Há lugar para o tratamento não operatório em apendicites agudas? Serviço de Emergência Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo Departamento de Cirurgia Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo José Gustavo Parreira
Há lugar para o tratamento nãooperatório em apendicites agudas?
Serviço de Emergência
Irmandade da Santa Casa de Misericórdiade São Paulo
Departamento de Cirurgia
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
José Gustavo Parreira
Conflito de Interesse 1
• Speaker Pfizer para temas relacionados com infeção
intra abdominal e trauma abdominal
• Produção de textos de revisão e educação
continuada para Pfizer, sobre temas relacionados a
infecção intra-abdominal
Serviço de Emergência e Departamento de Cirurgia. Santa Casa de São Paulo
Conflitos de interesse 2
• Treinamento em CIRURGIA
• Capacitado a OPERAR doentes com apendicite aguda e
resolver as complicações decorrentes destes procedimentos
• Há alguns anos...
• OU seja….
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Apendicite aguda
• Alta frequência
• Potencial de complicações e óbitos…
• Qquer forma de tratamento: impacto em um númeroGIGANTE de doentes…
Serviço de Emergência e Departamento de Cirurgia. Santa Casa de São Paulo
Apendicite aguda: estratificação de gravidade
Serviço de Emergência e Departamento de Cirurgia. Santa Casa de São Paulo
Grau Achado Incidência
I Edema e inflamação, sem necrose 62%
II Necrose e gangrena 13%
III Necrose e perfuração, líquido localizado 18%
IV Necrose e perfuração, abscesso local 4%
V Necrose, perfuração e peritonite difusa 2%
Garst GC, et al. Acute appendicitis: a disease severity score for the acute care surgeon. J Trauma Acute Care Surg. 2013;74:32-6.
AA: opções terapêuticas
Suporte clínico inicialBundles SSC - Antibióticos
Estratificação da gravidade da doençaEstratificação da reserva fisiológica do doente
Estratificação do risco operatório
Tratamento não
operatório
Drenagem percutânea de
abscesso periapendicular
Apendicectomia
Videolaparoscópica Aberta
TNO em apendicite aguda: cuidado!!!
• O., masculino
• 35 anos
• Dor abdominal em FID há 10 dias.
• Atendido inicialmente em outro serviço com dx de
ITU: ciprofloxacina
• Nesta internação: sepse grave
• TTO: operatório: abscesso periapendicular +
peritonite difusa
Serviço de Emergência e Departamento de Cirurgia. Santa Casa de São Paulo
TNO em apendicite aguda: cuidado!!!
Após a 3ª reoperação Após aprox. 1 mês
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TNO em apendicite aguda: cuidado!!!
Após aprox. 1 ano
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Apendicite aguda: TNO
TNO apresenta defensores na literatura em três condições:
• Apendicites agudas não complicadas
• Apendicites agudas com abscessos periapendiculares
• Apendicites hiperplásicas
Serviço de Emergência e Departamento de Cirurgia. Santa Casa de São Paulo
Apendicite aguda: TNO
TNO apresenta defensores na literatura em três condições:
• Apendicites agudas não complicadas
• Apendicites agudas com abscessos periapendiculares
• Apendicites hiperplásicas
Serviço de Emergência e Departamento de Cirurgia. Santa Casa de São Paulo
TNO na apendicite não complicada
Serviço de Emergência e Departamento de Cirurgia. Santa Casa de São Paulo
Eriksson S, Granström L. Randomized controlled trial of appendicectomy versus antibiotic therapy for acute appendicitis. Br J Surg. 1995 Feb;82(2):166-9.
40 pctes com dor FID <72 horas
20 TNOATB EV 48hs.ATB VO 8 dias
20 apendicectomia
1 falha (peritonite)7 reinternações
em 1 ano
100% sucessoFalha dx em 15%
TNO na apendicite não complicada
Serviço de Emergência e Departamento de Cirurgia. Santa Casa de São Paulo
Eriksson S, Granström L. Randomized controlled trial of appendicectomy versus antibiotic therapy for acute appendicitis. Br J Surg. 1995 Feb;82(2):166-9.
40 pctes com dor FID <72 horas
20 TNOATB EV 48hs.ATB VO 8 dias
20 apendicectomia
1 falha (peritonite)7 reinternações
em 1 ano
100% sucessoFalha dx em 15%
TNO na apendicite não complicada
Serviço de Emergência e Departamento de Cirurgia. Santa Casa de São Paulo
Styrud J et al. Appendectomy versus antibiotic treatment in acute appendicitis. a prospective multicenter randomized controlled trial. World J Surg. 2006 Jun;30(6):1033-7.
252 pctes, sexo masculino
128 TNO124
apendicectomia
• 18 (14%) necessitaramoperação em 24 hs.
• 14% recorrrência em um ano
Complic. 14%
TNO na apendicite não complicada
Serviço de Emergência e Departamento de Cirurgia. Santa Casa de São Paulo
Hansson J et al. Randomized clinical trial of antibiotic therapy versus appendicectomy as primary treatment of acute appendicitis in unselected patients. Br J Surg. 2009 May;96(5):473-81. doi: 10.1002/bjs.6482.
202 pacientes randomizados
202 TNO167
apendicectomia
• 52% completaram o tto (106)• 65 pctes foram para operação
antes mesmo da análise• Recorrência 14% em 1 ano
• 90% sucesso
TNO na apendicite não complicada
Serviço de Emergência e Departamento de Cirurgia. Santa Casa de São Paulo
243 pctes randomizados
123 TNO120
apendicectomia
Interv. por peritonite em 30 dias: 2%
Vons et al. Amoxicillin plus clavulanic acid versus appendicectomy for treatment of acute uncomplicated appendicitis: an open-label, non-inferiority, randomisedcontrolled trial. Lancet. 2011 May 7;377(9777):1573-9. doi: 10.1016/S0140-6736(11)60410-8.
Interv. por perit. em 30 dias: 8%Apendicentomia: 12% em 30 diasRecorrência em um ano: 26%
TNO na apendicite não complicada
Serviço de Emergência e Departamento de Cirurgia. Santa Casa de São Paulo
243 pctes randomizados
123 TNO120
apendicectomia
Interv. por peritonite em 30 dias: 2%
Vons et al. Amoxicillin plus clavulanic acid versus appendicectomy for treatment of acute uncomplicated appendicitis: an open-label, non-inferiority, randomisedcontrolled trial. Lancet. 2011 May 7;377(9777):1573-9. doi: 10.1016/S0140-6736(11)60410-8.
Interv. por perit. em 30 dias: 8%Apendicentomia: 12% em 30 diasRecorrência em um ano: 26%
TNO na apendicite não complicada
Serviço de Emergência e Departamento de Cirurgia. Santa Casa de São Paulo
Varadhan KK, Neal KR, Lobo DN. Safety and efficacy of antibiotics compared with appendicectomy for treatment of uncomplicated acute appendicitis: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2012 Apr 5;344:e2156. doi: 10.1136/bmj.e2156.
Metanálise de séries prospectivas controladas: n=900
438 TNO430
apendicectomia
• 63% sucesso em um ano• 20% apendicectomia em um
ano
Complicações em25% (????)
TNO na apendicite não complicada
Serviço de Emergência e Departamento de Cirurgia. Santa Casa de São Paulo
Metanálise de séries prospectivas controladas: n=901
438 TNO430
apendicectomia
73,5% (IC 95%: 62 a 81%)Curados em duas semanas
Wilms et al. Appendectomy versus antibiotic treatment for acute appendicitis.Cochrane Database Syst Rev. 2011 Nov 9;(11):CD008359. doi: 10.1002/14651858.CD008359.pub2.
97,4% (IC 95%: 94 a 98%)Curados em duas semanas
Serviço de Emergência e Departamento de Cirurgia. Santa Casa de São Paulo
TNO na apendicite não complicada
Prospectivo, randomizado, não inferioridade: n=530
257 TNO273
apendicectomia
27,3% necessitaram de apendicectomia em um ano
1 falha99,6% sucesso
Salminen et al. Antibiotic Therapy vs Appendectomy for Treatment of Uncomplicated Acute Appendicitis: The APPAC Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015;313:2340-2348. doi:10.1001/jama.2015.6154
Serviço de Emergência e Departamento de Cirurgia. Santa Casa de São Paulo
TNO na apendicite não complicada
Salminen et al. Antibiotic Therapy vs Appendectomy for Treatment of Uncomplicated Acute Appendicitis: The APPAC Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015;313:2340-2348. doi:10.1001/jama.2015.6154
Nos pacientes com apendicite aguda não complicadaconfirmada por tc de abdome, o tratamento com antibióticosnão alcançou os critérios de não inferioridade em comparaçãocom o tratamento operatórios.
A maioria dos pacientes com TNO não necessiraram de apendicectomia em um período de um ano, e aqueles quenecessitaram não apresentaram complicações significativas
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Serviço de Emergência e Departamento de Cirurgia. Santa Casa de São Paulo
TNO nos doentes com apendicite aguda?
Recomendação WSES (2011):
“O tratamento operatório é de escolha para apendicite aguda não perfurada. O tratamento não operatório para apendicite aguda não perfurada pode ser uma opção se houver marcada melhora do quadro clínico antes da operação (recomendação 1A).”
Não complicada
TNO nos doentes com apendicite aguda?
Recomendação WSES (2013):
“O tratamento operatório é de escolha para apendicite aguda não perfurada. O tratamento não operatório para apendicite aguda não perfurada pode ser uma opção se houver marcada melhora do quadro clínico antes da operação (recomendação 1A).”
Não complicada
Confirmado !WSES 2013
TNO apendicite não complicada…
• Para pensar…
– no mundo: 2.400.000 apendicect. / ano
– Pressão de seleção de germes resistentes pela utilização de ATB
• 10 dias de ATB
– 10 a 30% de reinternação
– Apendicectomia de intervalo ?
– TC preop, TC posop
– Neoplasias de apêndice não identificadas
– …
Serviço de Emergência e Departamento de Cirurgia. Santa Casa de São Paulo
Apendicite aguda: TNO
Conclusão:
Apendicites agudas não complicadas
– Tratamento operatório é SUPERIOR em resultados.
– TNO deve ser reservado a casos selecionados, quando o
risco operatório for proibitivo.
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Apendicite aguda: TNO
TNO apresenta defensores na literatura em três condições:
• Apendicites agudas não complicadas
• Apendicites agudas com abscessos periapendiculares
• Apendicites hiperplásicas
Serviço de Emergência e Departamento de Cirurgia. Santa Casa de São Paulo
TNO abscesso periapendicular: tentador...
TNO apendicite com APA
Vantagens Desvantagens
• Não há ferida operatória e
suas complicações.
• Sem possibilidade de
lesões iatrogênicas
intraoperatórias
• Não há necessidade de
raquianestesia ou
anestesia geral.
• Disponibilidade de médicos treinados e
equipamento.
• ATB longa duração: resistência, custo, reações
adversas, etc.
• Não trata diretamente a necrose de coto
• Não retira o fecalito
• Possibilidade de tempo de trat. prolongado
• Exame anatomopatológico
• Complicações da punção percutânea
• Tempo de permanência do cateter e sua
morbidade
• Necessidade de repetição de TC
• Apendicectomia de intervalo (?)
TNO: abscesso periapendicular
• Revisão de 61 artigos
• APA presentes em 3,8% dos casos
• TNO falhou em 7,2%
• Punção percutânea em 19,7%
• Complicações menores que o TO (OR 3,3)
• Malignidade em 1,2%
• Recorrência de apendicite em 7,4%
Andersson RE, Petzold MG. Ann Surg 2007;246:741-8.
TNO: abscesso periapendicular
Simillis et al. A meta-analysis comparing conservative treatment versus acute appendectomy for complicated appendicitis (abscess or phlegmon). Surgery. 2010 Jun;147(6):818-29. doi: 10.1016/j.surg.2009.11.013. Epub 2010 Feb 10.
• Metanálise, com 17 estudos e 1572 pacientes
• 847 TNO
• Menor taxa de complicações
• Menor taxa infecção de ferida operatória
• Menor freq. de ileus/obstrução intestinal
• Menor freq. de reoperações
• Sem diferença: duração da internação e duração do ATB,
TNO: abscesso periapendicular
A favor do tto operatório
• Schurman et al., J Pediatr Surg. 2011: qualidade de vida das cças em TNO cai significativamente.
• Carpenter et al., Am Surg 2012: maior chance de neoplasias malignas na apendicectomia de intervalo
A favor do tto com ATB + punção percutânea
• Andersson RE et al. 2007: análise de 61 artigos, demonstrando que o TNO tem altas taxas de sucesso com baixamorbidade.
• Simillis et al., 2010. Metanálise com 17 artigos. Menor número de complicações nos submetidos aotratamento conservador.
TNO: abscesso periapendicular
Empate técnico... TNO e VL
• St Peter et al., J Pediatr Surg 2010. Trial prospectivo e randomizado – sem diferença entre complicações e mortalidade.
• Keckler et al., J Pediatr Surg. 2008: possíveis riscos da punção percutânea e altos custos – melhor avaliação do TNO através de Trials prospectivos e randomizados.
TNO na apendicite aguda com APA
Abscesso periapendicular Recomendação WSES (2011):
“Doentes com abscessos periapendiculares podem ser tratados por punção percutânea guiada por métodos de imagem, sendo a apendicectomia postergada (recomendação 1A).”
TNO na apendicite aguda com APA
Abscesso periapendicular Recomendação WSES (2013):
“Doentes com abscessos periapendiculares devem ser tratados por punção percutânea guiada por métodos de imagem (Rec. 1B). Apendicectomia de intervalo não é rotineiramente indicada (Rec. 2B) ”
Apendicite aguda: TNO
TNO apresenta defensores na literatura em três condições:
• Apendicites agudas não complicadas
• Apendicites agudas com abscessos periapendiculares
• Apendicites hiperplásicas
Serviço de Emergência e Departamento de Cirurgia. Santa Casa de São Paulo
Apendicite hiperplásica
• Quadro clínico: arrastado (> 10 dias)
• Dor e tumor na FID
• Sem febre ou leucocitose
• Geralmente não fez uso de ATB
• TC: processo inflamatório subagudo
– Sem abscesso
• Tratamento: Sintomático, SEM ATB
• Dx diferencial: Neoplasia, Crohn, etc.
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TNO apendicite aguda
• Apendicite aguda não complicada
– Não é recomendado
– Pode ser realizado em casos selecionados com falha em
25% dos casos
• Abscesso periapendicular
– É recomendado em consensos internacionais
– Punção percutânea não é obrigatória
– Aplicável no Brasil ?
Serviço de Emergência e Departamento de Cirurgia. Santa Casa de São Paulo