DESNUTRIÇÃO Uma realidade no pré-operatório e no pós-operatório.
DESNUTRIÇÃOUma realidade no pré-operatório e no pós-
operatório.
Epidemiologia
A desnutrição energético-protéica afeta 33 a 50% dos pacientes de clínica geral ou cirúrgicos nos EUA
O problema principal no Brasil é a baixa estatura, indicativo de desnutrição crônica de longa duração.
As prevalências de desnutrição são maiores na população rural e as regiões mais afetadas são o Norte e o Nordeste.
Estima-se que a taxa de desnutrição na América Latina tenha sido reduzida de 21%, em 1970, para 7,2%, em 1997
Ministério do Combate Social, 2002
O que é a desnutrição ?
Estado de um organismo que não assimila os nutrientes essenciais a sua manutenção, ao seu crescimento e desenvolvimento.
“Caracteriza-se como um distúrbio de composição corpórea em que a deficiência de moléculas ocorre em consequência do aporte nutricional ser abaixo do requerido, resultando em redução da massa corpórea, disfunções orgânicas, apresentadas em exames laboratoriais anormais e aparecimento de complicações, podendo chegar a óbito.”
A.C.Lopes, Tratado de Clínica Médica, 1ª ed., 2007
Causas da Desnutrição
Primárias: Consumo inadequado de alimentos Baixa qualidade nutricional
Países em desenvolvimento, Guerra
Secundárias: Doenças que alterem o metabolismo ou absorção adequada de nutrientes
Países industrializados
Nutrição em pacientes cirúrgicos
O estado nutricional influencia diretamente o prognóstico do paciente
O paciente desnutrido cursa mais facilmente com infecção, demora mais para cicatrizar, exige maiores cuidados intensivos e permanece internado por mais tempo no hospital, em unidade de terapia intensiva (UTI).
Maiores custos hospitalares, maior incidência de complicações e óbito pós-operatório
Má-nutrição e baixos níveis de albumina associados à taxa aumentada de infecções cirúrgicas.
Terapia Nutricional em Unidade de Terapia Intensiva* Cavalcante Ferreira. Revista Brasileira de Terapia Intensiva Vol. 19 Nº 1, Janeiro – Março, 2007
Resposta Biológica ao trauma
O ser vivo tem capacidade de responder a agressões da natureza
- Cirurgias- Infecções- Acidentes Preservar o organismo: maléfica x
benéfica Lesões teciduais: - Pequenas: Homeostase é logo restaurada- Grandes: Deteriora processos regulatórios
Resposta endócrina, metabólica e imunológica
Resposta metabólica ao estresse → depleção nutricional
síntese e liberação de mediadores humorais e da inflamação;
Os mediadores são fundamentais nas cirurgias e sinais clínicos relacionados podem aparecer no pós operatório:
- Citocinas- Radicais livres de oxigênio- Opióides endógenos- Ácido araquidônico e seus produtos- Complemento ativado
Aporte calórico inadequado faz com que haja proteólise e neoglicogênese.
Durante o estresse do trauma as proteínas musculares sofrem LISE e geram aminoácidos para a gliconeogênese;
Em traumas extensos (stress catabólico importante) grande quantidades protéicas viscerais e estruturais são perdidas
Jejum
Acidentes
Cirurgia
Altera o ambiente hormonal
Mobiliza substratos a partir de proteínas e gorduras
ENERGIA
Perda protéica nos primeiros 5 dias > 2 Kg
Cirurgia
Trauma
mobilizaçãoProdução de glicose para tecidos que a usam primordialmente
GLICONEOGÊNESE
- Ferida operatória ou traumática
- Hemácias
- Leucócitos recrutados para os sítios de lesão tecidual
- SNC
Glicose armazenada como glicogênio hepático
Consumo rápido
Mobilização da glicose
Resposta hormonal gliconeogênese e lipólise
Glicocorticóide cortisol
Catabolismo tecidual mobilizando aminoácidos da musculatura esquelética
Estímulo a lipólise por facilitar ação das catecolaminas
Hormônio fundamental no trauma
Aminoácidos
Participam da gliconeogênese
Substrato para cicatrização de feridas
Precursores de proteínas de fase aguda
Catecolaminas
Desajuste transitório da circulação + estímulos oriundos da ferida = Sistema nervoso simpático hiperativado
Estimula a medula adrenal a liberar epinefrina
Epinefrina
Vasoconstricção
Glicogenólise, gliconeogênese e lipólise
Atonia intestinal pós-operatória (opióides endógenos)
Estado Hipometabólico e Hipermetabólico
Características fisiológicas
Paciente hipo s/ stress c/ marasmo
Pct hiper stress (risco de kwashiorkor)
Citocinas, catecolaminas, cortisol, insulina
Consumo de O2
Gliconeogênese e proteólise
Excreção de uréia
Catabolismo de gordura/ uso de ac. graxo
Adaptação à inanição Normal Anormal
Avaliação Nutricional
Anamnese Exame físico Antropometria Dados laboratoriais
Hipoalbuminemia por comorbidade
Desnutrição
X
Anamnese
Mecanismos subjacente que colocam os pacientes em risco
- Maior necessidade de nutrientes Perda ponderal Comorbidades Câncer Doenças hepáticas e renais
Avaliação nutricional em pacientes cirúrgicos
História: Antecedentes patológicos;
Antecedentes familiares = DM, doença CV, doença intestinal crônica, obesidade, etc.
História psicossocial = status socioeconômico, componentes da família, etc.
Avaliação nutricional em pacientes cirúrgicos
História: Hábitos de vida = tabagismo, etilismo,
uso de outras drogas, inquérito alimentar, etc.
Medicações em uso, suplementos, alergias e intolerâncias alimentares;
História de ganho e perda de peso
Exame físico
Antropometria:- Massa muscular corporal - Reserva de gordura
Peso corporal e altura (IMC), prega cutânea do tríceps e circunferência do músculo no meio do braço
Doença: Perda de massa corporal magra (músculo e tecido orgânico)
Massa Corporal
Exames especiais
Proteína:- Balanço de nitrogênio = Ingestão de
nitrogênio – débito de nitrogênio- Excreção urinária de 3-metil-histidina
Composição corporal:- Água corporal total- Água extracelular- Massa corporal magra- Massa celular corporal
Exames especiais
Testes imunológicos:- Testes cutâneos- Níveis de imunoglobulinas- Níveis do complemento- Produção de linfocinas
Outros:- Transferrina- Pré-albumina de ligação da tiroxina- Proteína de ligação do retinol
Exames Laboratoriais
Hemograma Eletrólitos Provas de funções hepática e renal Triglicerídeos, colesterol, ácidos
graxos livres
Suporte Nutricional Especializado
Usado quando a probabilidade de prevenir a DEP: - Aumenta a fase de recuperação - índices de infecção - Melhora a cicatrização - Encurta tempo de hospitalização - Melhora qualidade de vida
Indicações gerais
Estado Nutritivo Estado pré-mórbido Idade Valor de Albumina Transferrina Probabilidade de reassumir logo a ingestão normal Grau de agressão prevista
Enteral Alimentação por tubo para o TGI para liberar fórmulas
líquidas com nutrientes complexos
Manutenção de funções digestivas
Atualmente: bombas de infusão e tubos de borracha mais calibrosos
Curto prazo x uso prolongado
Menor custo
Mais seguro
Parenteral
Infusão de soluções completas de nutrientes na corrente sanguínea por veia periféica ou AVC
Maior risco de infecção
Maior propensão à indução de hiperglicemia
Nutrientes complexos não podem ser absorvidos por IV
Mais cara
Mais complicações técnicas
Avaliação nutricional
Terapia nutricional indicada
Intestinos podem ser seguramente usados
Nutrição parenteral
Alimentação por sonda
Sonda nasoentérica
Risco de aspiração aumentado
>2 semanas
Sonda por ostomia
Risco de aspiração aumentado
NÃOSIM
NÃOSIM
Cecil.22 edição
Consumo oral de 2/3 do necessário
<2 semanas
SIM SIM
NÃO
NasogástricaNasoduodenal GastrostomiaJejunostomia
SIM SIM
NÃO NÃO
Preparo pré operatório
“O estado nutricional é um fator que afeta de forma significativa o prognóstico de
pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos.”
O preparo nutricional no pré-operatório diminui o risco cirúrgico de pacientes desnutridos.
DESNUTRIÇÃO PROTÉICO-CALÓRICA VERSUS FREQÜÊNCIA DE COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS EM PACIENTES COM CÂNCER GÁSTRICO. ESTUDO RETROSPECTIVO. Reginaldo Marques Filho
Preparo pré operatório
Restrição dietética (deve-se ao tipo anestésico e ao procedimento cirúrgico):
- anestesia geral – jejum de 8 horas;- restrição alimentar maior (12 horas) para
pacientes obesos, gestantes, portadores de hérnia hiatal, tumores intra-abdominais.
administração de drogas pró-cinéticas (esvaziamento gástrico)
Preparo pré operatório
Preparo nutricional pré-operatório parece diminuir o risco cirúrgico de pacientes desnutridos, emagrecidos, portadores de doenças que reduzem a capacidade absortiva do trato intestinal (vômitos, diarréia, infecções)
Pacientes desnutridos costumam ter 7 dias de suporte nutricional
Suporte enteral é o mais indicado (mantém a integridade do tubo digestivo, além de apresentar menores complicações)
Pós - operatório
Conseqüências deletérias da subnutrição:
Susceptibilidade a infecções; Disfunção do sistema imune:
Danificando produção e ativação do complemento, opsonização e função das células de defesa;
Defeito na resposta humoral e celular; Lentidão na cicatrização de feridas; Aumento da freqüência de úlcera de decúbito; Supercrescimento de bactérias no TGI; Perda anormal de nutrientes nas fezes;
Paciente cirúrgico = Risco de sepse e má cicatrização pós operatória;
A desnutrição protéico-energética constitui a doença intra-hospitalar mais prevalente, acometendo 50-90% dos pacientes de hospitais do 1º ao 3º mundo, dificultando a resposta aos tratamentos nutricional e clínico e aumentando a morbidade e mortalidade dos pacientes, especialmente no pós cirúrgico.
Terapia nutricional em estados hipermetabólicos – Patrícia Baston, 2003