Ministre de la sant, de la famille et des personnes handicapes.
Direction gnrale de la sant
MINISTERE DE LA SANTE, DE LA FAMILLE ET DES PERSONNES
HANDICAPEES
GUIDE DE BONNES PRATIQUES POUR LA PRVENTION DES INFECTIONS LIES
AUX SOINS RALISS EN DEHORS DES TABLISSEMENTS DE SANT
1" Guide de bonnes pratiques pour la prvention des infections
lies aux soins raliss en dehors des tablissements de sant "
Ministre de la sant, de la famille et des personnes handicapes.
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LISTE DES MEMBRES DU GROUPE DE PILOTAGE ANTONIOTTI ATECHIAN
BAFFOY-FAYARD BAUER BICHERON BOUVET DROUVOT GALERNE KARNYCHEFF
KLEINFINGER LANGLOIS LE-LUONG MATET MERLE MEYER PELLISSIER PERRONNE
POUILLARD REGARD RENARD-DUBOIS RENAULT ROGUES SALOMON SEYTRE STERN
WEINBRECK SFHH Conseil National de l0rdre des Sages Femmes
(Prsidente) Nadge Ministre de la Sant DGS-SD5C Denise Ministre de
la Sant DGS/SD2A Franoise Conseil National de l0rdre des Sages
Femmes Elizabeth GERES (Prsidente) Valrie cadre suprieur infirmier
hyginiste cellule infections nosocomiales. Ministre de la Sant
DGS/DHOS Edith cadre suprieur infirmier hyginiste Centre
Hospitalier Piti-Salptrire, Paris Franoise Afssaps Samuel
Association Dentaire Franaise Jean Prsident du Conseil National de
lOrdre des Mdecins Thanh Ministre de la Sant DGS-SD5C Nicole
Ministre de la Sant DGS/SD2B Carole Ministre de la Sant DSS/1B
Arlette ENSM/CNAMTS Grard GERES Christian CSHPF (Prsident) Jean
Vice-prsident du Conseil National de lOrdre des Mdecins Robert
Conseil National de lOrdre des Chirurgiens- Dentistes Sylvie
Ministre de la Sant DGS/SD5C Philippe Ministre de la sant DGS-SD5C
Anne Marie SFHH Valrie Ministre de la Sant DHOS/E2-Cellule
Infections Nosocomiales Delphine Afssaps Martine Ministre de la
sant DSS/FSS Pierre Socit de Pathologie Infectieuse de la Langue
Franaise et des Fdrations de Spcialits Mdicales Roland Prsident de
la Socit Franaise dHygine en Odontostomatologie Gilles Nicole
ZEITOUN
GROUPE DE LA SOCIETE FRANAISE D'HYGIENE HOSPITALIERE (SFHH)
ANTONIOTTI Gilles, NOSOCONSEIL AIX LES BAINS BARON Raoul, CHU,
BREST BLECH Marie-Francoise, CHU, NANCY POTTECHER Batrice, Centre
Paul Strauss, STRASBOURG ROGUES Anne-Marie, CHU, BORDEAUX
TISSOT-GUERRAZ Francoise, CHU, LYON Recherche bibliographique :
RENARD Sophie, BORDEAUX 2" Guide de bonnes pratiques pour la
prvention des infections lies aux soins raliss en dehors des
tablissements de sant "
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PROFESSIONNELS DE SANTE CONCERNES PAR CE GUIDE Mdecins
gnralistes, Mdecins gnralistes exercice particulier (acupuncteurs,
mdecins esthtiques, msothrapeutes), Mdecins spcialistes :
anatomopathologistes, biologistes, dermatologues,
gastro-entrologues, gyncologues, otorhinolaryngologistes, pdiatres,
phlbologues, pneumologues, radiologues, rhumatologues,
stomatologues ; Chirurgiens-dentistes ; Sages-femmes ;
Pharmaciensbiologistes ; Infirmier(e)s, Kinsithrapeutes et
Podologues.
REMERCIEMENTS AUX RELECTEURS Professionnels libraux
M. le Dr J-M. Amici (dermatologue), M. le Dr N Baudriller
(mdecin gnraliste), M. P. Blondelle (kinsithrapeute), Mme le Pr M.
Bonnaure-Mallet (professeur de chirurgie dentaire), M. G. Coudray
(pharmacien biologiste), M. le Dr D. Deutsch (mdecin gnraliste), M.
le Dr P. Dran (chirurgien dentiste), Mme le Dr S. Dubouchet
(radiologue), M. le Pr A. Feki (professeur de chirurgie dentaire),
M. le Dr Y. Gervais, conseil scientifique de la DGS, Mme D. Gossart
(sage-femme), M. le Pr C. Honnorat (mdecin gnraliste), M. le Dr F.
Lacoin (mdecin gnraliste), Mr P. Laurent (podologue), M. le Dr T.
Mathieu (mdecin biologiste), Mr L. Olie (podologue), M. le Dr D.
Orphelin (chirurgien-dentiste), M. le Dr P-L. Palis (mdecin
gnraliste), M. le Dr R. Pascal (mdecin gnraliste), M. le Dr C.
Perrotte (mdecin gnraliste), M. le Dr J-L. Salomon (mdecin
phlbologue), M. R. Vialle (kinsithrapeute), M. le Dr J. Werner
(otorhino-laryngologiste, Conseil National de lOrdre des
mdecins).
Union Rgionale des Mdecins Libraux M. le Dr Y. Bonnet,
commission de lvaluation. M. le Dr N. Mascre. M. le Dr J-C.
Gourheux, prsident.
URML Auvergne URML Picardie URML PACA
Conservatoire Nationale des Arts et Mtiers
Centre rgional des Pays de Loire Mme M. Guillout infirmire,
directrice de lunit de Sant Publique.
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Acadmies, Associations, Fdrations, Socits savantes
Acadmie nationale de chirurgie dentaire, M. le Dr R. Moatty
co-prsident. Association franaise des mdecins esthticiens, M. le Dr
F. Turmel secrtaire gnral ; Association franaise de strilisation,
M. le Dr D. Goullet prsident. Fdration nationale des infirmires ;
Fdration franaise des masseurs kinsithrapeutes r ducateurs ; Union
nationale des prestataires de dispositifs mdicaux, Mme C.Grouzelle
dlgue gnrale ; UNAFORMEC M. le Dr E. Drahi. ANTADIR Mme G. Bressard
; Socit franaise de Stomatologie et Chirurgie MaxilloFaciale, Mme
le Pr A. Wilk ; Socit savante de radiologie, M. le Pr F. Joffre ;
Socit savante de rhumatologie, M. le Dr P. Orcel secrtaire
gnral.
Centres de Coordination de la Lutte contre les Infections
Nosocomiales (CCLIN)
CCLIN Est : M. Le Dr S. Gayet (mdecin coordinateur) ; Mme P.
Minary (infirmire hyginiste, rseau francomtois d'hygine
hospitalire). CCLIN Ouest : M. le Dr B. Branger (mdecin
coordinateur), Mme M-A. Ertzscheid (infirmire hyginiste). CCLIN
Paris-Nord : M. le Dr P. Astagneau (directeur) ; M. le Pr G.
Beaucaire (directeur adjoint) ; Mme Le Dr A.Carbonne (responsable
de projets) ; Mme D. Farret (cadre suprieur infirmier hyginiste).
CCLIN Sud-Est : M. le Pr O. Jonquet (directeur adjoint) ; Mme le Dr
C. Bernet (mdecin coordonnateur) ; Mme C. Dutel et Mme I. Poujol
(infirmires hyginistes) ; Mme le Dr M.-R. Mallaret (mdecin
coordonnateur). CCLIN Sud-Ouest : M. Le Dr J-C Labadie (directeur)
; Mme Le Dr B. Placet-Thomazeau (pharmacien PH) ; M. D. Zaro-Goni
(cadre infirmier coordonnateur hyginiste).
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SOMMAIRE
1.
LEXIQUE...................................................................................................................................................................
9 2. INTRODUCTION
...................................................................................................................................................
14 3. LA RESPONSABILIT DES PROFESSIONNELS DE SANT EN MATIRE DE
PRVENTION DU RISQUE
INFECTIEUX..............................................................................................................................................
16 3.1. RESPONSABILIT
DISCIPLINAIRE..........................................................................................................................
16 3.2. RESPONSABILIT CIVILE
......................................................................................................................................
18 3.3. RESPONSABILIT PNALE
....................................................................................................................................
18 3.4. LES APPORTS DE LA LOI DU 4 MARS 2002
............................................................................................................
18 4. RISQUES INFECTIEUX LORS DES SOINS RALISS EN DEHORS DES
TABLISSEMENTS DE
SANT..........................................................................................................................................................................
19 4.1. DONNES DE LA LITTRATURE
............................................................................................................................
19 4.2. MCANISMES ET VOIES DE TRANSMISSION
..........................................................................................................
20
4.2.1. L'infection endogne 20 4.2.2. L'infection exogne 205.
HYGIENE DE BASE
..............................................................................................................................................
24 5.1. PRCAUTIONS "STANDARD"
................................................................................................................................
24 5.2. HYGINE DES
MAINS............................................................................................................................................
26
5.2.1. Lavage et dsinfection des mains 26 5.2.2. Dfinitions et
objectifs 27 5.2.3. Techniques et indications des diffrentes
procdures d'hygine des mains 5.2.4. Amnagement dun point deau au
cabinet 31 5.3.1. Gants non striles usage unique 32 5.3.2. Gants
striles usage unique33 5.3.3. Choix d'un gant et modalits
dutilisation
28
5.3 PORT DE GANTS
....................................................................................................................................................
32
34
5.4. TENUE VESTIMENTAIRE AU COURS DES SOINS
.....................................................................................................
35
5.4.1. Tenue de base 35 5.4.2. Tablier ou surblouse de
protection usage unique 35 5.4.3. Masques usage unique 356.
ANTISEPSIE DE LA PEAU ET DES MUQUEUSES
.........................................................................................
40 6.1.
ANTISEPSIE..........................................................................................................................................................
40 6.2. ANTISEPTIQUES
...................................................................................................................................................
40
6.2.1. Rgles d'utilisation 40 6.2.2 Choix du produit 42 6.2.3.
Rgles de conservation
42
6.3. ACTE
D'ANTISEPSIE..............................................................................................................................................
42 7 PRISE EN CHARGE DUN PATIENT PORTEUR DUNE BACTERIE
MULTIRESISTANTE AUX ANTIBIOTIQUES : UNE RAISON SUPPLEMENTAIRE
DAPPLIQUER LES PRECAUTIONS STANDARD
.......................................................................................................................................................................................
46 7.1. GNRALITS
......................................................................................................................................................
46 7.2. PRINCIPALES BMR HOSPITALIRES : SITE DE PORTAGE ET MCANISME
DE DIFFUSION........................................ 47
7.2.1 Staphylococcus aureus rsistant la mticilline (SARM) 7.2.2
Rservoirs et voies de transmission 48 7.3.1 Prvention de la
transmission croise 49 7.3.2 Mesures dinformation 49
48
7.3. MESURES DE PRVENTION APPLICABLES EN DEHORS DES
TABLISSEMENTS DE SANT .......................................
49
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8 AGENTS TRANSMISSIBLES NON CONVENTIONNELS (ATNC) : UNE RAISON
SUPPLMENTAIRE D'APPLIQUER LES REGLES D'ENTRETIEN DES DISPOSITIFS
MEDICAUX UTILISES AU COURS DUN ACTE INVASIF
.................................................................................................................................................
52 8.1. GNRALITS
......................................................................................................................................................
52
8.1.1. Encphalopathies spongiformes subaigus transmissibles 52
8.1.2 Agents transmissibles non conventionnels 528.2. CONSQUENCES
PRATIQUES
................................................................................................................................
53
8.2.1 Patient 54 8.2.2. Acte 55 8.2.3. Dispositifs mdicaux 569.
GESTION DES DISPOSITIFS MEDICAUX
(DM).............................................................................................
60 9.1. DIFFRENTS DISPOSITIFS MDICAUX
...................................................................................................................
60
9.1.1. Dfinition (voir glossaire et rf. 6) 60 9.1.2. Dispositifs
mdicaux usage unique 60 9.1.3. Dispositifs mdicaux rutilisables
609.2. CLASSIFICATION DES DISPOSITIFS MDICAUX ET TRAITEMENT DES
DISPOSITIFS MDICAUX RUTILISABLES ....... 60
9.2.1 Le dispositif mdical critique (C) 61 9.2.2. Le dispositif
mdical semi-critique (SC) 9.2.3. Le dispositif mdical non critique
(NC) 9.3.1. Tableau rcapitulatif 62 9.3.2. Etapes de pr-dsinfection
et nettoyage.
61 61
9.3. DIFFRENTES TAPES DUNE PROCDURE DE TRAITEMENT DUN DISPOSITIF
MDICAL RUTILISABLE ET IMMERGEABLE
............................................................................................................................................................
62
63
9.4. LA STRILISATION DES DISPOSITIFS MDICAUX THERMORSISTANTS
..................................................................
65
9.4.1 Gnralits sur les procds de strilisation 65 9.4.2 Choix dun
strilisateur vapeur 65 9.4.3 Diffrentes tapes dune strilisation la
vapeur deau 9.4.4. Validation du strilisateur 67 9.4.5. Contrle du
strilisateur 68 9.5.1. Gnralits sur les procds de dsinfection68
9.5.2. Les diffrentes tapes dune dsinfection 68
66
9.5. DSINFECTION DES DISPOSITIFS MDICAUX THERMOSENSIBLES
..........................................................................
68
9.6. MAINTENANCE
....................................................................................................................................................
69 9.7. TRAABILIT
.......................................................................................................................................................
69
9.7.1. Traabilit des dispositifs mdicaux striliss 9.7.2.
Traabilit des dispositifs mdicaux dsinfects
69 70
9.8. EXTERNALISATION DE LA STRILISATION
............................................................................................................
70 9.9.
MATRIOVIGILANCE............................................................................................................................................
70 9.10. EXEMPLES DE TRAITEMENT DE QUELQUES DISPOSITIFS MDICAUX
CLASSS EN FONCTION DU RISQUE INFECTIEUX
(20).........................................................................................................................................................
72 10. MODALITS DE TRAITEMENT MANUEL POUR LA DSINFECTION DES
ENDOSCOPES NON AUTOCLAVABLES DANS LES LIEUX DE
SOINS..............................................................................................
76 10.1. PR-TRAITEMENT
..............................................................................................................................................
76 10.2. NETTOYAGE
......................................................................................................................................................
76 10.3. RINAGE INTERMDIAIRE
..................................................................................................................................
77 10.4. DSINFECTION
...................................................................................................................................................
78
10.4.1. Caractristiques du dsinfectant 78 10.4.2. Renouvellement
de la solution dsinfectante 10.4.3. Etape de dsinfection 78
78
10.5. RINAGE TERMINAL
..........................................................................................................................................
79 10.6. SCHAGE
...........................................................................................................................................................
79 10.7. STOCKAGE ET
TRANSPORT.................................................................................................................................
80
10.7.1. Stockage 10.7.2. Transport
80 80
10.8. LOCAUX DENTRETIEN
......................................................................................................................................
80
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10.9. INSTRUMENTS UTILISS EN ENDOSCOPIE
...........................................................................................................
80 11. REGLES DHYGIENE POUR LA PREVENTION DES INFECTIONS LIEES A
CERTAINS GESTES TECHNIQUES
............................................................................................................................................................
82 11.1. BONNES PRATIQUES DHYGINE AU COURS DES
SOINS.......................................................................................
82
11.1.1. Hygine du soignant 82 11.1.2. Prparation du soin 82
11.1.3. Mdicaments et matriels utiliss 11.1.4. Technique du soin
83
82
11.2. PRINCIPALES RECOMMANDATIONS DHYGINE POUR LA RALISATION DE
CERTAINS SOINS .............................. 83 12. PREVENTION DES
ACCIDENTS EXPOSANT AU SANG ET AUX LIQUIDES BIOLOGIQUES ..........
94 12.1. DFINITION
.......................................................................................................................................................
94 12.2. RISQUE
..............................................................................................................................................................
94 12.3. FRQUENCE
.......................................................................................................................................................
94 12.4. PRVENTION
......................................................................................................................................................
95
12.4.1. Prcautions "standard " et organisation du soin 12.4.2.
Matriel de scurit 95 12.4.3. Vaccination 96
95
12.5. CONDUITE TENIR EN CAS D'EXPOSITION AU SANG
...........................................................................................
97 13 AMENAGEMENT, ORGANISATION ET ENTRETIEN DES LOCAUX
.................................................... 100 13.1.
AMNAGEMENT ET
ORGANISATION.................................................................................................................
100
13.1.1. Classification des zones 100 13.1.2. Chauffage,
ventilation et conditionnement dair 13.1.3. Matriaux de revtement
101 13.1.4. Mobilier et amnagements 101 13.2.1. Technique et
produits 102 13.2.2. Matriel 103 13.2.3. Entretien des surfaces
(mobilier, quipements) 13.2.4. Entretien des sols 103 13.2.5.
Organisation 103
100
13.2. ENTRETIEN DES LOCAUX
.................................................................................................................................
102
103
14. GESTION DES DECHETS DACTIVITES DE
SOINS..................................................................................
106 14.1. TYPOLOGIE DES DCHETS ET
DFINITIONS.......................................................................................................
106
14.1.1. Dchets d'activits de soins non contamins assimilables
aux ordures mnagres 106 14.1.2. Dchets dactivits de soins risques
10614.2. TRI DS LA PRODUCTION (AU CABINET ET AU DOMICILE)
................................................................................
107 14.3. ELIMINATION DES DASRI
...............................................................................................................................
107
14.3.1. Conditionnement en emballages spcifiques 14.3.2.
Stockage 108 14.3.3. Transport et limination 108
107
14.4. ELIMINATION DES AUTRES DCHETS DACTIVITS DE SOINS RISQUE
............................................................ 109
15. ORGANISATION ET MODALITES DE MISE EN
UVRE........................................................................
112 15.1. GESTION DES STOCKS
......................................................................................................................................
112 15.2. ELABORATION DE PROCDURES OU PROTOCOLES
............................................................................................
112 15.3. FORMATION ET INFORMATION DU PERSONNEL
................................................................................................
112 15.4. AUTO-VALUATION DE
L'EXISTANT.................................................................................................................
113 ANNEXE 1
.................................................................................................................................................................
114 AVIS DU CTIN, 5 DCEMBRE 2001, LA PLACE DE LA FRICTION
HYDRO-ALCOOLIQUE DANS L'HYGINE DES MAINS LORS DES SOINS
.....................................................................................................................................................
114 ANNEXE 2
.................................................................................................................................................................
116 VOIES DE TRANSMISSION DES MICRO-ORGANISMES ET PRCAUTIONS
PRENDRE ....................................................
116
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ANNEXE 3
.................................................................................................................................................................
118 MALADIES FAISANT LOBJET DUNE NOTIFICATION LAUTORIT SANITAIRE
(DDASS) ......................................... 118 ANNEXE 4
.................................................................................................................................................................
120 MALADIES FAISANT LOBJET DUN SIGNALEMENT NOMINATIF LAUTORIT
SANITAIRE (DDASS) EN VUE DE PRENDRE DES MESURES DURGENCE
.........................................................................................................................
120 ANNEXE 5
.................................................................................................................................................................
122 NORMES POUR LE CHOIX D'UN PRODUIT POUR L'HYGINE DES MAINS
.......................................................................
122 ANNEXE 6
.................................................................................................................................................................
123 NORMES POUR LE CHOIX DE GANTS
..........................................................................................................................
123 ANNEXE 7
.................................................................................................................................................................
124 NORMES POUR LE CHOIX DES PRODUITS DSINFECTANTS
.........................................................................................
124 ANNEXE 8
.................................................................................................................................................................
125 CHOIX ET UTILISATION DUNE BOTE OBJETS PIQUANTS, COUPANTS ET
TRANCHANTS (OPCT) ............................. 125 ANNEXE 9
.................................................................................................................................................................
126 LISTE DES NORMES
...................................................................................................................................................
126 ANNEXE 10
...............................................................................................................................................................
128 DILUTION DE L'EAU DE JAVEL
..................................................................................................................................
128 ANNEXE 11
...............................................................................................................................................................
129 DEMANDE DADMISSION LASSURANCE VOLONTAIRE INDIVIDUELLE ACCIDENTS
DU TRAVAIL ET MALADIES PROFESSIONNELLES
..................................................................................................................................................
129 ANNEXE 12
...............................................................................................................................................................
131 DCLARATION DACCIDENTS DU
TRAVAIL................................................................................................................
131 ANNEXE 13
...............................................................................................................................................................
133 BORDEREAU DE SUIVI DES DASRI
...........................................................................................................................
133 GUIDES ET
OUVRAGES........................................................................................................................................
135 ADRESSES
UTILES.................................................................................................................................................
137 COMIT TECHNIQUE NATIONAL DE LUTTE CONTRE LES INFECTIONS
NOSOCOMIALES (CTIN)................................... 137 CELLULE
NATIONALE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES
...........................................................................................
137 INSTITUT NATIONAL DE VEILLE SANITAIRE
.............................................................................................................
137 CENTRES INTERRGIONAUX DE COORDINATION DE LA LUTTE CONTRE LES
INFECTIONS NOSOCOMIALES ................. 137
NOSOBASE................................................................................................................................................................
139 AGENCE NATIONALE DACCRDITATION ET DEVALUATION EN SANT
(ANAES).................................................. 139
GROUPE DETUDE SUR LE RISQUE DEXPOSITION DES SOIGNANTS AUX AGENTS
INFECTIEUX (GERES).................. 139 AGENCE FRANAISE DE SCURIT
SANITAIRE DES PRODUITS DE SANT
(AFSSAPS)................................................ 139
AFNOR....................................................................................................................................................................
139 DIRECTION DES JOURNAUX OFFICIELS
.....................................................................................................................
139 SOCIT FRANAISE DHYGINE HOSPITALIRE
......................................................................................................
140 SOCIT DES INFIRMIERS ET INFIRMIRES EN HYGINE HOSPITALIRE DE
FRANCE ................................................. 140
FDERATION ANTADIR
..........................................................................................................................................
140
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1. LEXIQUEAccident dexposition au sang (AES) : Toute exposition
percutane (par piqre ou coupure) ou tout contact sur de la peau lse
ou des muqueuses (bouche, yeux) avec du sang ou un liquide
biologique souill par du sang (GERES). Antisepsie : Opration au
rsultat momentan permettant, au niveau des tissus vivants, dans la
limite de leur tolrance, dliminer ou de tuer les micro-organismes
et/ou dinactiver les virus, en fonction des objectifs fixs. Le
rsultat de cette opration est limit aux micro-organismes prsents au
moment de lopration (AFNOR NF T 72-101). Antiseptique : Produit ou
procd utilis pour lantisepsie dans des conditions dfinies.(AFNOR NF
T 72-101). Si le produit ou procd est slectif, ceci doit tre prcis
(ex. bactricide fongicide). Ainsi un antiseptique en ayant une
action limite aux champignons est dsign fongicide. Asepsie :
Ensemble de mesures propres empcher tout apport exogne de
microorganisme (AFNOR T 72-101). Bactricide : Produit ou procd
ayant la proprit de tuer des bactries dans des conditions dfinies
(AFNOR NF T 72-101). Bactriostatique : Produit ou procd ayant la
proprit dinhiber momentanment des bactries dans des conditions
dfinies (AFNOR NF T 72-101). Biocontamination : Contamination de
matriaux, appareils, personnel, surfaces, par des fluides, gaz ou
par des particules viables.(NF en 1631-1) Bionettoyage : Procd de
nettoyage, applicable dans une zone risques, destin rduire
momentanment la biocontamination dune surface. Il est obtenu par la
combinaison approprie : dun nettoyage, dune valuation des produits
utiliss et de la salissure liminer, et de lapplication dun
dsinfectant.
Les objectifs dun bionettoyage est dtermin en fonction des
objectifs fixs (Commission centrale des marchs GPEM/SL n 5670.).
Colonisation : Multiplication localise de micro-organismes qui peut
driver dune contamination ou dune inoculation, sans raction
tissulaire et qui devient une partie de la flore du sujet.
Contamination : Processus entranant la prsence de microorganismes
pathognes ou potentiellement nocifs sur le matriel ou la personne
(Recommandation n R (84) 20 CEE), dans un fluide, sur une surface
ou dans un espace protg. Dans le cas dune contamination biologique,
on utilisera le terme de biocontamination (ASPEC). DASRI : Dchets
dactivit de soins risques infectieux. Dcontamination (voir
Pr-Dsinfection) : Ce terme doit tre rserv au risque de
contamination radioactive ou chimique. Dsinfection : Opration au
rsultat momentan permettant dliminer ou de tuer les
micro-organismes et/ou dinactiver les virus indsirables ports par
des milieux inertes contamins, en fonction des objectifs fixs. Le
rsultat de cette opration est limit aux 9" Guide de bonnes
pratiques pour la prvention des infections lies aux soins raliss en
dehors des tablissements de sant "
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micro-organismes prsents au moment de lopration (AFNOR NF T
72-101). Lusage du terme dsinfection en synonyme de dcontamination
est prohib. Terme gnrique dsignant toute action vise
anti-microbienne, quel que soit le niveau de rsultat, utilisant un
produit pouvant justifier in vitro des proprits autorisant le
qualifier de dsinfectant ou dantiseptique. Il devrait logiquement
toujours tre accompagn dun qualificatif et lon devrait ainsi parler
de : dsinfection de dispositifs mdicaux, dsinfection du matriel
mdical, dsinfection des sols, dsinfection des mains (SFHH et
CEN).
Elimination dirige de germes, destine empcher la transmission de
certains microorganismes indsirables, en altrant leur structure ou
leur mtabolisme indpendamment de leur tat physiologique (selon une
discussion en cours dans diffrentes structures scientifiques ou
nominatives). Dsinfectant : Produit ou procd utilis pour la
dsinfection, dans des conditions dfinies. Si le procd est slectif,
ceci doit tre prcis. Un dsinfectant est un produit contenant au
moins un principe actif dou de proprit anti-microbienne et dont
lactivit est dtermine par un systme normatif reconnu. Ce produit
doit satisfaire aux normes de bactricidie (NF EN 1040), et peut, en
outre, prsenter des caractristiques supplmentaires : fongicidie (NF
EN 1275), virucidie (NF T 72-180), sporicidie (NF T 72-230 ou NF
T72-231). Dtergence : Processus selon lequel des salissures ou des
(souillures) sont dtaches de leur substrat et mises en solution ou
en dispersion. Au sens ordinaire, la dtergence a pour effet le
nettoyage des surfaces. Elle est la rsultante de la mise en uvre de
plusieurs phnomnes physico-chimiques (NF EN ISO 862). Dtergent :
Produit dont la composition est spcialement tudie pour le nettoyage
selon un processus mettant en uvre les phnomnes de dtergence. Un
dtergent comprend des composants essentiels (agents de surface) et
gnralement des composants complmentaires (adjuvants, etc..) (NF EN
ISO 862). Dtergent-dsinfectant : Produit prsentant la double
proprit dtre un dtergent et un dsinfectant (SFHH). Dispositif
mdical : Tout instrument, appareil, quipement, matriel, produit,
l'exception des produits d'origine humaine, ou autre article utilis
seul ou en association, y compris les accessoires et logiciels
intervenant dans son fonctionnement, destin par le fabricant tre
utilis chez l'homme des fins mdicales et dont l'action principale
voulue n'est pas obtenue par des moyens pharmacologiques ou
immunologiques ni par mtabolisme, mais dont la fonction peut tre
assiste par de tels moyens" Dfinition issue du code de Sant
Publique L.5211-1. Flore rsidente : Flore qui vit et se multiplie
dans les couches superficielles de la peau. Elle est
essentiellement constitue de corynbactries, de staphylocoques
coagulase ngative et bactries anarobies (ex Propionibacterium
acnes). Flore transitoire/transitaire : Flore acquise par le
soignant tout au cours de son activit. Elle dpend de lenvironnement
et de lactivit du sujet. La survie des micro organismes est
habituellement transitoire mais elle peut remplacer la flore
naturelle rsidente surtout si la peau est irrite ou lse. Elle est
en partie constitue de germes potentiellement pathognes :
Staphylococcus aureus, Pseudomonas, entrobactries, streptocoques
10" Guide de bonnes pratiques pour la prvention des infections lies
aux soins raliss en dehors des tablissements de sant "
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Inactivation : Suppression de lactivit biochimique ou biologique
dune substance ou du pouvoir pathogne dun microorganismes par la
chaleur ou par tout autre agent physique ou chimique. Linactivation
est un procd largement utilis dans la prparation des vaccins.
Infection : Toute infection est la consquence de la pntration dans
lorganisme dun agent tranger (bactrie, virus, champignon, parasite)
capable de sy multiplier. Linfection peut saccompagner de
manifestations cliniques (infection patente) ou non (infection
occulte ou inapparente). Infection endogne : Manifestation
pathologique infectieuse reconnaissant comme origine un des
constituants de la propre flore microbienne du sujet et due soit
une exaltation de la pathognicit de ce microorganisme, soit un
affaiblissement des dfenses du sujet. Infection exogne :
Manifestation pathologique infectieuse reconnaissant comme agent
tiologique un microorganisme extrieur au sujet : prsent dans
lenvironnement (air, instruments, aliments, mains), chez une autre
personne (patient, personnel, visiteur). Nettoyage : Opration
dlimination (avant tout macroscopique) des salissures (particules,
biologiques, organiques, liquides) par un procd respectant ltat des
surfaces traites et faisant appel aux facteurs suivants : actions
chimique, action mcanique, temprature, temps daction (pour les 2
premiers facteurs).
Norme : Document qui dfinit les spcificits techniques dun
produit ou dun matriel. Il est labor de manire consensuelle et
valid par un organisme reconnu (en France lAFNOR, au niveau Europen
le CEN). OPTC : Objets piquants tranchants coupants. Pathogne :
Aptitude dun microorganisme provoquer des troubles dans un
organisme, soit par virulence, soit par toxinogense, soit par
lassociation de ces deux mcanismes. Pr-traitement ou Pr-dsinfection
: Cest le premier traitement effectuer en utilisant un produit
dtergent (ou dtergent-dsinfectant), sur les objets et matriels
souills dans le but de diminuer la population des micro-organismes,
de faciliter le nettoyage ultrieur, et protger le personnel lors de
la manipulation des matriels. Propre : Etat dun milieu, dun matriel
ou dun local dont laspect correspond un nettoyage soigneux (ASPEC).
Rmanence : Proprit dun dsinfectant ou dun antiseptique dont leffet
se prolonge plusieurs heures aprs son application. Rservoir : Lieu
o un micro-organisme peut se multiplier. Savon dsinfectant ou
antiseptique : Savon action antimicrobienne. Spore : Forme de
rsistance propre certaines bactries permettant de conserver, dans
des conditions hautement dfavorables, les proprits dorigine et de
redonner une bactrie identique celle dont elle est issue. 11" Guide
de bonnes pratiques pour la prvention des infections lies aux soins
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Sporicide : Produit ou procd ayant la proprit de tuer les spores
bactriennes dans des conditions dfinies (AFNOR). Strile : Etat dun
produit exempt de micro-organismes viables (NF EN 556). On cherche
en gnral conserver cet tat par un conditionnement appropri (notion
despace incontaminable). Ce conditionnement doit tre tanche,
protecteur tre stock sans danger douverture jusqu utilisation. On
ne qualifiera de strile quun objet emball. Strilisation : Procd qui
rend un produit strile et qui permet de conserver cet tat pendant
une priode de temps prcise (CEN). Opration permettant dliminer ou
de tuer les micro-organismes ports par des milieux inertes
contamins, le rsultat tant de cette opration tant ltat de strilit
(AFNOR NF T 72-101). Strilisation froid : terme impropre ne pas
utiliser, voir dsinfection. Strilit : Absence de micro-organisme
viable (Pharmacope Europenne III Addendum 1998 - 2.6.1.).me
dition
Test de charge poreuse ou test de Bowie Dick : Ce test permet de
mettre en vidence la pntration rapide et complte de la vapeur au
cur de la charge striliser. Il est extrmement sensible, et est
capable de mettre en vidence une fuite qui laisserait entrer un
volume dair gal 1/1000 me du volume de la cuve. Virucide : Produit
ou procd ayant la proprit dinactiver les virus dans des conditions
dfinies (AFNOR).
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ACRONYMESADF : Association Dentaire Franaise AFNOR : Association
Franaise de Normalisation Afssaps : Agence Franaise de Scurit
SAnitaire des Produits de Sant ASPEC : Association pour la
Prvention et ltude de la Contamination ATNC : Agent Transmissible
Non conventionnel CCLIN : Centre de Coordination de la Lutte contre
les Infections Nosocomiales CEN : Comit Europen de Normalisation
CNAM : Caisse Nationale dAssurance Maladie CSHPF : Conseil Suprieur
dHygine Publique de France CTIN : Comit Technique National des
Infections Nosocomiales DGS : Direction Gnrale de la Sant, Ministre
de la Sant de la Famille et des Handicaps DM : Dispositif Mdical
DSS : Direction de la Scurit Sociale Ministre de la Sant de la
Famille et des Handicaps ESB : Encphalopathie Spongiforme Bovine
ESST : Encephalopathie Spongiforme Subaiges Transmissible GERES :
Groupe dEtude sur le Risque dExposition des Soignants aux agents
infectieux. Association de soignants travaillant la connaissance et
la prvention des risques infectieux professionnels NvMCJ : nouveau
variant de la Maladie de Creutzfeldt-Jakob OMS : Organisation
Mondiale de la Sant SFHH : Socit Franaise dHygine Hospitalire SFHOS
: Socit Franaise dHygine en odontostomatologie SPILF : Socit de
Pathologie Infectieuse de Langue Franaise URML : Union Rgionale des
Mdecins Libraux
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2. INTRODUCTIONLes infections lies aux soins ne sont pas
lapanage de ltablissement de sant public ou priv. La pratique
communautaire, dfinie comme toute situation dans laquelle des soins
sont administrs des patients en dehors des tablissements de sant,
(tels que consultations, explorations ou soins effectus dans des
cabinets mdicaux, dentaires, de sages-femmes, dans des centres de
sant, centres infirmiers, de kinsithrapie, de pdicurie-podologie,
ou au domicile du patient) peut galement tre gnratrice dinfections.
Le professionnel de sant, voire ses assistants, sont amens
effectuer certains gestes comportant un risque infectieux tant pour
le patient que pour eux-mmes. La ralisation plus frquente dactes
invasifs en ambulatoire chez des patients de plus en plus fragiles,
voire immunodprims, augmente le risque de transmission dinfections.
La lutte contre la transmission dinfections lors des soins repose
sur des obligations professionnelles rglementaires, dontologiques
et thiques, qui sappliquent tous les professionnels de sant. La
prise en compte et la gestion du risque infectieux relvent de la
volont de tout mettre en uvre pour ne pas nuire au patient. Par
consquent, tout professionnel de sant doit connatre et prendre en
compte les rgles dhygine ainsi que les nouvelles exigences nes de
la survenue de nouveaux agents pathognes, ds lors que son exercice
peut le mettre en contact avec ceux-ci. Ce guide prcise les
recommandations et pratiques dhygine appliquer en dehors des
tablissements de sant. Il sinscrit dans une dmarche damlioration de
la qualit des pratiques, de lensemble des professionnels de sant
permettant ainsi la prvention des risques infectieux dans une
double perspective damlioration de la scurit des patients et de la
scurit des soignants. Mthodologie En labsence de documents de
rfrence de ltat actuel des connaissances, le ministre de la sant a
dans un premier temps constitu un groupe de pilotage runissant des
professionnels multidisciplinaires reprsentatifs : conseil de
lordre des mdecins, des chirurgiens-dentistes et reprsentations
officielles des infirmires, sages femmes, reprsentations
institutionnelles (DGS, DSS, Afssaps, CNAM) ainsi que reprsentants
des socits savantes concernes (ADF, SFHH, SPILF, GERES, SFHOS). Ce
groupe a t charg de dfinir le cahier des charges de ce guide et de
choisir les thmes devant tre abords, de rassembler les guides et
ouvrages raliss dans le domaine auprs des socits savantes des
associations et fdrations professionnelles et des diffrents centres
de coordination de lutte contre les infections nosocomiales
(CCLIN). La rdaction du guide a t confie dans un second temps un
groupe dexperts de la SFHH, qui a effectu une recherche
bibliographique par interrogation des bases de donnes Medline
(National library of medicine, USA). Seuls les articles en langue
franaise et anglaise sur une priode de 10 ans, ont t retenus. La
plupart des articles retenus tait dun niveau de preuve de grade III
et IV selon la mthodologie dcrite par lANAES dans son guide
danalyse de la littrature et gradation des recommandations. Cette
bibliographie a ensuite t complte par une recherche dtudes
cliniques et de cas rapports non indexs dans Medline et par la
littrature grise (thses, mmoires, rapports) par contacts directs
auprs des socits savantes et des membres du groupe de pilotage. 14"
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Validation et accords professionnels
Sagissant dun thme peu abord dans la littrature mdicale
franaise, une enqute dclarative a t mene en avril et mai 2002, afin
dapprcier le niveau de connaissances et pratiques en matire dhygine
auprs dun panel reprsentatif de 822 professionnels de sant exerant
en dehors des tablissements de sant, par la socit IPSOS sous forme
dun entretien tlphonique. Le questionnaire utilis a t ralis par un
sous-groupe dit groupe dvaluation du groupe de pilotage partir des
thmes abords dans le guide. Les rsultats obtenus ont permis de
sassurer de ladaptation du document sa cible. De plus les versions
provisoires du guide ont t adresses pour corrections 132 lecteurs.
Le groupe de relecture regroupait des professionnels
multidisciplinaires ayant un mode dexercice priv et dorigine
gographique varie ainsi que les diffrentes associations, Fdrations,
Conseils de lOrdre, URML et associations de formation continue. Il
a t consult par courrier et a donn un avis sur le fond et la forme
de ce guide, les commentaires et corrections ont fait lobjet dun
tableau de synthse et ont t pris en compte chaque fois que cela
tait possible dans la rdaction de la version de ce guide aprs
accord du groupe de pilotage et de la SFHH. Une validation a t
ensuite demande au Comit Technique nationale des Infections
Nosocomiales et au Conseil Suprieur dHygine Publique de France,
section des maladies transmissibles. Ce guide sera mis en ligne sur
le site du Ministre de la sant pour consultation, ceci sera annonc
via les bulletins des Ordres ou des Fdrations et dans la presse
spcialise. Une dition papier sera effectue ultrieurement. Une
enqute postrieure la diffusion du guide est prvue afin dapprcier
lappropriation des recommandations mises par les professionnels de
sant par lvolution des connaissances et pratiques. Prise en compte
des facteurs financiers Paralllement sont menes des rflexions au
Ministre de la Sant sur les modalits de prise en compte des surcots
engendrs par lapplication des recommandations mises dans le
guide.
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3. LA RESPONSABILITE DES PROFESSIONNELS DE SANTE EN MATIERE DE
PREVENTION DU RISQUE INFECTIEUXLes professionnels de sant sont
exposs trois types de responsabilit : disciplinaire, civile et
pnale. 3.1. Responsabilit disciplinaire Elle est apprcie par les
instances ordinales dans les professions dotes dun ordre : elle se
traduit par une sanction (de lavertissement linterdiction dexercer)
en cas de manquement la dontologie.
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Les rgles dontologiques visent la scurit des patients et les
conditions dexercice (hygine et locaux)1) mdecins (Code de
dontologie mdicale, dcret n 95-1000 du 6 septembre 1995.) ! article
32 : Ds lors qu'il a accept de rpondre une demande, le mdecin
s'engage assurer personnellement au patient des soins
consciencieux, dvous et fonds sur les donnes acquises de la
science, en faisant appel, s'il y a lieu, l'aide de tiers
comptents. ! article 69 : Chaque mdecin est responsable de ses
dcisions et de ses actes. ! article 71 : () Il doit notamment
veiller la strilisation et la dcontamination des dispositifs
mdicaux qu'il utilise et l'limination des dchets mdicaux selon les
procdures rglementaires. Il ne doit pas exercer sa profession dans
des conditions qui puissent compromettre la qualit des soins et des
actes mdicaux ou la scurit des personnes examines. ().
2) chirurgiens dentistes (Dcret n 94-500 du 15 juin 1994
modifiant le dcret n 67-671 du 22 juillet 1967 portant code de
dontologie des chirurgiens-dentistes.) ! article 3-1 : Le
chirurgien-dentiste ne doit en aucun cas exercer sa profession dans
des conditions susceptibles de compromettre la qualit des soins et
des actes dispenss ainsi que la scurit des patients. Il doit
notamment prendre, et faire prendre par ses adjoints ou assistants,
toutes dispositions propres viter la transmission de quelque
pathologie que ce soit (). ! article 27 : Le chirurgien-dentiste
qui a accept de donner des soins un patient soblige : 1 A lui
dassurer des soins clairs et conformes aux donnes acquises de la
science. (). ! article 62 : () Dans tous les cas doivent tre
assures la qualit des soins, leur confidentialit et la scurit des
patients. L'installation des moyens techniques et l'limination des
dchets provenant de l'exercice de la profession doivent rpondre aux
rgles en vigueur concernant l'hygine.
3) sages-femmes (Dcret n91-779 du 8 aot 1991 portant code de
dontologie des sages-femmes.) ! article 9 : La sage-femme doit
disposer au lieu de son exercice professionnel d'une installation
convenable et de moyens techniques suffisants. En aucun cas, la
sage-femme ne doit exercer sa profession dans des conditions qui
puissent compromettre la scurit et la qualit des soins et des actes
mdicaux. ! article 25 : Ds lors qu'elle a accept de rpondre une
demande, la sage-femme s'engage assurer personnellement avec
conscience et dvouement les soins conformes aux donnes
scientifiques du moment que requirent la patiente et le nouveau-n.
().
4) infirmiers (Dcret n 93-221 du 16 fvrier 1993 relatif aux
rgles professionnelles des infirmiers et infirmires.) ! article 33
: L'infirmier ou l'infirmire doit disposer, au lieu de son exercice
professionnel, d'une installation adapte et de moyens techniques
suffisants pour assurer l'accueil, la bonne excution des soins et
la scurit des patients. ! article 11 : L'infirmier ou l'infirmire
respecte et fait respecter les rgles d'hygine dans l'administration
des soins, dans l'utilisation des matriels et dans la tenue des
locaux. (). Le dcret n2002-194 du 11 fvrier 2002 relatif aux actes
professionnels et lexercice de la profession dinfirmier prcise,
dans son article 5, que linfirmier accomplit les soins et procds
visant assurer lhygine de la personne et de son environnement. Il
faut prciser que la loi du 4 mars 2002, a cr un office des
professions paramdicales dont les missions sont proches de celles
dvolues aux autres ordres professionnelles.
17" Guide de bonnes pratiques pour la prvention des infections
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3.2. Responsabilit civile Elle est apprcie par les juridictions
civiles pour la pratique librale, par les juridictions
administratives pour la pratique dans une structure publique : elle
se traduit par le versement de dommages-intrts destins rparer le
dommage que la faute du professionnel a caus la victime. Cette
indemnit est verse par lassureur du professionnel ; dans des cas
exceptionnels, elle est prise en charge au titre de la solidarit
nationale ; 3.3. Responsabilit pnale Elle est apprcie par le juge
pnal, lorsque la faute du professionnel peut tre qualifie
dinfraction pnale (ce qui, en matire de sant, est gnralement le
cas). Elle se traduit par des peines damende ou de prison. Il est
impossible dassurer sa responsabilit pnale : celle-ci est toujours
personnelle. Ces trois responsabilits peuvent se cumuler pour les
mmes faits. 3.4. Les apports de la loi du 4 mars 2002 Les
responsabilits disciplinaires et civiles ont t r-amnages par la loi
du 4 mars 2002 relative aux droits du malade et la qualit du systme
de sant, dite loi Kouchner . Les principes de la responsabilit
civile des professionnels de sant figurent dsormais dans les
articles L 1141-1 L 1143-1 du code de la sant publique. Il nest pas
possible de rendre ici compte du dtail complexe des rgles de la
responsabilit. Elles voluent rapidement, non seulement du fait du
lgislateur, mais aussi de la jurisprudence et de linterprtation
quelle fait de la loi. Les rgles de bonne pratique contenues dans
le prsent guide peuvent constituer en cas de contentieux pour les
instances disciplinaires, juridictions civiles et pnales un outil
de rfrence et dapprciation de la pratique du professionnel de sant
qui serait poursuivi. Le jugement se fera galement en fonction de
lensemble des circonstances que rvle le dossier. Il est conseill au
professionnel de sant de bien sinformer auprs des services
juridiques de son assurance professionnelle.
18" Guide de bonnes pratiques pour la prvention des infections
lies aux soins raliss en dehors des tablissements de sant "
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4. RISQUES INFECTIEUX LORS DES SOINS REALISES EN DEHORS DES
ETABLISSEMENTS DE SANTE4.1. Donnes de la littrature Tout soin, o
quil soit dlivr, peut tre lorigine dune complication infectieuse.
Les soins pratiqus en dehors des tablissements de sant sont donc
galement concerns notamment en raison de lvolution de la prise en
charge ambulatoire de patients de plus en plus fragiles et de la
ralisation plus frquente dactes invasifs. Actuellement, la frquence
et la gravit potentielle des infections lies ces soins sont trs
certainement sous estimes en l'absence dun systme de surveillance
pidmiologique adapt. Ce risque nest pas prcisment mesur, mais des
publications attestent de son existence (1) (2) (3). Par ailleurs
tous les ans les assureurs rapportent des contentieux survenant
aprs des soins raliss en dehors des tablissements de sant. Une tude
pidmiologique a t faite partir des malades hospitaliss le 5 Juin
2000 en HAD lAssistance Publique -Hpitaux de Paris, depuis au moins
deux jours et ayant un soin exposant un risque infectieux. Le taux
de prvalence tait de 6.3% et celui des infects de 6.1% (IC 95% :
3.7% - 8.5% ). Mme s il sagit dune tude ralise dans un hpital sans
murs ceci permet de mieux approcher la ralit des infections lies
aux soins raliss en dehors des tablissements de sant (4). Il peut
concerner le patient mais aussi le personnel soignant, chacun
pouvant aussi bien transmettre quacqurir des agents infectieux.
Lanalyse de ces publications apporte des informations sur les
modalits de transmission et les situations risque ; seule la
connaissance des conditions de survenue dune infection aprs un
soin, et celle des voies de transmission des agents infectieux
permet de proposer des mesures prventives adaptes. Plusieurs revues
de la littrature font la synthse des agents pathognes les plus
souvent impliqus dans des infections acquises au cours de soins en
dehors des tablissements de sant, ainsi que leur source lorsquelle
a pu tre identifie (5) (6) (7). Ainsi, la transmission du virus de
lhpatite B semble tre linfection la plus souvent rapporte dans la
littrature dans ce contexte (7), ce risque concernant aussi bien le
patient que le personnel soignant non vaccin. Le personnel soignant
est expos lors de blessures avec du matriel contamin ou de
projections de liquides biologiques sur des muqueuses ou une peau
lse. Pour le patient, le risque est essentiellement li lutilisation
de matriel contamin par du sang : seringue (8), flacon multi-usage
(9), endoscope, matriel dentaire (10) ou autre matriel
incorrectement dsinfect entre deux patients. Plus
exceptionnellement, il a pu sagir dune transmission directe dun
soignant un patient comme cela a aussi t dcrit pour dautres virus
(11) (12) (13). Lutilisation dune source contamine commune est
souvent lorigine dpisodes pidmiques. Des solutions multi-usages
contamines (9) (anesthsique local, antiseptique, gel dchographie,
azote liquide,) sont responsables darthrites, dabcs, de septicmies
ou de transmission virale (14) (15). Du matriel insuffisamment
nettoy, dsinfect ou strilis a t incrimin dans la survenue
dinfections aprs un soin : cne de tonomtre ou autre matriel utilis
en consultation ophtalmologique et kratoconjonctivite adnovirus (7)
; endoscopes et VHC, VHB, Helicobacter pylori ou mycobactrie, VHB
et VHC et stylo pour glycmie ou par contact direct avec le lecteur
de glycmie lors dun usage partag (16) ; lectrodes dencphalogramme
(17), matriel pour arosolthrapie et pour mesure expiratoire de
pointe (18). 19" Guide de bonnes pratiques pour la prvention des
infections lies aux soins raliss en dehors des tablissements de
sant "
Ministre de la sant, de la famille et des personnes handicapes.
Direction gnrale de la sant
Les surfaces et les objets peuvent jouer un rle de relais dans
la chane de transmission de linfection : en contaminant
indirectement les mains ou du matriel qui se trouve par la suite en
contact avec le patient (19), soit plus rarement directement (20)
(21). Cependant, il faut remarquer que la majorit des infections
dcrites ci-dessus sont des infections typiquement exognes se
prsentant sous la forme de cas groups ou dpidmies. Les infections
plus sporadiques et celles qui pourraient tre lies la flore
microbienne du patient lui-mme (infections endognes) nont fait que
rarement lobjet de publication. Il sagit alors de travaux qui font
tat dinfections transmises au cours de certains gestes invasifs
pratiqus au cabinet ou domicile : infections cutanes aprs suture,
infections sur cathter veineux ou cathter pritonal, infections
urinaires, arthrites septiques(7) (14) (15). Dans ces cas, la flore
endogne du patient est souvent en cause mais il peut tre difficile
de la distinguer de celle du soignant ou de microorganismes
provenant de lenvironnement. Le profil de linfection acquise lors
de soins domicile semble se rapprocher de celui de linfection
acquise lors dun sjour hospitalier, le risque tant alors souvent li
des soins invasifs ayant comme porte dentre possible une sonde
urinaire ou un cathter (4) (22) (23). Des bactries multirsistantes
aux antibiotiques, acquises lors dun sjour hospitalier peuvent
persister aprs la sortie de lhpital. La transmission croise de ces
bactries par lintermdiaire des soignants peut expliquer la survenue
de ce type de micro-organismes chez des patients nayant pas eu de
contact direct avec un tablissement de sant (24) (25). 4.2.
Mcanismes et voies de transmission 4.2.1. L'infection endogne Elle
se dveloppe partir d'un micro-organisme appartenant la flore du
patient. Elle fait essentiellement suite des actes invasifs :
ponction, accs vasculaire, accs urinaire, suture Elle peut tre
prvenue par le strict respect de lasepsie lors de la mise en uvre
de techniques de soins invasifs ou non (26) (27). 4.2.2.
L'infection exogne Les diffrents modes de transmission croise sont
(28) (29) (30) : (1) par contact (C) Le contact direct met en jeu
deux surfaces corporelles (peau ou muqueuse) entre le sujet contact
et le sujet source. Le contact indirect fait intervenir un
intermdiaire inanim ou anim entre le sujet contact et le sujet
source. Les mains jouent un rle dans la transmission contact, on
parle alors de transmission manuporte. (2) par les gouttelettes (G)
Il sagit de fines gouttelettes (de diamtre suprieur 5 m) mises en
respirant, en parlant ou en toussant, charges de la flore des voies
arodigestives suprieures. Elles ne restent pas longtemps en
suspension dans lair, contrairement aux particules transmission
aroporte et, par consquent, sont contaminantes sur une courte
distance (infrieure 1 m). De nombreuses infections sacquirent par
cette voie : grippe, oreillons, angine streptocoque, infection
mningocoque 20" Guide de bonnes pratiques pour la prvention des
infections lies aux soins raliss en dehors des tablissements de
sant "
Ministre de la sant, de la famille et des personnes handicapes.
Direction gnrale de la sant
(3) par lair (A) Les supports de cette contamination sont des
particules de diamtre infrieur 5 m : rsidus solides des
gouttelettes dshydrates (Droplet nuclei) ou poussires dorigine
cutane, textile ou vgtale. Les germes concerns sont rsistants la
dessiccation, ce qui explique que lair reste contaminant, mme en
labsence du malade. La tuberculose, la varicelle et la rougeole
sont transmises par cette voie. (4) par les vecteurs communs Cette
contamination concerne leau, lalimentation, les mdicaments. Ces
voies de transmission ont un rle moindre dans la survenue des
infections lies aux soins, sauf dans certaines situations, comme
par exemple, lutilisation de flacons multidoses ou dantiseptique
contamin. Une contamination par Lgionella pneumophila peut galement
survenir lors de lutilisation de douches. (5) par les produits
biologiques Sont considrs comme risque, tous les produits
biologiques dorigine humaine sauf la peau saine et la sueur. Par
contamination percutane, il faut comprendre aussi bien : -
lexposition accidentelle au sang, - la transfusion de produits
sanguins contamins avant 1985, - la contamination chez les usagers
de drogues par voie intraveineuse partageant le matriel dinjection,
- la contamination de la dialyse chez les insuffisants rnaux.
Chaque micro-organisme peut tre concern par un ou plusieurs modes
de transmission (annexe 2).
EN RESUME, QUE RETENIR ? Les infections lies aux soins raliss en
dehors des tablissements de sant ne sont pas exceptionnelles mais
actuellement leur frquence est probablement sous estime en raison
de l'absence dun systme de surveillance pidmiologique adapt. La
connaissance des voies de transmission des micro-organismes permet
d'adapter le choix des prcautions prendre pour prvenir leur
diffusion. La frquence de ces infections est susceptible daugmenter
avec la prise en charge de patients fragiliss en dehors des
tablissements de sant. Lanalyse de ce type dinfections devrait
permettre de mettre en place des mesures prventives adaptes.
21" Guide de bonnes pratiques pour la prvention des infections
lies aux soins raliss en dehors des tablissements de sant "
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Direction gnrale de la sant
Pour en savoir plus
1. Ludlow HA. Infection consequences of continous ambulatory
peritoneal dialysis. J Hosp Infect 1991 ; 18 : 341-354. 2. White
MC, Raglund KE. Surveillance of intravenous catheter-related
infections among home care clients. Am J Infect Control 1994 ; 22 :
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la scurit dutilisation des dispositifs autopiqueurs utiliss dans la
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dHygine Hospitalire - Isolement septique : Recommandations pour les
tablissements de soins, 1998.
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5. HYGIENE DE BASE5.1. Prcautions "standard" Il s'agit d'un
ensemble de mesures qui constituent la pierre angulaire de toute
prvention de la transmission croise de personne personne. Elles
sont appliquer pour toute situation de soin que ce soit au cabinet
ou au domicile du patient (1) (2) (3). Principe : considrer tout
patient comme porteur potentiel dagent infectieux connu ou inconnu.
Leur objectif est double : la protection du personnel et la
protection du patient. Elles doivent tre appliques : par tous les
professionnels de sant, pour tous les patients quel que soit leur
statut srologique et ltat de leurs dfenses immunitaires. Elles
concernent : l'hygine des mains : lavage/dsinfection des mains et
port de gants. Lors de la dsinfection des mains avec une solution
hydroalcoolique, il convient dutiliser des gants non poudrs (4).
Entre chaque changement de gants, il est ncessaire de procder un
lavage ou une dsinfection des mains. le port de vtements de
protection : surblouses, lunettes ou masques, en cas de projection
ou darolisation de sang ou tout autre produit dorigine humaine. la
gestion du matriel souill : (objets piquants, coupants, tranchants
usage unique et matriel rutilisable). Le niveau maximal de
remplissage du conteneur ne doit pas dpasser la limite de
remplissage indique par un repre horizontal (environ 80% du volume
maximal contenu par lemballage). l'entretien des surfaces souilles,
le transport de prlvements biologiques, linges et matriels souills,
la conduite tenir en cas de contact avec du sang ou un produit
biologique. Elles sont complmentaires : des rgles d'asepsie et
d'antisepsie mettre en uvre lors de tout acte de soins et notamment
lors d'actes invasifs, des prcautions particulires prendre pour
certains patients porteurs d'agent infectieux transmis par contact
(C) ou par gouttelettes (G) ou par l'air (A) (cf. annexe 2). Le
tableau ci-aprs les prsente telles qu'elles sont listes dans
lannexe II de la circulaire n98-249 (3).
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Tableau 1 : Les prcautions "standard" Annexe II de la circulaire
DGS/DH n 98-249 du 20 avril 98 Mesures de prvention appliquer
vis--vis de lensemble des patientsSITUATIONS Si contact avec du
sang ou produit biologique Lavage et/ou dsinfection des mains Port
de gants MODALITS - Aprs piqre, blessure : lavage et antisepsie au
niveau de la plaie. - Aprs projection sur muqueuse (conjonctive) :
rinage abondant. Aprs retrait des gants, entre deux patients, deux
activits. Si risque de contact avec du sang, ou tout autre produit
dorigine humaine, les muqueuses ou la peau lse du patient,
notamment loccasion de soins risque, de piqre (hmoculture, pose et
dpose de voie veineuse, chambres implantables, prlvements sanguins)
et lors de la manipulation de tubes de prlvements biologiques,
linge et matriels souills. Ou Lors des soins, lorsque les mains du
soignant comportent des lsions. Port de surblouses, lunettes,
masques Si les soins ou manipulations exposent un risque de
projection ou darosolisation de sang, ou tout autre produit
dorigine humaine (aspiration, endoscopie, manipulation de matriel
et linge souills). Matriel piquant, coupant, tranchant usage unique
: ne pas recapuchonner les aiguilles, ne pas les dsadapter la main,
dposer immdiatement aprs usage sans manipulation ce matriel dans un
conteneur adapt, situ au plus prs du soin et dont le niveau maximal
de remplissage est vrifi. Matriel souill Matriel rutilisable :
manipuler avec prcautions ce matriel souill par du sang ou tout
autre produit dorigine humaine. Vrifier que le matriel a subi une
procdure dentretien (strilisation ou dsinfection) approprie avant
dtre rutilis. Nettoyer puis dsinfecter avec de leau de Javel 12
chlore frachement dilue au 1/10 (ou tout autre dsinfectant
appropri) les surfaces souilles par des projections de sang ou de
tout autre produit dorigine humaine. Les prlvements biologiques, le
linge et les instruments souills par du sang ou tout autre produit
dorigine humaine doivent tre vacus dans un emballage tanche,
ferm.
Les gants doivent tre changs entre deux patients, deux
activits
Surfaces souilles
Transport de prlvements biologiques, linge et matriels
souills
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5.2. Hygine des mains Les mains, compte tenu de la flore
rsidente et transitoire (5), sont lorigine de la majorit des
transmissions de divers micro-organismes, aussi bien ceux prsents
sur la peau saine que ceux rcolts au gr de multiples activits qu'il
s'agisse ou non de situations de soins dans lenvironnement ou
partir des patients. ATTENTION !! Les rservoirs de micro-organismes
sont constitus par les ongles longs, les fauxongles, le vernis
ongles, des bijoux, des manches longues (6). Leur port est donc
proscrire lors des soins. Lhygine des mains constitue une arme
simple mais efficace et capitale pour la prvention de la
transmission par manuportage des agents infectieux. Elle est assure
par plusieurs techniques complmentaires qui visent rompre la chane
de transmission manuporte des micro-organismes : le lavage et/ou la
dsinfection des mains, le port des gants. Cest aussi un geste qui,
ralis devant le patient, va lui donner confiance et le rassurer sur
la qualit des soins prodigus. Cependant il est ncessaire de se
souvenir : Erreurs favorisant une recontamination des mains aprs
lavage : mains essuyes avec un linge usage multiple, robinet referm
mains nues, manipulation manuelle de la poubelle ou de son
couvercle. Facteurs favorisant une scheresse voire une irritation
des mains : excs de produit, mouillage ou rinage insuffisant,
schage lair chaud qui est non recommand, voire dltre ou schage par
frottement avec lessuie-mains usage unique (7). 5.2.1. Lavage et
dsinfection des mains Lintrt du lavage des mains dans la prvention
de la transmission des agents infectieux est connu depuis de
nombreuses annes, cependant son application reste trop souvent
insuffisante. Diffrentes raisons sont alors invoques : intolrance
aux savons, manque de temps, absence dquipement des points deau Ce
constat incite promouvoir de nouvelles techniques dhygine des
mains, comme la technique de dsinfection des mains avec un produit
hydroalcoolique. Cette technique de friction des mains avec un
produit forte teneur en alcool (solution ou gel hydroalcoolique)
est d'efficacit reconnue. Elle permet une hygine des mains rapide,
mme en labsence de point deau quip proximit du lieu de soin comme
au domicile du patient ou en situation d'urgence... Son utilisation
a t recommande par le Comit Technique des Infections Nosocomiales
dans un avis rendu le 5 dcembre 2001 (4). La terminologie et les
recommandations qui suivent sont largement inspires de celles mises
par la Socit franaise dhygine hospitalire en 2002 (8). Les produits
choisis devront rpondre des normes bien dfinies (cf. annexe 5). Il
est classique de distinguer plusieurs types de lavage ou de
dsinfection des mains defficacit, de technique et dindications
diffrentes. Le choix de la technique va dpendre du niveau de
salissure des mains, du niveau de risque infectieux du geste qui va
tre ou qui a t ralis et des quipements disponibles sur le lieu des
soins.
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5.2.2. Dfinitions et objectifs Lavage simple des mains :
Opration ayant pour but dliminer les salissures et de rduire la
flore transitoire par action mcanique, en utilisant de leau et du
savon. Lavage hyginique des mains et traitement hyginique des mains
par frictions : Opration ayant pour but dliminer ou de rduire la
flore transitoire, par lavage ou par friction en utilisant un
produit dsinfectant. Dsinfection chirurgicale des mains par lavage
: Opration ayant pour but dliminer la flore transitoire et de
rduire la flore rsidente de faon prolonge, par lavage chirurgical
ou par dsinfection chirurgicale par friction en utilisant un
produit dsinfectant ou par lassociation dun lavage simple et dune
friction chirurgicale.
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5.2.3. Techniques et indications des diffrentes procdures
d'hygine des mainsProcdure Lavage simple Technique - Mouiller les
mains - Prendre une dose de savon liquide non dsinfectant -
Savonner 15 secondes au moins en insistant sur les espaces
interdigitaux, le pourtour des ongles, les bords externes des mains
- Rincer sous leau du rseau - Scher par tamponnement avec un
essuie-mains* usage unique - Utiliser le dernier essuie-mains pour
fermer le robinet - Jeter lessuie-mains dans la poubelle sans
contact avec les mains Indications En dbut et fin de journe Entre
deux activits non invasives Systmatiquement, entre deux patients ne
prsentant pas de risque infectieux identifi Aprs un geste de la vie
courante (aprs stre mouch, tre all aux toilettes) En prsence de
poudre sur les mains, au retrait des gants Chaque fois que les
mains sont visiblement souilles
Lavage hyginique Mme technique que pour le lavage simple MAIS
:
- Prendre une dose de savon liquide dsinfectant - Savonner 30 60
secondes selon les indications du fabricant
Aprs tout contact avec un objet ou du linge potentiellement
contamin Aprs tout contact avec un patient infect ou porteur dune
bactrie multirsistante ou avec son environnement Avant tout contact
avec un patient immunodprim Avant toute manipulation de dispositifs
mdicaux (pinces pansement, arosol) Avant la ralisation dun geste
invasif, titre dexemple : ponction dune cavit aseptique, pose dun
cathter veineux priphrique, pose dune sonde urinaire ou tout autre
dispositif analogue, acte de petite chirurgie ou de podologie En
cas de succession de gestes contaminant pour le mme patient Aprs
tout contact accidentel avec du sang ou des liquides
biologiques
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Procdure Traitement hyginique par frictions
Technique Sur des mains sches, propres et non poudres Dposer une
dose dun produit hydro-alcoolique aux creux des mains Frictionner
30 60 secondes (selon les indications du fabricant) toute la
surface des mains en 6 tapes selon la technique standardise de la
figure 1, jusqu schage complet
Indications En dbut et fin de journe Entre deux activits non
invasives Systmatiquement, entre deux patients ne prsentant pas de
risque infectieux identifi. Aprs un geste de la vie courante (aprs
stre mouch, tre all aux toilettes) Eloignement ou absence dun point
deau Aprs tout contact avec un objet ou du linge potentiellement
contamin Aprs tout contact avec un patient infect ou porteur dune
bactrie multirsistante ou avec son environnement Avant tout contact
avec un patient immunodprim Avant toute manipulation de dispositifs
mdicaux (pinces pansement, arosol) Avant la ralisation dun geste
invasif, titre dexemple : ponction dune cavit aseptique, pose dun
cathter veineux priphrique, pose dune sonde urinaire ou tout autre
dispositifs analogues, acte de petite chirurgie ou de podologie En
cas de succession de gestes contaminant pour le mme patient
-
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ProcdureDsinfection chirurgicale des mains par lavage
Technique- Mouiller les mains et les avant-bras - Savonner mains
et avant-bras, coudes inclus, pendant une minute chacun avec un
savon liquide dsinfectant - Brosser les ongles 1 minute (30
secondes par main) - Rincer mains et avant-bras - Savonner mains et
avant-bras, coudes exclus, pendant une minute chacun - Rincer mains
et avant-bras - Scher par tamponnement avec deux essuie-mains usage
unique striles
Indications
Avant tout geste pour lequel une asepsie de type chirurgical est
requise exemple : acte de radiologie interventionnelle ou de
chirurgie dentaire haut niveau d'asepsie.
Dsinfection chirurgicale des mains par friction
-
Lavage simple des mains et des avant-bras brosser les ongles une
minute (30 secondes par main)
- Rincer - Scher soigneusement avec un essuie-mains usage unique
- 1re friction des mains aux coudes inclus jusqu schage complet
(temps> 1 minute) - 2me friction des mains aux avant-bras
(coudes exclus), jusqu schage complet (temps> 1 minute)
Avant tout geste pour lequel une asepsie de type chirurgical est
requise exemple : acte de radiologie interventionnelle ou de
chirurgie dentaire haut niveau d'asepsie.
essuie-mains : feuille de papier absorbant en distributeur ou
essuie-tout en rouleau par ordre prfrentiel dutilisation ou
alternative tolre au domicile du patient, linge propre utilisateur
unique ou plutt usage unique .
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Figure 1 : Procdure standardise de friction des mains (NF EN
1500)(reproduit avec l'autorisation de l'AFNOR)
5.2.4. Amnagement dun point deau au cabinet Un point deau proche
du lieu de soins sera rserv lhygine des mains. Il sera quip (8) : -
d'une vasque suffisamment large forme anti-claboussures (sans trop
plein) 31" Guide de bonnes pratiques pour la prvention des
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et selon le choix de la technique : - d'un savon doux liquide en
flacon non rechargeable, - d'un savon dsinfectant ou dun produit
hydro-alcoolique avec pompe distributrice individuelle, - d'un
distributeur dessuie-mains usage unique (en papier ou en non tiss),
ne ncessitant pas de manipulation, - d'une poubelle pdale ou sans
couvercle quipe dun sac jetable.
MATERIEL A PROSCRIRE Savon en pain, savonnette, distributeur de
savon rechargeable, torchon, serviette ponge usage multiple,
essuie-mains en tissu enrouleur, sche-mains lectrique air puls
(7).
5.3 Port de gants Le port de gants ne remplace pas le lavage ni
la dsinfection des mains. Il assure la protection des soignants et
des patients en prvenant les transmissions croises. Les gants se
portent sur des mains ongles courts sans bague ni autre bijou. Une
paire de gants = un geste = un patient " Attention lors des
"interruptions de soins ! ! !" 5.3.1. Gants non striles usage
unique Ils sont utiliss pour la prvention de la transmission croise
par manuportage et la protection de loprateur : chaque fois quil y
a un risque de contact avec : du sang ou tout autre produit
biologique, une peau lse ou une muqueuse, du linge ou du matriel
souill, lors des soins, chaque fois que le soignant prsente une
lsion cutane au niveau des mains.
En limitant le degr de salissures des mains, ils facilitent
ainsi, leur retrait, le lavage ou la dsinfection des mains. Ils
protgent loprateur du risque li au contact avec du sang ou un
produit biologique (9) (10). Exemples : prlvements sanguins, pose
et dpose dune voie veineuse priphrique, ablation dun pansement
souill, dtersion de plaie, vidange dune sonde urinaire, injections
sous-cutanes, intra-musculaires ou intra-veineuses, examen des
muqueuses, soins dentaires, manipulation des dchets
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Ils sont commercialiss par de nombreux fournisseurs sous forme
de bote distributrice dune centaine dunits de gants unidextres.
5.3.2. Gants striles usage unique Ils seront utiliss pour : tous
les gestes ncessitant un haut niveau dasepsie, toute manipulation
de produits et de matriels striles.
Exemples : suture, pose d'une sonde urinaire, manipulation sur
chambre implantable, pose dun strilet, traitement dune plaie sans
pince strile, soins dentaires invasifs. Ils sont commercialiss
striles sous emballage individuel.
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5.3.3. Choix d'un gant et modalits dutilisationAdapt du guide
"Protection des mains au cabinet dentaire" de la commission des
dispositifs mdicaux de l'Association Dentaire Franaise. 2001.et
reproduit avec l'autorisation de l'ADF (11).
1. Choix d'un gant d'examen
2. Modalits d'utilisation
Les recommandations applicables au choix Le port du gant est
limit la dure du d'un gant d'examen sont simples et reposent soin
sur 2 critres : la qualit et le matriau. Les gants doivent tre mis
juste avant le geste et La qualit est garantie par : doivent tre
retirs immdiatement aprs. Le marquage CE, obligatoire, Dtection de
trous Le label "NF Mdical", facultatif, mais Il est ncessaire de
raliser un examen visuel aprs gantage pour la dtection de trous.
garantie de qualit, Le professionnel de sant ne doit pas Changement
de gants oublier que le gant doit tre chang entre Lors d'un soin,
une paire de gant latex ou de chaque patient et chaque geste.
nitrile doit tre change rgulirement lors des utilisations de longue
dure, l'effet barrire ne pouvant plus tre garanti au del. La
frquence des changements de d'examen de vinyle doit tre suprieure.
Hygine des mains imprative gants
Le lavage des mains avant l'utilisation des gants et aprs leur
retrait est impratif. Le lavage aprs le retrait permet d'assurer
l'limination des micro organismes qui auraient pu traverser le gant
travers un trou non dtectable l'il nu. De plus, ce lavage permet
d'liminer les rsidus chimiques allergniques concentrs de la poudre
et qui restent sur les mains au retrait du gant. Le lavage des
mains au retrait rduit donc le risque d'apparition d'irritation
cutane ou d'allergies. Lavage des gants proscrire
Le lavage des gants ou l'application de solutions antiseptiques
sur les gants sont des pratiques hasardeuses proscrire. Ces
pratiques altrent la qualit de l'effet barrire, l'tanchit des gants
ne peut plus tre garantie.
Les gants mdicaux doivent rpondre des normes (annexe 6). Les
gants en latex peuvent tre lorigine dallergies induites par les
protines de latex. Le poudrage des gants est un lment favorisant
(la poudre qui fixe les protines du latex, est diffuse dans lair
ambiant au moment de lenfilage et peut tre inhale). Il est
conseill, pour rduire le risque dallergie, dutiliser des gants
hypoprotiques non poudrs (12) et, en cas dallergie prouve, des
gants de substitution sans latex. 34" Guide de bonnes pratiques
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5.4. Tenue vestimentaire au cours des soins 5.4.1. Tenue de base
Au cabinet, la blouse est la tenue professionnelle de base pour la
ralisation dun soin. Elle doit avoir des manches courtes, sur des
vtements manches courtes ou retrousses, pour faciliter le lavage
des mains et doit pouvoir tre lave haute temprature (suprieure
60C). Elle sera change quotidiennement et chaque fois que
visiblement souille. Un lavage des mains doit tre ralis avant
denfiler et aprs avoir retir sa tenue professionnelle. 5.4.2.
Tablier ou surblouse de protection usage unique Le port dun tablier
ou dune surblouse de protection usage unique est recommand : au
cours de soins pouvant exposer les vtements du soignant des
projections de sang ou des liquides biologiques (Prcautions
standard ) au cours de soins chez un patient relevant de prcautions
contact "C" (exemple : patient porteur dune Bactrie Multi Rsistante
aux antibiotiques). Ils doivent tre rservs aux soins donns un seul
patient. 5.4.3. Masques usage unique On distinguera (13) : les
masques mdicaux (masques de soins, masques chirurgicaux) sont
destins viter la projection de gouttelettes de salive ou de
scrtions respiratoires lors de lexpiration du soignant vers le
patient ou dun malade contagieux vers son entourage. Certains
modles qui comportent une couche impermable, et parfois une visire,
peuvent assurer galement la protection du soignant contre les
projections de liquide provenant du patient au cours dun acte de
soins ou de chirurgie, ils sont dits masques antiprojections. En
aucun cas, ils ne peuvent protger le porteur du masque vis vis de
l'inhalation de particules infectieuses. Ces masques doivent
rpondre la directive europenne 93/42/CEE relative aux dispositifs
mdicaux (DM de classe I). les masques de protection respiratoire
jetables sont constitus dun demi-masque englobant la bouche et le
nez. Ils sont destins protger celui qui le porte contre linhalation
de poussires et /ou darosols contamins par des agents infectieux
transmissibles par voie arienne. Il existe trois classes defficacit
: FFP1, FFP2, FFP3 selon la norme EN 149. Il s'agit d'quipements de
protection individuelle qui doivent rpondre la directive europenne
89/686/CEE et porter le marquage CE.
-
Lefficacit du masque est limite dans le temps Lefficacit dun
masque dpend galement en partie de son bon ajustement sur le
visage. Il convient de consulter les notices demploi fournies par
les fabricants Une fois en place, sa manipulation est viter car
elle favorise la contamination des mains et sa dtrioration. Un
lavage des mains doit tre ralis aprs lavoi