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DERIVACIÓN PACIENTES CON INFECCION URINARIA
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GUÍAS DE DERIVACIÓN DE PACIENTES CON INFECCIÓN URINARIA
Responsable Elaboración Revisó Aprobó
Nombre Dra. Mónica Galanti de la Paz Dra. Lily Quiroz Dra. M.
Angélica Contreras
Dr. Patricio Montes Cruzat Dr. Ignacio Hernández Navarro
Cargo
Miembros Unidad Nefrología Consultorio Adosado de
Especialidades .
Subdirector Médico (S) Director
Firma
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INDICE
1. PROPÓSITO 5 2. ALCANCE 5 3. DEFINICIONES 5 4. RESPONSABILIDAD
5 5. DOCUMENTOS Y REGISTRO 6 6. CONTENIDO Y DESARROLLO 6 7. ANEXOS
11 8. PERIODICIDAD DE REVISIÓN DEL DOCUMENTO 14 9. BIBLIOGRAFÍA
14
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GUÍA DE DERIVACIÓN DE PACIENTES CON INFECCIÓN URINARIA
1. PROPÓSITO El documento tiene como propuesta aunar criterios
de referencia y contra referencia sobre infección urinaria en la
infancia y adolescencia, coordinando las acciones de los médicos de
la Unidad de Nefrología del Hospital Roberto del Río con los
consultorios de atención primaria de salud, Unidad de Emergencia y
Servicio de pacientes hospitalizados.
2. ALCANCE Este protocolo está dirigido a los médicos que
atienden a pacientes pediátricos cuyo motivo de consulta sea una
infección urinaria. Los profesionales que deben regirse por este
protocolo son los médicos que atienden en los SAPU, atención
primaria y secundaria, ya sea en el Servicio de Urgencia, pediatría
o consultorio adosado de especialidades, todos pertenecientes a la
red de atención del Servicio de Salud Metropolitano Norte. 3.
DEFINICIONES: Infección tracto urinario (ITU): infección y
colonización bacteriana del tracto urinario, que puede comprometer
desde la vejiga hasta el parénquima renal. La presentación clínica
puede ser de 3 formas: Cistitis: infección limitada a la vejiga y a
la uretra, más frecuente en mujeres mayores de 2 años. Los
pacientes refieren síntomas limitados a inflamación local como
disuria, poliaquiuria, urgencia, orina turbia, y molestias
abdominales bajas. Pielonefritis aguda (PNA): infección que
compromete el parénquima renal. Es la forma más severa de ITU en
niños. Los pacientes generalmente presentan síntomas sistémicos
como fiebre alta, compromiso del estado general, decaimiento, dolor
abdominal, dolor lumbar y frecuentemente vómitos y mala tolerancia
oral. Bacteruria asintomática: Niños con urocultivo positivo pero
sin sintomatología clínica. Habitualmente un hallazgo en exámenes
de orina tomados en screening o seguimientos. Se recomienda no
indicar tratamiento antibiótico en estos casos, ya que estudios a
largo plazo no muestran diferencias entre los grupos tratados y los
sin tratar. ITU recurrente definida como 3 o más infecciones
urinarias bajas, 2 o más pielonefritis o 1 pielonefritis más 1
infección urinaria baja en un año.
4. RESPONSABILIDAD 4.1 EN EL HOSPITAL: Miembros del equipo de
Nefrología del Hospital Roberto del Río
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4.2 EN EL SECTOR PRIMARIO: Médico encargado del programa de
medicina Infantil 5. DOCUMENTOS Y REGISTROS 5.1 REFERENCIA: Todos
los pacientes deben ser derivados por medio de una hoja de
interconsulta oficial que se encuentra en uso en todos los
servicios de salud. En dicho documento se especifica el consultorio
que lo deriva, el médico que lo deriva y el motivo de la
derivación, además de una fotocopia de los exámenes realizados en
la atención primaria. 5.2 CONTRARREFERENCIA El nivel secundario
derivará nuevamente al centro de salud de atención primaria a los
pacientes cuya etiología de infección urinaria haya sido aclarada y
sea susceptible de ser tratada a nivel primario. Se utilizará el
documento de contra referencia que existe en el nivel secundario,
en el que se detalla el estudio realizado, el diagnóstico,
tratamiento y el seguimiento a realizar en la atención primaria. 6.
CONTENIDO/DESARROLLO 6.1 Pasos a desarrollar en atención primaria,
antes de ser derivado: 6.1.1 Anamnesis del paciente: • Edad al
control de esfínter • Frecuencia miccional • Pérdida involuntaria
de orina durante sueño y/o vigilia • Constipación • Encopresis •
Flujo vaginal • Características del chorro urinario • Uso de
antibióticos previo a la consulta 6.1.2 Antecedentes de familiares
directos con: • Infección urinaria • Patología renal • Hipertensión
arterial • Insuficiencia renal • Trasplante renal
6.1.3 Elementos al examen físico:
• Examen físico completo del paciente • Marcha • Presión
arterial • Masas abdominales o globo vesical
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• Patología de columna: escoliosis, fosetas, vellosidades,
cambio de coloración, desviación de línea interglútea.
• Examen de genitales: sinequia, vulvovaginitis, fimosis.
Elementos clínicos que sugieren ITU
Síntomas y signos Grupo etario
Más frecuente Menos frecuente
Lactante menor de 3 meses
Fiebre Vómitos Letargia Irritabilidad
Inapetencia Mal incremento pondo estatural
Dolor abdominal Ictericia Hematuria Orina de mal olor
Niño mayor de 3 meses sin lenguaje
Fiebre Dolor abdominal Vómitos Inapetencia
Con lenguaje
Poliaquiuria Disuria Tenesmo vesical
Disfunción vesical, incontinencia Dolor abdominal
Fiebre CEG Vómitos Hematuria Orina de mal olor Orina turbia
• Síntomas y signos que sugieren PNA:
Toda la sintomatología descrita para el lactante menor de 3
meses Fiebre sobre 38˚ Dolor lumbar. Vómitos Compromiso del estado
general (letargia, irritabilidad)
• Sugieren ITU baja:
Disuria Poliaquiuria Tenesmo vesical Mal incremento
pondoestatural
6.1.4 Exámenes de laboratorio: el resultado de los exámenes de
orina requieren ser evaluados
dentro del mismo día de ser solicitados: • Orina completa •
Urocultivo • Hemograma con VHS • Proteina C reactiva
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6.1.5 Toma de muestra: • Bolsa recolectora de orina: paciente
sin control de esfínter, en ausencia de cuadro séptico.
Requiere aseo de la zona genital con agua y jabón, sin
antisépticos, y cambio de recolector cada 30 minutos hasta obtener
muestra de orina
• Punción o sondeo vesical:
Lactante febril menor de 3 meses sin foco Lactante séptico Para
confirmación de infección urinaria en caso de orina completa o
cinta reactiva por recolector
alterado Paciente que requiera sondeo vesical para vaciar su
vejiga
• Segundo chorro: paciente con control de esfínter 6.1.6
Bacteriuria significativa: depende de la toma de muestra • Bolsa
recolectora y segundo chorro:
Certeza : más de 100.000 col/ml Dudoso : 50.000-100.000 col/ml
Contaminación : menos de 50.000 col/ml.
• Sondeo vesical: sobre 10000 col/ml • Punción vesical: basta 1
col/ml • Cinta reactiva: útil para evaluación rápida de muestra de
orina. Sugiere ITU la presencia de nitritos y
leucocitos. Si resulta alterada, se debe enviar muestra a
laboratorio para estudio con orina completa y urocultivo.
Exámenes de laboratorio que sugieren PNA: • VHS > 35 mm/hr •
PCR > 20 mg/dl • Disminución de la capacidad de concentración
urinaria • Presencia de proteinuria 6.1.7 Para confirmar el
diagnóstico de ITU se requiere: • Examen de orina obtenido por
sondeo vesical en lactante séptico o menor de 3 meses • Dos
exámenes de orina alterados obtenidos por bolsa recolectora de
orina con adecuada técnica de
recolección • Un examen de orina alterado obtenido por orina de
segundo chorro 6.1.7 Tratamiento • ITU alta:
Medidas físicas y/o paracetamol para fiebre sobre 38˚ Amikacina
15 mg/kg/día en 1 sola dosis IM por 2 días, continuando con
cefalosporina según
resultado de urocultivo y antibiograma
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Completar 10 días de tratamiento y luego profilaxis con
9icrocristales9 en 9icrocristales 1-3 mg/kg/día en dosis nocturna
vía oral hasta que sea evaluado en atención secundaria.
En caso de intolerancia gástrica a la niotrofurantoína se puede
utilizar cotrimoxazol en dosis de 3 mg/kg/noche o cefadroxilo 15-20
mg/noche
• ITU baja:
Nitrofurantoína en 9icrocristales 5-7 mg/kg/día cada 8 horas vía
oral por 7días En caso de intolerancia gástrica, elegir
cotrimoxazol o cefalosporina de primera generación según
resultado de urocultivo y antibiograma
• Indicaciones de profilaxis antibiótica:
Lactantes menores de 2 años con ITU febril, hasta completar
estudio de imágenes. Pacientes con RVU GIII o mayor, ya que
pacientes con grados menores de reflujo tienen baja
posibilidad de presentar nueva ITU febril. Pacientes con
infecciones urinarias a repetición Paciente con diagnostico
antenatal de anomalía vía urinaria mientras completa estudio
Pacientes con disfunción vesical.
6.1.8 Control a las 48 horas de tratamiento: • Se evalúa
respuesta clínica y resultado de urocultivo y antibiograma • Se
repite el examen de orina completa con urocultivo 6.1.9 Se
derivarán a Unidad de Emergencia los pacientes que cumplan los
siguientes requisitos: • Lactante febril menor de 3 meses •
Lactante séptico • Presencia de vómitos o deshidratación •
Imposibilidad de obtener resultado del examen de orina dentro del
mismo día • Ausencia de respuesta clínica a las 48 horas de
evaluación 6.1.10 Se derivarán a especialista los siguientes
pacientes: • Toda PNA una vez tratada, independiente del sexo y
edad • Segundo episodio de ITU baja, independiente del sexo y edad
• ITU más lesión espinal • ITU más globo vesical • ITU más masa
abdominal • Disfunción vesical (incontinencia urinaria) •
Diagnóstico antenatal de anomalía renal • Antecedente familiar de
reflujo vesicoureteral o enfermedad renal 6.2 PASOS A DESRROLLAR EN
EL NIVEL SECUNDARIO: 6.2.1 Evaluación por el médico a) Anamnesis y
examen físico completo b) Evaluación de los exámenes realizados en
atención primaria c) Evaluar si existen síntomas de disfunción
vesical
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d) Si la interconsulta es pertinente, solicitar estudio 6.3.1
PACIENTES QUE DEBEN VOLVER A ATENCION PRIMARIA CON HOJA DE
CONTRARREFERENCIA a) Interconsulta no pertinente b) Pacientes
con ecografía y uretrocistografía normal, sin sintomatología de
disfunción vesical, con
indicación de volver al año post PNA a atención secundaria para
ser evaluado con cintigrama renal DMSA
c) Pacientes dados de alta: DMSA normal 1 año post episodio de
PNA
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7. ANEXOS
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8. PERIODICIDAD DE REVISION DEL DOCUMENTO: El documento será
revisado cada 2 años por el equipo de nefrología 9. BIBLIOGRAFÍA:
1. Pediatrics 1999 Apr 103 (4 Pt 1) 843-52.pdf 2. National
Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. National
Institute for Health and
Clinical excellence(NICE). Urinary tract infection: Diagnosis,
treatment and longterm management of urinary tract infection in
children. Draft for consultation (October 2006). Accesible en línea
en http://guidance.nice.org.uk/CG54.
3. Urinary tract infection in children:diagnosis, treatment and
long-term management. National Collaborating Centre for Women’s and
Children’s Health Commissioned by the National Institute for Health
and Clinical Excellence. August 2007
4. Mori R, Lakhanpaul M, Verrier-Jones K. Diagnosis and
management of urinary tract infection in children: summary of NICE
guidance. BMJ. 2007 Aug 25;335(7616):395-7
5. Recomendaciones de la Rama de Nefrología Infantil de Chile,
2011
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