UNIVERSIDAD ALAS PERUANASESCUELA ACADMICA PROFESIONAL DE
ENFERMERACUIDADOS DE ENFERMERA AL RECIN NACIDO EN
FOTOTERAPIADEFINICIN:Son los cuidados al recin nacido que recibe
tratamiento para ictericia, mediante la exposicin de la luz blanca
o azul (Equipo de Fototerapia)OBJETIVOS: Disminuir la bilirrubina
mediante foto-oxidacin a nivel de piel, para ser excretada por la
bilis, deposiciones y orina.MATERIAL Y EQUIPO: Equipo de
fototerapia operativo Antifaz negro Paal
DESCRIPCIN DELPROCEDIMIENTO: PROCEDIMIENTOFUNDAMENTACIN
1.- Verificar el correcto funcionamiento del equipo de
fototerapia previo a su uso con tubos fluorescentes de 6 a 8.
2.- Lavado de manos.
3.- Mantener una distancia de 45cm-50cm entre el equipo y el
RN.
4.- Colocar al RN lentes protectores de color negro para cubrir
los ojos.5.- Colocar al RN en la cuna o incubadora desnudo, con
proteccin de genitales con paal.
6.- Cuando la disminucin de bilirrubinas es lenta se debe
aumentar la exposicin de superficie corporal: rasurando el cabello
y recortando el paal.7.- Asegurar el aporte oral de leche materna
al recin nacido: lactancia materna directa o por jeringa.
8.- Mantener el ambiente a una temperatura adecuada.Controle
temperatura cada 4 horas.
9.- Realizar cambios de posicin cada 3 a 4 horas.10.- Cambiar el
protector ocular diariamente realizando higiene ocular con suero
fisiolgico.
11.- Apagar la unidad de fototerapia y quite el protector ocular
de los ojos por lo menos tres veces al da.12.- Controlar el Balance
Hdrico estricto y peso diario.13.- Evaluar por signos de
Kernicterus: hipotona, letargia, reflejo de succin disminuida,
convulsiones, apneas.14.- Observar las caractersticas de las
deposiciones.15.- Realizar higiene en zona genital a cada cambio de
paal.16.- Tomar muestras sanguneas de control.1.- Existe una fuente
relacin entre la dosis de fototerapia y el porcentaje de disminucin
de los niveles de bilirrubina srica.2.- Evita la proliferacin de
microorganismos.3.- A menor distancia existe el riesgo de
quemaduras y a mayor distancia pierde su intensidad.4.- Protege los
ojos de la luz y evita lesiones de retina.5.- Para evitar dao a los
rganos reproductores del nio.
6.- A mayor superficie del cuerpo expuesta a la luz, ms rpido
disminuye la bilirrubina srica.
7.- La alimentacin enteral es esencial para promover la
evacuacin en RN hiperbilirrubinmicos.Previene deshidratacin por
aumento de prdidas insensibles.8.- El RN puede desarrollar
hipotermia o hipertermia durante la fototerapia.Permite detectar
variaciones en la termorregulacin.9.- Para exponer todas las zonas
del cuerpo a la luz.10.- Para evitar infecciones oculares.
11.- Para evaluar signos de infecciones oculares y proporcionar
estmulo visual.
12.- Permite valorar estado de hidratacin del neonato.13.-
Permite brindar atencin oportuna ante complicaciones que puede
presentar el RN.14.- La fototerapia acelera el trnsito
intestinal.15.- Para prevenir eritema perianal de la piel por
deposiciones acuosas.16.- Para determinar nivel srico de
bilirrubinas y valorar la respuesta al tratamiento.
UNIVERSIDAD ALAS PERUANASESCUELA ACADMICA PROFESIONAL DE
ENFERMERAGUA DECONTROL DE HEMOGLUCOTEST
DEFINICINEs un procedimiento mediante el cual se obtiene el
nivel de glucosa en sangre en un corto periodo de tiempo.OBJETIVOS:
Detectar niveles de glucosa en sangre Brindar atencin oportuna y
precoz en el RN de alto riesgo con hipoglicemia Prevenir secuelas o
daos neurolgicos permanentes asociados a hipoglicemia Como mtodo
consultivo para controlar la glucosa en nios
diabticos.INDICACIONES: Recin nacido > 4000gr y < 2500gr
Recin nacidos GEG y PEG Recin Nacido con tratamiento de infusin
endovenosa Hijos de madres diabticas Nios
diabticosCONTRAINDICACIONES: Recin nacidos edematosos Evidencia de
vasoconstriccin perifrica Infeccin de la piel en sitio de puncin
Presencia de hematomas en sitio de puncin.PERSONA
RESPONSABLE:Licenciado en Enfermera.SITIO DE PUNCIN: Porciones
laterales de la superficie plantar del taln Caras laterales de las
falanges distales de la mano (dedos anular, medio e ndice)
PRECAUCIONES: Nunca se debe puncionar las curvaturas posteriores
del taln por el riesgo de infeccin sea. No se debe utilizar sitios
previamente puncionados que pudieran estar
infectados.COMPLICACIONES:Infecciones (tejidos blandos o huesos
subyacentes) Osteomielitis Celulitis ( formacin de
abscesos)MATERIALES Y EQUIPOS: Alcohol puro- calibrador Torundas de
algodn - esparadrapo Tiras reactivas - lanceta o aguja Guantes-
glucmetro.
PROCEDIMIENTOFUNDAMENTO
1.- Explicar el procedimiento al familiar2.- Preparar el equipo
y material a utilizar 3.- Realizar la calibracin del glucmetro
insertando en la ranura del dispositivo de medicin, el chip de
codificacin del medidor la tira reactiva a utilizar con el
dispositivo apagado.
4.- Realizar el lavado de manos.
5.- Proceder al calzado de guantes
6.- Seleccionar la zona de puncin: las reas laterales del
pie(recin nacidos) 7.- Colocar la extremidad a puncionar an nivel
lo ms bajo posible.8.- Desinfectar con alcohol el lugar de puncin,
dejar secar antes de proceder a la puncin.9.- Realizar la puncin
con una aguja estril.
10.- Insertar la tira reactiva en el dispositivo de medicin
(glucmetro) y esperar que efecte la apertura del dispositivo11.-
Eliminar la primera gota de sangre limpiando con algodn.
12.- Dejar formarse una gota gruesa de sangre dicha gota debe
ser puesta en contacto con el borde de la cinta.13.- Permite que la
sangre fluya libremente a travs de la incisin, no aplicando mayor
presin que la necesaria.
14.- El glucmetro indicara el tiempo de inicio y de trmino de la
medicin, puede ser de 20 a 30 segundos.15.- Coloque una torunda
seca en la zona de puncin.16.- Eliminar la tira reactiva y retirar
los guantes.17.- Lavado de manos.18.- Registrar en las notas de
enfermera del procedimiento realizado con el valor del examen.
1.- Favorece la colaboracin de la familia.2.- Ahorra tiempo y
esfuerzo 3.- Es muy importante la concordancia entre el cdigo del
equipo y de la tira reactiva con que realiza la medicin, para no
obtener falsos resultados. Al encenderlo el medidor leer la
informacin especfica almacenada en el chip de codificacin.4.- Evita
la diseminacin del microorganismo y la contaminacin del equipo a
utilizar.5.- El uso de guantes protege al paciente y personal de
salud6.- Para prevenir complicaciones.
7.-Aumenta la presin venosa y por ende el flujo de sangre se
incrementa.8.-Los residuos de alcohol pueden alterar los
resultados.
9.- Para obtener la muestra sin riesgos.
10.- El dispositivo realizar su encendido.
11.- Frecuentemente contiene restos tisulares, lquido
intersticial y restos de alcohol que puede alterar la muestra.12.-
Para asegurarse de que la zona reactiva est completamente cubierta
por la sangre y evitar dar resultados errneos.13.- La compresin
excesiva puede inducir hemlisis y alterar los resultados de la
prueba de la prueba as mismo dificulta la hemostasia.14.- Esperar
el tiempo indicado en las instrucciones del glucmetro para realizar
la lectura.15.- Permite hacer presin para que deje
sangrar.16.-Protege las contaminaciones.
17.- Permite eliminar los microorganismos.18.- Queda el registro
como evidencia del procedimiento y fuente de informacin
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ENFERMERAGUIA DE ASPIRACIN DE SECRECIONESI.-DEFINICINEs la
extraccin de secreciones del rbol traqueo bronquial a travs de
nariz, boca o de una va area artificial (TET o TQT), usando tcnica
estril.CATTERES DE ASPIRACINEDADTAMAO DE CATTER
Recin Nacido6 8
Hasta 18 meses6 8
18meses8 - 10
24 meses10
2 4 aos10 12
4 7 aos12
7 10 aos12 14
10 12 aos12 14
II.-OBJETIVOS Mantener la permeabilidad area de boca, nariz y
faringe evitando el acmulo de secreciones Favorecer el intercambio
de gases. Prevenir infecciones respiratorias. Obtener secreciones
para fines diagnsticos.
III.-INDICACIONES Prdida del reflejo tusgeno y dificultad para
expectorar Secreciones abundantes y espesas Obstruccin va area
Trastornos neuromusculares Sospecha de aspiracin de secreciones
gstricas o de la va area superior Presencia de roncus, crepitantes
y sibilantes Aumento de la frecuencia respiratoria y comienzo sbito
de dificultad respiratoria Disminucin gradual o sbita de los
niveles de oxgeno en la sangre arterial Despus del drenaje postural
Despus de nebulizaciones Prevenir infecciones respiratorias.
Obtener secreciones para fines diagnsticos.
IV.-CONTRAINDICACIONES Trastornos hemorrgicos (coagulacin
intravascular diseminada, trombocitopenia, leucemia). Edema o
espasmos larngeos. Varices esofgicas. Ciruga traqueal. Ciruga
gstrica con anastomosis alta. Infarto al miocardio.
V.-PERSONAL RESPONSABLELicenciada(o) en enfermera
VI.-RECURSOS HUMANOLicenciada(o) en enfermera Tcnico en
enfermera.
VII.-MATERIAL Y EQUIPO
Aparato de Aspiracin Frasco Recolector conexiones del aspirador
Amb Tubos de MayoFuente de OxgenoSondas de aspiracin Fco de Agua
EstrilGuantes Estriles, mascarillas y lentes
PulsoximetroGasas estrilesVIII.- PROCEDIMIENTOAspiracin Naso
traqueal y Oro traquealINTERVENCINFUNDAMENTO
ANTES DEL PROCEDIMIENTO
1. Explicar al familiar del neonato el procedimiento que se le
va a realizar.
2. Valorar signos vitales.
3. Corroborar la funcionalidad del equipo para aspiracin,
ajustarlo a:
4. Corroborar la funcionalidad del sistema de administracin de
oxgeno.
5. Colocar al neonato en posicin Semifowler, sino existe
contraindicacin.
6. Lavarse las manos.
7. Disponer el material que se va a utilizar, siguiendo las
reglas de asepsia.
8. Colocarse mascarillas, gafas protectoras.
9. Proporcionar oxgeno antes de realizar el procedimiento.
10. Activar el aparato de aspiracin (o el sistema de pared).
11. Colocarse el guante estril en la mano dominante. Pueden
colocarse en ambas manos y considerar contaminado el guante de la
mano no dominante.
12. Con la mano dominante retirar la sonda de su envoltura, sin
rozar los objetos o superficies potencialmente contaminados.
Enrollar la sonda en la mano dominante.
13. Conectar la sonda de aspiracin al tubo del aspirador,
protegiendo la sonda de aspiracin con la mano dominante y con la
otra mano embonar a la parte de la entrada del tubo del aspirador,
comprobar su funcionalidad oprimiendo digitalmente la vlvula de
presin DURANTE EL PROCEDIMIENTO14. Introducir la sonda suavemente
por boca, y luego por las fosas nasales durante la inspiracin del
paciente. No se debe aspirar la sonda en el momento en que se est
introduciendo, para evitar la privacin de oxgeno al paciente, adems
de disminuir el traumatismo a las membranas mucosas.
15. Realizar la aspiracin del paciente, retirando la sonda 2-3
cm (para evitar la presin directa de la punta de la sonda) mientras
se aplica una aspiracin intermitente presionando el dispositivo
digital (vlvula) con la mano no dominante. Durante la aspiracin se
realizan movimientos rotatorios con la sonda tomndola entre los
dedos ndice y pulgar.
16. La aspiracin continua puede producir lesiones de la mucosa,
no mayor de 10 segundos y despus extraer poco a poco la sonda y
esperar, al menos 5 minutos antes de intentar una nueva
aspiracin.
17. Proporcionar oxgeno despus de cada aspiracin.
18. Limpiar la sonda con una gasa estril y lavarla en su
interior con solucin para irrigacin.
19. Repetir el procedimiento de aspiracin de secreciones en
tanto el paciente lo tolere, dejando 5 minutos como periodo de
recuperacin entre cada episodio de aspiracin.
20. Desechar la sonda, guantes, agua y envases utilizados.
DESPUS DEL PROCEDIMIENTO 21. Auscultar el trax y valorar los
ruidos respiratorios.
22. Realizar la higiene bucal al paciente.
23. Lavar el equipo y enviarlo para su desinfeccin y
esterilizacin.
24. Registrar en las anotaciones de enfermera la fecha, hora y
frecuencia de la aspiracin de las secreciones y la respuesta del
paciente. Asimismo anotar la naturaleza y caractersticas de las
secreciones en lo que se refiere a su consistencia, cantidad, olor
y coloracin
1. Minimiza riesgo, reduce la ansiedad facilita eliminacin de
secreciones.
2. Valorar estabilidad hemodinmica del paciente
3. Asegura la capacidad operativa del equipo La presin negativa
excesiva lesiona la mucosa traqueal y puede producir hipoxia
4. Asegura la capacidad operativa del equipo
5. Favorece la expansin pulmonar y respiracin profunda,
disminuye riesgo de aspiracin
6. Medida de asepsia
7. Ahorro de tiempo y energa8. Reduce la posibilidad de infeccin
para la Enfermera y el paciente por aplicacin del procedimiento que
disminuye la proliferacin de microorganismo.
9. La hiperoxigenacin disminuye el riesgo de hipoxia.10.
Verificar su funcionalidad
11. Mantener la esterilidad de la sonda
12. Mantener las medidas de asepsia
13. Asegura la capacidad operativa del equipo
14. La aplicacin de presin negativa durante la introduccin de la
sonda incrementa el riesgo de lesin de la mucosa traqueal y aumenta
la hipoxia
15. Facilite el desprendimiento de las secreciones.
16. La aspiracin intermitente y la rotacin de la sonda previene
lesin del recubrimiento de la mucosa traqueal.
17.-Reoxigena y re expende los alvolos. La aspiracin puede
causar Hipoxemia y atelectasia.
18. Elimina las secreciones de la sonda. Las secreciones
acumuladas en el tubo disminuyen la capacidad de aspiracin19. La
aspiracin puede producir complicaciones como, arritmias, hipoxia,
bronco espasmo.
20. Disminuye la transmisin de microorganismo.
21. Valorar la mejora del paciente
22. Disminuir sobreinfecciones
23. Disminuye la transmisin de microorganismos
24. La documentacin proporciona mejor continuidad en los
cuidados de enfermera
IX. COMPLICACIONESLa aspiracin de secreciones es importante
durante los cuidados traqueales, pero no est exento de
complicaciones entre ellos se tiene las ms frecuentes:a. Hipoxia:
Cuando se aspira a un paciente, adems de secreciones se aspira
oxgeno, es por ello que se hace necesario hiperinsunflar al
paciente antes y despus de la aspiracin, administrando al menos
cinco insuflaciones con amb conectado a un flujo de oxgeno al 100%.
En el caso de estar conectado a un ventilador, se puede cambiar la
FiO2 al 100%, esto ya lo realizan previamente los ventiladores ms
modernos mediante un mando adecuado por el tiempo de un minuto.
b. Arritmias: Las arritmias pueden ser provocadas por la hipoxia
miocrdica y por la estimulacin del vago; se debe controlar la
frecuencia y ritmo cardaco en todo momento mientras se realiza la
aspiracin de secreciones, y tambin se detectar cambios
significativos que se puedan dar en el paciente.c. Hipotensin: Est
complicacin puede aparecer como resultado de la hipoxia,
bradicardia y estimulacin del vago. La aspiracin produce una
maniobra semejante a la calidad, la cantidad, tipo de secreciones
que puede favorecer la hipotensin; se anotar al inicio y trmino de
la sesin.
d. Atelectasias: La alta presin negativa durante la aspiracin,
puede causar colapso alveolar e incluso pulmonar, con el fin de
prevenir est complicacin la sonda de aspiracin deber ser de tamao
adecuado. Una regla de oro a seguir: la sonda de aspiracin no ha de
ser un nmero mayor que el doble del tamao del tubo endotraqueal; el
nivel seguro para la aspiracin estar comprendido entre 80 y 120
mmHg.
e. Paro cardaco: Es la complicacin ms grave de todas las que
pueden aparecer como consecuencia de la aspiracin de secreciones.
Por ello busque signos clsicos de paro inminente. Observe el
monitor cardaco en busca de arritmias durante y despus de la
aspiracin. En caso aparezcan, deje de aspirar y adminstrele el
oxgeno al 100% hasta que el ritmo cardaco vuelve a la normalidad;
en caso necesario tener preparado el coche para RCP.
f. Riesgo de Infeccin: Si bien los riesgos de contagio durante
la maniobra de aspiracin de secreciones es algo que ya se ha
definido, es recientemente y debido a la aspiracin del SIDA cuando
se tome conciencia real que supone la citada maniobra.X.-
Consideraciones Especiales - Explicar al familiar del neonato el
procedimiento a realizarse. - Principios de bioseguridad -
Valoracin de signos vitales
UNIVERSIDAD ALAS PERUANASESCUELA ACADMICA PROFESIONAL DE
ENFERMERABALANCE HIDRICO NEONATALI.- DEFINICIN:El trmino Balance
Hdrico es utilizado en clnica para evaluar el intercambio de
sustancias entre el medio interno y el medio circundante. Se
obtiene al comparar la cantidad de sustancia que ingresa (I) con la
cantidad de la misma sustancia que egresa (E) del organismo en una
unidad de tiempo. El BHE es un importante aspecto en el cuidado del
neonato y tiene especial importancia en los RNMBP. La sobrecarga se
ha asociado con mayor incidencia de Ductus arterioso, HIC, DBP,
edema pulmonar y NEC. BH normal: Ocurre cuando los ingresos son
aproximadamente iguales que los egresos Cuando esto sucede,
entonces la osmolaridad del medio interno se mantiene dentro los
lmites normales. BH Positivo: Ocurre cuando las ingestas son
mayores que su eliminacin. En estos casos se produce una expansin
del medio interno (estado conocido bajo la denominacin de Sobre
hidratacin o Pltora) y como consecuencia una disminucin de la
osmolaridad. BH Negativo: Se produce cuando los ingresos son
inferiores a las prdidas. Esto origina una deplecin de los lquidos
orgnicos (deshidratacin) que se traduce en aumento de
osmolaridad.
II.- OBJETIVOS: Controlar los aportes y prdidas de lquidos en el
neonato, durante un tiempo determinado. Contribuir al mantenimiento
del equilibrio hidroelectroltico Planear en forma exacta el aporte
hdrico que reemplace las prdidas basales, previas y actuales del
organismo.
III.- CONSIDERACIONES GENERALES Mal manejo hdrico. Se ha
demostrado que el manejo de los lquidos en los 1ros das desempea
rol fundamental en desarrollo de patologas como: Hemorragia
Intraventricular ( HIV) Enterocolitis Necrotizante Conducto
arterioso persistente sintomtico Displasia broncopulmonar.
VOLUMEN DE FLUIDO ( ml/kg/da)
Peso (gr)1er da2 da3er da4to da5to da6to da7mo a + das
250060-7070-8080-9090-100100-120120-140150
IV PROCEDIMIENTO:El procedimiento consta de dos partes. La
primera consiste en sumar cada una de las cifras recogidas en los
apartados que componen el bloque de las llamadas entradas, y las
del bloque de las salidas. La segunda establecer las diferencias
entre ambos bloques.COMPOSICIN DE LOS INGRESOS:Constituido por los
lquidos administrados de la siguiente forma:Va Oral.- Es el
registro de ingestin de los lquidos debe consignarse el tipo y
cantidad de lquidos que el paciente ha recibido, a travs de las
dietas, de los preparados, o de los aportes de agua.Va Parenteral.-
Se contabiliza Lquidos parenterales Nutricin parenteral Sueros
utilizados para la dilucin de medicamentos. Sangre y
derivadosCOMPOSICIN DE LOS EGRESOS:EL bloque de salidas (Egresos)
se compone de los productos derivados del metabolismo cuya
eliminacin se efecta a travs de varios sistemas corporales.La
Piel:Mediante la sudoracin. Esta cifra depende factores como:
Temperatura corporal del paciente Temperatura ambiental Volumen
corporal del paciente DiaforesisSistema Respiratorio:Por esta va
las prdidas se realizarn en forma de vapor de agua, es una prdida
variable y depende de una serie de factores como: Si el paciente
est sometido o no a ventilacin mecnica Si se le est administrando
oxgeno Frecuencia respiratoria del paciente.Piel y sistema
RespiratorioLas prdidas a travs de ambos sistemas se pueden incluir
en las denominadas prdidas insensibles.Fiebre: Si + de 38C= Pierde
20cc/hr39C= pierde 40cc/hr40C= pierde 60cc/hrSistema Urinario:La
excrecin urinaria se registra en trminos del tiempo y la cantidad
de cada miccin para ayudar a evaluar la funcin renal, puede ser
miccin espontnea y por sonda.Diuresis:1.- Espontanea.- se medir
cada miccin registrando en la grfica del paciente la cantidad y
hora2.- Con sonda vesical:2.1.- Horaria.- con sistema de diuresis a
horaria2.2Por turno.- al finalizar el turno se vaciar la bolsa
colectora midiendo la orina.
Aparato Digestivo1.- Aspirado gstrico: mediremos y anotaremos en
ml el contenido de la bolsa colectora o aspirador gstrico.2.-
Vmitos: su clculo suele realizarse de forma aproximada3.- Heces:
Blandas y normales: clculo aproximado establecido en protocolo
(deposicin normal 100- 200ml aproximadamente).
Drenaje de Heridas:Debe medirse el producto eliminado a travs de
cualquier catter para drenar heridas, en trminos de cantidad y
caracterstica del lquido drenado.Durante los episodios de vmitos,
diarreas y drenaje gstrico e intestinal se pierden grandes
cantidades de electrolitos. La cantidad vara de acuerdo al tipo de
lquido, para esto hay que tener en cuenta la descripcin lo ms
exacta posible.
Otras excreciones Debe medirse tambin la cantidad del lquido
aspirado de cualquier cavidad corporal como el abdomen o el espacio
pleural. Estos lquidos no solo electrolitos, sino tambin
protenas.
PERDIDAS INSENSIBLES:Son las perdidas obligatorias del organismo
a travs de la piel y los pulmones.
CALCULOS DE LAS PERDIDAS INSENSIBLES (PIC)< 10 kg = Peso en
Kg x 33 x N horas 24
CALCULOS DE LA SUPERFICIE CORPORAL (S.C.) EN m2
Superficie Corporal (S.C)= Peso en Kg x 4 +7 Peso en Kg + 90
OTRAS FRMULAS EN NEONATOLOGA Clculo De Flujo Urinario
< 10Kg = vol. en ml/peso/N horas
Clculo de Flujo Diarreico
FD= volumen en ml /peso en Kg / N horas
CALCULO DE GOTEOEl goteo es regulado en forma manual realizando
el clculo o bien utilizando una forma mecnica como las bombas de
infusin. En las unidades de neonatologa la velocidad de infusin se
realiza microgotas minutos o lo que es igual cc/ hr.Se puede
calcular slo sabiendo el volumen total a infundir y el tiempo total
de infusin, porque esa dosificacin se cumple como una frmula
universal de dosificacin.
Microgotas = volumen (ml) Tiempo (hr) x 1
Volumen ( ml ) = microgotas x tiempo (hr) x 1
Tiempo (hr) = Volumen (ml) Microgotas x 1
UNIVERSIDAD ALAS PERUANASESCUELA ACADMICA PROFESIONAL DE
ENFERMERACONVERSION DE DIFERENTES CONCENTRACIONES DE
DEXTROSADEFINICION:Es la preparacin de soluciones de Dextrosa a
concentraciones requeridas por el paciente para ser administradas
en infusin intravenosa.OBJETIVO: -Obtener soluciones de Dextrosa
para mantener niveles de glucosa normales en el
neonatoINDICACIONES:-Pacientes neonatos con aporte oral
insuficiente para mantener los valores normales de
glicemia-Pacientes con trastorno metablico: HipoglicemiaPERSONA
RESPONSABLE:Licenciado en enfermeraEQUIPO Y MATERIALES Equipo de
volutrol Cubeta o rionera estril Torundas de algodn Alcohol Frascos
de dextrosa 10% o 5% Ampollas de Dextrosa al 33% Jeringas de
3cc,5cc,10cc (de acuerdo al volumen de sustancia a administrar)
CalculadoraDESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTOPROCEDIMIENTOFUNDAMENTO
1.- Verifique la indicacin mdica para la administracin de la
infusin endovenosa de Dextrosa.1.- Es importante la prescripcin
mdica para evitar problemas legales
2.- Lavado de manos2.- Evitar la diseminacin de microorganismo y
contaminacin del equipo a utilizar
3.- Prepare el material necesario3.-Ahorra tiempo y esfuerzo
4.- Calcular la cantidad de dextrosa a usar del frasco y de la
ampolla de dextrosa al 33%, aplicando formula de conversin de
dextrosa.4.- La frmula permite preparar concentraciones de Dextrosa
que no existen comercialmente.
5.- Retirar el empaque del equipo de volutrol, cerrar las llaves
y conectarlo al frasco de dextrosa a utilizar. 5.- Evita el ingreso
de aire y cantidad de solucin no requerida para la preparacin en el
equipo.
6.- Abrir las vlvulas de aire del equipo y dejar llenar la
cantidad requerida del frasco de Dextrosa para la preparacin. 6.-
Permite que la solucin fluya del frasco al volutrol sin
dificultad.
7.- Cargar en una jeringa la cantidad de dextrosa al 33%
requerida segn la frmula para la conversin deseada.7.- La mezcla de
las dos soluciones de dextrosa permitir obtener la concentracin
deseada.
8.- Limpiar con torundas impregnadas en alcohol la parte
superior del equipo por donde se inyectara la dextrosa al 33% de la
jeringa. Luego proceder a inyectar. Si hubiera indicacin de
electrolitos tambin adicionar la cantidad indicada de la misma
manera.8.- Protege al paciente de infecciones al eliminar los
grmenes del equipo.
9.- Llenar la cmara de goteo hasta la mitad de su capacidad y
abrir la llave para permeabilizar toda la lnea del volutrol.9.-
Evitar el ingreso de aire a travs de la infusin.
10.- Verificar la permeabilidad de la va y conectar el equipo
contabilizando el N de microgotas por minuto a infundir.10.- Evita
complicaciones como extravasacin y permite infundir la cantidad
indicada.
11.- Rotular el equipo de volutrol con la solucin de dextrosa
preparada, la cantidad de electrolitos que contiene, el N de
microgotas y la fecha.
11-Para conocimiento del personal que rota al cuidado del
paciente. Permite llevar el control para el cambio de equipos cada
72 horas.
12- Dejar todo limpio y en orden12- Mantener el ambiente listo
para otro procedimiento.
13.-Realice lavado de manos
13.- Disminuye el riesgo de infeccin
14.- Anote el procedimiento realizado en la hoja de registro de
enfermera14.- Mantiene informado al equipo de salud y evita
confusin del paciente
1er MTODOFORMULA PARA DETERMINAR LA CANTIDAD DE SOLUCIN DE MENOR
CONCENTRACIN.
Cm = CM - { } x 100CM - Cm
Donde:CM = concentracin mayor{ } = concentracin requerida Cm =
concentracin menor
FORMULA PARA DETERMINAR LA CANTIDAD DE SOLUCIN DE MAYOR
CONCENTRACIN.
CM = { } - Cm x 100 CM - Cm
Donde:CM = concentracin mayor{ } = concentracin requeridaCm =
concentracin menor
2do METODO
C1
R1 VT R3 x R1 = V1
C3
C 2 R2 VT R3 x R2 = V2 R3
Donde:
C1 = concentracin de solucin 1
C2 = concentracin de solucin 2
C3 = concentracin de solucin deseada
R1 = Resultado 1
R2 = Resultado 2
R3 = es la suma de R1 mas R2
VT = volumen total (100 ml)
V1 = volumen de solucin 1
V2 = volumen de solucin 2
EJEMPLO: Preparar una solucin de dextrosa al 8%, utilizando
dextrosa al 5% y al 33% aplicando formula. Dextrosa1
5% (-) 25 = 100/28x25 = 89.3ml
8%
33% (-) 3 = 100/28x3= 10.7ml 28 100 ml Dextrosa2
Dextrosa 5%=89.3ml. Dextrosa 33%= 10.7ml.
UNIVERSIDAD ALAS PERUANASESCUELA ACADMICA PROFESIONAL DE
ENFERMERA
ATENCION DE ENFERMERIA AL NEONATO EN INCUBADORADEFINICION: Son
los cuidados que se brinda al neonato que requiere de una
incubadora. Una incubadora es un equipo que proporciona un ambiente
con la humedad y temperatura adecuada. Consiste en una cmara
cerrada de material transparente que incluye un acolchado
esterilizado para acostar al beb, con calefaccin, filtro de aire
exterior y ventanas para manipular al paciente. OBJETIVO: Mantener
un ambiente trmico neutral El ambiente trmico neutral se define
como el rango de temperatura del ambiente en la cual la tasa
metablica (consumo oxgeno) es mnima y la termorregulacin se logra
sin control vasomotor. Prevenir y controlar la hipotermia en el
neonato Visualizar completamente al recin nacido para valorar
funcin respiratoria.
INDICACIONES: Paciente neonato prematuro por el riesgo a
hipotermia Paciente neonato a trmino con hipotermia Paciente
neonato con dificultad respiratoriaCONTRAINDICACIONES:Neonatos con
peso mayor a la capacidad de la incubadoraPERSONA
RESPONSABLE:Licenciado en enfermeraRECURSOS HUMANOSEnfermeraTcnico
de enfermeraEQUIPO Y MATERIALES - Incubadora - Funda para
colchoneta - Ropa de cama para armar nido de contencin
DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTOPROCEDIMIENTOFUNDAMENTO
1.- Verifique que la incubadora se encuentre encendida
programada en modo aire 32-34 C, de lo contrario encenderla e ir
programando gradualmente la temperatura hasta llegar a la
temperatura deseada.1.- La incubadora demora en calentar
aproximadamente 30 a 45 minutos.Calentarla gradualmente evita
fallas del equipo y activacin de alarmas. La incubadora transfiere
calor al paciente principalmente por conveccin, es decir, la
transferencia de calor se realiza por medio de aire en
movimiento
2.- Lavado de manos2.- Evitar la diseminacin de microorganismos
y contaminacin del equipo a utilizar.
3.- Prepare el nido de contencin con la ropa de cama. Enrolle
dos sabanas y colquelas en forma de U sobre la colchoneta con funda
y coloque un pedazo de algodn en la parte central de la U. Coloque
un campo doblado para los hombros y tienda una sbana que cubra todo
el nido.
3.-Este nido mantiene la postura fetal del neonato favoreciendo
su desarrollo y la conservacin de la temperatura corporal.
4.-Retire la ropa del neonato ya sea prematuro o a trmino y
colquelo en la incubadora. Se puede continuar usando en modo aire y
graduar la temperatura (32-34C) de acuerdo a control de temperatura
del neonato. Tambin se puede usar en modo piel programando la
temperatura de 36.5-37C y colocando el sensor de temperatura de la
incubadora en la zona abdominal (hgado) o en la espalda del RN,
rotando el sensor a otras zonas cada 3-4 horas.4.- La produccin de
calor se da a travs de la grasa parda.El neonato prematuro tiene
dificultad para regular temperatura porque a menor edad gestacional
menor acumulacin de grasa.La temperatura cutnea normal en el
neonato normal es de 36.5 a 37C.La hipotermia aumenta el consumo de
oxgeno y puede llevar a hipoglicemia.Estas zonas nos dan una
temperatura ms exacta.Evitar quemaduras en la piel del neonato.
5.-Coloque al neonato en posicin semifowler con la cabeza neutra
(cuello en ligera extensin)5.-Esta posicin favorece la expansin
pulmonar, disminuye el riesgo de aspiracin y mantiene la va area
permeable.
6.- Tienda una sbana en la parte superior externa de la
incubadora.6.-Evitar exceso de estmulos ambientales: iluminacin,
que impidan el descanso del neonato.
7.-Cuando se necesita abrir la incubadora para algn
procedimiento que va a tardar varios minutos, apagarla y al
terminar encenderla. En lo posible no abrir la incubadora y usar
las ventanas de la misma para realizar los procedimientos.7.-
.Abrir la puerta de la incubadora genera perdida de calor que el
equipo trata de recuperar aumentando su potencia, de modo que al
cerrar la incubadora se sobrecalentara el ambiente interno.
8.-Cerrar las puertas y ventanillas de la incubadora con
suavidad. No golpear con los nudillos sobre la incubadora8.- El
sistema auditivo an est en desarrollo y es muy vulnerable a daos
debido a ruidos
9.-Realizar diariamente la limpieza de la incubadora cuando se
retira al bebe para su bao. Cada tres das realizar una desinfeccin
mas profunda. 8.- Evitar infecciones intrahospitalarias.
10.-Cambiar la ropa de cama y el nido de contencin
diariamente.9.-Mantener limpio y cmodo al nio
11.- Realizar el cambio de filtro que se encuentra en la parte
posterior de la incubadora cada tres meses.10.- Estos filtros son
capaces de retener el polvo y los alrgenos que hay en el ambiente,
pero tambin juegan un papel muy importante al impedir que los
grmenes del exterior puedan entrar en contacto con el recin
nacido.
UNIVERSIDAD ALAS PERUANASESCUELA ACADMICA PROFESIONAL DE
ENFERMERAGUIA DE PROCEDIMIENTOS DE OXIGENOTERAPA
I .- DEFINICIN:
En neonatos la aplicacin de oxigeno debe estar bien indicado y
controlado con el fin de suspenderlo cuando no se halle necesario,
ya que la toxicidad de dicho gas en este periodo es nociva.Se debe
monitorizar constantemente SPO2 para poder administrarla menor
cantidad de oxgeno que verdaderamente necesite.En neonatologa con
la aplicacin de oxigenoterapia lo que se trata es de prevenir o
corregir estados de hipoxemia manteniendo un PaO2 50mmhg 80mmhg o
una SpO2 de 90% a 94%, y y en prematuros SpO2 88% - 92% de tal modo
que disminuya el esfuerzo respiratorio y el trabajo cardiaco.En
sntesis diremos que es la administracin de oxgeno en cantidad
suficiente para mantener PaO2 y la SpO2y en los rangos
normales.
II.- Cundo un bebe necesita oxgeno suplementario?
Un bebe requiere oxigenoterapia cuando la concentracin de oxgeno
en sangre arterial es baja. Slo hay una manera segura de determinar
si un bebe est recibiendo lo suficiente o mucho oxgeno y es
midiendo el oxgeno en la sangre arterial (gasometra arterial o
PaO2).Sin embargo, en situaciones de emergencia un bebe puede
necesitar oxgeno inmediatamente. Proporcione primero el oxgeno y
luego obtenga una medida de gas en sangre arterial lo ms pronto
posible.
Estos signos muestran que un bebe necesita oxgeno:
CIANOSIS CENTRAL:Generalmente el cuerpo del bebe se torna azul.
Sin embargo, el mejor signo de cianosis central es la apariencia
azulada de las membranas mucosas (labios y alrededor de los ojos)
La cianosis central indica que l bebe necesita oxgeno
inmediatamente.
NECESIDAD DE REANIMACION:Cuando la frecuencia respiratoria de un
bebe y la frecuencia cardiaca son bajas o hay paro, la
administracin de oxgeno debe ser inmediata para ayudar a restaurar
los signos vitales.La administracin de oxgeno slo, puede ser
suficiente para restaurar los signos vitales, otras maniobras de
resucitacin como la ventilacin asistida puede ser necesarias.
DISTRESS RESPIRATORIO:Algunos bebes tienen dificultad
respiratoria y pueden requerir oxgeno suplementario por largos
periodos de tiempo. Para estos bebes es extremadamente importante
medir con frecuencia el nivel de oxgeno en sangre y evitar el
peligro de mucho o poco oxgeno.
III.- Cmo debe ser administrado el oxgeno?
Para administrar oxigeno suplementario ( 22%- 100%), ud debe:a.
Mezclar el oxgeno al 100% con aire para dar una concentracin de
oxigeno entre 22 a 100%b. Calentar y humidificar la mezcla de
aire/oxigenoc. Administrar la mezcla por medio de un equipo que,
prevenga las fluctuaciones en la concentracin de oxigenod. Medir
con precisin la concentracin de oxigeno inspirado e. Medir la
concentracin de oxgeno en sangre del bebe.IV.- Cuales son los
valores normales de gases arteriales y como se usan los valores de
gases capilares y venosos?Valores Normales:Valores Arteriales PH
7.30 7.40 PaCO2 35 45mmhg PaO250 80.Valores Normales:Valores
CapilaresPH 7.30 7.40PaCO2 35 45mmhgPaO2 No realIV Cules son los
problemas de administrar Oxgeno?a. Muy poco oxgeno en sangre : Dao
cerebralSi un bebe no recibe suficiente oxgeno, puede sufrir un dao
cerebral permanente. Otros rganos, como los riones y el tracto
gastrointestinal, pueden tambin ser daados.b. Demasiado oxgeno en
sangre : Dao ocularEn RN Pretermino pueden tener serio dao ocular
si hay mucho oxgeno en su sangre por periodos prolongados de
tiempo. Esta condicin es llamada Retinopata de la prematuridad
(ROP)c. Mucho Oxigeno a los Pulmones: Dao pulmonarPuede resultar
dao pulmonar de la exposicin de altas concentraciones de oxigeno
por tres o ms das, aun cuando los niveles de oxgeno sean
normales.
V.- METODOS O SISTEMAS DE ADMINISTRACION
A. OXIGENOTERAPIA FASE I
Cnula Nasal.- Tambin llamada bigotera es un medio de
administracin de oxgeno a travs de las fosas nasales. Consta de dos
pequeas prolongaciones de 2cm de largo que se introducen den las
fosas nasales y estn unidas a un tubo largo de plstico flexible por
donde fluye el oxgeno. VENTAJAS:
Administrar oxgeno en bajas concentraciones por periodos
prolongados. Permite mejor manejo del neonato es segura y
cmoda.
DESVENTAJAS: La fijacin puede provocar lesiones en piel. Los
tutores pueden producir lesiones en la mucosa nasal. si se desplaza
el neonato no recibe la concentracin de oxigeno requeridaEQUIPO:
Cnula nasal. Fuente de oxgeno. Flujmetro de 1 a 3 litros.
Tubuladura. Calentador humidificador. Agua destilada. Trampa de
agua. Elementos de fijacin. Saturmetro
PREPARACION DEL PACIENTE:
Monitorizar neonato Ubicar en decbito dorsal Verificar longitud
de tutores Introducir tutores en narinas Fijar en ambas mejillas
,con apsito hidrocoloideACCIONES DE ENFERMERIA: Observar coloracin
de mucosas, mecnica respiratoria Aspirar secreciones segn necesidad
Verificar flujo administrado Verificar conexin de Tubuladura.
Registro de signos vitales, saturometra y concentracin de oxigeno
administrado.
FRACCION INSPIRADA DE OXIGENO / RELACION CON EL FLUJOLITROS DE
OXIGENO POR MINUTO.FRACCION INSPIRADA DE OXIGENO
124
228
332
Mascara Facial: Son dispositivos de plstico suave y transparente
que cubren la boca, la nariz y mentn del paciente, en general
poseen los siguientes elementos:- Perforaciones laterales.- por
ella salen aire aspirado- Cintas elstica.- sirve para ajustar la
mascarilla- Tira metlica adaptable.- Se encuentra en la parte
posterior de la mascarilla para adaptarla a la forma de la nariz
del paciente.- Flujo de 5 8ltx- FiO2 40 60 %- Flujo minuto de 5
litros por minuto.- Usar por periodos cortos de tiempo.
VENTAJAS:
Permite el desplazamiento frecuente DESVENTAJAS: Concentraciones
de oxigeno inestables que varan que varan con el ajuste de la
mascara
CUIDADOS DE ENFERMERIA GENERALES:
1. Instalar conexin de oxgeno a mascarilla previo lavado de
manos.2. Conectar Flujmetro a humidificador y a fuente de oxigeno3.
Unir mascarilla con su conexin al humidificador y colocar al bebe
manteniendo fijacin adecuada.4. Regular flujo de oxgeno, evitar
condensacin5. Monitorizacin de los signos vitales.
Cabezal, casco ceflico u Oxi Hood: Un casco de oxigeno es una
caja de plstico transparente puesto sobre la cabeza del bebe. Tiene
una entrada para la mezcla oxigeno/aire y una abertura curva en la
base en el lado opuesto para colocarlo sobre el cuello del bebe la
mejor manera de mantener constante una concentracin inspirada de
oxgeno para l bebe que no requiera asistencia ventilatoria.- Es el
sistema ms empleado- Proporcionar FiO2 40 90%- Permite mantener una
concentracin constante y adecuada de oxigeno incluso.- EL flujo de
mnimo de gas deber ser de 4 a 10 litros por minuto para prevenir la
acumulacin de CO2.- Debe tener tapa de acrlico o cobertura de
polietileno con aberturas que permitan el paso de Oxmetro
ambiental.CUIDADOS DE ENFERMERIA GENERALES:1. Lavado de manos 2.
Colocar el casco ceflico al bebe manteniendo libre el espacio entre
el cuello y el casco3. Mantener un flujo de oxigeno 5 ltx o mayor4.
Mantener la mezcla de oxigeno hmedo y tibio5. Monitorizar la
concentracin de oxigeno6. Evitar abrir o retirar el casco ceflico
del recin nacido durante la terapia7. Cambiar el agua del
humidificador c/24hrs8. Si es con Blender los corrugados deben
cambiarse cada 48 hrs o de acuerdo a las normas de cada servicio o
unidad9. La posicin del paciente es muy importante: Posicin prona
Por qu?a.- Aumenta la distensibilidad pulmonarb.- Aumenta el
volumen de ventilacin pulmonarc.- Aumenta la PaO2.
INCUBADORANo recomendable si se requiere FIO2 mayor de 30%
cuando es dado de esta manera, la concentracin no puede ser
controlada con precisin.
Evaluar Respuesta: Cuando no se logra la oxigenacin con FiO2 de
0.4 es recomendable pasar a Fase II.
B.- OXIGENOTERAPIA FASE II
Objetivo:Brindar oxigenacin adecuada a los tejidos mediante la
administracin de presin positiva continua, manteniendo la PaO2 por
encima de 50mmhg, sin sumar el riesgo de la toxicidad por
oxgeno.
CPAP NasalProcedimiento que consiste en la administracin de una
mezcla de aire enriquecida con oxgeno a presin positiva continua de
la va area, por medio de dispositivos binasales, para el
tratamiento inicial de la dificultad respiratoria. CPAP, sigla en
ingls para Presin Positiva Continua de la Va area
CPAP BurbujaTcnica simple y efectiva de generar presin, en el
cual se fija el flujo en el circuito y la rama espiratoria del
circuito es al frasco de agua para producir la presin necesaria.
Con esta tcnica la presin oscila en el circuito como las burbujas
en al agua.
CPAP MecnicoLa presin entregada al circuito es controlada por la
vlvula espiratoria del ventilador.
CUIDADOS DE ENFERMERIA GENERALES:
1. Lavado de manos2. Colocar y conectar el circuito al
respirador en forma asptica3. Instalar el respirador y el
humidificador calentado4. Aspirar vas areas superiores ( boca-
nariz)5. Lubricar las narinas y ajustar el dispositivo nasal6.
Mantener la cnula nasal (proms) segura y correctamente ubicada en
las narinas ( con frecuencia)7. Observar con frecuencia la piel
alrededor del dispositivo nasal y la fijacin 8. Mantener al recin
nacido tranquilo posicin9. Mantener SOG abierta 10. Mantener va
perifrica permeable
Evaluar Respuesta: Cuando no se logra la oxigenacin con FiO2 de
0.8 hay apneas frecuentes es recomendada pasar a Fase III
C.- OXIGENOTERAPIA FASE III
Objetivo:Es el de llevar un cierto volumen de gas a los pulmones
para que en los alveolos se produzca intercambio gaseoso.Para poder
sustituir la funcin respiratoria con aparatos mecnicos, se requiere
la generacin de una fuerza que supla la fase activa del ciclo
respiratorio. Una vez generada la fuerza necesaria, para que la
inspiracin se lleve a cabo, debe establecerse el mecanismo del
ciclado que permite realizar cada una de las fases del ciclo
respiratorio: es decir, obtener las condiciones para que se inicie
la respiracin regular cuando debe esta y facilitar que se realice
la expiracin.
VENTILACION MECANICA
Es una estrategia teraputica que consiste en remplazar o asistir
mecnicamente laventilacin pulmonarespontnea cuando sta es
inexistente o ineficaz para la vida. Para llevar a cabo la
ventilacin mecnica se puede recurrir o bien a una mquina
(ventilador mecnico) o bien a una persona bombeando el aire
manualmente mediante la compresin de una bolsa o fuelle de aire. Se
llamaventilacin pulmonaral intercambio de gases entre los pulmones
y la atmsfera. Tiene como fin permitir la oxigenacin de la sangre
(captacin de oxgeno) y la eliminacin de dixido de carbono.
B.H.E.BALANCE HIDRICOFECHA:PESO:TURNO7 a 11 a 77 a 7TOTAL EN 24
HORASDEBITO URINARIOINGRESOSV.O. /ENTERALM/TSOLUCION
ENDOVENOSASMEDICINASNSANGRE Y/O HEMODERIVADOSAGUA DE OXIDACIONTOTAL
DE INGRESOSBALANCE TOTAL HORASEGRESOSDIURESISDEPOSICIONVOMITOSOTROS
EGRESOSPERDIDAS INSENSIBLESTOTAL EGRESOSFIRMA Y
SELLOMTNFECHA:PESO:TURNO7 a 11 a 77 a 7TOTAL EN 24 HORASDEBITO
URINARIOINGRESOSV.O. /ENTERALM/TSOLUCION
ENDOVENOSASMEDICINASNSANGRE Y/O HEMODERIVADOSAGUA DE OXIDACIONTOTAL
DE INGRESOSBALANCE TOTAL HORASEGRESOSDIURESISDEPOSICIONVOMITOSOTROS
EGRESOSPERDIDAS INSENSIBLESTOTAL EGRESOSFIRMA Y
SELLOMTNFORMULADEBITO URINARIOAGUA DE OXIDACION:PERDIDAS
INSENSIBLES:D.U. = Diur. Tot. / n hr./ Kg. Peso D.U.N. = 0,5 - 2
ml.ADULTOS: P x 0,2 x N HorasADULTOS: P x 0,5 x N HorasMENORES DE
10 Kg: P x 33 x N HORAS/24NIOS MAY. DE 10 Kg: P.I. = S.C. x 400 x N
Hrs./24 SC= P x 4 +7/ P + 90Por cada Grado de T mayor a lo normal
se aumentara 0,5 a P.I.APELLIDOS Y NOMBRES:N HIST. CLIN.SERVICIO:
NCAMA: EDAD: PESO:
kardexKARDEX DE ENFERMERIAN.A.
_______________________________________________________________________EDAD:
________________________N H.C. _____________DX. MD.
____________________________________________________________________N
CAMA __________F.I. ______ Hr
______________________________________________________________________________PESO:
____________F.E. _______________DX.ENFERMERIA
________________________________________________________SIS:_______________DNI:
_______________PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA AL
INGRESOINTERVENCIONESVIGILANCIA DE LAS DIETASCOLOCACION Y CUIDADOS
DE VIA E.VMONITOREO DE LAS FUNCIONES VITALESPREPARACION DEL PACTE
QXADMINIST DE MEDICAMENTOS ORALESCOLOCACION Y CUIDADOS
OXIGENOTERAPIAADMINIST MEDICAMENTOS PARENTERALNEBULIZACIONMONITOREO
DE HERIDASOTROS PROCEDIMIENTOS: (especificar)CONTROL DE
HEMOGLUCOTESTTOMA DE EKGCOLOCACION Y CUIDADOS DE SNGCOLOCACION Y
CUIDADOS DE SONDA VESICALFECHA INDICACIONESINTERCONSULTASEXAMENES
RADIOLOGICOSEAMENES DE LABORATORIOSello y Firma de Enfermera(o)
TurnoSello y Firma de Enfermera(o) TurnoSello y Firma de
Enfermera(o) TurnoSello y Firma de Enfermera(o) Turno
Hoja3PEDIDO DE FORMATOS DE EMERGENCIATIPO DE
FORMATOCANTIDADCONSENTIMIENTO INFORMADO DE UNIDADES
CRITICASCONSENTIMIENTO INFORMADO DE PEDIATRIAKARDEXBALANCE
HIDRICOHISTORIA DE EMERGENCIAHOJA DE PROCEDIMIENTOSORDENES
MEDICAHOJA DE EVOLUCIONHOJA DE EXAMENES AUXILIARESRIESGO
QUIRURGICOANOTACIONES DE ENFERMERIAEXAMENES HEMATOLOGICOSEXAMEN DE
LIQUIDOS CORPORALESINGRESOS - EGRESOSORDEN DE RADIODIAGNOSTICO
Hoja1