Grundlagen der psychologischen Schmerztherapie Pörtschach, 25. Juni 2013 Wolfgang Pipam Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie und Palliativmedizin Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie Klinikum Klagenfurt am Wörthersee [email protected]
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Grundlagen der psychologischen SchmerztherapiePörtschach, 25. Juni 2013
Wolfgang Pipam
Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie und Palliativmedizin
Ein Sandwich und ein Getränk kosten zusammen 1.10 €.
Das Sandwich kostet 1 Euro mehr als das Getränk.
Wie viel kostet das Getränk ?
Viele – auch sehr gebildete Menschen antworten auf diese Aufgabe, das Getränk koste 10 Cents. Nicht nur ist ihre Antwort falsch – sie sind auch ziemlich sicher,
Recht zu haben.
( Das Getränk kostet 5 Cents und das Sandwich 1.05 Euro)
Das Rätsel von Erleben vs. Gedächtnis
Daniel Kahnemann•5. März 1934, Tel Aviv•Studium: Psychologie und Mathematik•1986-1994 Professur an der Universität of California, Berkeley•Seit 1994 Professur in Princeton•Arbeitsschwerpunkte:Urteilsheuristiken, Kognitive Verzerrungen, Glück, Verhaltensökonomie
2002 Nobelpreis für Wirtschaftswissenschaften (gemeinsam mit Vernon L. Smith)
Patients undergoing colonoscopy repeated their pain every 60 sec.
How much did these patients suffer ?
How much did these patients think they suffered ?
Redelmeier DA, Kahneman,D. Patient´s memories of painful medical treatments: Real-time and retrospectice evaluations of two minimally invasive procedures. Pain 1996; 116: 3 – 8.
Das Rätsel von Erleben vs. Gedächtnis
„Wenn wir emotionale Erlebnisse retrospektiv über die Zeit hinweg beurteilen, unterliegen wir offensichtlich systematischen Fehlern“
Schmerz scheint prinzipiell einen einsame Erfahrung zu Schmerz scheint prinzipiell einen einsame Erfahrung zu sein. Nie fsein. Nie füühlt sich der Mensch so verlassen, wie dann, hlt sich der Mensch so verlassen, wie dann,
wenn er von heftigen Schmerzen heimgesucht wird.wenn er von heftigen Schmerzen heimgesucht wird.
(nach Tolstoj, Der Tod des Iwan Iljitsch)
ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie,Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence
Schmerz und Psyche
� Welche Faktoren haben einen wesentlichen Einfluss auf die Schmerzwahrnehmung, das Schmerzerleben, das Schmerzverhalten ?
� Gibt es einen ausschließlich „psychischen“ Schmerz ?
Actual and greatest endurable pain intensity
80
70
60
50
40
30
20
10
no (0) mild (1-4) moderate (5-6) strong (7-10)pain
Actual pain intensity
Greatest endurablepain intensity
9
0
37
26
47
53
77
56
Über den rätselhaften Charakter des Schmerzes
Der Schmerz ist encodiert, ist ein verschlüsseltes Zeichen, er bedarf der Dekodierung
ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie,Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence
Schmerztheorie nach Rene Descartes (1596-1650): Über den Menschen, 1632
I. Kognitionen modulieren Schmerzen !
Aufmerksamkeit:
Ablenkung-Zuwendung
Kontrolle und Vorhersagbarkeit vs. Hilflosigkeit
Attribution:
Kenntnis der Schmerzursache
Bedeutung der Situation
Der Umstand der Schmerzauslösung
Ist wichtiger als die Verletzung!
Emotion oder Schmerz
Der Einfluss von Gefühlen auf die Schmerzverarbeitung
II. Emotionen modulieren den Schmerz!
Funktion der Emotion:
„Weh“-Charakter
das Quälende am Schmerz
In der Praxis:
-Depression
-Ängste (Sorgen)
-Erwartungsangst
-Ambivalenz
Hohe Angst – niedrige Schmerztoleranz
Hohe Angst-erhöhter Analgetikaverbrauch
Rückfallquote bei reziv. Schmerzen erhöht
III: Motivation und Schmerz
Antike: Die Wunden der Sieger heilen schneller!
„Er (Alcest) eilt mit sehnsuchtsvollem Herzen, wie nach dem Arzt ein Siecher, der sonst schleicht, in Hoffnung schneller geht und hoffend seine Schmerzen nicht fühlt noch merkt, wie sehr er keucht, bis er des Arztes Haus erreicht.“
Ch. Fürchtegott GELLERT (1715-1769) aus: Fabeln und Erzählungen (1746)
III. Beweggründe modulieren den Schmerz
Faktoren des Schmerzertragens: sportlicheheroischereligiös-motiviertegesellschaftlichepathologische
IV. Persönlichkeitszüge bzw. Coping-Stile modulieren Schmerzintensität und Schmerzerleben
● Schmerzbedingte Beeinträchtigung im Alltag● Subjektive Lebenskontrolle● Subjektiv wahrgenommene soziale
Unterstützung● Schmerzbedingte
Behinderungseinschätzung● Schweregrad des Schmerzproblems
● Multidimensionaler Schmerzfragebogen – Teil 1 (Flor et al., 1990; für Kinder: FSK– Hermann et al., 2007a)
● Schmerzbehinderungsindex (Pain Disability Index; Dillmann et al., 1994)
● Skala zur Bestimmung des Schweregrads chronischen Schmerzes (Von Korff et al., 1992)
Multidimensionale Schmerzdiagnostik – Übersicht über relevante Aspekte und etablierte Diagnostikinstrumente im deutschen
Sprachraum
Bereich Aspekte Diagnostische Instrumente
Schmerz-verhalten
● Verbales und nonverbales Schmerzver-halten während eines Verhaltenstest (zB Durchführen von körperlicher Arbeit) oder in natürlichen Situationen (zB Gespräch mit Therapeut)
● Tübinger Bogen zur Erfassung von Schmerzverhalten (Flor, 1991)
Z U F - 8 – Fragebogen zur Patientenzufriedenheit(Schmidt et al. 1989,1994; Schmidt & Nübling, 2002)
(1) Qualität der Behandlung
( 2) Ausmaß an Hilfe,
( 3) Ergebnis der Heilbehandlung,
( 4) Versorgung durch die Therapeuten
(5) die Klinikatmosphäre
Phasen der kognitiv-behavioralen Therapie
2. Aufbau eines neuen kognitiven Modells
Wichtig ist die Umorientierung des Denkens der Patientenvon Gefühlen der Hilflosigkeit, dem Gefühl, dem Schmerzausgeliefert zu sein, hin zu dem Gefühl, dass Schmerz eine von Verhalten, Gefühlen und Kognitionen beeinflusste und damit veränderbare Erfahrung ist (Flor, 2007)
Hilfsmittel: Daten der DiagnostikPsychophysiologische Daten („Einbildung“, Simulant)InformationsvermittlungGruppentherapeutischer KontextÜbungen (ACT, Mindfulness…)
Phasen der kognitiv-behavioralen Therapie
3. Aneignen von BewältigungsfertigkeitenDer Schwerpunkt liegt weniger auf der Schmerzbewältigungper se als auf Veränderung von Verhalten, Kognitionen und Emotionen, die schmerzverstärkend und schmerzauslösendsind (Flor, 2007).
EntspannungKognitive und behaviorale BewältigungsstrategienErfassen und analysieren von schmerzauslösenden und –verstärkenden Ereignissen; neue Bewältigungsstrategien generieren und anwenden; Selbstbeobachtung – Rollenspiel-Verhaltensübung
MedikamentenreduktionAktivitätsmodifikationHyper/Hypoaktivität; Freizeitaktivität, alltägliche Aktivitäten wie Autofahren; sexuelle VerhaltensweisenBezugspersonenAufbau eines alternativen zuwendenden Verhaltens auf Seiten der Bezugsperson
Phasen der kognitiv-behavioralen Therapie
4. Anwendung und TransferEs genügt nicht, dass Patienten wissen, wie sie sich anders verhalten können, sondern sie müssen lernen, ihr Verhalten in der konkreten Situation zu modifizieren (Flor, 2007)
HAUSAUFGABEN zum
…Erwerb von Kompetenz in Bewältigungsstrategien und
Glaube an deren Wirksamkeit
…Wissen darüber, wann und unter welchen Umständen
sie einzusetzen sind
…Motivation und Verstärkung für die Anwendung
…Wahrnehmung von Selbsteffizienz und Selbstkontrolle
Phasen der kognitiv-behavioralen Therapie
5. Aufrechterhaltung, Rückfallprävention
Der Patient soll in die Lage versetzt werden, auf Probleme flexibelund ohne Panik zu reagieren. Neue Schmerzepisoden sollen nicht alsRückschlag, sondern als Auslöser für bewältigendes Verhalten angesehen werden (Flor, 2007).
Diese Einstellung sollte schon während der gesamten Behandlung anhandkonkreter ProblemSituationen geübt werden , da nicht jedes Problemvorhersehbar ist und es sonst bei nur wenig ausgeprägter intrinsischerMotivation zu regressiven Einbrüchen kommen kann.Die Bewältigung von Rückfällen ist abhängig von Selbsteffizienzerwartungenund Selbstkontrolle
Schmerz und Psyche
„Jeder ist seines Glückes Schmied“oder
Zur besonderen Situation von Schmerzpatienten
„Schicksal, ich folge dir freiwillig,Denn täte ich es nicht,So müsste ich es ja dennoch unter Tränen tun.“
(Rabindranath Tagore zit. Nach Rampe, 2004, S.88)
Rezept: Trag lieber gleich mit Lust,Was du schließlich tragen musst.
(Eugen Roth, 1950, S.95)
(Frede, U.: Herausforderung Schmerz, 2007)
Schmerz und Psyche
„Schmerzen konfrontieren uns nicht nur mit den Grenzen unserer Sprache sondern auch mit den Grenzen unserer Handlungsmöglichkeiten“
Welches sind die Ziele in der Schmerztherapie ?Ärzte / Therapeuten – Patienten
Schmerzfreiheit ?
Schmerzkontrolle ?
Schmerzbewältigung ?
Begleitung von Schmerzpatienten
„Man sollte die Wahrheit dem anderen hinhalten wie einen Mantel, dass er hineinschlüpfen kann und nicht wie ein nasses Tuch um den Kopf
schlagen.“Max Frisch
Acceptance- und Commitment-Therapie (ACT) bei der Behandlung chronischer Schmerzen
„Es gibt zwei Möglichkeiten, Geschirr zu spülen: man spült Geschirr, damit das Geschirr sauber wird, oder man spült Geschirr, um Geschirr zu spülen“ (Thich Nhat Hanh: The Miracle of Mindfulness)
Zitiert nach M.Bohus (2007). In: Anderssen-Reuter U. (Hrsg):
� Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT): Hayes, Strosahl, Wilson
� Chronic Pain: Joanne Dahl & Tobias Lundgren
Achtsamkeit
Arbeitsdefinition
„Das Bewusstsein, das entsteht, indem man der sich entfaltenden Erfahrung von einem Moment zum anderen bewusst seine Aufmerksamkeit widmet, und zwar im gegenwärtigen Augenblick und ohne dabei ein Urteil zu fällen.
(Kabat Zinn)
Schmerz und Emotion
„Die Fähigkeit problematische Emotionen zu erkennen, zu ertragen und sie nach ihrem adaptiven oder maladaptiven Charakter differenziert zu bearbeiten, trägt wesentlich zur psychischen Gesundheit bei. Deswegen ist die Förderung der achtsamen Wahrnehmung von Emotionen und deren Akzeptanz zentraler Bestandteil jeder Psychotherapie. Die innere Achtsamkeit kann dem Patienten helfen, intensive und unangenehme Emotionen wahrzunehmen nicht mehr vermeiden zu müssen.“Lammers C-H.(2006)
� Achtsamkeit betont die Konzentration auf die momentane körperliche Empfindung Schmerz (Wut, Angst,Hilflosigkeit), wobei die Patienten im Rahmen der Therapie lernen, mit diesen Empfindungen um zu gehen, ohne dabei in affektive und kognitive Negativ-Bewertungen zu versinken.
� Ziel = Schmerzwahrnehmung ohne Urteil / ohne Wertung (Einstellungen)
Schmerz ist nur Schmerz
„Etwas ändert sich in der Beziehung zum Schmerz, wenn man sich ihm in der Absicht nähert, ihn nur wahrzunehmen, ihn zu atmen, mit ihm zu atmen und sich in ihn sinken zu lassen, indem man sich den schmerzhaften Empfindungen einfach zuwendet, ohne sich ihnen gleich zu entziehen.“
Jon Kabat-Zin (In: Burkhard,A: Achtsamkeit. 2007)
Wie funktioniert Achtsamkeit ?
Konzentriert:� Beschäftigen Sie sich nur mit einer Sache� Lassen Sie sich nicht ablenken� Kehren Sie immer wieder zur Übung zurück
Nicht wertend:� Nehmen Sie etwas wahr, ohne es zu beurteilen� Lassen Sie unangenehmen Gefühle und Gedanken vorbeiziehen, ohne sie zu verurteilen
� Lassen Sie Bewertungen vorbeiziehen, ohne sie festzuhalten
Wie funktioniert Achtsamkeit ?
Wirkungsvoll:
� Achten Sie darauf, was möglich ist
� Tun Sie etwas so, dass es funktionieren kann
� Setzen Sie alle notwendigen Fertigkeiten ein
� Lassen Sie nicht-hilfreiche Gedanken und Gefühle vorüberziehen
ACT ist ein Therapieansatz, der Akzeptanz und Achtsamkeitsprozesse, an eigenen Werten orientiertes, engagiertes Handeln und Prozesse der Verhaltensänderung nutzt, um größere psychologische Flexibilität herzustellen.
Akzeptanz (Acceptance)
Akzeptanz verweist auf eine Bereitwilligkeit (Willingness) Dinge so sein zu lassen, wie sie gerade im Moment sind als wir ihrer bewusst werden – freudvolle und schmerzvolle Erfahrungen zu akzeptieren .
Akzeptanz und Commitment – Therapie(ACT)
A – Accept thoughts and feelings
C – Choose values
T – Take action
Grundlagen des Therapiemodelles
� In der Akzeptanz- und Commitment-
Therapie („ACT“ – als ganzes Wort gesprochen )
werden Patienten eingeladen,
� unangenehme innere Erlebnisse zu akzeptieren,
� anstatt gegen sie anzukämpfen und dabei das eigene
Leben aus den Augen zu verlieren
Grundlagen des Therapiemodelles
� Es geht dabei um die Paradoxie,
- dass radikale Akzeptanz dessen, was nicht
verändert werden kann,
- uns ermächtigt,
- die Dinge zu erkennen und zu verändern, die wir
verändern können.
Grundlagen des Therapiemodelles
� Es werden wertgeschätzte, existenzielle Lebensziele
erarbeitet,
� um engagiert und entschlossen in ihre
Richtung zu handeln
� emotionales Vermeidungsverhalten aufgeben
� und so ein wert- und sinnvolles Leben
führen zu können
PsychischeInflexibilität
Dominanz der vorgestellten Vergangenheit und Zukunft
Mangelnde Werteklarheit
Untätigkeit und beharrlichesVermeidungs-verhalten
Festhalten am Konzeptselbst
KognitiveFusion
Erlebensvermeidung
Abbildung 1: Psychische Inflexibilität: Ein ACT-Modell von sechs störungsrelevanten Prozessen
Psychische Inflexibilität
Psychische Flexibilität
Abbildung 2: Psychische Flexibilität: Die sechs zentralen therapeutischen Prozesse der ACT
Prozesse zur Veränderung vonEngagement und Verhalten
Prozesse der Achtsamkeit und des Akzeptierens
Gegenwärtigkeit
Werteorientiertes Handeln
Beobachter-Selbst
Defusion
AkzeptanzLebenswerte
OFFENZENTRIERT
ENGAGIERT
Sechs therapeutische Ansatzpunkte
Akzeptanz bezieht sich auf die Fähigkeit, sich den eigenen inneren Reaktionen (Gefühlen, Gedanken, Impulsen, körperlichenReaktionen) gegenüber zu öffnen und sie so anzunehmen, wie sie sind, anstatt zu vermeiden, loswerden oder verändern zu müssen.
Defusion bezeichnet eine bestimmte Haltung gegenüber den „Produkten“ des Verstandes, unseren Gedanken: Diese werden nicht automatisch für bare Münze genommen, sondern aus einem gewissen Abstand heraus betrachtet, sodass sie nicht automatisch bestimmte Handlungen nach sich ziehen müssen.
Mit Gegenwärtigkeit ist die Fähigkeit gemeint, von Augenblick zu Augenblick präsent zu sein, anstatt ständig gedanklich in die Vergangenheit oder Zukunft abzutauchen,
Sechs therapeutische Ansatzpunkte
� Die Fähigkeit, sich selbst als Kontext des eigenen Erlebens zu sehen, überwindet die häufig einschränkende Tendenz, sich mit einem gedanklich konstruierten Bild von sich selbst (dem konzeptualisierten Selbst) gleichzusetzen und schafft eine sichere, stabile Perspektive, aus der heraus schwierige Erlebnisweisen nicht mehr als bedrohlich erlebt werden.ausrichten können
� Werte sind aus der Sicht von ACT erwünschte, frei gewählte, verbal konstruierte Verhaltenskonsequenzen, an denen Menschen ihr-Verhalten ausrichten können-anders ausgedrückt: die Summe der Vorstellungen einer Person von einem gut gelebten Leben.
� Mit Commitment ist die innere Festlegung auf bestimmte Werte, Ziele und Handlungen gemeint.Ein Commitment einzugehen bedeutet, die Wahl zu treffen, Schritte in eine bestimmte Richtung zu gehen und den Kurs zu korrigieren, wenn man feststellt, dass man davon abgewichen ist.
Sechs zentrale klinische Prozesse bei ACT
� Akzeptanz
� Defusion
� Selbst-als-Kontext
� Achtsamkeit
� Werte wählen
� Commitment (wertbezogenes, engagiertes Handeln)
Acceptance und Commitment – Therapie (ACT)
ACT ist eine veränderungsorientierte sowie eine akzeptanzorientierte Strategie, wobei Veränderungen auf Bereiche fokussiert sind, die sich ändern lassen.
(Hayes)
Sechs zentrale Prozesse bei ACT
� Verstärke Akzeptanz und Bereitwilligkeit
� untergrabe die Dominanz von emotionaler Kontrolle und Vermeidung (Akzeptanz)
Sechs zentrale Prozesse bei ACT
� Untergrabe sprachliche Prozesse wie Fusionen (wörtlich nehmen), nicht hilfreiche Bewertungen, häufiges Begründen und Rechtfertigen.
�Diese stellen Barrieren für Lebensaktivitäten dar (Defusion)
Sechs zentrale Prozesse bei ACT
� Lebe mehr im gegenwärtigen Augenblick
� sei in Kontakt mit dem Fluss der Erfahrungen so wie sie auftreten (Kontakt mit dem gegenwärtigen Augenblick)
Sechs zentrale Prozesse bei ACT
� Experimentiere mit der Unterscheidung zwischen Selbst-als-Kontext versus eigener Selbstbilder
� schaffe eine Position von der aus Akzeptanz von persönlichen Erlebnissen weniger bedrohlich ist (Selbst-als Kontext)
Sechs zentrale Prozesse bei ACT
� Finde wichtige Werte im Leben
� Leichtere Ermöglichung von Konfrontation mit bisher vermiedenen emotionalen Erlebnissen (Werte wählen).
Sechs zentrale Prozesse bei ACT
� Umsetzung von Handlungsplänen, die an eigenen Werten orientiert sind (commitment, engagiertes, wertbezogenes Handeln).
Erleichterung von Akzeptanz I
� Selbstbeobachtung
� Konzepte von Achtsamkeit
� „leaves on a stream“
� „observer exercise“
� „mountain & lake meditation“
� „Box with stuff“
ACT-Strategien, Metaphern
Erleichterung von Akzeptanz II
� „Chessboard“
� Kognitive Defusion
� Etikettieren von Gedanken, Gefühlen, Empfindungen als das, was sie sind
� Gedanken singen
� mit alberner Stimme sprechen
Erleichterung von Akzeptanz III
� alle selbstbezüglichen „ABER“ durch „UND“ersetzen
� „KANN NICHT“ ersetzen durch „ICH WÄHLE AUS, ES NICHT ZU TUN“
Acceptance & Commitment Therapy
„Your Thoughts Are Not What They Say They Are“
� Painful Thinking Diary
� The Thought Observer
� The Arrogance Of Words
DAHL, J. & LUNDGREN, T. (2006): Living Beyond Your
Pain
Ziele in der psychologischen Behandlung von Schmerzen
„Es geht nicht darum, sich gut zu fühlen sondern vielmehr darum gut zu fühlen“Steven Hayes
Auf die Frage, ob er schon einmal verheiratet gewesen sei, erwiderte Alexis Sorbas sinngemäß: „Bin ich etwa kein
Mann? Natürlich war ich auch verheiratet. Frau, Haus, Kinder, einfach alles .... die
ganze Katastrophe.“
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