Page 1
1 © U. R. Kleeberg H O P A Hamburg
1
Versorgung und Betreuung der Patienten Die klinisch – wissenschaftlichen Grundlagen
IV Komplikationen im Behandlungsverlauf:
Voraussehen – Vorbeugen – Vermeiden – Behandeln
U.R. Kleeberg Hämatologisch-Onkologische Praxis Altona (HOPA) Tagesklinik Hamburg
BNGO
Curriculum Onkologie
Günterblockfotografie, Hamburg
Anämie / Neutropenie / Thrombopenie / VTE
Page 2
2 © U. R. Kleeberg H O P A Hamburg
2 U.R. Kleeberg Hämatologisch-Onkologische Praxis Altona (HOPA) Tagesklinik Hamburg
BNGO
Curriculum Onkologie
Versorgung und Betreuung der Patienten Die klinisch – wissenschaftlichen Grundlagen
IV Komplikationen im Behandlungsverlauf:
Voraussehen – Vorbeugen – Vermeiden – Behandeln
Anämie
Günterblockfotografie, Hamburg
Page 3
3 © U. R. Kleeberg H O P A Hamburg
Vorläuferzellen im Knochenmark
Page 4
Erythropoetin
Granulopoetin
Thrombopoetin
Interleukine
Interferone
Hormone
Hormone Hormone
Struensee Haus
Cytokine
4 © U. R. Kleeberg H O P A Hamburg
Page 5
5 © U. R. Kleeberg H O P A Hamburg
Vorläuferzellen im Knochenmark
Page 6
6 © U. R. Kleeberg H O P A Hamburg
Ursachen der Anämie
Anämie
Gestörter
Eisenmeta-
bolismus
Knochenmarks-
infiltration
Hämolyse
Nährstoffmangel
(Eisen, Vitamin B12, Folsäure)
Gestörte
Nierenfunktion
Tumor: Anämie der
chronischen Erkrankungen
Beguin. Leuk Lymphoma 1995; 18:413–21 / Ludwig & Fritz. Semin Oncol 1998; 25 (Suppl 7): 2–6 7 /Ludwig et al. Hematol J 2002; 3: 121–30
Wood & Hrushesky. J Clin Invest 1995; 95: 1650–9 / Mercadente et al. Cancer Treat Rev 2000; 26: 303–11
Myelosuppression
durch CT / RT
Blutverlust
Page 7
7 © U. R. Kleeberg H O P A Hamburg
Anämie
Beguin. Leuk Lymphoma 1995; 18:413–21 / Ludwig & Fritz. Semin Oncol 1998; 25 (Suppl 7): 2–6 7 /Ludwig et al. Hematol J 2002; 3: 121–30
Wood & Hrushesky. J Clin Invest 1995; 95: 1650–9 / Mercadente et al. Cancer Treat Rev 2000; 26: 303–11
Reduzierte
Arbeits-
fähigkeit
Depression
Gestörtes
Sozialverhalten
Fatigue
Sexualstörungen
Reduzierte
Konzentrations-
fähigkeit
Verminderte
Körperliche
Leistungs-
fähigkeit
Anämie und Lebensqualität
Page 8
8 © U. R. Kleeberg H O P A Hamburg
7%
Page 9
9 © U. R. Kleeberg H O P A Hamburg
Behandlungsoptionen bei Tumorpatienten:
Keine
Behandlung
(60%)
Eisen-Monotherapie
(7%)
Epoetin
(18%)
Transfusion
(15%)
Die ECAS-Studie 2004
Tumor - Anämie
Fe² & Epo
Page 10
Körpereisenverteilung und -speicherung
Verwertung
Duodenum
(durchschnittlich
1-2 mg pro Tag)
Nahrungseisen
~ 10% Häm-Fe²,
~ 90% pflanzl. Fe³ Verwertung
Plasma-
Transferrin
(3mg)
Speichereisen
Zirkulierende
Erythrozyten
(Hämoglobin)
(1.800 mg)
Knochenmark
(300mg)
Leber
(1.000 mg)
Abgestorbene Mukosazellen,
Desquamation/ Menstruation,
sonstiger Blutverlust
(durchschnittlich 1-2 mg pro Tag)
Eisenverlust
RES:
Makrophagen
(600mg)
Andrews NC. NEJM 1999; 341:1986-1995
Reproduced with permission. C Massachusetts Medical Society. All rights reserved
Muskel
(Myoglobin)
~ 300 mg
Page 11
12 U. R. Kleeberg H O P A Hamburg
Förderung Hemmung
Früchte, Fruchtsäfte, Obst
. Vitamin C
Gemüse
Fleisch, Fisch, Innereien .
(„Fleischeffekt“)
Organische Säuren
. (Bernsteinsäure, Milchsäure, .
Zitronensäure
Vitamin A und Beta-Caroten
Alkohol
Tee, Kaffee
Hülsenfrüchte
Polyphenole, Tannine
Kleie von Weizen, Hafer, Mais .
(Phytate)
Kalzium
Intestinale Eisen-absorption
Ergo: Fe – Kapseln vor dem Essen mit Wasser
nicht mit dem Müsli etc.
Nur jeden zweiten Tag!
Page 12
Körpereisenverteilung und -speicherung
Verwertung
Duodenum
(durchschnittlich
1-2 mg pro Tag)
Nahrungseisen
~ 10% Häm-Fe²,
~ 90% pflanzl. Fe³ Verwertung
Plasma-
Transferrin
(3mg)
Speichereisen
Zirkulierende
Erythrozyten
(Hämoglobin)
(1.800 mg)
Knochenmark
(300mg)
Leber
(1.000 mg)
Abgestorbene Mukosazellen,
Desquamation/ Menstruation,
sonstiger Blutverlust
(durchschnittlich 1-2 mg pro Tag)
Eisenverlust
RES:
Makrophagen
(600mg)
Andrews NC. NEJM 1999; 341:1986-1995
Reproduced with permission. C Massachusetts Medical Society. All rights reserved
Muskel
(Myoglobin)
~ 300 mg
Page 13
A. Pietrangelo: N.Engl.J.Med. 2004; 350: 2383 - 97
DMT 1
Fe+++
IREG 1 (Ferroportin)
Fe++
div
alen
ten
Met
all –
Ion
en T
ran
spo
rter
s D
MT1
Ferritin
Je mehr Bindung, desto mehr Synthesehemmung: Folge weniger Fe² Aufnahme. Die DMT1 –Bildung ist limitiert, daher keine beliebige Fe–Aufnahme maximal:
100 mg Fe++ qod
Page 14
Erythropoetin
Struensee Haus
16 © U. R. Kleeberg H O P A Hamburg
Page 15
17 © U. R. Kleeberg H O P A Hamburg
Behandlungsoptionen bei Tumor- Anämie
Hb Spiegel
Eisen i.v. (ggf. Vit B12 / FS) Bluttransfusionen
Erythropoietin Erythropoietin
plus Eisen i.v.
Page 16
180
Therapie der Anämie unter Chemotherapie:
Erythropoetin erhöht anhaltend den Hb-Wert
modifiziert nach N Engl J Med 1990;322:1693–9
Erythropoetin
0 30 60 90 120 150
Hb
-Wert
(g
/dL
)
Therapiedauer (Tage)
8
12
14
10
4
6
Österborg. Med Oncol 1998;15(Suppl. 1):S47–9
Transfusionen
0 30 60 90 120 150 180
Hb
(g
/dL
)
8
12
14
10
4
6
Transfusion
n=11
n=1
Therapiedauer (Tage)
© U. R. Kleeberg H O P A Hamburg 18
[email protected]
Page 17
Hb level (g/dL) LASA=Linear Analogue Scale Assessment
Qo
L (
LA
SA
, m
m)
7 8 9 10 11 12 13 14
Offene Studie mit EPO bei Krebspatienten
unter Chemotherapie (n=1.575)
6.7 mm
3.7 mm
Crawford et al. Cancer 2002;95:888–95
Größter Zuwachs an Lebensqualität,
wenn Hb-Wert von 11 auf 12 g/dl angehoben wird
65
60
55
50
45
© U. R. Kleeberg H O P A Hamburg 19
[email protected]
Page 18
Cazzola et al. Br J Haematol 2003;122:386–93
Med
ian
er
Hb
-Wert
(g
/dL
)
Zeit (Wochen)
0 4 8 12 16 10
11
12
13
Δ Hb +1 g/dL
Epoetin beta 30.000 I.E 1x/Woche (n=101)
Epoetin beta 10.000 I.E. 3x/Woche (n=104)
Epoetin beta 1x / Woche vs. 3x / Woche
Identische Effekte
20 © U. R. Kleeberg H O P A Hamburg
[email protected]
[email protected]
Page 19
21 © U. R. Kleeberg H O P A Hamburg
21
Versorgung und Betreuung der Patienten Die klinisch – wissenschaftlichen Grundlagen
IV Komplikationen im Behandlungsverlauf:
Voraussehen – Vorbeugen – Vermeiden – Behandeln
Neutropenie
U.R. Kleeberg Hämatologisch-Onkologische Praxis Altona (HOPA) Tagesklinik Hamburg
BNGO
Curriculum Onkologie
Günterblockfotografie, Hamburg
Page 20
22 © U. R. Kleeberg H O P A Hamburg
Vorläuferzellen im Knochenmark
Page 21
Granulopoetin
Struensee Haus
23 © U. R. Kleeberg H O P A Hamburg
Page 22
24 © U. R. Kleeberg H O P A Hamburg
Page 23
25 © U. R. Kleeberg H O P A Hamburg
Risikosteigerung durch Komorbidität und Alter
Patientinnen / AZ / EZ / Karnofsky / Post OP (kl. Becken) / Infektionen / Hygiene
Immunsupprimierte Patienten und unter Chemotherapie
tragen ein hohes Risiko infektiöse Komplikationen / FN zu entwickeln
Komedikation (Steroide)
Besonderes Risiko bei speziellen Tumorentitäten
Pankreasca., Myelom.
Die behandelnde Institution hat eine hohe Verantwortung
für optimale Sterilität bei Zubereitung und Applikation (Port!)
Das onkologische Fachpersonal (NäPa‘s) wie die Patienten müssen diesen
Gefahren mit großer Aufmerksamkeit begegnen.
Page 24
26 © U. R. Kleeberg H O P A Hamburg
Amgen:
Pegfilgrastim
Page 25
27 © U. R. Kleeberg H O P A Hamburg
Individuelle Risikofaktoren
erhöhen das Gesamtrisiko für eine febrile Neutropenie
Amgen:
Pegfilgrastim
Page 26
28 © U. R. Kleeberg H O P A Hamburg
Fieber 38,5°C
Schmerzen
Brennen beim
Harnlassen
Mundschleim-
hautentzündung
Kopfschmerzen
Schwindel- oder
Schwächegefühl
Durchfall Kurzatmigkeit
Schüttelfrost
Febrile Neutropenie:
Weitere mögliche Zeichen und Symptome
Ist der Patient matt, blass, schwach oder teilnahmslos?
Amgen:
Pegfilgrastim
Page 27
30 © U. R. Kleeberg H O P A Hamburg
NSAR !
Febrile Neutropenie (FN) und G-CSF
Page 28
31 © U. R. Kleeberg H O P A Hamburg
Amgen:
Pegfilgrastim
Page 29
32 © U. R. Kleeberg H O P A Hamburg
Amgen:
Pegfilgrastim
Page 30
33 © U. R. Kleeberg H O P A Hamburg
Neutrophilenverlauf nach Chemotherapie
+ / - G-CSF
Page 31
34 U. R. Kleeberg H O P A Hamburg
Abklärung Vorgehen Therapie (initial)
Page 32
35 U. R. Kleeberg H O P A Hamburg
Je niedriger der MASCC – Score desto größer das Risiko
Page 33
36 U. R. Kleeberg H O P A Hamburg
Abklärung Vorgehen Therapie (initial)
Page 34
37 © U. R. Kleeberg H O P A Hamburg
37
Versorgung und Betreuung der Patienten Die klinisch – wissenschaftlichen Grundlagen
IV Komplikationen im Behandlungsverlauf:
Voraussehen – Vorbeugen – Vermeiden – Behandeln
Thrombopenie Thrombopathie Thrombose
U.R. Kleeberg Hämatologisch-Onkologische Praxis Altona (HOPA) Tagesklinik Hamburg
BNGO
Curriculum Onkologie
Günterblockfotografie, Hamburg
Page 35
38 © U. R. Kleeberg H O P A Hamburg
Vorläuferzellen im Knochenmark
Page 36
Thrombopoetin (eTPO)
Struensee Haus
Struensee Haus
39 © U. R. Kleeberg H O P A Hamburg
Page 37
40 U. R. Kleeberg H O P A Hamburg
1.) Thrombozytopenie [allgemein]
Pseudo- Thrombozytopenie EDTA – in vitro Konglutination
(zeitabhängig, rasche Messung oder in Citrat!)
Reaktive Thrombozytopenie
- Knochenmarks – toxizität
- Medikamente (toxisch wie immunologisch)
(z.B. Zytostatika, Heparin (HIT2), Chinin, Chinidin, Sulfonamide…)
- Gravidität
- Chron. Hepatopathie, Alkoholismus (Mikro-thrombozyten)
Portale Hypertonie, Splenomegalie
Neoplastisch
- Akute Hämoblastosen (Stammzelldefekt)
- Myelo-dysplastisches Syndrom (MDS)
- Myeloide Metaplasie
- CME
- Knochenmarks-infiltration (Lymphom / Metastasierung)
Mikroangiopathische Thrombocytopenien
Thrombotisch- thrombozytopenische Purpura (TTP)
Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS), Präeklampsie (HELPP)
Hereditär Nicht-immunologische Thrombopenie
Page 38
41 U. R. Kleeberg H O P A Hamburg
Thrombozytopathie
Hereditär
- Von Willebrand-Jürgens Syndrom
- Glanzmann Purpura
Neoplastisch
- Chron. Myeloproliferative Erkrankung, Typ ET
Erworben
- Acetylsalicylsäure (ASS)
- NSAR (Ibuprofen)
- Neue orale Antikoagulantien NOA
Page 39
42 U. R. Kleeberg H O P A Hamburg
Thrombo-
zyten
Megakaryozten
Intermediäre Megakaryozyten
1. Wang et al. Clin Pharmacol Ther 2004;76:628–638 2. Adaptiert nach: Hunt. Stem Cells 1995;13(6):579–587
2
Pro-thrombozyten
Progenitorzellen
Page 40
43 U. R. Kleeberg H O P A Hamburg
eTPO ist das endogene Cytokin
für Megakaryozyten- Wachstum
und Thrombozytenbildung
eTPO bindet spezifisch an
den TPO-Rezeptor (TPO-R)
eTPO ist für das Überleben
und die Proliferation von
hämatopoetischen Vorläufer-zellen
von zentraler Bedeutung
TPO-Struktur modifiziert nach: Feese MD, et al.
Proc Natl Acad Sci USA. 2004;101:1816 - 1821. Deutsch VR, Tomer A. Br. J. Haematol. 2006; 134: 453 - 66 -
Endogenes Thrombopoetin (eTPO)
Mit freundlicher Genehmigung der AMGEN GmbH 12.5.2009
Amgen. © Alle Rechte vorbehalten
Page 41
44 U. R. Kleeberg H O P A Hamburg
TPO TPO-R
Thrombopoetin bindet an hämatopoetische Zellen
Amgen. © Alle Rechte vorbehalten Mit freundlicher Genehmigung der AMGEN GmbH 12.5.2009
Zelltyp eTPO – Effekt Folgen
Progenitorzelle Erhalt und < Mega-
Expansion karyozyten
Megakaryozyt Reifung < Thrombozyten
Thrombozyten TPO internalisiert Thrombozytenzahl
& mit Plt degradiert definiert TPO-Spiegel
Page 42
Starker, rascher und langanhaltender Anstieg
der Thrombozyten-Werte unter Romiplostim
200
150
100
50
0 0 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Romiplostim* vs. Placebo
Me
dia
ne
r T
hro
mb
ozyte
nw
ert
(x1
09/l)
Kuter et al. Lancet 2008;371:395–403
Wochen
Mit freundlicher Genehmigung der AMGEN GmbH 12.5.2009
Page 43
46 U. R. Kleeberg H O P A Hamburg
Galen: Thrombektomie und Kompressionsstrümpfe
Page 44
47 U. R. Kleeberg H O P A Hamburg
Wikipedia
Medizin
Besenreiser Venen
Status varicosus
Page 45
48 U. R. Kleeberg H O P A Hamburg
V. Saphena magna
Wikipedia
Medizin
Page 46
49 U. R. Kleeberg H O P A Hamburg
Wikipedia
Medizin
Muskel-
kontraktion
Sin
us
valv
ula
e
Page 47
50 U. R. Kleeberg H O P A Hamburg
http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Blood_clot_diagram.png
Page 48
51 U. R. Kleeberg H O P A Hamburg
V. Saphena magna
Wikipedia
Medizin
Page 49
52 U. R. Kleeberg H O P A Hamburg
Page 50
53 U. R. Kleeberg H O P A Hamburg
Thrombus in der linken Herzkammer / rechten Vorhof bei offenem foramen ovale)
http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Blood_clot_diagram.png
Page 51
55 U. R. Kleeberg H O P A Hamburg
Wikipedia
Medizin
Page 52
56 U. R. Kleeberg H O P A Hamburg
Thromboprophylaxe und Therapie der VTE
Immer an diese Gefahr denken, Patienten informieren & vorwarnen!
Lagerung (speziell wenn stationär, post OP)
Kompression (Binden / Kompressionsstrümpfe (Klasse I stützend)
(Klasse II medizinisch)
ASS - Protect (75 – 100 mg p.o.qd) (Cave: unzureichender Apoplexie – Schutz)
GOAK* (z.B. Pradaxa (Dabigatran) 220 mg qd / Xarelto (Rivaroxaban) 10 mg qd)
Cave bei Tumorkranken mit erhöhtem Blutungsrisiko! (Wirkungsrückgang ≥ 48h)
Heparine (Heparin / Nieder Molekulare Heparinoide - LMWH)
Coumarine (Markumar)
* GOAK: Gezielte orale Antikoagulation
Page 53
58 © U. R. Kleeberg H O P A Hamburg
Thromboprophylaxe [pflegerisch / medikamentös]
Niedermolekulare Heparine (NMH) (Clexane / Fragmin / Fraxiparin / Innohep …)
ASS (ASS – protect)
Cave: Vorläufig nicht indiziert in der Onkologie sind die „Gezielten oralen Antikoagulantien - GOAK“
(Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban). Krebskranke sind kontinuierlich auf Risiken für VTE
zu prüfen und über Zeichen und Symptome zu unterrichten
Antidote 2016 zu erwarten: Andexanet alfa, Idarucizumab
Page 54
59 U. R. Kleeberg H O P A Hamburg
In der
Onkologie:
Page 55
60 © U. R. Kleeberg H O P A Hamburg
Page 56
61 © U. R. Kleeberg H O P A Hamburg
Thromboprophylaxe [pflegerisch / medikamentös]
Niedermolekulare Heparine (NMH) (Clexane / Fragmin / Fraxiparin / Innohep …)
ASS (ASS – protect)
Cave: Vorläufig nicht indiziert in der Onkologie sind die „Gezielten oralen Antikoagulantien - GOAK“
(Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban). Krebskranke sind kontinuierlich auf Risiken für VTE
zu prüfen und über Zeichen und Symptome zu unterrichten
Antidote 2016 zu erwarten: Andexanet alfa, Idarucizumab
Prophylaxe und Therapie erforderlich bei • hospitalisierten / liegenden Krebskranken
• größeren operativen onkologischen Eingriffen (NMH vor und 7 – 10 Tagen danach)
• Rekonvaleszens nach größeren abdominalen / pelvinen Eingriffen für 4 – 6 Wochen
• Hochrisiko – Situationen wie
Komorbidität / Myelom / Pankreaskarzinom unter Chemotherapie +/- Dexamethason
VTE : Bei tiefen Venenthrombosen / Embolien NMH initial für 5 – 10 Tage gefolgt von
einer sekundären Prophylaxe über mindestens 6 Monate
Page 57
62 U. R. Kleeberg H O P A Hamburg
TPZ, PT Thrombiplastinzeit,
Prothrombin Time Sekunden 11-16
Quick entspricht TPZ, PT im
Vergleich zu Normplasma Prozent 70-125%
INR (International
normalised ratio)
entspricht standardisierter
TPZ, PT im Vergleich zu
Normplasma
0,8 - 1,2
aPTT (activated) Partial
Thromboplastin Time Sekunden 20-38
Antikoagulantien
Labordiagnostik
Markumar
Heparin
Page 58
63 © U. R. Kleeberg H O P A Hamburg
ASS Wirkdauer ~ 5 Tage Reversibel durch Thrombozyten - Tx
Heparin Wirkdauer ca. 4 h Reversibel durch Protaminsulfat (~ 60%)
Heparinoide (NMH / LMVH) bis ca. 24 h
Markumar Wirkdauer ~ 3 – 4 Tage Reversibel durch Vitamin K & FFP
GOAK Wirkdauer ~ 2 – 4 Tage Antidote in der Entwicklung (? 2016)
Page 59
64 © U. R. Kleeberg H O P A Hamburg
IV. K O M P L I K A T I O N E N
Voraussehen – Vorbeugen – Vermeiden – Behandeln
• I Blickwinkel Der Kranke und sein Umfeld, Be- und Entlastung Angehöriger
Medizinische und soziale Anamnese Komorbidität
Einschätzung der biologischen Leistungsbreite
(Physisches, psychisches und soziales Assessment)
Kommunikation / Diagnose-Mitteilung
Gemeinsame „partizipative“ Entscheidungsfindung
Das Behandlungsteam: Empfang & Pflege & Arzt
Kooperation interdisziplinär & interprofessionell
Bedarf und Bedürfnisse: „Onkonomie“, Rationierung
• II Akuttoxizität ANE – Syndrom, Venöse Thromboembolien (VTE)
Hämatopoese, Tumorlyse-syndrom
• III Subakut - & Spättoxizität Nephro- / Kardio- / Haut- / Lungen- / Leber- / Ototoxizität
Cerebrale & neurologische Toxizität / „Chemobrain“ / Fatigue
Haut- Haar- und Schleimhauttoxizität, endokrine Toxizität
Verdauungstrakt (Obstipation & Diarrhoe), VTE,
Hämatotoxizität / Myelodysplastisches Syndrom
Funktionsstörungen nach Op / RT (Lymphödem)
Zweitmalignome
• IV Chronische Toxizität Knochen, Gelenke, Chemobrain, Fatigue, Psychosen, Alterung
• V Interaktionen Medikamente, Strahlentherapie,
Rauchen / Alkohol / Ernährung / Bewegung
Page 60
65 U. R. Kleeberg H O P A Hamburg