Jan 02, 2016
Transmurale zorg COPD
COPD - definitie
COPD is een aandoening die wordt gekarakteriseerd door een niet volledig reversibele luchtwegobstructie die in het algemeen progressief is en wordt veroorzaakt door een abnormale ontstekingsreactie van de longen op schadelijke deeltjes of gassen.
(de onderverdeling in emfyseem en chronische bronchitis is in de GOLD richtlijn vervallen vanwege de overlap tussen de beide aandoeningen)
Transmurale zorg COPD
Waarom een zorgstandaard COPD?
Transmurale zorg COPD
Drijvende krachten achter veranderende zorg
Factoren aan de vraagkant (patiënt)
• epidemiologie
• veranderend zorgvisie
• toenemende verwachtingen
Factoren aan de aanbodkant (zorgverlener)
Transmurale zorg COPD
Epidemiologietoenemend aantal patiënten
Ernst stadia COPD vlgs GOLD & prevalentie ernst stadia bij COPD patiënten in NL populatie
GOLD stadium FEV1 (voorspelde waarde) + **Prevalentie
I licht >80
II matig ernstig 50-80
III ernstig 30-50
IV zeer ernstig< 30 (of <50 bij aanwezigheid van longfalen)
** alle grenswaarden zijn postbronchodilatoire waarden
+120 %+120 %28 %28 %
+120 %+120 %
+27 %+27 %
15 %15 % +30 %+30 %
54 %54 %
3 %3 %
HedenHeden 20252025
Transmurale zorg COPD
Luchtwegobstructie
Structureleveranderingen
Systemischecomponent
Muco-ciliairedisfunctie
Ontsteking
Veranderde zorgvisie COPD: nu
Transmurale zorg COPD
Toenemende verwachtingen door toegang tot informatie
• Informatie over de kwaliteit (?) van ziekenhuizen (Elsevier, AD)
• Informatie van lotgenoten: www.copd-international.com
• Informatie van zorg-professionals: www.goldcopd.com
• Eisende maatschappij
Transmurale zorg COPD
Drijvende krachten achter veranderende zorg
Factoren aan de vraagkant
(patiënt) Factoren aan de aanbodkant
(zorgverlener)
•wijzigingen zorginrichting
• informatie technologie
• druk op menskracht
Transmurale zorg COPD
Veranderingen in zorginrichting
Toverwoord…Functionele of integrale
bekostiging ??
Transmurale zorg COPD
Informatie Technologieveranderingen in zorgprocessen
• van papieren dossiers naar elektronische dossiers• van meerdere dossiers naar gedeelde dossiers• van gegevens sturen naar gegevens delen
• → van monodisciplinair behandelen naar multi-disciplinaire zorg
Transmurale zorg COPD
Druk op menskracht
• Zorg wordt onbetaalbaar
0
200
400
600
800
1000
2000 2025
astma COPD
€280miljoen
€1 miljard
Transmurale zorg COPD
Druk op menskracht
• Zorg wordt onbetaalbaar
• Een afname van het aantal huisartsen/specialisten
• Toetreding van nieuwe zorgverleners: praktijkondersteuners, nurse practitioners, HBO-dokters
• Taakverdeling/delegatie en deskundigheids-bevordering
Transmurale zorg COPD
De Toekomst van COPD
Zorg-vraag/aanbod rond COPD toenemen èn veranderen.
Ketenzorg:
Disease managementprogramma, patiënt centraal,sluitende keten
Zorgstandaard:
Beschrijft op hoofdlijnen waaruit de zorg tenminste moet bestaan.
Patiënt en zorgverlener wat zij moeten doen en kunnen verwachten.
Transmurale zorg COPD
Transmurale zorg COPD
Zorgstandaard COPD
• LAN opdrachtgever• Multidisciplinair document op hoofdlijnen
• Primair doel niet:Kostenbesparing• Primair doel wel: Kwaliteit van zorg
• Beschrijft niet: “Wie doet wat” • Beschrijft wel: Op welke zorg COPD patiënt kan rekenen
• Gebaseerd op CBO, LTA, NHG, LESA richtlijnen
• Indeling volgens Meta-Model Zorgstandaard
Transmurale zorg COPD
Uitgangspunten
• Multidisciplinaire zorg leidt aantoonbaar tot betere zorg;
• Patiënt centraal, niet belangen van hulpverlener/verzekeraar;
• Iedere patiënt heeft recht op zorgvuldige diagnostiek en behandeling;
• Iedere patiënt heeft recht op zorg, waar mogelijk dicht bij huis;
• Het streven moet zijn om de patiënt snel terug te brengen in eerste lijn, niet het voorkomen van bezoek aan tweede lijn.
Transmurale zorg COPD
Visie op zorg
• Patiënt als partner in behandeling
• Dynamisch zorgmodel, patiënt “gaat door de lijnen heen”, zorgvraag kan van moment op moment wisselen
• COPD: complexe en heterogene ziekte
• Algemene (NHG) en persoonlijk behandeldoelen
• Optimalisatie van de• Fysiologische stoornis• Adaptatie aan de stoornis (klachten, beperkingen, QoL)
• Juiste diagnose en ziekteclassificatie (multidimensioneel assessment); Resultante bepaald intensiteit en locatie van de zorg….
Transmurale zorg COPD
Diagnose
Spirometriehuisarts & POHhuisartsen Labtweede lijn
Provide GP’s with spirometry, not spirometers.
Paul Enright, Editorial Thorax 2008;63:387
Transmurale zorg COPD
Assessment ?
Transmurale zorg COPD
• stadium 1 mild COPD FEV1/FVC 70% FEV1 80% pred
• stadium 2 matig COPD FEV1/FVC 70% 50% FEV1 80% pred
• stadium 3 ernstig COPD FEV1/FVC 70% 30% FEV1 50% pred
• stadium 4 zeer ernstig COPD FEV1/FVC 70% FEV1 30% pred
GOLD: classificatie COPD o.b.v. FEV1
Transmurale zorg COPD
COPD: classificatie o.b.v. FEV1?
Isolde Study, AJRCCM 2001
Transmurale zorg COPD
COPD – classificatie: vele parameters
Cazzola M, et al. Chest 2004;126:220-237
Transmurale zorg COPD
COPD – classificatie: vele parameters
Jones and Augusti, Eur Respir J 2006
Transmurale zorg COPD
AssessmentEvaluatie van de integrale gezondheidstoestand
Fysiologie, klachten, beperkingen, QoL
Basaal (trapsgewijs) Assessmentanamneseexacerbatiefrequentiedyspneu: MRCklachten: CCQvoedingstoestand: BMIlongfunctiebeperking: FEV1
Uitgebreid Assessmentvele parameters, veelal in tweede lijn
Transmurale zorg COPD
Uitgebreide inventarisatie
1. Diagnostische problemen
2. Niet/onvoldoende bereiken behandeldoelen ondanks therapie
3. Wens patiënt
Transmurale zorg COPD
• Leeftijd ≤ 50jaar• BMI < 21 of VVMi <15 (vrouw), 16 (man)• MRC ≥ 3, of CCQ ≥ 2• FEV1 < 50%, of 1500 ml absoluut• Progressief beloop, snelle longfunctiedaling• Exacerbatiefrequentie ≥ 2/jaar• Nooit gerookt, geen onderbehandeld astma• Comorbiditeit • Saturatie ≤ 92% of desaturatie van > 3% bij inspanning
• Adaptatie problemen• Indicatie zuurstof, revalidatie
Transmurale zorg COPD
Indeling naar ziektelast en niet naar FEV1
Patiënt met COPD met een lichte ziektelast:Iedere patiënt met COPD, die volgens het assessment niet (meer) voldoet aan de criteria voor nadere analyse.
Patiënt met COPD met een matige ziektelast: Iedere patiënt met COPD die volgens het assessment voldoet aan de criteria voor nadere analyse, waarbij behandeling dicht bij huis mogelijk is, maar wel infrequent bezoek in de tweede lijn noodzakelijk is. Gedeelde zorg.
Patiënt met COPD met een ernstige ziektelast: Iedere patiënt met COPD die volgens het assessment voldoet aan de criteria voor nadere analyse waarbij intensieve begeleiding in de tweede of derde lijn (bv. door middel van multidisciplinaire revalidatie) noodzakelijk is.
Transmurale zorg COPD
Na assessment: Individueel zorgplan
•Adaptatie, gedrag van de patiënt staat centraal•Voorlichting en educatie•Zelfmanagement•Life Style verandering•SMR•Voeding•Bewegen
beweegadviesbeweegprogrammalongrevalidatie, basaal vs intensief
•Medicatie•Management van hoest en dyspneu
Transmurale zorg COPD
Organisatie van de zorg
• Rol verandering: meer behandeling (onder voorwaarden) dicht bij huis, na nauwgezet assessment
• Huisarts is coördinator in eerste lijn: lusten en lasten
• Case manager
• Zorggroep
• Intervisie, casuïstiek, communicatie, epd • Certificering, visitatie & accreditatie (onderdelen vd) keten