Perawatan Fraktur MandibulaPrinsip perawatan fraktur mandibula :
reduksi, fiksasi, stabilisasi dan pencegahan infeksi.
Tujuan terapi :1. Medapatkan oklusi yg stabil2. Mengembalikan
fungsi3. Menetapkan jarak penuh gerakan excursive mandibula4.
Meminimalkan deviasi mandibula5. Menghilangkan nyeri6. Menghindari
internal derangement7. Menghindari komplikasi
Prinsip :1. Evaluasi general dan menjaga statu fisik pasiena.
Airway maintenanceb. Control hemmorrhagec. Management of damage to
any other organ system2. Diagnosisa. Pemeriksaan klinisb.
Pemeriksaan radiograf3. Tata laksana terhadap cedera gigi selama
penanganan terhadap fraktur4. Membuat oklusi5. Saat terdapat
fraktur fasial yang multipel, fraktur mandibula harus ditangani
lebih dahulu.6. Waktu fiksasi intermaksila tergantung pada tipe,
lokasi, tingkat keparahan fraktur mandibula dan keadaan umum pasien
dan umur serta metode untuk reduksi dan stabilisasi.7. Antibiotik
profilakssi diperlukan saat penyembuhan awal8. Nutrisi yang
seimbang untuk membantuk penyembuhan frakturTata Laksana Fraktur
MandibulaPenanganan pada orang dewasa :1. Closed reduction2. Open
reduction3. Fiksasi sesuai indikasi
Koreksi pembedahan yang paling penting dan peratma adalah
meletkakan segment fraktur kembali pada hubungan yang baik satu
dengan yang lainnya. Hubungan oklusal yang baik dengan wiring gigi
secara bersamaan disebut sebagai maxillomandibular fixation (mmf) /
intermaxillary fixation (imf). Jika fraktur telah tidak dirawat
selama beberapa hari, hal ini akan lebih sulit unutk meletakkan
kembali ke posisi yang tepat dan posisi imf yang adekuat. Heavy
elastic traction bisa digunakan untuk menarik segmen tulang ke
posisi yang baik secara bertahap selama beberapa jam atau beberapa
hari. Penanganan dengan imf biasa disebut sebagai closed reduction
karena tidak membuat pembukaan direk, eksposur dan manipulas pada
area fraktur.
1. Closed reductiona. Dentulous maxilla and mandibula Bridle
wireMerupakan teknik dengan menempatkan sebuah kawat pada
sekeliling gigi yang berdekatan dengan fraktur.Equipment: anastesi
lokal needle holder 24 atau 26 gauge kawat stainless
steelProsedur:1. anastesi yang adekuat2. reduksi ke dua segmen3.
lewatkan kawat pada leher gigi dan dekatkan rahang fraktur yang
longgar4. saat stabilisasi fraktur, operator dapat mendapatkan
reduksi lebih jauh, dengan menguatkan kawat dengan arah berlawanan
jarum jam*Pada gigi dengan keadaan goyang, decayed, atau avulsi,
dapat menggunakan gigi stabil terdekat.
https://www.youtube.com/watch?v=lJN5RlIA_n4
Ivy loopsIvy loops merupakan cara yang cepat dan mudah untuk
melakukan fiksasi maxillomandibular. Loop terbuat dari kawat 24
gauge dan dapat melewati interproximal gigi yang stabil.Prosedur:1.
Bawa ujung kawat ke sisi mesial dan distal gigi2. Kawat pada sisi
distal dibawa ke bawah loop dan dikencangkan pada kawat mesial
dalam arah apikal3. Loop kemudian dikencangkan untuk adaptasi ruang
interproximal.
https://www.youtube.com/watch?v=ppbLfuOBXkEhttp://www.youtube.com/watch?v=Pnqp9lqgY68
Arch barPemasangan arch bar merupakan prosedur yang
sulit.Equipment: Anastesi lokal Arch bar 24 dan 26 gauge kawat
Needle holderProsedur:1. Mengukur arch bar, biasanya 2 gigi
proximal dari fraktur pada setiap sisi2. Bar diletakan dari titik
distal molar pertama ke titik distal molar pertama pada sisi yang
berlawanan3. Penggunaan kawat dengan cara circumdental pada gigi
premolar24. Letakan bar yang sudah diukur dalam loop kawat5.
Oklusikan maksila dan mandibula dengan baik6. Kencangkan dengan
arah dari midline ke posterior
Risdon wireRisdon wire jarang digunakan, namun baik digunakan
pada gigi permanen atau pada ealy mixed dentition. Pada keadaan
anatomi pada periode ini, arch bar tidak dapat digunakan. Sehingga
digunakan risdon wire. Metode:1) kabel secara kontinyu digunakan
pada seluruh rahang2) kabel-kabel yang terpisah yang disatukan pada
midline rahang
Intermaxillary fixation screwIntermaxillary fixation screw
jarang digunakan. Alat ini menggunakan arch bar dankawat yang
diletakan di interdental. Alat ini mudah melukai kulit, sehingga
meningkatkan resiko transmisi HIV dan virus hepatitis.Keuntungan
intermaxillary fixation screw: Aplikasi mudah Menurunkan waktu
operasi sehingga mengurangi biaya Menurunkan penyentuhan dengan
servikal gingivaEquipment: anastesi lokal kawat 24 gauge IMF screw
Screwdriver Needle driverProsedur:1. anastesi lokal, pada mukosa
regio medial hingga canine, di maxilla dan mandibula2. self tap IMF
screw (panjang: 8-12 mm), kemudian masukan ke dalam tulang secara
transmucosa, atau slternstifnya insisi mukosa pada area tersebut
dan bur tulang untuk membantu insersi.3. IMF diperoleh dengan
menggunakan kawat 24 gaugeScrew dapat diaambil dengan anastesi
lokal di dental office. Biasanya mukosa di sekitar screw akan
tumbuh.
b. Partially edentulousApabila pasien edentulous sebagian, maka
GTSL dapat dikawatkan dengan rahang menggunakan circummandibular
atau circumzygomatik wiring technique. Apabila tidak terdapat
protesa, cetak rahang pasien, kemudian buatkan acrylic block yang
dikaitkan ke gigi yang tersisa menggunakan kawat.
c. EdentulousApabila pasien edentulous seluruhnya, GTP dapat
dikawatkan dengan rahang menggunakan circummandibular atau
circumzygomatik wire. Apabila pada protesa maksila dapat digunakan
palatal screw.
Apabila protesa tidak ada, cetak rahang pasien kemudian buatkan
basis akrilik dengan menghilangkan area insisiv untuk intake
makanan.
2. Open reduction
a. Surgical approach
Submandibula approachPendekatan mandibula merupakan prosedur
untuk mereduksi anatomis fragmen fraktur mandibula dan penempatan
apliance yang sesuai.Prosedur:1. Anastesi, tanpa mencapai
platysma.2. Insisi kulit dengan panjang 4-5 cm, di 2cm di bawah
angulus mandibula. Harus dilakukan pada lokasi yang pas untuk
menyembunyikan scar.3. Lemak subkutan dan fascia superficial
dibedah untuk mencapai otot platysma.4. Platysma dibedah untuk
mencapai lapisan superfisial fasia serviks dalam.5. Percabangan
saraf mandibula terdapat pada layer ini, sehingga harus hati-hati,
dan penting untuk mengetahui alur jalannya saraf.6. Pembedahan
tulang dilakukan melalui fasia servikal dalam oleh dokter bedah,
dengan menggunakan stimulator saraf (uji elektrik)7. Pembedahan
dilanjutkan di bawah fasia ke batas inferior mandibula.8. Pada
tahap ini kelenjar submandibula akan terlihat9. Bedah pada otot
masseter dengan retraksi serat saraf10. Retraksi otot, periosteum,
dan jaringan lunak untuk memperlihatkan body, ramus, dan area
fraktur.
https://www.youtube.com/watch?v=NJKidc0Hp7M
Retromandibular approachPendekatan retromandibular menyediakan
exposure yang sangat baik ke ramus, meliputi region subkondilar.
Tahap awal sama dengan pendekatan submandibula: pasien tidak boleh
berada di bawah pengaruh neuromuscular blocking agent, dan prepping
dan draping dilakukan untuk memungkinkan visualisasi seluruh
telinga dan sudut mulut. Insisi ditandai di belakang tepi posterior
mandibula, mulai dari 0,5 cm di bawah cuping telinga dan meluas ke
level angulus mandibula (kira-kira 3,5 cm). insisi dapat meluas
sedikit di bawah angulus mandibula jika peningkatan exposure
diperlukan. Kulit dan jaringan subkutan diinsisi dengan scalpel,
diikuti dengan undermining skin flaps dengan gunting. Otot platysma
di area ini diperkecil, dan diseksi tajam dengan hemostat dapat
dicapai dengan mudah.Diseksi hemostat tumpul melalui kelenjar
parotid pada jalur cabang saraf fasial diselesaikan.Retraksi
kelenjar parotid dan cabang saraf fasial memungkinkan exposure
mandibula yang adekuat.Tepi posterior mandibula ramus
diidentifikasi, memungkinkan periosteum dan pterygomandibular sling
dibagi.Dokter bedah harus mengetahui bahwa vena retromandibular
berjalan secara vertical di region ini. Penutupan diselesaikan
dalam empat lapisan: periosteum dan pterygomandibular sling
(masseter dan medial pterygoid), parotid capsule/SMAS dan pletysma,
jaringan subkutan dan kulit.
Preauricular approachPendekatan preauricular dapat
memperlihatkan TMJ dan dapat dengan mudah diperluas untuk melihat
anatomi temporal.
Endaural approachInsisi endaural dimulai pada lipatan kulit
antara tulang rawan heliks anterior dan jaringan, berlanjut ke
bawah ke celah antara tragus dan heliks, lalu lanjut ke dalam
sepanjang 5mm sepanjang atap kanal auditori melewati tulang rawan
tragal. Setelah tulang rawan tragal dibebadkan, insisi diperdalam
sepanjang tulang rawan auticular.
Intra oral access1. Simfisis dan ParasimpfisisPendekatan
intraoral menyediakan akses yang sangat baik ke simfisis dan
parasimfisis mandibula.Seringkali disebut pendekatan anterior
vestibular atau insisi genioplasty, relative cepat dan sederhana
untuk mendapatkan akses ke mandibula anterior tanpa membuat luka di
ekstraoral.Mandibula anterior terekspos dengan sangat baik, tapi
visualisasi aspek lingual fraktur kurang baik. Bibir bawah
di-everted, insisi dibuat di mukosa dengan scalpel atau
electrocautery.Jika bibir bawah sudah di-everted, saraf mentalis
dapat terlihat di bawah mukosa. Insisi bebrbentuk curvilinear dan
meluas secara anterior ke bibir, meninggalkan generous cuff (1-1,5
cm) mukosa cekat gingiva. Otot mentalis sekarang sudah terlihat
jelas, dan serat-seratnya dibagi secara oblik meninggalkan margin
otot yang melekat pada tulang untuk penutupan. Periosteum dibagi,
dan diseksi subperiosteal dilakukan dengan seksama untuk
mengidentifikasi saraf mentalis.Penutupan diselesaikan secara
berlapis-lapis. Saraf mentalis digantungkan kembali dengan
interrupted suture untuk mencegah ptosis bibir dan dagu. Semua
suture harus diletakkan dengan tepat sebelum diikat; hal ini
memungkinkan akses yang adekuat untuk melewatkan jarum melalui otot
mentalis. Mukosa ditangani dengan suture yang dapat diserap dengan
model interrupted atau continous.Pressure dressing diletakkan di
area untuk mencegah pembentukan hematoma dan memelihara posisi otot
mentalis. 2. Body, angle, dan ramusDiseksi di region ini dimulai
dengan insisi mukosa yang dibuat 3-5 mm di bawah mucogingival
junction.Insisi dibuat perpendicular terhadap tulang untuk
menghindari saraf mentalis, dan meluas melewati linea oblik
eksterna.Insisi dibuat melalui periosteum, dan diseksi
subperiosteal dilakukan.Tereksposnya permukaan anterior ramus
dicapai oleh stripping/mencabik perlekatan buccinators dan
temporalis dengan motched ramus stripper.Klem Kocher yang bengkok
dapat digunakan pada ujung koronoid sebagai retractor.Untuk
melindungi saraf, arteri, dan vena fasial, diseksi tidak boleh
melanggar periosteal envelope.Penutupan diselesaikan dengan satu
lapisan, dengan suture yang dapat diserap dan continous.Penting
untuk melewatkan jarum melalui semua lapisan (mukosa,otot,
periosteum) untuk mencegah retraksi otot fasial. Pressure dressing
diletakkan untuk mencegah hematoma.
Wire osteosintesis Manajemen fraktur mandibula dengan kawat
transosseus telah banyak digantikan dengan teknik fiksasi rigid.
Sebelum fiksasi rigid menjadi popular, kawat transosseus digunakan
untuk memelihara reduksi fragmen fraktur dalam kombinasi dengan
MMF. Dalam manajemen fraktur mandibula yang kontemporer, kawat
transosseus paling umum digunakan untuk merawat fraktur angulus
yang terisolasi yang melibatkan molar tiga. Manajemen fraktur
angulus mandibula yang sukses dengan superior border wiring
bergantung pada faktor-faktor: keberadaan fraktur linear yang
terisolasi (tidak adanya comminution), tulang yang besar untuk
penempatan kawat, dan oklusi posterior yang adekuat untuk MMF.
Prosedur relative sederhana, tidak mahal dan dapat diselesaikan
dengan cepat melelui pendekatan transoral.
b. Rigid fixationMerupakan fiksasi dengan bone screw dan
compression plate. Biasanya terbuat dari titanium dan bioabsorbable
osteosynthesis system.Tujuan: Reduksi anatomi Kompresi fragmen
fraktur Imobilisasi yang rigidTujuan utama penggunaan bone plate
adalah untuk mendapatkan stabilitas maksimal pada fraktur tulang
dengan jumlah minimum material yang dipakai.Prosedur ini terdiri
dari kompresi plate dan mengunci yang berguna sebagai fiksasi
internal. Plat tulang ini harus memberikan stabilitas
maksimal.Locking plate berbentuk convex dan berada di sisi bukal,
sedangkan kompresi tejadi dari sisi lingual yang dikunci
menggunakan screw.
Kerugian kompresi plate tradisional adalah plat harus secara
sempurna beradaptasi dengan tulang untuk mendapatkan hasil yang
memuaskan. Karna hal tersebut, kompresi dilakukanpada permukaan
dalam plat dengantulang kortikal yang dapat menyebabkan resorpsi
tulang. Untuk menguragngi resiko, ditambahkan kunci dengan screw
untuk menstabilkan fiksasi tanpa kompresi.
3. Endoscopic repairEndoscopic biasanya digunakan pada fraktur
subcondylar, namun dapat juga dipakai untuk teknik ini juga dapat
dipakai untuk memperbaiki fraktur ramus yang tinggi. Pendekatan
bedah dilakukan melalui transoral (insisi sagital splitlike) atau
ekstra oral (insisi submandibular).
Perawatan Fraktur pada anak:1. Terapi konservatifa. Penyembuhan
spontan. Greenstick fracture adalah fraktur yang bersifat
self-retentive. Pada fraktur yang retak atau greenstick fracture
dengan tanpa maloklusi, tidak diperlukan adanya fiksasi. Closed
reduction adalah solusi sederhana dan atraktif. Pasien dianjurkan
untuk menkonsumsi banyak cairan dan makanan yang lunak selama 10-14
hari.b. Dengan menggunakan splintsLateral compression splints
digunakan untuk memperbaiki badan mandibula dengan circummandbular
wiring. (pada anak dengan periode gigi sulung penuh atau periode
bercampur)2. Open reductionPenanganan ini sangat jarang dilakukan.
Pemasanan intraosseus wiring atau bone plating harus dilakukan
dibawah lower border dari mandibula tanpa menrusak benih gigi yang
sedang berkembang. Indikasi : Fraktur dengan multiple displaced
Fraktur pada sudut dan regio parasimfisis
REFERENSI1. Fonseca, Marciani,Turvey. Oral and Maxillofacial
Surgery 3.Saunders2. Hupp JR. Ellis E. Tucker MR. Cotemporary oral
and maxillofacial surgery. 5thed. mosby elsevier. 20083. Petersons
Principles of Oral and Maxillofacial Surgery 2nd Ed. BC
Becker.2004