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Direction gnrale de la sant
1" Guide de bonnes pratiques pour la prvention des infections
lies aux soins
raliss en dehors des tablissements de sant "
MINISTERE DE LA SANTE, DE LA FAMILLEET DES PERSONNES
HANDICAPEES
GUIDE DE BONNES PRATIQUES POUR LA
PRVENTION DES INFECTIONS LIES AUX
SOINS RALISS EN DEHORS DES
TABLISSEMENTS DE SANT
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LISTE DES MEMBRES DU GROUPE DE PILOTAGE
ANTONIOTTI Gilles SFHHATECHIAN Nicole Conseil National de l0rdre
des Sages Femmes
(Prsidente)BAFFOY-FAYARD Nadge Ministre de la Sant DGS-SD5CBAUER
Denise Ministre de la Sant DGS/SD2ABICHERON Franoise Conseil
National de l0rdre des Sages FemmesBOUVET Elizabeth GERES
(Prsidente)DROUVOT Valrie cadre suprieur infirmier hyginiste
cellule infections
nosocomiales. Ministre de la Sant DGS/DHOSGALERNE Edith cadre
suprieur infirmier hyginiste Centre Hospitalier
Piti-Salptrire, ParisKARNYCHEFF Franoise AfssapsKLEINFINGER
Samuel Association Dentaire FranaiseLANGLOIS Jean Prsident du
Conseil National de lOrdre des
MdecinsLE-LUONG Thanh Ministre de la Sant DGS-SD5CMATET Nicole
Ministre de la Sant DGS/SD2BMERLE Carole Ministre de la Sant
DSS/1BMEYER Arlette ENSM/CNAMTSPELLISSIER Grard GERESPERRONNE
Christian CSHPF (Prsident)POUILLARD Jean Vice-prsident du Conseil
National de lOrdre des
MdecinsREGARD Robert Conseil National de lOrdre des Chirurgiens-
DentistesRENARD-DUBOIS Sylvie Ministre de la Sant DGS/SD5CRENAULT
Philippe Ministre de la sant DGS-SD5CROGUES Anne Marie SFHHSALOMON
Valrie Ministre de la Sant DHOS/E2-Cellule Infections
NosocomialesSEYTRE Delphine AfssapsSTERN Martine Ministre de la
sant DSS/FSSWEINBRECK Pierre Socit de Pathologie Infectieuse de la
Langue
Franaise et des Fdrations de SpcialitsMdicales
ZEITOUN Roland Prsident de la Socit Franaise dHygine
enOdontostomatologie
GROUPE DE LA SOCIETE FRANAISE D'HYGIENE HOSPITALIERE (SFHH)
ANTONIOTTI Gilles, NOSOCONSEIL AIX LES BAINSBARON Raoul, CHU,
BRESTBLECH Marie-Francoise, CHU, NANCYPOTTECHER Batrice, Centre
Paul Strauss, STRASBOURGROGUES Anne-Marie, CHU,
BORDEAUXTISSOT-GUERRAZ Francoise, CHU, LYONRecherche
bibliographique : RENARD Sophie, BORDEAUX
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PROFESSIONNELS DE SANTE CONCERNES PAR CE GUIDE
Mdecins gnralistes, Mdecins gnralistes exercice particulier
(acupuncteurs,mdecins esthtiques, msothrapeutes), Mdecins
spcialistes : anatomo-pathologistes, biologistes, dermatologues,
gastro-entrologues, gyncologues, oto-rhinolaryngologistes,
pdiatres, phlbologues, pneumologues, radiologues,rhumatologues,
stomatologues ; Chirurgiens-dentistes ; Sages-femmes ;
Pharmaciens-biologistes ; Infirmier(e)s, Kinsithrapeutes et
Podologues.
REMERCIEMENTS AUX RELECTEURS
Professionnels libraux
M. le Dr J-M. Amici (dermatologue), M. le Dr N Baudriller
(mdecin gnraliste), M. P.Blondelle (kinsithrapeute), Mme le Pr M.
Bonnaure-Mallet (professeur de chirurgiedentaire), M. G. Coudray
(pharmacien biologiste), M. le Dr D. Deutsch (mdecingnraliste), M.
le Dr P. Dran (chirurgien dentiste), Mme le Dr S.
Dubouchet(radiologue), M. le Pr A. Feki (professeur de chirurgie
dentaire), M. le Dr Y. Gervais,conseil scientifique de la DGS, Mme
D. Gossart (sage-femme), M. le Pr C. Honnorat(mdecin gnraliste), M.
le Dr F. Lacoin (mdecin gnraliste), Mr P. Laurent(podologue), M. le
Dr T. Mathieu (mdecin biologiste), Mr L. Olie (podologue), M. le Dr
D.Orphelin (chirurgien-dentiste), M. le Dr P-L. Palis (mdecin
gnraliste), M. le Dr R.Pascal (mdecin gnraliste), M. le Dr C.
Perrotte (mdecin gnraliste), M. le Dr J-L.Salomon (mdecin
phlbologue), M. R. Vialle (kinsithrapeute), M. le Dr J. Werner
(oto-rhino-laryngologiste, Conseil National de lOrdre des
mdecins).
Union Rgionale des Mdecins LibrauxURML Auvergne M. le Dr Y.
Bonnet, commission de lvaluation.URML Picardie M. le Dr N.
Mascre.URML PACA M. le Dr J-C. Gourheux, prsident.
Conservatoire Nationale des Arts et Mtiers
Centre rgional des Pays de Loire
Mme M. Guillout infirmire, directrice de lunit de Sant
Publique.
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Acadmies, Associations, Fdrations, Socits savantes
Acadmie nationale de chirurgie dentaire, M. le Dr R. Moatty
co-prsident.
Association franaise des mdecins esthticiens, M. le Dr F. Turmel
secrtaire gnral ;Association franaise de strilisation, M. le Dr D.
Goullet prsident.
Fdration nationale des infirmires ; Fdration franaise des
masseurskinsithrapeutes r ducateurs ; Union nationale des
prestataires de dispositifsmdicaux, Mme C.Grouzelle dlgue gnrale ;
UNAFORMEC M. le Dr E. Drahi.
ANTADIR Mme G. Bressard ; Socit franaise de Stomatologie et
Chirurgie Maxillo-Faciale, Mme le Pr A. Wilk ; Socit savante de
radiologie, M. le Pr F. Joffre ; Socitsavante de rhumatologie, M.
le Dr P. Orcel secrtaire gnral.
Centres de Coordination de la Lutte contre les Infections
Nosocomiales (CCLIN)
CCLIN Est : M. Le Dr S. Gayet (mdecin coordinateur) ; Mme P.
Minary (infirmirehyginiste, rseau francomtois d'hygine
hospitalire).
CCLIN Ouest : M. le Dr B. Branger (mdecin coordinateur), Mme
M-A. Ertzscheid(infirmire hyginiste).
CCLIN Paris-Nord : M. le Dr P. Astagneau (directeur) ; M. le Pr
G. Beaucaire (directeuradjoint) ; Mme Le Dr A.Carbonne (responsable
de projets) ; Mme D. Farret (cadresuprieur infirmier
hyginiste).
CCLIN Sud-Est : M. le Pr O. Jonquet (directeur adjoint) ; Mme le
Dr C. Bernet (mdecincoordonnateur) ; Mme C. Dutel et Mme I. Poujol
(infirmires hyginistes) ; Mme le DrM.-R. Mallaret (mdecin
coordonnateur).
CCLIN Sud-Ouest : M. Le Dr J-C Labadie (directeur) ; Mme Le Dr
B. Placet-Thomazeau(pharmacien PH) ; M. D. Zaro-Goni (cadre
infirmier coordonnateur hyginiste).
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SOMMAIRE
1.
LEXIQUE...................................................................................................................................................................
9
2. INTRODUCTION
...................................................................................................................................................
14
3. LA RESPONSABILIT DES PROFESSIONNELS DE SANT EN MATIRE DE
PRVENTION DURISQUE
INFECTIEUX..............................................................................................................................................
16
3.1. RESPONSABILIT
DISCIPLINAIRE..........................................................................................................................
163.2. RESPONSABILIT CIVILE
......................................................................................................................................
183.3. RESPONSABILIT PNALE
....................................................................................................................................
183.4. LES APPORTS DE LA LOI DU 4 MARS 2002
............................................................................................................
18
4. RISQUES INFECTIEUX LORS DES SOINS RALISS EN DEHORS DES
TABLISSEMENTS
DESANT..........................................................................................................................................................................
19
4.1. DONNES DE LA LITTRATURE
............................................................................................................................
194.2. MCANISMES ET VOIES DE TRANSMISSION
..........................................................................................................
20
4.2.1. L'infection endogne 204.2.2. L'infection exogne 205.
HYGIENE DE BASE
..............................................................................................................................................
24
5.1. PRCAUTIONS "STANDARD"
................................................................................................................................
245.2. HYGINE DES
MAINS............................................................................................................................................
26
5.2.1. Lavage et dsinfection des mains 265.2.2. Dfinitions et
objectifs 275.2.3. Techniques et indications des diffrentes
procdures d'hygine des mains 285.2.4. Amnagement dun point deau au
cabinet 31
5.3 PORT DE GANTS
....................................................................................................................................................
325.3.1. Gants non striles usage unique 325.3.2. Gants striles
usage unique335.3.3. Choix d'un gant et modalits dutilisation
34
5.4. TENUE VESTIMENTAIRE AU COURS DES SOINS
.....................................................................................................
355.4.1. Tenue de base 355.4.2. Tablier ou surblouse de protection
usage unique 355.4.3. Masques usage unique 356. ANTISEPSIE DE LA
PEAU ET DES MUQUEUSES
.........................................................................................
40
6.1.
ANTISEPSIE..........................................................................................................................................................
406.2. ANTISEPTIQUES
...................................................................................................................................................
40
6.2.1. Rgles d'utilisation 406.2.2 Choix du produit 426.2.3.
Rgles de conservation 42
6.3. ACTE
D'ANTISEPSIE..............................................................................................................................................
42
7 PRISE EN CHARGE DUN PATIENT PORTEUR DUNE BACTERIE
MULTIRESISTANTE AUXANTIBIOTIQUES : UNE RAISON SUPPLEMENTAIRE
DAPPLIQUER LES PRECAUTIONS
STANDARD.......................................................................................................................................................................................
46
7.1.
GNRALITS......................................................................................................................................................
467.2. PRINCIPALES BMR HOSPITALIRES : SITE DE PORTAGE ET MCANISME
DE DIFFUSION........................................ 47
7.2.1 Staphylococcus aureus rsistant la mticilline (SARM)
487.2.2 Rservoirs et voies de transmission 48
7.3. MESURES DE PRVENTION APPLICABLES EN DEHORS DES
TABLISSEMENTS DE SANT .......................................
497.3.1 Prvention de la transmission croise 497.3.2 Mesures
dinformation 49
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8 AGENTS TRANSMISSIBLES NON CONVENTIONNELS (ATNC) : UNE RAISON
SUPPLMENTAIRED'APPLIQUER LES REGLES D'ENTRETIEN DES DISPOSITIFS
MEDICAUX UTILISES AU COURSDUN ACTE
INVASIF.................................................................................................................................................
52
8.1.
GNRALITS......................................................................................................................................................
528.1.1. Encphalopathies spongiformes subaigus transmissibles
528.1.2 Agents transmissibles non conventionnels 52
8.2. CONSQUENCES PRATIQUES
................................................................................................................................
538.2.1 Patient 548.2.2. Acte 558.2.3. Dispositifs mdicaux 569.
GESTION DES DISPOSITIFS MEDICAUX
(DM).............................................................................................
60
9.1. DIFFRENTS DISPOSITIFS MDICAUX
...................................................................................................................
609.1.1. Dfinition (voir glossaire et rf. 6) 609.1.2. Dispositifs
mdicaux usage unique 609.1.3. Dispositifs mdicaux rutilisables
60
9.2. CLASSIFICATION DES DISPOSITIFS MDICAUX ET TRAITEMENT DES
DISPOSITIFS MDICAUX RUTILISABLES ....... 609.2.1 Le dispositif
mdical critique (C) 619.2.2. Le dispositif mdical semi-critique
(SC) 619.2.3. Le dispositif mdical non critique (NC) 61
9.3. DIFFRENTES TAPES DUNE PROCDURE DE TRAITEMENT DUN DISPOSITIF
MDICAL RUTILISABLE
ETIMMERGEABLE............................................................................................................................................................
62
9.3.1. Tableau rcapitulatif 629.3.2. Etapes de pr-dsinfection et
nettoyage. 63
9.4. LA STRILISATION DES DISPOSITIFS MDICAUX
THERMORSISTANTS..................................................................
659.4.1 Gnralits sur les procds de strilisation 659.4.2 Choix dun
strilisateur vapeur 659.4.3 Diffrentes tapes dune strilisation la
vapeur deau 669.4.4. Validation du strilisateur 679.4.5. Contrle du
strilisateur 68
9.5. DSINFECTION DES DISPOSITIFS MDICAUX
THERMOSENSIBLES..........................................................................
689.5.1. Gnralits sur les procds de dsinfection689.5.2. Les
diffrentes tapes dune dsinfection 68
9.6. MAINTENANCE
....................................................................................................................................................
699.7.
TRAABILIT.......................................................................................................................................................
69
9.7.1. Traabilit des dispositifs mdicaux striliss 699.7.2.
Traabilit des dispositifs mdicaux dsinfects 70
9.8. EXTERNALISATION DE LA
STRILISATION............................................................................................................
709.9.
MATRIOVIGILANCE............................................................................................................................................
709.10. EXEMPLES DE TRAITEMENT DE QUELQUES DISPOSITIFS MDICAUX
CLASSS EN FONCTION DU RISQUEINFECTIEUX
(20).........................................................................................................................................................
72
10. MODALITS DE TRAITEMENT MANUEL POUR LA DSINFECTION DES
ENDOSCOPES NONAUTOCLAVABLES DANS LES LIEUX DE
SOINS..............................................................................................
76
10.1. PR-TRAITEMENT
..............................................................................................................................................
7610.2. NETTOYAGE
......................................................................................................................................................
7610.3. RINAGE
INTERMDIAIRE..................................................................................................................................
7710.4.
DSINFECTION...................................................................................................................................................
78
10.4.1. Caractristiques du dsinfectant 7810.4.2. Renouvellement
de la solution dsinfectante 7810.4.3. Etape de dsinfection 78
10.5. RINAGE TERMINAL
..........................................................................................................................................
7910.6.
SCHAGE...........................................................................................................................................................
7910.7. STOCKAGE ET
TRANSPORT.................................................................................................................................
80
10.7.1. Stockage 8010.7.2. Transport 80
10.8. LOCAUX DENTRETIEN
......................................................................................................................................
80
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10.9. INSTRUMENTS UTILISS EN ENDOSCOPIE
...........................................................................................................
80
11. REGLES DHYGIENE POUR LA PREVENTION DES INFECTIONS LIEES A
CERTAINS GESTESTECHNIQUES
............................................................................................................................................................
82
11.1. BONNES PRATIQUES DHYGINE AU COURS DES
SOINS.......................................................................................
8211.1.1. Hygine du soignant 8211.1.2. Prparation du soin 8211.1.3.
Mdicaments et matriels utiliss 8211.1.4. Technique du soin 83
11.2. PRINCIPALES RECOMMANDATIONS DHYGINE POUR LA RALISATION DE
CERTAINS SOINS .............................. 83
12. PREVENTION DES ACCIDENTS EXPOSANT AU SANG ET AUX LIQUIDES
BIOLOGIQUES .......... 94
12.1. DFINITION
.......................................................................................................................................................
9412.2. RISQUE
..............................................................................................................................................................
9412.3.
FRQUENCE.......................................................................................................................................................
9412.4.
PRVENTION......................................................................................................................................................
95
12.4.1. Prcautions "standard " et organisation du soin 9512.4.2.
Matriel de scurit 9512.4.3. Vaccination 96
12.5. CONDUITE TENIR EN CAS D'EXPOSITION AU
SANG...........................................................................................
97
13 AMENAGEMENT, ORGANISATION ET ENTRETIEN DES LOCAUX
.................................................... 100
13.1. AMNAGEMENT ET
ORGANISATION.................................................................................................................
10013.1.1. Classification des zones 10013.1.2. Chauffage,
ventilation et conditionnement dair 10013.1.3. Matriaux de
revtement 10113.1.4. Mobilier et amnagements 101
13.2. ENTRETIEN DES LOCAUX
.................................................................................................................................
10213.2.1. Technique et produits 10213.2.2. Matriel 10313.2.3.
Entretien des surfaces (mobilier, quipements) 10313.2.4. Entretien
des sols 10313.2.5. Organisation 10314. GESTION DES DECHETS
DACTIVITES DE
SOINS..................................................................................
106
14.1. TYPOLOGIE DES DCHETS ET
DFINITIONS.......................................................................................................
10614.1.1. Dchets d'activits de soins non contamins assimilables
aux ordures mnagres
10614.1.2. Dchets dactivits de soins risques 106
14.2. TRI DS LA PRODUCTION (AU CABINET ET AU DOMICILE)
................................................................................
10714.3. ELIMINATION DES DASRI
...............................................................................................................................
107
14.3.1. Conditionnement en emballages spcifiques 10714.3.2.
Stockage 10814.3.3. Transport et limination 108
14.4. ELIMINATION DES AUTRES DCHETS DACTIVITS DE SOINS RISQUE
............................................................
109
15. ORGANISATION ET MODALITES DE MISE EN
UVRE........................................................................
112
15.1. GESTION DES STOCKS
......................................................................................................................................
11215.2. ELABORATION DE PROCDURES OU
PROTOCOLES............................................................................................
11215.3. FORMATION ET INFORMATION DU PERSONNEL
................................................................................................
11215.4. AUTO-VALUATION DE
L'EXISTANT.................................................................................................................
113
ANNEXE 1
.................................................................................................................................................................
114
AVIS DU CTIN, 5 DCEMBRE 2001, LA PLACE DE LA FRICTION
HYDRO-ALCOOLIQUE DANS L'HYGINE DES MAINSLORS DES SOINS
.....................................................................................................................................................
114
ANNEXE 2
.................................................................................................................................................................
116
VOIES DE TRANSMISSION DES MICRO-ORGANISMES ET PRCAUTIONS PRENDRE
.................................................... 116
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ANNEXE 3
.................................................................................................................................................................
118
MALADIES FAISANT LOBJET DUNE NOTIFICATION LAUTORIT SANITAIRE
(DDASS)......................................... 118
ANNEXE 4
.................................................................................................................................................................
120
MALADIES FAISANT LOBJET DUN SIGNALEMENT NOMINATIF LAUTORIT
SANITAIRE (DDASS) EN VUE DEPRENDRE DES MESURES
DURGENCE.........................................................................................................................
120
ANNEXE 5
.................................................................................................................................................................
122
NORMES POUR LE CHOIX D'UN PRODUIT POUR L'HYGINE DES
MAINS.......................................................................
122
ANNEXE 6
.................................................................................................................................................................
123
NORMES POUR LE CHOIX DE
GANTS..........................................................................................................................
123
ANNEXE 7
.................................................................................................................................................................
124
NORMES POUR LE CHOIX DES PRODUITS DSINFECTANTS
.........................................................................................
124
ANNEXE 8
.................................................................................................................................................................
125
CHOIX ET UTILISATION DUNE BOTE OBJETS PIQUANTS, COUPANTS ET
TRANCHANTS (OPCT) ............................. 125
ANNEXE 9
.................................................................................................................................................................
126
LISTE DES
NORMES...................................................................................................................................................
126
ANNEXE 10
...............................................................................................................................................................
128
DILUTION DE L'EAU DE
JAVEL..................................................................................................................................
128
ANNEXE 11
...............................................................................................................................................................
129
DEMANDE DADMISSION LASSURANCE VOLONTAIRE INDIVIDUELLE ACCIDENTS
DU TRAVAIL ET MALADIESPROFESSIONNELLES
..................................................................................................................................................
129
ANNEXE 12
...............................................................................................................................................................
131
DCLARATION DACCIDENTS DU
TRAVAIL................................................................................................................
131
ANNEXE 13
...............................................................................................................................................................
133
BORDEREAU DE SUIVI DES DASRI
...........................................................................................................................
133
GUIDES ET
OUVRAGES........................................................................................................................................
135
ADRESSES
UTILES.................................................................................................................................................
137
COMIT TECHNIQUE NATIONAL DE LUTTE CONTRE LES INFECTIONS
NOSOCOMIALES (CTIN)................................... 137CELLULE
NATIONALE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES
...........................................................................................
137INSTITUT NATIONAL DE VEILLE SANITAIRE
.............................................................................................................
137CENTRES INTERRGIONAUX DE COORDINATION DE LA LUTTE CONTRE LES
INFECTIONS NOSOCOMIALES .................
137NOSOBASE................................................................................................................................................................
139AGENCE NATIONALE DACCRDITATION ET DEVALUATION EN SANT
(ANAES).................................................. 139GROUPE
DETUDE SUR LE RISQUE DEXPOSITION DES SOIGNANTS AUX AGENTS
INFECTIEUX (GERES).................. 139AGENCE FRANAISE DE SCURIT
SANITAIRE DES PRODUITS DE SANT
(AFSSAPS)................................................
139AFNOR....................................................................................................................................................................
139DIRECTION DES JOURNAUX OFFICIELS
.....................................................................................................................
139SOCIT FRANAISE DHYGINE
HOSPITALIRE......................................................................................................
140SOCIT DES INFIRMIERS ET INFIRMIRES EN HYGINE HOSPITALIRE DE
FRANCE .................................................
140FDERATION
ANTADIR..........................................................................................................................................
140
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1. LEXIQUEAccident dexposition au sang (AES) : Toute exposition
percutane (par piqre oucoupure) ou tout contact sur de la peau lse
ou des muqueuses (bouche, yeux) avec dusang ou un liquide
biologique souill par du sang (GERES).Antisepsie : Opration au
rsultat momentan permettant, au niveau des tissus vivants,dans la
limite de leur tolrance, dliminer ou de tuer les micro-organismes
et/oudinactiver les virus, en fonction des objectifs fixs. Le
rsultat de cette opration estlimit aux micro-organismes prsents au
moment de lopration (AFNOR NF T 72-101).Antiseptique : Produit ou
procd utilis pour lantisepsie dans des conditionsdfinies.(AFNOR NF
T 72-101). Si le produit ou procd est slectif, ceci doit treprcis
(ex. bactricide fongicide). Ainsi un antiseptique en ayant une
action limite auxchampignons est dsign fongicide.Asepsie : Ensemble
de mesures propres empcher tout apport exogne de micro-organisme
(AFNOR T 72-101).Bactricide : Produit ou procd ayant la proprit de
tuer des bactries dans desconditions dfinies (AFNOR NF T
72-101).Bactriostatique : Produit ou procd ayant la proprit
dinhiber momentanment desbactries dans des conditions dfinies
(AFNOR NF T 72-101).Biocontamination : Contamination de matriaux,
appareils, personnel, surfaces, pardes fluides, gaz ou par des
particules viables.(NF en 1631-1)Bionettoyage : Procd de nettoyage,
applicable dans une zone risques, destin rduire momentanment la
biocontamination dune surface. Il est obtenu par lacombinaison
approprie :- dun nettoyage,- dune valuation des produits utiliss et
de la salissure liminer,- et de lapplication dun dsinfectant.Les
objectifs dun bionettoyage est dtermin en fonction des objectifs
fixs (Commissioncentrale des marchs GPEM/SL n 5670.).Colonisation :
Multiplication localise de micro-organismes qui peut driver
dunecontamination ou dune inoculation, sans raction tissulaire et
qui devient une partie de laflore du sujet.Contamination :
Processus entranant la prsence de microorganismes pathognes
oupotentiellement nocifs sur le matriel ou la personne
(Recommandation n R (84) 20CEE), dans un fluide, sur une surface ou
dans un espace protg. Dans le cas dunecontamination biologique, on
utilisera le terme de biocontamination (ASPEC).DASRI : Dchets
dactivit de soins risques infectieux.Dcontamination (voir
Pr-Dsinfection) : Ce terme doit tre rserv au risque decontamination
radioactive ou chimique.Dsinfection : Opration au rsultat momentan
permettant dliminer ou de tuer lesmicro-organismes et/ou dinactiver
les virus indsirables ports par des milieux inertescontamins, en
fonction des objectifs fixs. Le rsultat de cette opration est limit
aux
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10" Guide de bonnes pratiques pour la prvention des infections
lies aux soins
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micro-organismes prsents au moment de lopration (AFNOR NF T
72-101). Lusage duterme dsinfection en synonyme de dcontamination
est prohib.Terme gnrique dsignant toute action vise
anti-microbienne, quel que soit le niveaude rsultat, utilisant un
produit pouvant justifier in vitro des proprits autorisant
lequalifier de dsinfectant ou dantiseptique. Il devrait logiquement
toujours treaccompagn dun qualificatif et lon devrait ainsi parler
de :
dsinfection de dispositifs mdicaux, dsinfection du matriel
mdical,
dsinfection des sols,
dsinfection des mains (SFHH et CEN).Elimination dirige de
germes, destine empcher la transmission de certains
micro-organismes indsirables, en altrant leur structure ou leur
mtabolismeindpendamment de leur tat physiologique (selon une
discussion en cours dansdiffrentes structures scientifiques ou
nominatives).Dsinfectant : Produit ou procd utilis pour la
dsinfection, dans des conditionsdfinies. Si le procd est slectif,
ceci doit tre prcis. Un dsinfectant est un produitcontenant au
moins un principe actif dou de proprit anti-microbienne et dont
lactivitest dtermine par un systme normatif reconnu. Ce produit
doit satisfaire aux normesde bactricidie (NF EN 1040), et peut, en
outre, prsenter des caractristiquessupplmentaires : fongicidie (NF
EN 1275), virucidie (NF T 72-180), sporicidie (NF T72-230 ou NF
T72-231).Dtergence : Processus selon lequel des salissures ou des
(souillures) sont dtachesde leur substrat et mises en solution ou
en dispersion. Au sens ordinaire, la dtergence apour effet le
nettoyage des surfaces. Elle est la rsultante de la mise en uvre
deplusieurs phnomnes physico-chimiques (NF EN ISO 862).Dtergent :
Produit dont la composition est spcialement tudie pour le nettoyage
selonun processus mettant en uvre les phnomnes de dtergence. Un
dtergent comprenddes composants essentiels (agents de surface) et
gnralement des composantscomplmentaires (adjuvants, etc..) (NF EN
ISO 862).Dtergent-dsinfectant : Produit prsentant la double proprit
dtre un dtergent etun dsinfectant (SFHH).Dispositif mdical : Tout
instrument, appareil, quipement, matriel, produit, l'exception des
produits d'origine humaine, ou autre article utilis seul ou en
association,y compris les accessoires et logiciels intervenant dans
son fonctionnement, destin parle fabricant tre utilis chez l'homme
des fins mdicales et dont l'action principalevoulue n'est pas
obtenue par des moyens pharmacologiques ou immunologiques ni
parmtabolisme, mais dont la fonction peut tre assiste par de tels
moyens" Dfinitionissue du code de Sant Publique L.5211-1.Flore
rsidente : Flore qui vit et se multiplie dans les couches
superficielles de la peau.Elle est essentiellement constitue de
corynbactries, de staphylocoques coagulasengative et bactries
anarobies (ex Propionibacterium acnes).Flore
transitoire/transitaire : Flore acquise par le soignant tout au
cours de son activit.Elle dpend de lenvironnement et de lactivit du
sujet. La survie des micro organismesest habituellement transitoire
mais elle peut remplacer la flore naturelle rsidente surtoutsi la
peau est irrite ou lse. Elle est en partie constitue de germes
potentiellementpathognes : Staphylococcus aureus, Pseudomonas,
entrobactries, streptocoques
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Inactivation : Suppression de lactivit biochimique ou biologique
dune substance ou dupouvoir pathogne dun microorganismes par la
chaleur ou par tout autre agent physiqueou chimique. Linactivation
est un procd largement utilis dans la prparation
desvaccins.Infection : Toute infection est la consquence de la
pntration dans lorganisme dunagent tranger (bactrie, virus,
champignon, parasite) capable de sy multiplier.Linfection peut
saccompagner de manifestations cliniques (infection patente) ou
non(infection occulte ou inapparente).Infection endogne :
Manifestation pathologique infectieuse reconnaissant commeorigine
un des constituants de la propre flore microbienne du sujet et due
soit uneexaltation de la pathognicit de ce microorganisme, soit un
affaiblissement desdfenses du sujet.Infection exogne :
Manifestation pathologique infectieuse reconnaissant comme
agenttiologique un microorganisme extrieur au sujet : prsent dans
lenvironnement (air,instruments, aliments, mains), chez une autre
personne (patient, personnel, visiteur).Nettoyage : Opration
dlimination (avant tout macroscopique) des salissures(particules,
biologiques, organiques, liquides) par un procd respectant ltat
dessurfaces traites et faisant appel aux facteurs suivants :-
actions chimique,- action mcanique,- temprature,- temps daction
(pour les 2 premiers facteurs).Norme : Document qui dfinit les
spcificits techniques dun produit ou dun matriel. Ilest labor de
manire consensuelle et valid par un organisme reconnu (en
FrancelAFNOR, au niveau Europen le CEN).OPTC : Objets piquants
tranchants coupants.Pathogne : Aptitude dun microorganisme
provoquer des troubles dans unorganisme, soit par virulence, soit
par toxinogense, soit par lassociation de ces
deuxmcanismes.Pr-traitement ou Pr-dsinfection : Cest le premier
traitement effectuer en utilisantun produit dtergent (ou
dtergent-dsinfectant), sur les objets et matriels souills dansle
but de diminuer la population des micro-organismes, de faciliter le
nettoyage ultrieur,et protger le personnel lors de la manipulation
des matriels.Propre : Etat dun milieu, dun matriel ou dun local
dont laspect correspond unnettoyage soigneux (ASPEC).Rmanence :
Proprit dun dsinfectant ou dun antiseptique dont leffet se
prolongeplusieurs heures aprs son application.Rservoir : Lieu o un
micro-organisme peut se multiplier.Savon dsinfectant ou
antiseptique : Savon action antimicrobienne.Spore : Forme de
rsistance propre certaines bactries permettant de conserver,
dansdes conditions hautement dfavorables, les proprits dorigine et
de redonner unebactrie identique celle dont elle est issue.
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Sporicide : Produit ou procd ayant la proprit de tuer les spores
bactriennes dansdes conditions dfinies (AFNOR).Strile : Etat dun
produit exempt de micro-organismes viables (NF EN 556).On cherche
en gnral conserver cet tat par un conditionnement appropri
(notiondespace incontaminable). Ce conditionnement doit tre tanche,
protecteur tre stocksans danger douverture jusqu utilisation. On ne
qualifiera de strile quun objetemball.Strilisation : Procd qui rend
un produit strile et qui permet de conserver cet tatpendant une
priode de temps prcise (CEN).Opration permettant dliminer ou de
tuer les micro-organismes ports par des milieuxinertes contamins,
le rsultat tant de cette opration tant ltat de strilit (AFNOR NFT
72-101).Strilisation froid : terme impropre ne pas utiliser, voir
dsinfection.Strilit : Absence de micro-organisme viable (Pharmacope
Europenne III me dition Addendum 1998 - 2.6.1.).Test de charge
poreuse ou test de Bowie Dick : Ce test permet de mettre en
videncela pntration rapide et complte de la vapeur au cur de la
charge striliser. Il estextrmement sensible, et est capable de
mettre en vidence une fuite qui laisseraitentrer un volume dair gal
1/1000 me du volume de la cuve.Virucide : Produit ou procd ayant la
proprit dinactiver les virus dans des conditionsdfinies
(AFNOR).
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ACRONYMES
ADF : Association Dentaire FranaiseAFNOR : Association Franaise
de NormalisationAfssaps : Agence Franaise de Scurit SAnitaire des
Produits de SantASPEC : Association pour la Prvention et ltude de
la ContaminationATNC : Agent Transmissible Non conventionnelCCLIN :
Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections
NosocomialesCEN : Comit Europen de NormalisationCNAM : Caisse
Nationale dAssurance MaladieCSHPF : Conseil Suprieur dHygine
Publique de FranceCTIN : Comit Technique National des Infections
NosocomialesDGS : Direction Gnrale de la Sant, Ministre de la Sant
de la Famille et desHandicapsDM : Dispositif MdicalDSS : Direction
de la Scurit Sociale Ministre de la Sant de la Famille et
desHandicapsESB : Encphalopathie Spongiforme BovineESST :
Encephalopathie Spongiforme Subaiges TransmissibleGERES : Groupe
dEtude sur le Risque dExposition des Soignants aux
agentsinfectieux. Association de soignants travaillant la
connaissance et la prvention desrisques infectieux
professionnelsNvMCJ : nouveau variant de la Maladie de
Creutzfeldt-JakobOMS : Organisation Mondiale de la SantSFHH : Socit
Franaise dHygine HospitalireSFHOS : Socit Franaise dHygine en
odontostomatologieSPILF : Socit de Pathologie Infectieuse de Langue
FranaiseURML : Union Rgionale des Mdecins Libraux
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2. INTRODUCTIONLes infections lies aux soins ne sont pas
lapanage de ltablissement de sant publicou priv. La pratique
communautaire, dfinie comme toute situation dans laquelle dessoins
sont administrs des patients en dehors des tablissements de sant,
(tels queconsultations, explorations ou soins effectus dans des
cabinets mdicaux, dentaires, desages-femmes, dans des centres de
sant, centres infirmiers, de kinsithrapie, depdicurie-podologie, ou
au domicile du patient) peut galement tre gnratricedinfections. Le
professionnel de sant, voire ses assistants, sont amens
effectuercertains gestes comportant un risque infectieux tant pour
le patient que pour eux-mmes.La ralisation plus frquente dactes
invasifs en ambulatoire chez des patients de plus enplus fragiles,
voire immunodprims, augmente le risque de transmission
dinfections.La lutte contre la transmission dinfections lors des
soins repose sur des obligationsprofessionnelles rglementaires,
dontologiques et thiques, qui sappliquent tous lesprofessionnels de
sant. La prise en compte et la gestion du risque infectieux relvent
dela volont de tout mettre en uvre pour ne pas nuire au patient.Par
consquent, tout professionnel de sant doit connatre et prendre en
compte lesrgles dhygine ainsi que les nouvelles exigences nes de la
survenue de nouveauxagents pathognes, ds lors que son exercice peut
le mettre en contact avec ceux-ci.Ce guide prcise les
recommandations et pratiques dhygine appliquer en dehors
destablissements de sant. Il sinscrit dans une dmarche damlioration
de la qualit despratiques, de lensemble des professionnels de sant
permettant ainsi la prvention desrisques infectieux dans une double
perspective damlioration de la scurit des patientset de la scurit
des soignants.
MthodologieEn labsence de documents de rfrence de ltat actuel
des connaissances, le ministrede la sant a dans un premier temps
constitu un groupe de pilotage runissant desprofessionnels
multidisciplinaires reprsentatifs : conseil de lordre des mdecins,
deschirurgiens-dentistes et reprsentations officielles des
infirmires, sages femmes,reprsentations institutionnelles (DGS,
DSS, Afssaps, CNAM) ainsi que reprsentantsdes socits savantes
concernes (ADF, SFHH, SPILF, GERES, SFHOS).Ce groupe a t charg de
dfinir le cahier des charges de ce guide et de choisir lesthmes
devant tre abords, de rassembler les guides et ouvrages raliss dans
ledomaine auprs des socits savantes des associations et fdrations
professionnelleset des diffrents centres de coordination de lutte
contre les infections nosocomiales(CCLIN).La rdaction du guide a t
confie dans un second temps un groupe dexperts de laSFHH, qui a
effectu une recherche bibliographique par interrogation des bases
dedonnes Medline (National library of medicine, USA). Seuls les
articles en languefranaise et anglaise sur une priode de 10 ans,
ont t retenus. La plupart des articlesretenus tait dun niveau de
preuve de grade III et IV selon la mthodologie dcrite parlANAES
dans son guide danalyse de la littrature et gradation des
recommandations.Cette bibliographie a ensuite t complte par une
recherche dtudes cliniques et decas rapports non indexs dans
Medline et par la littrature grise (thses, mmoires,rapports) par
contacts directs auprs des socits savantes et des membres dugroupe
de pilotage.
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Validation et accords professionnelsSagissant dun thme peu abord
dans la littrature mdicale franaise, une enqutedclarative a t mene
en avril et mai 2002, afin dapprcier le niveau deconnaissances et
pratiques en matire dhygine auprs dun panel reprsentatif de
822professionnels de sant exerant en dehors des tablissements de
sant, par la socitIPSOS sous forme dun entretien tlphonique. Le
questionnaire utilis a t ralis parun sous-groupe dit groupe
dvaluation du groupe de pilotage partir des thmesabords dans le
guide. Les rsultats obtenus ont permis de sassurer de ladaptation
dudocument sa cible.De plus les versions provisoires du guide ont t
adresses pour corrections 132lecteurs. Le groupe de relecture
regroupait des professionnels multidisciplinaires ayantun mode
dexercice priv et dorigine gographique varie ainsi que les
diffrentesassociations, Fdrations, Conseils de lOrdre, URML et
associations de formationcontinue. Il a t consult par courrier et a
donn un avis sur le fond et la forme de ceguide, les commentaires
et corrections ont fait lobjet dun tableau de synthse et ont tpris
en compte chaque fois que cela tait possible dans la rdaction de la
version de ceguide aprs accord du groupe de pilotage et de la SFHH.
Une validation a t ensuitedemande au Comit Technique nationale des
Infections Nosocomiales et au ConseilSuprieur dHygine Publique de
France, section des maladies transmissibles.Ce guide sera mis en
ligne sur le site du Ministre de la sant pour consultation,
cecisera annonc via les bulletins des Ordres ou des Fdrations et
dans la pressespcialise. Une dition papier sera effectue
ultrieurement.Une enqute postrieure la diffusion du guide est prvue
afin dapprcierlappropriation des recommandations mises par les
professionnels de sant parlvolution des connaissances et
pratiques.
Prise en compte des facteurs financiersParalllement sont menes
des rflexions au Ministre de la Sant sur les modalits deprise en
compte des surcots engendrs par lapplication des recommandations
misesdans le guide.
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3. LA RESPONSABILITE DES PROFESSIONNELS DE SANTEEN MATIERE DE
PREVENTION DU RISQUE INFECTIEUX Les professionnels de sant sont
exposs trois types de responsabilit : disciplinaire,civile et
pnale.
3.1. Responsabilit disciplinaire Elle est apprcie par les
instances ordinales dans les professions dotes dun ordre :elle se
traduit par une sanction (de lavertissement linterdiction dexercer)
en cas demanquement la dontologie.
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Les rgles dontologiques visent la scurit des patients et les
conditionsdexercice (hygine et locaux)1) mdecins (Code de
dontologie mdicale, dcret n 95-1000 du 6 septembre 1995.)
! article 32 : Ds lors qu'il a accept de rpondre une demande, le
mdecin s'engage assurerpersonnellement au patient des soins
consciencieux, dvous et fonds sur les donnes acquises dela science,
en faisant appel, s'il y a lieu, l'aide de tiers comptents.
! article 69 : Chaque mdecin est responsable de ses dcisions et
de ses actes.
! article 71 : () Il doit notamment veiller la strilisation et
la dcontamination desdispositifs mdicaux qu'il utilise et
l'limination des dchets mdicaux selon les
procduresrglementaires.
Il ne doit pas exercer sa profession dans des conditions qui
puissent compromettre la qualitdes soins et des actes mdicaux ou la
scurit des personnes examines. ().
2) chirurgiens dentistes (Dcret n 94-500 du 15 juin 1994
modifiant le dcret n 67-671 du 22 juillet1967 portant code de
dontologie des chirurgiens-dentistes.)
! article 3-1 : Le chirurgien-dentiste ne doit en aucun cas
exercer sa profession dans desconditions susceptibles de
compromettre la qualit des soins et des actes dispenss ainsi que
lascurit des patients. Il doit notamment prendre, et faire prendre
par ses adjoints ou assistants,toutes dispositions propres viter la
transmission de quelque pathologie que ce soit ().
! article 27 : Le chirurgien-dentiste qui a accept de donner des
soins un patient soblige : 1 Alui dassurer des soins clairs et
conformes aux donnes acquises de la science. ().
! article 62 : () Dans tous les cas doivent tre assures la
qualit des soins, leurconfidentialit et la scurit des
patients.L'installation des moyens techniques et l'limination des
dchets provenant de l'exercice de la professiondoivent rpondre aux
rgles en vigueur concernant l'hygine.
3) sages-femmes (Dcret n91-779 du 8 aot 1991 portant code de
dontologie des sages-femmes.)! article 9 : La sage-femme doit
disposer au lieu de son exercice professionnel d'une
installation
convenable et de moyens techniques suffisants.
En aucun cas, la sage-femme ne doit exercer sa profession dans
des conditions qui puissentcompromettre la scurit et la qualit des
soins et des actes mdicaux.
! article 25 : Ds lors qu'elle a accept de rpondre une demande,
la sage-femme s'engage assurer personnellement avec conscience et
dvouement les soins conformes aux donnesscientifiques du moment que
requirent la patiente et le nouveau-n. ().
4) infirmiers (Dcret n 93-221 du 16 fvrier 1993 relatif aux
rgles professionnelles des infirmiers etinfirmires.)
! article 33 : L'infirmier ou l'infirmire doit disposer, au lieu
de son exercice professionnel, d'uneinstallation adapte et de
moyens techniques suffisants pour assurer l'accueil, la bonne
excution dessoins et la scurit des patients.
! article 11 : L'infirmier ou l'infirmire respecte et fait
respecter les rgles d'hygine dansl'administration des soins, dans
l'utilisation des matriels et dans la tenue des locaux. ().
Le dcret n2002-194 du 11 fvrier 2002 relatif aux actes
professionnels et lexercice de la professiondinfirmier prcise, dans
son article 5, que linfirmier accomplit les soins et procds visant
assurerlhygine de la personne et de son environnement.
Il faut prciser que la loi du 4 mars 2002, a cr un office des
professions paramdicales dont les missionssont proches de celles
dvolues aux autres ordres professionnelles.
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3.2. Responsabilit civileElle est apprcie par les juridictions
civiles pour la pratique librale, par les
juridictionsadministratives pour la pratique dans une structure
publique : elle se traduit par leversement de dommages-intrts
destins rparer le dommage que la faute duprofessionnel a caus la
victime. Cette indemnit est verse par lassureur duprofessionnel ;
dans des cas exceptionnels, elle est prise en charge au titre de
lasolidarit nationale ;
3.3. Responsabilit pnaleElle est apprcie par le juge pnal,
lorsque la faute du professionnel peut tre qualifiedinfraction
pnale (ce qui, en matire de sant, est gnralement le cas). Elle se
traduitpar des peines damende ou de prison. Il est impossible
dassurer sa responsabilitpnale : celle-ci est toujours
personnelle.Ces trois responsabilits peuvent se cumuler pour les
mmes faits.
3.4. Les apports de la loi du 4 mars 2002 Les responsabilits
disciplinaires et civiles ont t r-amnages par la loi du 4 mars2002
relative aux droits du malade et la qualit du systme de sant, dite
loiKouchner . Les principes de la responsabilit civile des
professionnels de sant figurentdsormais dans les articles L 1141-1
L 1143-1 du code de la sant publique. Il nestpas possible de rendre
ici compte du dtail complexe des rgles de la responsabilit.Elles
voluent rapidement, non seulement du fait du lgislateur, mais aussi
de lajurisprudence et de linterprtation quelle fait de la loi.
Les rgles de bonne pratique contenues dans le prsent guide
peuvent constituer en casde contentieux pour les instances
disciplinaires, juridictions civiles et pnales un outil derfrence
et dapprciation de la pratique du professionnel de sant qui serait
poursuivi.Le jugement se fera galement en fonction de lensemble des
circonstances que rvlele dossier.Il est conseill au professionnel
de sant de bien sinformer auprs des servicesjuridiques de son
assurance professionnelle.
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4. RISQUES INFECTIEUX LORS DES SOINS REALISES ENDEHORS DES
ETABLISSEMENTS DE SANTE
4.1. Donnes de la littratureTout soin, o quil soit dlivr, peut
tre lorigine dune complication infectieuse. Lessoins pratiqus en
dehors des tablissements de sant sont donc galement
concernsnotamment en raison de lvolution de la prise en charge
ambulatoire de patients de plusen plus fragiles et de la ralisation
plus frquente dactes invasifs. Actuellement, lafrquence et la
gravit potentielle des infections lies ces soins sont trs
certainementsous estimes en l'absence dun systme de surveillance
pidmiologique adapt.Ce risque nest pas prcisment mesur, mais des
publications attestent de sonexistence (1) (2) (3). Par ailleurs
tous les ans les assureurs rapportent des contentieuxsurvenant aprs
des soins raliss en dehors des tablissements de sant. Une
tudepidmiologique a t faite partir des malades hospitaliss le 5
Juin 2000 en HAD lAssistance Publique -Hpitaux de Paris, depuis au
moins deux jours et ayant un soinexposant un risque infectieux. Le
taux de prvalence tait de 6.3% et celui des infectsde 6.1% (IC 95%
: 3.7% - 8.5% ). Mme s il sagit dune tude ralise dans un hpital
sans murs ceci permet de mieux approcher la ralit des infections
lies auxsoins raliss en dehors des tablissements de sant (4).Il
peut concerner le patient mais aussi le personnel soignant, chacun
pouvant aussi bientransmettre quacqurir des agents infectieux.
Lanalyse de ces publications apporte desinformations sur les
modalits de transmission et les situations risque ; seule
laconnaissance des conditions de survenue dune infection aprs un
soin, et celle desvoies de transmission des agents infectieux
permet de proposer des mesuresprventives adaptes.Plusieurs revues
de la littrature font la synthse des agents pathognes les
plussouvent impliqus dans des infections acquises au cours de soins
en dehors destablissements de sant, ainsi que leur source
lorsquelle a pu tre identifie (5) (6) (7).Ainsi, la transmission du
virus de lhpatite B semble tre linfection la plus souventrapporte
dans la littrature dans ce contexte (7), ce risque concernant aussi
bien lepatient que le personnel soignant non vaccin. Le personnel
soignant est expos lors deblessures avec du matriel contamin ou de
projections de liquides biologiques sur desmuqueuses ou une peau
lse. Pour le patient, le risque est essentiellement li lutilisation
de matriel contamin par du sang : seringue (8), flacon multi-usage
(9),endoscope, matriel dentaire (10) ou autre matriel
incorrectement dsinfect entre deuxpatients. Plus
exceptionnellement, il a pu sagir dune transmission directe dun
soignant un patient comme cela a aussi t dcrit pour dautres virus
(11) (12) (13).Lutilisation dune source contamine commune est
souvent lorigine dpisodespidmiques. Des solutions multi-usages
contamines (9) (anesthsique local,antiseptique, gel dchographie,
azote liquide,) sont responsables darthrites, dabcs,de septicmies
ou de transmission virale (14) (15).Du matriel insuffisamment
nettoy, dsinfect ou strilis a t incrimin dans lasurvenue
dinfections aprs un soin : cne de tonomtre ou autre matriel utilis
enconsultation ophtalmologique et kratoconjonctivite adnovirus (7)
; endoscopes etVHC, VHB, Helicobacter pylori ou mycobactrie, VHB et
VHC et stylo pour glycmie oupar contact direct avec le lecteur de
glycmie lors dun usage partag (16) ; lectrodesdencphalogramme (17),
matriel pour arosolthrapie et pour mesure expiratoire depointe
(18).
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Les surfaces et les objets peuvent jouer un rle de relais dans
la chane de transmissionde linfection : en contaminant
indirectement les mains ou du matriel qui se trouve par lasuite en
contact avec le patient (19), soit plus rarement directement (20)
(21).Cependant, il faut remarquer que la majorit des infections
dcrites ci-dessus sont desinfections typiquement exognes se
prsentant sous la forme de cas groups oudpidmies. Les infections
plus sporadiques et celles qui pourraient tre lies la
floremicrobienne du patient lui-mme (infections endognes) nont fait
que rarement lobjet depublication. Il sagit alors de travaux qui
font tat dinfections transmises au cours decertains gestes invasifs
pratiqus au cabinet ou domicile : infections cutanes aprssuture,
infections sur cathter veineux ou cathter pritonal, infections
urinaires,arthrites septiques(7) (14) (15). Dans ces cas, la flore
endogne du patient est souventen cause mais il peut tre difficile
de la distinguer de celle du soignant ou de micro-organismes
provenant de lenvironnement.Le profil de linfection acquise lors de
soins domicile semble se rapprocher de celui delinfection acquise
lors dun sjour hospitalier, le risque tant alors souvent li des
soinsinvasifs ayant comme porte dentre possible une sonde urinaire
ou un cathter (4) (22)(23). Des bactries multirsistantes aux
antibiotiques, acquises lors dun sjourhospitalier peuvent persister
aprs la sortie de lhpital. La transmission croise de cesbactries
par lintermdiaire des soignants peut expliquer la survenue de ce
type demicro-organismes chez des patients nayant pas eu de contact
direct avec untablissement de sant (24) (25).
4.2. Mcanismes et voies de transmission4.2.1. L'infection
endogne
Elle se dveloppe partir d'un micro-organisme appartenant la
flore du patient. Elle faitessentiellement suite des actes invasifs
: ponction, accs vasculaire, accs urinaire,suture Elle peut tre
prvenue par le strict respect de lasepsie lors de la mise enuvre de
techniques de soins invasifs ou non (26) (27).
4.2.2. L'infection exogneLes diffrents modes de transmission
croise sont (28) (29) (30) :
(1) par contact (C)Le contact direct met en jeu deux surfaces
corporelles (peau ou muqueuse) entre le sujetcontact et le sujet
source.Le contact indirect fait intervenir un intermdiaire inanim
ou anim entre le sujet contactet le sujet source.Les mains jouent
un rle dans la transmission contact, on parle alors de
transmissionmanuporte.
(2) par les gouttelettes (G)Il sagit de fines gouttelettes (de
diamtre suprieur 5 m) mises en respirant, enparlant ou en toussant,
charges de la flore des voies arodigestives suprieures. Ellesne
restent pas longtemps en suspension dans lair, contrairement aux
particules transmission aroporte et, par consquent, sont
contaminantes sur une courte distance(infrieure 1 m). De nombreuses
infections sacquirent par cette voie : grippe,oreillons, angine
streptocoque, infection mningocoque
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21" Guide de bonnes pratiques pour la prvention des infections
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(3) par lair (A)Les supports de cette contamination sont des
particules de diamtre infrieur 5 m :rsidus solides des gouttelettes
dshydrates (Droplet nuclei) ou poussires doriginecutane, textile ou
vgtale. Les germes concerns sont rsistants la dessiccation, cequi
explique que lair reste contaminant, mme en labsence du malade. La
tuberculose,la varicelle et la rougeole sont transmises par cette
voie.
(4) par les vecteurs communsCette contamination concerne leau,
lalimentation, les mdicaments. Ces voies detransmission ont un rle
moindre dans la survenue des infections lies aux soins, saufdans
certaines situations, comme par exemple, lutilisation de flacons
multidoses oudantiseptique contamin. Une contamination par
Lgionella pneumophila peutgalement survenir lors de lutilisation de
douches.
(5) par les produits biologiques
Sont considrs comme risque, tous les produits biologiques
dorigine humaine sauf lapeau saine et la sueur.Par contamination
percutane, il faut comprendre aussi bien :- lexposition
accidentelle au sang,- la transfusion de produits sanguins
contamins avant 1985,- la contamination chez les usagers de drogues
par voie intraveineuse partageant lematriel dinjection,- la
contamination de la dialyse chez les insuffisants rnaux.Chaque
micro-organisme peut tre concern par un ou plusieurs modes de
transmission(annexe 2).
EN RESUME, QUE RETENIR ?
Les infections lies aux soins raliss en dehors des tablissements
de sant ne sontpas exceptionnelles mais actuellement leur frquence
est probablement sous estimeen raison de l'absence dun systme de
surveillance pidmiologique adapt.
La connaissance des voies de transmission des micro-organismes
permet d'adapterle choix des prcautions prendre pour prvenir leur
diffusion.
La frquence de ces infections est susceptible daugmenter avec la
prise en chargede patients fragiliss en dehors des tablissements de
sant. Lanalyse de ce typedinfections devrait permettre de mettre en
place des mesures prventives adaptes.
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Pour en savoir plus
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5. HYGIENE DE BASE5.1. Prcautions "standard"
Il s'agit d'un ensemble de mesures qui constituent la pierre
angulaire de toute prventionde la transmission croise de personne
personne. Elles sont appliquer pour toutesituation de soin que ce
soit au cabinet ou au domicile du patient (1) (2) (3).Principe :
considrer tout patient comme porteur potentiel dagent infectieux
connu ouinconnu.Leur objectif est double : la protection du
personnel et la protection du patient.Elles doivent tre appliques
:
par tous les professionnels de sant,
pour tous les patients quel que soit leur statut srologique et
ltat de leursdfenses immunitaires.
Elles concernent :
l'hygine des mains : lavage/dsinfection des mains et port de
gants. Lors dela dsinfection des mains avec une solution
hydroalcoolique, il convientdutiliser des gants non poudrs (4).
Entre chaque changement de gants, il estncessaire de procder un
lavage ou une dsinfection des mains.
le port de vtements de protection : surblouses, lunettes ou
masques, en cas de projection ou darolisation de sang ou tout autre
produit dorigine humaine.
la gestion du matriel souill : (objets piquants, coupants,
tranchants usageunique et matriel rutilisable). Le niveau maximal
de remplissage duconteneur ne doit pas dpasser la limite de
remplissage indique par unrepre horizontal (environ 80% du volume
maximal contenu par lemballage).
l'entretien des surfaces souilles,
le transport de prlvements biologiques, linges et matriels
souills,
la conduite tenir en cas de contact avec du sang ou un produit
biologique.
Elles sont complmentaires :
des rgles d'asepsie et d'antisepsie mettre en uvre lors de tout
acte desoins et notamment lors d'actes invasifs,
des prcautions particulires prendre pour certains patients
porteurs d'agentinfectieux transmis par contact (C) ou par
gouttelettes (G) ou par l'air (A) (cf. annexe 2).
Le tableau ci-aprs les prsente telles qu'elles sont listes dans
lannexe II de lacirculaire n98-249 (3).
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Tableau 1 : Les prcautions "standard"Annexe II de la circulaire
DGS/DH n 98-249 du 20 avril 98
Mesures de prvention appliquer vis--vis de lensemble des
patients
SITUATIONS MODALITS
Si contact avec du sangou produit biologique
- Aprs piqre, blessure : lavage et antisepsie au niveau de la
plaie.
- Aprs projection sur muqueuse (conjonctive) : rinage
abondant.
Lavage et/oudsinfection des mains Aprs retrait des gants, entre
deux patients, deux activits.
Port de gants
Les gants doivent trechangs entre deuxpatients, deux
activits
Si risque de contact avec du sang, ou tout autre produit
doriginehumaine, les muqueuses ou la peau lse du patient, notamment
loccasion de soins risque, de piqre (hmoculture, pose etdpose de
voie veineuse, chambres implantables, prlvementssanguins) et lors
de la manipulation de tubes de prlvementsbiologiques, linge et
matriels souills.
Ou
Lors des soins, lorsque les mains du soignant comportent
deslsions.
Port de surblouses,lunettes, masques
Si les soins ou manipulations exposent un risque de projection
oudarosolisation de sang, ou tout autre produit dorigine
humaine(aspiration, endoscopie, manipulation de matriel et
lingesouills).
Matriel piquant, coupant, tranchant usage unique : ne
pasrecapuchonner les aiguilles, ne pas les dsadapter la main,dposer
immdiatement aprs usage sans manipulation ce matrieldans un
conteneur adapt, situ au plus prs du soin et dont leniveau maximal
de remplissage est vrifi.
Matriel souillMatriel rutilisable : manipuler avec prcautions ce
matriel souillpar du sang ou tout autre produit dorigine
humaine.
Vrifier que le matriel a subi une procdure dentretien
(strilisationou dsinfection) approprie avant dtre rutilis.
Surfaces souilles
Nettoyer puis dsinfecter avec de leau de Javel 12
chlorefrachement dilue au 1/10 (ou tout autre dsinfectant
appropri)les surfaces souilles par des projections de sang ou de
tout autreproduit dorigine humaine.
Transport deprlvementsbiologiques, linge etmatriels souills
Les prlvements biologiques, le linge et les instruments
souillspar du sang ou tout autre produit dorigine humaine doivent
trevacus dans un emballage tanche, ferm.
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5.2. Hygine des mainsLes mains, compte tenu de la flore rsidente
et transitoire (5), sont lorigine de lamajorit des transmissions de
divers micro-organismes, aussi bien ceux prsents sur lapeau saine
que ceux rcolts au gr de multiples activits qu'il s'agisse ou non
desituations de soins dans lenvironnement ou partir des
patients.
ATTENTION !!Les rservoirs de micro-organismes sont constitus par
les ongles longs, les faux-ongles, le vernis ongles, des bijoux,
des manches longues (6).Leur port est donc proscrire lors des
soins.
Lhygine des mains constitue une arme simple mais efficace et
capitale pour laprvention de la transmission par manuportage des
agents infectieux.Elle est assure par plusieurs techniques
complmentaires qui visent rompre la chanede transmission manuporte
des micro-organismes : le lavage et/ou la dsinfection desmains, le
port des gants. Cest aussi un geste qui, ralis devant le patient,
va lui donnerconfiance et le rassurer sur la qualit des soins
prodigus.Cependant il est ncessaire de se souvenir :
Erreurs favorisant une recontamination des mains aprs lavage :
mainsessuyes avec un linge usage multiple, robinet referm mains
nues, manipulationmanuelle de la poubelle ou de son couvercle.
Facteurs favorisant une scheresse voire une irritation des mains
: excs deproduit, mouillage ou rinage insuffisant, schage lair
chaud qui est nonrecommand, voire dltre ou schage par frottement
avec lessuie-mains usageunique (7).
5.2.1. Lavage et dsinfection des mainsLintrt du lavage des mains
dans la prvention de la transmission des agents infectieuxest connu
depuis de nombreuses annes, cependant son application reste trop
souventinsuffisante. Diffrentes raisons sont alors invoques :
intolrance aux savons, manquede temps, absence dquipement des
points deauCe constat incite promouvoir de nouvelles techniques
dhygine des mains, comme latechnique de dsinfection des mains avec
un produit hydroalcoolique. Cette technique defriction des mains
avec un produit forte teneur en alcool (solution ou gel
hydro-alcoolique) est d'efficacit reconnue. Elle permet une hygine
des mains rapide, mmeen labsence de point deau quip proximit du
lieu de soin comme au domicile dupatient ou en situation
d'urgence... Son utilisation a t recommande par le ComitTechnique
des Infections Nosocomiales dans un avis rendu le 5 dcembre 2001
(4). Laterminologie et les recommandations qui suivent sont
largement inspires de cellesmises par la Socit franaise dhygine
hospitalire en 2002 (8).
Les produits choisis devront rpondre des normes bien dfinies
(cf. annexe 5).
Il est classique de distinguer plusieurs types de lavage ou de
dsinfection des mainsdefficacit, de technique et dindications
diffrentes. Le choix de la technique vadpendre du niveau de
salissure des mains, du niveau de risque infectieux du geste quiva
tre ou qui a t ralis et des quipements disponibles sur le lieu des
soins.
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5.2.2. Dfinitions et objectifs
Lavage simple des mains : Opration ayant pour but dliminer les
salissures et derduire la flore transitoire par action mcanique, en
utilisant de leau et du savon.
Lavage hyginique des mains et traitement hyginique des mains par
frictions :Opration ayant pour but dliminer ou de rduire la flore
transitoire, par lavage oupar friction en utilisant un produit
dsinfectant.
Dsinfection chirurgicale des mains par lavage : Opration ayant
pour butdliminer la flore transitoire et de rduire la flore
rsidente de faon prolonge, parlavage chirurgical ou par dsinfection
chirurgicale par friction en utilisant un produitdsinfectant ou par
lassociation dun lavage simple et dune friction chirurgicale.
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5.2.3. Techniques et indications des diffrentes procdures
d'hygine des mains
Procdure Technique IndicationsLavage simple - Mouiller les
mains
- Prendre une dose de savon liquide non dsinfectant- Savonner 15
secondes au moins en insistant sur lesespaces interdigitaux, le
pourtour des ongles, les bordsexternes des mains- Rincer sous leau
du rseau- Scher par tamponnement avec un essuie-mains* usage
unique- Utiliser le dernier essuie-mains pour fermer le robinet-
Jeter lessuie-mains dans la poubelle sans contact avecles mains
En dbut et fin de journe Entre deux activits non invasives
Systmatiquement, entre deux patients ne prsentant pas
de risque infectieux identifi Aprs un geste de la vie courante
(aprs stre mouch, tre
all aux toilettes) En prsence de poudre sur les mains, au
retrait des gants Chaque fois que les mains sont visiblement
souilles
Lavage hyginique
Mme technique que pour le lavage simple MAIS :
- Prendre une dose de savon liquide dsinfectant- Savonner 30 60
secondes selon les indications dufabricant
Aprs tout contact avec un objet ou du linge
potentiellementcontamin
Aprs tout contact avec un patient infect ou porteur dunebactrie
multirsistante ou avec son environnement
Avant tout contact avec un patient immunodprim Avant toute
manipulation de dispositifs mdicaux (pinces
pansement, arosol) Avant la ralisation dun geste invasif, titre
dexemple :
ponction dune cavit aseptique, pose dun cathter
veineuxpriphrique, pose dune sonde urinaire ou tout autredispositif
analogue, acte de petite chirurgie ou de podologie
En cas de succession de gestes contaminant pour le
mmepatient
Aprs tout contact accidentel avec du sang ou des
liquidesbiologiques
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Procdure Technique Indications
Traitementhyginique parfrictions
Sur des mains sches, propres et non poudres
- Dposer une dose dun produit hydro-alcoolique auxcreux des
mains
- Frictionner 30 60 secondes (selon les indications dufabricant)
toute la surface des mains en 6 tapes selonla technique standardise
de la figure 1, jusquschage complet
En dbut et fin de journe Entre deux activits non invasives
Systmatiquement, entre deux patients ne prsentant pas
de risque infectieux identifi. Aprs un geste de la vie courante
(aprs stre mouch, tre
all aux toilettes) Eloignement ou absence dun point deau Aprs
tout contact avec un objet ou du linge potentiellement
contamin Aprs tout contact avec un patient infect ou porteur
dune
bactrie multirsistante ou avec son environnement Avant tout
contact avec un patient immunodprim Avant toute manipulation de
dispositifs mdicaux (pinces
pansement, arosol) Avant la ralisation dun geste invasif, titre
dexemple :
ponction dune cavit aseptique, pose dun cathter
veineuxpriphrique, pose dune sonde urinaire ou tout
autredispositifs analogues, acte de petite chirurgie ou
depodologie
En cas de succession de gestes contaminant pour le
mmepatient
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Procdure Technique Indications
Dsinfectionchirurgicale desmains par lavage
- Mouiller les mains et les avant-bras
- Savonner mains et avant-bras, coudes inclus, pendantune minute
chacun avec un savon liquide dsinfectant
- Brosser les ongles 1 minute (30 secondes par main)
- Rincer mains et avant-bras
- Savonner mains et avant-bras, coudes exclus, pendantune minute
chacun
- Rincer mains et avant-bras
- Scher par tamponnement avec deux essuie-mains usage unique
striles
Avant tout geste pour lequel une asepsie de type chirurgical
estrequise exemple : acte de radiologie interventionnelle ou
dechirurgie dentaire haut niveau d'asepsie.
Dsinfectionchirurgicale desmains par friction
- Lavage simple des mains et des avant-bras
- brosser les ongles une minute (30 secondes parmain)
- Rincer
- Scher soigneusement avec un essuie-mains usageunique
- 1re friction des mains aux coudes inclus jusquschage complet
(temps> 1 minute)
- 2me friction des mains aux avant-bras (coudes exclus),jusqu
schage complet (temps> 1 minute)
Avant tout geste pour lequel une asepsie de type chirurgical
estrequise exemple : acte de radiologie interventionnelle ou
dechirurgie dentaire haut niveau d'asepsie.
essuie-mains : feuille de papier absorbant en distributeur ou
essuie-tout en rouleau par ordre prfrentiel dutilisation ou
alternative tolreau domicile du patient, linge propre utilisateur
unique ou plutt usage unique .
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Figure 1 : Procdure standardise de friction des mains (NF EN
1500)(reproduit avec l'autorisation de l'AFNOR)
5.2.4. Amnagement dun point deau au cabinetUn point deau proche
du lieu de soins sera rserv lhygine des mains.Il sera quip (8)
:
- d'une vasque suffisamment large forme anti-claboussures (sans
trop plein)
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et selon le choix de la technique :- d'un savon doux liquide en
flacon non rechargeable,- d'un savon dsinfectant ou dun produit
hydro-alcoolique avec pompe
distributrice individuelle,- d'un distributeur dessuie-mains
usage unique (en papier ou en non
tiss), ne ncessitant pas de manipulation,- d'une poubelle pdale
ou sans couvercle quipe dun sac jetable.
MATERIEL A PROSCRIRESavon en pain, savonnette, distributeur de
savon rechargeable,torchon, serviette ponge usage multiple,
essuie-mains en tissu enrouleur,sche-mains lectrique air puls
(7).
5.3 Port de gantsLe port de gants ne remplace pas le lavage ni
la dsinfection des mains.Il assure la protection des soignants et
des patients en prvenant les transmissionscroises.Les gants se
portent sur des mains ongles courts sans bague ni autre bijou.
Une paire de gants = un geste = un patient" Attention lors des
"interruptions de soins ! ! !"
5.3.1. Gants non striles usage uniqueIls sont utiliss pour la
prvention de la transmission croise par manuportage et laprotection
de loprateur :
chaque fois quil y a un risque de contact avec :
du sang ou tout autre produit biologique,
une peau lse ou une muqueuse,
du linge ou du matriel souill,
lors des soins, chaque fois que le soignant prsente une lsion
cutane auniveau des mains.
En limitant le degr de salissures des mains, ils facilitent
ainsi, leur retrait, le lavageou la dsinfection des mains. Ils
protgent loprateur du risque li au contact avecdu sang ou un
produit biologique (9) (10).Exemples : prlvements sanguins, pose et
dpose dune voie veineusepriphrique, ablation dun pansement souill,
dtersion de plaie, vidange dunesonde urinaire, injections
sous-cutanes, intra-musculaires ou intra-veineuses,examen des
muqueuses, soins dentaires, manipulation des dchets
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Ils sont commercialiss par de nombreux fournisseurs sous forme
de botedistributrice dune centaine dunits de gants unidextres.
5.3.2. Gants striles usage uniqueIls seront utiliss pour :
tous les gestes ncessitant un haut niveau dasepsie,
toute manipulation de produits et de matriels striles.Exemples :
suture, pose d'une sonde urinaire, manipulation sur chambre
implantable,pose dun strilet, traitement dune plaie sans pince
strile, soins dentaires invasifs.Ils sont commercialiss striles
sous emballage individuel.
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5.3.3. Choix d'un gant et modalits dutilisationAdapt du guide
"Protection des mains au cabinet dentaire" de la commission des
dispositifsmdicaux de l'Association Dentaire Franaise. 2001.et
reproduit avec l'autorisation de l'ADF(11).
1. Choix d'un gant d'examen 2. Modalits d'utilisationLes
recommandations applicables au choixd'un gant d'examen sont simples
et reposentsur 2 critres : la qualit et le matriau.La qualit est
garantie par : Le marquage CE, obligatoire,
Le label "NF Mdical", facultatif, maisgarantie de qualit,
Le professionnel de sant ne doit pasoublier que le gant doit tre
chang entrechaque patient et chaque geste.
Le port du gant est limit la dure dusoinLes gants doivent tre
mis juste avant le geste etdoivent tre retirs immdiatement
aprs.
Dtection de trousIl est ncessaire de raliser un examen
visuelaprs gantage pour la dtection de trous.
Changement de gantsLors d'un soin, une paire de gant latex ou
denitrile doit tre change rgulirement lors desutilisations de
longue dure, l'effet barrire nepouvant plus tre garanti au del.La
frquence des changements de gantsd'examen de vinyle doit tre
suprieure.
Hygine des mains imprativeLe lavage des mains avant
l'utilisation des gantset aprs leur retrait est impratif.Le lavage
aprs le retrait permet d'assurerl'limination des micro organismes
qui auraient putraverser le gant travers un trou non dtectable l'il
nu. De plus, ce lavage permet d'liminerles rsidus chimiques
allergniques concentrsde la poudre et qui restent sur les mains au
retraitdu gant.Le lavage des mains au retrait rduit donc lerisque
d'apparition d'irritation cutane oud'allergies.
Lavage des gants proscrireLe lavage des gants ou l'application
de solutionsantiseptiques sur les gants sont des
pratiqueshasardeuses proscrire. Ces pratiques altrent laqualit de
l'effet barrire, l'tanchit des gantsne peut plus tre garantie.
Les gants mdicaux doivent rpondre des normes (annexe 6).Les
gants en latex peuvent tre lorigine dallergies induites par les
protines delatex. Le poudrage des gants est un lment favorisant (la
poudre qui fixe lesprotines du latex, est diffuse dans lair ambiant
au moment de lenfilage et peuttre inhale). Il est conseill, pour
rduire le risque dallergie, dutiliser des gantshypoprotiques non
poudrs (12) et, en cas dallergie prouve, des gants desubstitution
sans latex.
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5.4. Tenue vestimentaire au cours des soins5.4.1. Tenue de
base
Au cabinet, la blouse est la tenue professionnelle de base pour
la ralisation dunsoin. Elle doit avoir des manches courtes, sur des
vtements manches courtesou retrousses, pour faciliter le lavage des
mains et doit pouvoir tre lave hautetemprature (suprieure 60C).Elle
sera change quotidiennement et chaque fois que visiblement
souille.Un lavage des mains doit tre ralis avant denfiler et aprs
avoir retir sa tenueprofessionnelle.
5.4.2. Tablier ou surblouse de protection usage uniqueLe port
dun tablier ou dune surblouse de protection usage unique
estrecommand :- au cours de soins pouvant exposer les vtements du
soignant des projections
de sang ou des liquides biologiques (Prcautions standard )- au
cours de soins chez un patient relevant de prcautions contact "C"
(exemple :
patient porteur dune Bactrie Multi Rsistante aux
antibiotiques).Ils doivent tre rservs aux soins donns un seul
patient.
5.4.3. Masques usage uniqueOn distinguera (13) :- les masques
mdicaux (masques de soins, masques chirurgicaux) sont destins
viter la projection de gouttelettes de salive ou de scrtions
respiratoires lorsde lexpiration du soignant vers le patient ou dun
malade contagieux vers sonentourage. Certains modles qui comportent
une couche impermable, et parfoisune visire, peuvent assurer
galement la protection du soignant contre lesprojections de liquide
provenant du patient