This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
1
Graviditetsinducerad svår sjukdom
SFOG-kurs Högriskobstetrik
Klåda under graviditet:• Drabbar 2-2.5 % av gravida• Hepatos (ICP) 1-1.5 % (80 % mild ICP, 20 % svår ICP)
• Övrigt:• PUPPP/PEP (pruritic urticarial papules and
plaques of pregnancy/polymorphic eruption of pregnancy)
• Prurigo gestationis• PFP (pruritic folliculitis of pregnancy)
• Intrauterin död (0.5%)1% gallsyror >40, 3.5% gallsyror >100(?)
• �Fetal distress� (5-6%)(HFA, pH<7.05, Apg<7 vid 5´)
• Meconium i fostervatten, hinnor, placenta (8-20%)
® 25 %
® 1-3.5%
® 15-30%
® 27-50 %
Svår ICP:
7
Hepatos – IUFD
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Active management No act ive management
Andel IUFD
Med aktiv behandling och övervakning: IUFD <3.5%Induktion v.37-38 (40) om indikation inte funnits tidigare?
8
• UDCA (Ursofalk®) rekommenderad ”första-linjens” behandling. Ursofalk 250 mg, 4 x1 tn (inget födointag 2 timmar före och efter tabletter). Stegvis ökande dos, upp till 20 mg/kg/d. Lindring av klådan inom 2 veckor
• UDCA minskar klådan• UDCA sänker alt, GGT, bilirubin – men inte gallsyror signifikant• UDCA anses säkert för fostret (UDCA en ”god” gallsyra
kardiovasculärt)• UDCA minskar troligen prematuritet och fetal stress
ICP – Behandling
Pregnancy Intervention Study in Cholestasis (PITCH, RCT n=605)
9
• Rifampicin alternativ för svårbehandlad klåda?
(Kombinera R + UDCA. Klåda bättre hos 50%.)
• UDCA+Cholestyramin?
• Plasmaferes? Naloxon/Naltrexon?
• Vitamin K iv/po vid prolongerad kolestas?
• Antihistaminer har ingen effekt på klådan, men sömnen
• Om svår ICP och tidig graviditet:
Ring en vän …
ICP – Behandling forts.
Cholestyramine (8 g/d)(Questran)
UDCA (8-10 mg/kg/d)(Ursofalk)
Kondrackiene J, Beuers U, Kupscinkas L. Gastroenterology. 2005;129:894-901.
ICP – handläggning
Transaminaser och ALP: tillför ingen ytterligare information till diagnos eller svårighetsgrad.
1. fS-gallsyror, Bilirubin, ALT, INR vid diagnos2. HCV serologi, anamnes (utred och bedöm möjlighet till
vecka4. Ingen mer utredning om inte atypiskt förlopp eller symtom
kvarstår p.p5. UDCA om gallsyror >40 eller svår klåda6. CTG vid å.b. om gallsyror >40? 7. Induktion v.36+0-37+0 om gallsyror >100? 8. Induktion v.38-40 om gallsyror < 99?
10
Uppföljning postpartum?ü Epidemiologiska data: 1.5-4 OR för framtida gallsjd, hepatit, autoimmun sjd,
biliär/lever cancerü Hepatos är en uteslutningsdiagnosü Rimligt med kontroll av leverprover 6-8 v postpartum eller om symtom
inte går i regress.ü 40-70 % återupprepningsrisk vid ny graviditet
Marchall et al 2013, 2015
PE
AFLPEklampsi
HELLP
Ablatio ImImm�Immitators�: TTP, HUS etc
Hepatos
11
HemolysElevatedLiverenzymesLowPlateletHELLP
Incidens 0.2 %
5-10 % av preeklampsipatienter.
50 % har svår preeklampsi.
15 % saknar hypertoni vid debut.
15 % har ingen/obetydlig proteinuri.
35-85 % har svår epigastralgi/övre buksmärta.
> 25 % debuterar post partum.
…leversvikt pga HELLP ser vi – eller inser vi – obstetriker förstpost partum…
Om leverblödningar: expektans, palpera inte levern, flytta ev. till levercentrum Om kapselruptur: akut ”trauma” situation
13
Går det att lära sig något….
• Det gäller att hänga med …..• Medvetandepåverkan?• Grad av koagulationspåverkan• Rätt vårdnivå.• Prover var 4-6:e h initialt• Diff.diagnoser som är behandlingsbara?
AFLP – DiagnosPredisponerande faktorer: PE 20%, tvillinggraviditet>6 av 14 kriterier enl nedan + annan förklaring saknas (Swansea´s kriterier för AFLP)
Handläggning: 1. Medveten om att tillståndet finns2. Förlös efter stabilisering av koagulationen3. Fortsätt att stabilisera koagulationen 4. Noggrann hemostas vid kirurgi. Bukdrän5. Understödjande intensivvård
(Plasmaferes? Re-laparotomi? Ascitesutveckling)
16
Etiologi AFLP???
• Oklart• Enzymdefekt för oxidation av långa
fettsyror?• eller: graviditet-”liver over-load”,
svältutlöst?
LCHAD defect:Defekt enzym för fettsyremetabolismTest för mutation finnsBarn till AFLP-pat bör testas (ingår i PKU from 2011)25 % recurrens om positivt fynd?
LCHAD defekt?
HELLP eller AFLP?
HELLP
• Hypertoni, proteinuri• Hemolys, anemi• Lägre trc• Nekroser, blödningar i
levern – primärt vaskulärt/endotel-orsakat
AFLP
• GI-symtom• Ikterus, hypoglukemi• Koagulationsrubbning utan
påtagligt låga trc (nedsatt leversyntes av koag.faktorer?)• Oftare markant stegrat
kreatinin• Fettinlagring i
lever/hepatocyter – primär hepatocytdysfunktion?
17
Orsaker akut leversvikt
Akut leversvikt inom obstetrik:
• HELLP-syndromet• Akut fettlever under
graviditet (AFLP)
Tillstånd som råkar sammanfalla med graviditet:• Levervenstrombos (Budd-