint)
DESARROLLAR UNA RELACION MEDICO PACIENTE TERAPEUTICA
FUNCIONES DE LA ENTREVISTA
FUNCIONES DE LA ENTREVISTA
EDUCAR AL PACIENTE
El tratamiento es siempre un acto de cooperaciónentre el médico y el enfermo
CARACTERISTICAS DE LA ENTREVISTA
OBJETIVIDAD
PRECISION
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
REPRODUCIBILIDAD
LOS SIETE ATRIBUTOS DE UN SINTOMA
1. LOCALIZACION (IRRADIACION)
2. CUALIDAD
3. SEVERIDAD
4. TEMPORALIDAD
5. CIRCUNSTANCIAS
6. FACTORES AGRAVANTES O ATENUANTES
7. MANIFESTACIONES ASOCIADAS Guarderas C. Anamnesis y Examen Físico General”. Examen médico texto de enseñanza Ed UCE. 1995
Paciente femenino de 38 años de edad, unión libre, testigo de Jehová, comerciante, instrucción secundaria incompleta, teléfono 2 234 234, dirección Amazonas y Clavijo N 234 (frente a casa verde de 3 pisos)
APPClínicos:
DM2 diagnosticada hace 6 meses sin tratamientoAlergias: No refiereTipo de sangre: O Rh +FUM: 12 de julio 2009
QuirúrgicosHisterectomia hace 2 años por miomatosis
APFMadre diagnosticada de DM2 hace 10 años en
tratamiento con Metfomina y glibenclamida BID
MCDecaimiento y malestar general
EAPaciente refiere que hace aproximadamente 1
semana presenta mucha sed y hambre, y hace mas o menos 24 horas refiere ardor al orinar, orina a cada rato y tiene la sensación de que cuando va al baño le falta evacuar por la orina chica. Hace aproximadamente 2 horas presenta alza térmica no cuantificada.
HábitosAlimenticio 5 veces al díaDefecatorio 1 vez al díaMiccional 4 – 5 veces diaDrogas-Farmacos Aspirina por razones
necesarias
Antecedentes socio-económicosCasa arrendada de 3 habitaciones para 5
personas con servicios básicos, animales (perro, Loro) intra domiciliario
Fuente de Información: La paciente Realizado por: Dra. Paulina López Terán
Examen FísicoTA 130/90 FC 108 FR 24 T 38.5 ºC Sat O2
95%Paciente consiente, lucida orientada en tiempo
espacio y personaCabeza:
Boca: Mucosas Orales SecasAbdomen
Suave depresible doloroso a la palpación profunda en puntos ureterales medios
ColumnaRegión Lumbar dolorosa a puño percusión
Elaborado por: Dra. Paulina López Terán
ANAMNESISDatos de filiaciónAntecedentes Patológicos
PersonalesClínicos
Alergias Tipo de sangre
QuirúrgicoFamiliares
Enfermedades Crónicas, tendencia familiar, genéticas
Motivo de consulta
Enfermedad Actual
Revisión de Aparatos y Sistemas
Antecedentes socio-económicos
Hábitos
EXAMEN FISICOSignos Vitales
Frecuencia CardiacaFrecuencia RespiratoriaTensión ArterialTemperaturaSaturación de Oxigeno
Exploración Física por Regiones CabezaCuelloTóraxAbdomenPelvisColumnaExtremidades
ERRORES COMUNES DURANTE LA ENTREVISTA
HACER PREGUNTAS MÚlTIPLES a la Vez
TRANQILIZAR PREMATURAMENTE
PREGUNTAR DIRIGIDAMENTE
NO SABER ESCUCHAR. DATOS INCOMPLETOS
DAR SENSACIÓN DE PRISA
NO DEMOSTRAR RESPETO
DESCONCENTRACION, INTERRUPCIONES
INTRODUCCIÓN Y CIERRE INADECUADOS
FALTA DE EMPATÍA
Agenda de turnosLista telefónicaFichero de datos de colegasCalendarioVademecumMódulo administrativoInformes de exámenes complementariosOtros datos de interés.
Ayuda al profesional en su práctica clínica diaria (legible , accesible en tiempo y espacio, ayudas a la prescripción farmacéutica y a la codificación, etc.)
Facilita la ordenación y disminuye progresivamente el espacio necesario para su almacenamiento.
Sirve de instrumento de ayuda para la investigación y la docencia mediante el fácil acceso a datos estadísticos y fuentes bibliográficas.
Facilita el acercamiento entre la tarea asistencial y la de gestión.
Es mas segura y facilita la confidencialidad de los datos para el paciente.