ГОТОВИМСЯ СТАТЬ РОДИТЕЛЯМИ - Система клиник МЕДИ

ГОТОВИМСЯ СТАТЬ РОДИТЕЛЯМИ

Дорогие читатели!Если вы держите в руках эту книгу, значит, вопросы, связанные

со скорым пополнением в семье, вам небезразличны. В жизни ка-ждой пары наступает момент, когда мужчина и женщина начина-ют задумываться о рождении детей. Это замечательное решение, которое в то же время потребует от вас ответственного и грамот-ного отношения к предстоящему событию. Первые шаги в этом направлении понадобится предпринять задолго до того, как ваш малыш появится на свет. Что такое подготовка к беременности, для чего она нужна и что именно следует делать будущим папам и мамам, чтобы создать хорошую базу для рождения здорового малыша, мы подробно расскажем в книге.

Впереди – девять месяцев беременности, когда организм жен-щины вступает в совершенно новое для него состояние, в котором многое может оказаться для вас непривычным. Но беспокоиться не стоит – в главах, посвященных течению беременности, мы де-тально рассмотрим, что для организма беременной женщины яв-ляется нормой, а что должно насторожить ее и стать поводом для внепланового посещения врача. К счастью, современный уровень диагностики дает возможность выявить отклонения от нормы на самых ранних стадиях, а с помощью современных методов лече-ния можно благополучно решить многие проблемы, возникшие во время беременности. Из книги вы узнаете, как происходят роды, и что делать, если они начались раньше срока или задержались.

Отдельное внимание мы уделим случаям, когда по тем или иным причинам беременность не наступает, или ее не удается сохранить. Мы с вами поговорим о том, почему возникает беспло-дие, каким оно бывает, и главное – обсудим все варианты реше-ния этой проблемы, включая самые современные методы диагно-стики и лечения.

Не останется без внимания и такая дискуссионная тема, как позднее материнство и возрастное отцовство. Роды после 40 лет, отцовство после 50 сегодня в тренде – и мы оценим эту тенден-цию с точки зрения медицинских специалистов.

Надеемся, что книга получилась интересной, что информация, которая здесь изложена, сможет принести вам и вашим близким практическую пользу. А когда в вашей семье родится здоровый малыш – для нас, авторов, это будет лучшим подарком!

Доктор медицинских наук Тамаз Мчедлидзе

Введение. Таинство оплодотворения ...............................5Часть 1. Предгравидарная подготовка к беременности ........5Часть 2. Беременность и роды ...............................................18

Что происходит после оплодотворения? ...................18От зиготы до эмбриона и плода: какие факторы влияют на его развитие? ..........................................19

Течение беременности ..................................................32Особенности первого триместра беременности .........32Особенности осмотра во втором триместре ...............40Особенности наблюдения за беременной женщиной в третьем триместре..................................................42Подводные камни во время беременности .................44Что такое абонемент по ведению беременности? ......55

Роды ..............................................................................57Предвестники родов ..................................................57Варианты начала родовой деятельности ...................58Преждевременные роды ............................................61Запоздалые роды ......................................................62

Часть 3. Бесплодие в браке. Проблема разрешима .............63

Каким бывает бесплодие? .........................................63Мужское бесплодие ......................................................64

Причины мужского бесплодия ..................................64На пути к яйцеклетке, или Как побеждает сильнейший? ............................................................69

4 5

Введение. Таинство оплодотво-рения Новая человеческая жизнь

начинается, когда происходит оплодотворение – слияние женской и мужской половых клеток (яйцеклетки и сперма-тозоида). Именно в этот мо-мент определяется пол буду-щего ребенка. Каким образом это происходит?

Во время оплодотворения идет слияние 23 хромосом отца (находящихся в спер-матозоиде) и 23 хромосом матери (находящихся в яй-цеклетке), в результате чего образуется новый организм, содержащий 46 хромосом. Из них 22 пары хромосом называются соматическими (по своему строению они схожи у всех людей), а одна пара – половая. У мужчин эта пара имеет строение ХY, а у женщин – ХХ. Если яйцеклетку оплодотворил сперматозоид, содержащий в себе Х-хромосому, будет развиваться организм жен-ского пола. Если же в яй-цеклетку внедрился спер-матозоид, несший в себе хромосому формы Y, будет развиваться мальчик.

После слияния со сперма-тозоидом яйцеклетка – теперь она называется зиготой – начинает спускаться по ма-точной трубе в полость мат-ки, где и происходит развитие эмбриона.

ЧАСТЬ 1. ПРЕДГРАВИДАРНАЯ ПОДГОТОВКА К БЕРЕМЕННОСТИ

Решение стать родителя-ми – важнейший момент в жизни каждой пары. Вы мо-жете поменять работу, пе-ребраться на новое место жительства, полностью изме-нить свой круг общения, но ребенок всегда будет с вами. Его здоровье во многом опре-деляет ваше мироощущение, его успехи повышают вашу самооценку, а его любовь со-гревает вас на протяжении всей жизни!

И конечно, отнестись к подготовке к зачатию следует со всей серьезностью.

Еще несколько лет назад врачи-гинекологи говорили о том, что большинство буду-щих мам приходят на прием тогда, когда беременность уже наступила. Теперь же появилась новая тенденция,

Диагностика мужского бесплодия ..............................73Лекарственная терапия имеет несколько направлений .............................................................77

Женское бесплодие ........................................................79Причины женского бесплодия ...................................79Диагностика женского бесплодия ..............................82Стратегия и тактика дальнейшего лечения ................85

Вспомогательные репродуктивные технологии...............85Искусственная инсеминация спермой мужа (ИИСМ) ...86Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) ..............86Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов (ИКСИ / ICSI) ..................................89Когда необходима биопсия яичка? ............................90Преимплантационная генетическая диагностика ......91Что такое криоконсервация, витрификация, и зачем это нужно? ..................................................93О донорстве ..............................................................94Суррогатное материнство ..........................................96

Часть 4. Невынашивание беременности ...............................97

Роль мужского фактора в невынашивании беременности ............................................................98Женский фактор невынашивания беременности ......101

Часть 5. Позднее «материнство» и «возрастное» отцовство .....................................103Послесловие .............................................................108

6 7

когда к медицинским специ-алистам супружеские пары обращаются заранее – они только планируют рождение ребенка и хотят быть макси-мально готовыми к такому се-рьезному шагу. Это очень при-ятно и говорит об осознанном и ответственном отношении к жизни и здоровью вообще и к появлению малыша в семье в частности. Такой подход по-зволяет предупредить многие проблемы, связанные с вына-шиванием беременности, снизить риск возникновения генетических заболеваний у ребенка или врожденных по-роков развития.

Возможно, нашим чита-телям уже знаком термин «предгравидарная подготов-ка» (происходит от латинского “gravida” – беременность). Под этим понятием подразумева-ется комплекс мероприятий, направленных на подготовку организма к полноценному зачатию, вынашиванию и бла-гополучному рождению парой здорового ребенка.

Врачи рекомендуют начи-нать готовиться к зачатию не позднее чем за шесть меся-цев, а в ряде случаев – значи-тельно раньше, и в свое вре-мя мы расскажем почему.

Первоначально женщины обращаются к акушеру-гине-кологу, а мужчины – к уроло-гу-андрологу. Задача специ-алистов – оценить состояние всего организма, особенно репродуктивной системы пары, и дать свой прогноз на наступление благополучной беременности. Разумеется, в каждом конкретном случае составляется индивидуаль-ный план обследования.

Почему предгравидар-ная подготовка действи-тельно важна?

К сожалению, приходится признать, что внешняя среда по отношению к фертильно-му (то есть репродуктивному) здоровью мужчины и жен-щины ведет себя все более агрессивно. Факторы, способ-ные оказать неблагоприятное влияние на способность к за-чатию, многочисленны и раз-нообразны.

Условия урбанизирован-ного мегаполиса, плохая эко-логия, напряженный темп жизни, недостаток сна, не-правильное питание, хрони-ческие заболевания, прием лекарств, вредные привыч-ки, наличие стрессовых раз-

дражителей, вредные произ-водственные условия – все это ухудшает репродуктивный потенциал. Особенно уязвим к этим воздействиям орга-низм мужчины. По некоторым данным, за последние 50 лет во многих индустриально раз-витых странах у мужчин резко ухудшилось качество спермы. Средний западный мужчи-на производит вдвое мень-ше спермы, чем его отец или дед. Исследования в Дании, Шотландии и Франции пока-зывают, что концентрация сперматозоидов в эякуляте у молодых мужчин ниже, чем у старших. В некоторых евро-пейских странах низкое каче-ство спермы характерно для каждого третьего молодого мужчины.

А что касается женщин? Все те же внешние факторы влияют и на их способность к зачатию. Причем если у мужчин сперматозоиды вы-рабатываются постоянно, происходит их регулярное об-новление, то в женском орга-низме такой возможности нет.

Фолликулы, каждый из которых теоретически мо-жет содержать яйцеклетку, закладываются в яичниках в

период внутриутробного раз-вития девочки. В это время фолликулов в ее яичниках огромное количество, кото-рое может достигать 7-10 миллионов! Затем, к моменту рождения, количество фол-ликулов уменьшается до 1-2 млн. Когда женщина входит в репродуктивный возраст, в ее яичниках находится от 30 до 50 тыс. фолликулов. За весь период репродуктивной функ-ции (а он длится примерно c 12 до 50 лет) у женщины со-зревает порядка 400 яйцекле-ток. Именно они сохраняются на протяжении всей последу-ющей жизни, и именно они расходуются на детородную функцию. К 50 годам количе-ство фолликулов значительно уменьшается, в связи с чем у женщины прекращается мен-струальная функция.

Поскольку женские поло-вые клетки не образуются вновь, любое воздействие на структуру яичников (напри-мер, рентгеновское облучение, внешняя радиация, интоксика-ции) отражается на работе ре-продуктивной системы.

Конечно, полностью из-менить привычные условия жизни мы не можем. Однако

8 9

в наших силах, например, от-казаться от вредных привы-чек, откорректировать стиль питания, повысить физиче-скую активность. Все эти ме-роприятия, разработанные медицинскими специалиста-ми индивидуально, увеличат шансы на зачатие и благопри-ятно повлияют на здоровье будущего ребенка.

Помимо внешних воздей-ствий, существуют и другие факторы, которые могут не лучшим образом сказаться на способности к зачатию. В пер-вую очередь, это инфекции.

В среднем начало половой жизни в современных усло-виях происходит в возрасте 16-17 лет. И к тому времени, когда молодые люди чувству-ют себя морально готовыми стать родителями, в их орга-низме зачастую уже протека-ют инфекционные процессы – явные или скрытые. Для бу-дущего малыша они могут быть очень опасны. С другой стороны, при определенных условиях инфекции провоци-руют настолько серьезные ос-ложнения, что беременность вообще может не наступить.

Поэтому обследование на наличие инфекций обязатель-

но следует провести до пред-полагаемого зачатия. И если понадобится, пройти курс ле-чения – стоит это сделать не откладывая.

Здесь хочется подчеркнуть важность обследования обоих супругов. В зачатии принима-ют участие две совершенно полноценные клетки – яйце-клетка и сперматозоид, и ка-чество наследственного ма-териала, а также способность к собственно зачатию напря-мую зависят от состояния здоровья как женщины, так и мужчины.

В случае если речь идет о заболеваниях, передающихся половым путем, бактерии на сперматозоидах, как на лод-ке, беспрепятственно «едут» прямиком в половые пути женщины. Задача мужчины – нести ответственность не только за собственное здоро-вье, но и за здоровье будущей мамы и своего малыша.

Не стоит полагаться на от-сутствие настораживающих факторов. Очень многие ин-фекции протекают бессимп-томно. Зачастую пациенты при первых же признаках лю-бого недомогания «лечатся» с помощью антибактериаль-

ных препаратов – и по этой причине даже такие грозные заболевания, как хламидиоз, гонорея и трихомониаз, могут протекать незаметно для че-ловека.

В настоящее время «пер-вую скрипку» в развитии вос-палительных процессов поло-вых органов мужчин и женщин начинают играть анаэробные микроорганизмы (гарднерел-лы, микоплазмы, уреаплазмы, представители кишечной ми-крофлоры). К слову сказать, именно они и представляют наибольшую опасность – ведь зачастую с момента инфици-рования до обращения к вра-чу по поводу отсутствия де-тей в семье проходят годы, в течение которых инфекция не диагностируется и не лечит-ся. Как следствие – в мужском организме возникают патоло-гические изменения в составе спермы, снижающие ее каче-ство и влияющие на объем. А это плохой прогноз в отно-шении будущего зачатия.

Какие же мероприятия включает в себя предгра-видарная подготовка?

Еще 5-7 лет назад стандар-том подготовки к планирова-

нию беременности считалось назначение будущей маме препаратов фолиевой кис-лоты (витамин В9). Действи-тельно, принимать его следу-ет в обязательном порядке, поскольку этот витамин очень важен для профилактики по-роков развития плода, для нормального течения бере-менности. Однако одной этой рекомендации сегодня недо-статочно.

Очень важно провести са-нацию всех очагов инфекции, если таковые выявляются по результатам исследований, в первую очередь это касается заболеваний, передающихся половым путем, а также анаэ-робных инфекций.

Второй существенный момент – подготовка эндо-метрия. Как вы, возможно, знаете, эндометрий – это внутренний железистый слой матки, или, образно говоря, та мягкая, пышная перина, в которую после оплодотво-рения погружается плодное яйцо. При этом толщина эн-дометрия должна быть боль-ше 7 мм. К сожалению, в ряде случаев в силу хронических воспалительных процессов в полости матки, вызванных

10 11

патогенными и условно-пато-генными микроорганизмами и вирусами (прежде всего – ви-русом герпеса), эндометрий страдает – он становится тонким и не растет. С тако-го эндометрия плодное яйцо «соскальзывает», не может прикрепиться и погрузиться в него.

Поэтому, если толщина эн-дометрия недостаточна, па-циентке назначается соответ-ствующее лечение.

Наконец, если у пациентки имеются какие-либо сомати-ческие патологии, необходи-ма их коррекция. Это касается и сахарного диабета, и забо-леваний желудочно-кишеч-ного тракта, и заболеваний легких (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких – ХОБЛ и пр.).

Актуальна и нормализация веса. Дело в том, что избы-точный вес провоцирует сни-жение циклов с овуляцией (напомним, что овуляцией называется процесс разры-ва доминантного фолликула, сопровождающийся выходом из него зрелой, готовой к оплодотворению яйцеклет-ки). Как только вес приходит к оптимальным показателям,

количество циклов с овуляци-ей сразу же значительно уве-личивается – и существенно возрастает вероятность есте-ственного наступления бере-менности.

Если говорить о про-должительности пред-гравидарной подготовки, то, как правило, чем моложе женщина, тем меньше у нее соматических заболеваний, а значит, проще и быстрее у нее пройдет период подготов-ки к беременности. Например, пациентке 20 лет. Она сдает клинический анализ крови, оценивается такой показа-тель, как ферритин (уровень железа) – на предмет нали-чия анемии. Если женщина здорова, у нее положитель-ный резус-фактор (к этому определению мы еще вер-немся) и никакой патологии по результатам исследований не обнаружено, ей назнача-ют препараты фолиевой кис-лоты – и она, по сути, может сразу начинать планировать беременность. А вот другой пример. Пациентке – 35 лет, у нее избыток веса, инсулино-резистентность и артериаль-ная гипертензия. Этой жен-щине необходимо обследова-

ние и лечение, возможно про-должительное, у нескольких специалистов: кардиолога, эндокринолога, гинеколога. Коррекция этих патологий мо-жет продолжаться достаточно долго.

С другой стороны, сколько бы времени ни занимал подго-товительный этап, он необхо-дим. Например, если пациент-ка приходит к гинекологу уже будучи беременной и в ходе исследований у нее выявля-ется патогенная микрофлора, медицинский специалист вы-нужден будет назначить ей курс антибиотиков, которые, конечно, не лучшим образом действуют на плод.

А что касается мужчин? У них в большинстве слу-чаев этот этап занимает меньше времени, доста-точно 2-3 визитов в кли-нику – и врач готов дать свое заключение.

На первичном приеме специалист оценивает пра-вильность развития половых органов, констатирует нали-чие или отсутствие некоторых значимых заболеваний (ва-рикоцеле, кисты придатков яичек, простатит и др.). При

необходимости выполняется УЗИ органов мошонки, пред-стательной железы и семен-ных пузырьков. Специалист уролог-андролог выясняет, какие заболевания перенес пациент, какое лечение он проходил – это важные мо-менты, поскольку прием не-которых препаратов небла-гоприятно сказывается на развитии сперматозоидов. Далее врач анализирует пи-щевые привычки пациента и условия его работы – на пред-мет вредных воздействий на организм. Имеют значение и хронические интоксикации – как правило, табакокурение и алкоголь.

Затем проводится взя-тие анализов на инфек-ции, которые могут повлиять на качество сперматозоидов и на инфицирование бере-менности. Оптимальным ма-териалом является получение секрета простаты совместно со сбором эякулята и мочи. Это наиболее информатив-ный вариант, который позво-ляет установить возможное носительство условно-пато-генной и патогенной флоры или скрытый воспалительный процесс. Кроме того, прово-

12 13

дится исследование крови на исключение таких заболева-ний, как сифилис, гепатиты В и С, а также ВИЧ.

Следующая важная группа исследований касается каче-ства спермы. Именно эта со-ставляющая напрямую опре-деляет способность мужчины к оплодотворению. Потенци-ал к репродукции отчасти за-ложен на генетическом уров-не, однако в течение жизни мужчины его можно улучшить или, наоборот, ухудшить. Дело в том, что физиологи-ческое продуцирование гор-монов и половых клеток в мужском организме напрямую зависит от качества пита-ния, наличия или отсутствия вредных привычек, от того, насколько активный образ жизни ведет тот или иной че-ловек.

Что показывает спер-мограмма?

Эякулят состоит из семен-ной жидкости, вырабатывае-мой семенными пузырьками и предстательной железой, а также форменных элементов, называемых сперматозоидами (или спермиями). Они состав-ляют всего лишь 5-6 процен-

тов от общего объема спермы – но тем не менее именно они являются основным объектом изучения при выполнении спермограммы.

На основании спермо-граммы оценивается ко-личественное содержание мужских половых клеток, их подвижность, морфологиче-ское строе ние, а также опре-деляется наличие лейкоци-тов, эритроцитов и число еще юных, незрелых спермато-зоидов, которые появляются в процессе сперматогенеза.

Подготовка к сдачеДля того чтобы результа-

ты исследования были кор-ректными и максимально точ-ными, следует соблюдать ряд условий. Это очень важно, по-скольку пренебрежительное отношение к рекомендациям может значительно исказить истинную картину.

Что именно следует де-лать?

Отказаться от вредных привычек.

Как минимум за 2 недели до проведения спермограммы мужчине необходимо полно-стью исключить прием алко-голя, наркотических веществ,

снизить до минимума таба-кокурение или отказаться от него.

Доказано: алкогольные на-питки способствуют тому, что эякулят становится жидким, а количество живых и подвиж-ных спермиев в его составе значительно снижается. Кроме того, алкоголь и наркотические вещества приводят к мутаци-онным изменениям спермато-зоидов. Эти мутации передают-ся потомству на генетическом уровне, в результате чего рож-даются дети с врожденными аномалиями и генетическими заболеваниями.

Половое воздержание в течение 2-4 суток.

Если не соблюдать эту норму, количество спермы, отправляемой на анализ, бу-дет меньше, ее состав – обед-нен, а значит – количество спермиев снижено.

С другой стороны, если воздержание будет длить-ся более 5-6 дней, это также негативно скажется на ре-зультатах анализа – сперма будет слишком густой, между сперматозоидами будет на-блюдаться слипание, а коли-чество живых и подвижных клеток сократится.

Сбалансированное пи-тание

Для того чтобы количе-ство вырабатываемой спермы было достаточным, а подвиж-ность спермиев могла стать максимальной, за 7-10 дней до начала проведения анали-за необходимо придерживать-ся здорового и сбалансиро-ванного питания. Требуется воздерживаться от употреб-ления специй и пряностей, а также убрать из рациона пе-ресоленные, копченые, мари-нованные продукты и любые консервы, содержащие уксус. Следует ограничить до мини-мума прием кофе, синтетиче-ских газированных напитков, исключить фастфуд.

Пищевой рацион должен со-держать молочные продукты,

14 15

нежирные сорта мяса, рыбу, птицу, а также большое коли-чество овощей, фруктов. Мож-но использовать злаки и орехи.

Исключение медика-ментозных препаратов

Например, после приема курса антибиотиков перед сдачей спермы на анализ должно пройти как минимум две-три недели. В том слу-чае, если мужчина принимал гормональные лекарственные средства, пауза перед ана-лизом должна составлять не меньше одного месяца. Обез-боливающие и противовоспа-лительные препараты следует прекратить принимать за 10-14 суток до проведения спер-мограммы. Такой же период следует выдержать и после приема противосудорожных или психотропных медика-ментозных средств. Конечно, речь не идет о тех ситуациях, когда прием препаратов на-значен по жизненным показа-ниям и перерыв в их приеме противопоказан.

Соблюдение темпера-турного режима

За 10 дней до проведения исследования спермы следует отказаться от посещения бани

или сауны, а также исключить воздействие на организм вы-соких температур.

Дело в том, что при чрез-мерном нагревании яичек происходит активная гибель подвижных спермиев и по этой причине ухудшаются показатели спермограммы. Кстати, отрицательное воз-действие на качество спермы может оказать даже длитель-но включенный подогрев си-дений в автомобиле.

Дозированная психоло-гическая нагрузка и физи-ческая активность

Перед сдачей анализа за 3-5 дней следует избегать чрезмерных физических и эмоциональных нагрузок. Же-лательно исключить стрес-совые ситуации, работу в ночное время – с тем чтобы была возможность соблюдать оптимальный режим сна и от-дыха. Также может снизить качество спермы чрезмерное увлечение интенсивными фи-зическими нагрузками. По-этому перед обследованием спортивный зал посещать не рекомендуется, стоит повре-менить и с экстремальными видами спорта.

Как проводится забор спермы на анализ?

Наиболее простой и рас-пространенный способ сдачи спермограммы – в клинике. Эякулят собирается в сте-рильный контейнер путем ма-стурбации. Для этого мужчине отводится специальное поме-щение, где он может помыть руки и осуществить процедуру получения биоматериала. По-сле того как сперма собрана, она попадает в лабораторию, где сразу проводится иссле-дование. В исключительных случаях процедура сбора ма-териала возможна в домаш-них условиях. Сбор эяку лята должен производиться в сте-рильный контейнер. Матери-ал нужно доставить на ана-лиз в лабораторию в течение одного часа с момента сбора. При транспортировке спермы необходимо помнить, что ее сохранность зависит от тем-пературы окружающей сре-ды – она должна быть равной температуре человеческого тела.

При сборе спермы для про-ведения анализа важно со-блюдать определенные пра-вила гигиены – руки и область

наружных половых органов необходимо вымыть с приме-нением моющего средства. В стерильный контейнер ма-териал следует собирать ак-куратно, стараясь не касаться его внутренних стенок. Важно собрать все количество вы-рабатываемого эякулята без потерь – в противном случае анализ будет недостоверным и его придется переделать.

Современное исследова-ние эякулята – кропотливая работа, требующая приме-нения качественного обору-дования и высокой квалифи-кации врача (эмбриолога). Мы рекомендуем проводить данное исследование в цен-трах, которые занимаются ЭКО (экстракорпоральным оплодотворением), – там ра-ботают опытные исследовате-ли-эмбриологи, располагаю-щие максимумом технических возможностей.

Ниже для примера при-веден бланк протокола с за-ключением при нормальных показателях спермограммы – нормозооспермия.

Имеет смысл коротко остановиться на возможных вариантах заключений при расшифровке полученных

1716

результатов спермограммы. Данные термины едины для всех медицинских учрежде-ний и повсеместно приняты к использованию Всемирной организацией здравоохране-ния:

нормозооспермия – со-стояние спермы, соответству-ющее значениям эталонной нормы;

аспермия – полное отсут-ствие спермы;

олигоспермия – коли-чественный показатель до-ставленного эякулята меньше физиологической нормы его продуцирования (менее 1,5 мл);

азооспермия – в эякуля-те нет ни зрелых, ни молодых половых клеток;

криптозооспермия – па-тологически низкое количе-ство сперматозоидов;

астенозооспермия – двигательная способность спермиев ниже нормальных показателей;

акинозооспермия – пол-ное отсутствие подвижности спермиев;

олигозооспермия – чис-ленное содержание спермиев в эякуляте ниже уровня нор-мальных показателей (менее

15 миллионов в 1 миллили-тре);

тератозооспермия – ко-личество морфологически здоровых спермиев ниже нор-мы;

некрозооспермия – в эякуляте нет живых спер-миев, но обнаруживаются по-гибшие;

гематоспермия – в спер-ме присутствует кровь в виде эритроцитарных клеток;

л е й к о ц и т о с п е р м и я (или пиоспермия) – количе-ство лейкоцитов выше уровня нормы.

Если показатели спермо-граммы оставляют желать лучшего, необходимо повто-рить анализ через две неде-ли – и обратить внимание на четкое соблюдение всех ус-ловий подготовки, приведен-ных выше. В случае сомнений исследование повторяют в третий раз, причем за досто-верный принимается самый хороший результат. Рекомен-дуется делать повторные ана-лизы в разных лабораториях, чтобы исключить субъектив-ную оценку одним и тем же специалистом.

В заключение давайте вме-сте ответим на вопрос, что

№ Показатели Результаты Референсные значения*(Руководство WHO, 2010 год)

Физико-химические свойстваОбъем 3,2 ≥1,5 мл*Цвет серовато-молочный серовато-молочныйВязкость 0,5 см 0,1 – 0,5 смРазжижение 20 мин. 15-60 минрН 7,6 7,2 – 7,8

Концентрация сперматозоидов в 1 мл эякулята 121 ≥15 млн/мл*

Общее количество сперматозои-дов в порции 387 Более 39 млн/мл

Подвижность Общая ≥32%А) быстрое прямолинейное движение 51 Более 25%

B) медленное прямолинейное движение 22

Общая подвижность категории А+В 73 Более 40%

C) колебательное движение 14D) неподвижные сперматозоиды 13

Жизнеспособность 89% ≥58%Морфология сперматозоидов

Нормальные формы 12 (≥4% для ВРТ)*Патологические формы 88 ≤96%*Патология головки 84Патология средней части 2Патология хвоста 2

Микроскопическое исследованиеАгглютинация сперматозоидов нет отсутствуетАгрегация сперматозоидов нет отсутствуетКлетки сперматогенеза 0,9 Менее 3 млн/млЛейкоциты Менее 1 млн/млЛипоидные тельца много многоЭритроциты нет отсутствуютБактерии нет отсутствуют

ФИО _________________________________________________________________Дата рождения ____________________ Дата исследования __________________Половое воздержание ____ суток. Потеря части эякулята есть/нет.Лечащий врач ______________________

СПЕРМОГРАММА

Заключение: ______ Нормозооспермия _______________________________________________________________________________________________________________ Примечание и рекомендации:__________________________________________________Ф.И.О. эмбриолога _________ дата исследования ____________________

18 19

такое, по-вашему, предграви-дарная подготовка: модный тренд в медицине или продик-тованная временем необходи-мость? Надеемся, наше с вами мнение будет единодушным!

Только когда все меди-цинские специалисты, в том числе и те, которые занима-лись коррекцией соматиче-ских патологий, вынесут свой вердикт о том, что пара мо-жет зачать ребенка, следует планировать беременность, будучи спокойными за то, что у вас благополучно родится здоровый малыш.

ЧАСТЬ 2. БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫПосле зачатия организм

женщины вступает в новое для него состояние, направ-ленное на формирование новой жизни. Желанная бе-ременность – важный и от-ветственный этап в жизни будущей мамы, это время, на-сыщенное событиями и вол-нениями, связанными с пред-стоящим рождением ребенка. Для того чтобы события были радостными, а волнения све-дены к минимуму, необходимо тщательное наблюдение за

женщиной и ее малышом со стороны медицинских специ-алистов.

Давайте подробнее оста-новимся на каждом из эта-пов беременности, начиная с первых дней, сконцентрируем особое внимание на самых ответственных моментах, от-ветим на наиболее частые вопросы, которые задают нам пациентки.

Что происходит после оплодотворения?

Через неделю после зача-тия плодное яйцо достигает полости матки, прикрепля-ется к эндометрию и за два дня полностью погружается в него. Постепенно формирует-ся плацента – орган, который появляется в женском орга-низме только во время бере-менности. Сосуды плаценты прорастают в слизистую мат-ки – и таким образом плод получает питание в течение всего периода развития.

Отсутствие факторов, не-гативно влияющих на разви-тие плода, – одно из непре-ложных условий для рожде-ния здорового ребенка.

Рассмотрим, какие из них действительно критичны, а какие – не столь существен-ны, тем более что наша прак-тика показывает, что до сих пор в этой области существу-ет масса мифов.

От зиготы до эмбриона и плода: какие факторы влияют на его развитие?

Многие женщины во время беременности опасаются раз-личного рода травм и паде-ний, предполагая, что может пострадать плод. Подчеркнем: плод из-за этого пострадать никак не может, поскольку находится в жидкой среде – а как мы знаем, жидкость не подвержена сжатию. Только на позднем сроке и только в том случае, если удар, к не-счастью, пришелся непосред-ственно в стенку матки, могут возникнуть проблемы – в част-ности, падение может спрово-цировать отслойку плаценты – очень опасное осложнение.

Кстати, будущий ребенок надежно защищен и от терми-

ческого воздействия (внутри-утробная температура сохра-няется независимо от изме-нений температуры внешней среды).

В целом зигота – напом-ним, что так называется ди-плоидная (т. е. содержащая полный двойной набор хромо-сом) клетка, образующаяся в результате оплодотворения, – представляет собой доволь-но защищенную структуру. В зиготе не происходит фор-мирования органов и систем – в этот момент новый организм только зарождается. Однако как только зигота начинает дробиться и превращается в эмбрион, появляются кри-тические факторы, которые могут оказать влияние на его развитие. Это 3-я и 12-я не-дели развития эмбриона и весь период развития плода до 20 недель. (Примерно с 8 с половиной недель эмбри-он уже называется плодом.) С 12-й недели начинается формирование основных ор-ганов мочеполовой систе-мы: в это время плод крайне подвержен воздействию фак-торов внешней среды, на него оказывают влияние некото-

20 21

рые вещества, попадающие в организм матери.

Влияние токсических веществ

Когда мы говорим об ин-токсикациях организма мате-ри, в первую очередь подразу-мевается курение, прием алкоголя и употребление наркотиков. Входящий в состав сигарет никотин ока-зывает крайне неблагоприят-ное воздействие на структуру головного мозга эмбриона и плода, проявляющееся в за-медлении нервно-психическо-го развития новорожденного. Девочки, рожденные от ак-тивно курящих матерей, как правило, страдают наруше-нием менструальной функции и во взрослой жизни рискуют столкнуться с множеством проблем, в том числе с не-возможностью зачать ребен-ка. Первопричина всех этих неприятностей – негативное влияние никотина на подкор-ковые структуры головного мозга плода. О вреде алкого-ля известно всем. В больших дозах, особенно при хрони-ческом воздействии, он ока-зывает разрушительное влия-ние и на организм матери, и

на организм плода, вызывая развитие тяжелых заболева-ний, часто несовместимых с жизнью.

С другой стороны, сле-дует обратить внимание женщин, что такие спирто-содержащие препараты, как настойка валерианы или пу-стырника, не опасны, и, если доктор их назначил, следует выполнять его рекоменда-ции – микродозы спирта ни-как не повлияют на здоровье будущего ребенка.

Наверное, нет смысла упоминать о пагубном влия-нии на плод наркотических веществ, принимаемых буду-щими родителями, – это оче-видно любому цивилизован-ному человеку. Помимо всего прочего, те, кто использует наркотик для внутривенного введения, подвергают плод риску заражения гепатитом В, С, ВИЧ-инфекцией.

ИнфекцииСуществует ряд инфек-

ций, способных проникать через плацентарный барьер от матери к плоду и вызы-вать грубые нарушения его развития. Но так происходит в том случае, если первичное

инфицирование пациентки вирусами произошло во вре-мя беременности. Раньше го-ворилось о так называемых TORCH-инфекциях. Аббре-виатура TORCH образована от начальных букв англий-ских слов, обозначающих ин-фекции: ТО – токсоплазмоз (toxoplasmosis), R – красну-ха (rubella), С – цитомегалия (cytomegalovirus), H – простой герпес (herpes simplex virus). К настоящему моменту случаи первичного заражения бере-менной пациентки вирусами токсоплазмоза, цитомегало-вируса и герпеса специалисты относят к казуистическим, поскольку фактически у каж-дого взрослого человека при-сутствует стойкий иммунитет к данным заболеваниям.

Что касается краснухи, то действительно, в случае отсутствия у пациентки им-муноглобулина G (IgG), от-вечающего за формирование иммунитета к этой инфек-ции, риск заражения исклю-чать нельзя. Поэтому еще на стадии планирования бере-менности женщине рекомен-довано сдать кровь на имму-ноглобулины (антитела) – и если у нее нет иммунитета к

краснухе, следует выполнить вакцинацию. После этого за-ражения можно не опасаться. В настоящее время медицин-ские специалисты во всем мире обеспокоены ростом за-болеваемости корью. Огром-ное количество случаев забо-леваний зарегистрировано и в Петербурге. Прививка против кори входит в Национальный календарь прививок, однако не секрет, что есть мамы, ко-торые отказываются от вакци-нации детей, считая эти меры неоправданными. Так образо-валась значительная прослой-ка населения, восприимчивого к кори. А корь во время бе-ременности не менее опасна, чем краснуха – фактически это гибель плода или многочис-ленные пороки его развития.

Поэтому если вакцинация от кори не была выполнена пациентке ранее, ей обяза-тельно нужно сделать это на стадии предгравидарной подготовки. Заметим, что в настоящее время в медицин-ских учреждениях нашего города перед родами требу-ется обследование пациен-ток на иммуноглобулин G к кори.

22 23

А как быть с приемом лекарственных препара-тов?

Во время беременности женщине следует принимать только те препараты, которые ей назначает доктор. Суще-ствует список лекарственных средств, которые можно на-значать беременным без ри-ска вызвать отрицательное влияние на организм плода, и доктор об этом осведомлен.

Самостоятельное примене-ние лекарств не рекомендова-но. Дело в том, что даже те препараты, которые будущая мама принимала до беремен-ности, считая их вполне без-обидными, могут оказывать неблагоприятное действие на плод. Например, препара-ты анальгетического ряда – анальгин, нестероидные про-тивовоспалительные препа-раты (кетанов, нурофен), ре-комендуется исключить даже в том случае, если беремен-ность еще не подтверждена, но вполне вероятна.

На рынке постоянно появ-ляются новые лекарственные препараты, но прежде, чем экспериментировать с ними, обязательно посоветуйтесь

со специалистом. Скорее все-го, он назначит проверенное средство, которое гарантиро-ванно не вызовет никаких по-бочных эффектов.

Радиация

Естественный радиоактив-ный фон, существующий в городе, не оказывает на плод никакого отрицательного воз-действия. Однако дополни-тельная радиация во время беременности, конечно, про-тивопоказана. Нежелательно делать рентгеновские снимки, находиться в зонах с повы-шенной радиоактивностью. Специалистам, которые рабо-тают с рентгеновским излу-чением, рекомендуется огра-ничить эту часть работы во время беременности.

С другой стороны, не сле-дует путать рентгеновское исследование с ультразвуко-вым. Доказано, что УЗИ абсо-лютно безопасно для плода, поскольку оно основано на отражении звука от разных по плотности тканей. Можно, конечно, предположить, что плод воспринимает эти коле-бания: если перед началом исследования он находится в состоянии покоя, то в про-

цессе УЗИ нередко начинает активно шевелиться, словно «разбуженный» звуком.

Можно ли загорать и как правильно это делать?

Беременным женщинам рекомендуется проводить лето в регионе своего прожи-вания. В теплую солнечную погоду полезно открывать руки, ноги, лицо (если нет пигментации) – под влиянием солнечных лучей в организме синтезируется витамин D. Он очень полезен и даже необхо-дим малышу для профилакти-ки рахита и правильного фор-мирования костной системы.

Многих будущих мам инте-ресует возможность посеще-ния солярия. К сожалению, ультрафиолетовые лампы, применяемые в этих установ-ках, во-первых, излучают не совсем тот спектр, который необходим; а во-вторых, ме-няют эти лампы нечасто, а когда они старые, организм беременной женщины полу-чает излучение, совершенно ему не нужное. Так что во время беременности от посе-щения солярия лучше отка-заться.

Как правильно питать-ся?

Самое главное правило здесь: питание должно быть привычным для своего ре-гиона проживания, то есть состоять из тех продуктов, ко-торые данная нация привык-ла употреблять традиционно. Воздержитесь от употребле-ния разного рода «экзотики». Организм жителей нашего Северо-Западного региона не приспособлен к тому, чтобы расщеплять, например, устри-цы – у нас просто не выраба-тываются соответствующие ферменты. Как следствие, может возникнуть аллерги-ческая реакция или пищевая непереносимость.

Отдайте предпочтение тем же кашам, например. Крупы – источник медленных угле-водов, а значит, способны обеспечить организм энерги-ей и при этом не вызывают всплеск инсулина. Полезны молочные продукты и творог. Отлично дополнят рацион супы – овощные и супы-пюре. Последние особенно хороши для желудочно-кишечного тракта, они обволакивают слизистую желудка, что явля-

24 25

ется защитой от агрессивного действия других продуктов. Это особенно актуально на ранних сроках беременности, когда женщина часто испыты-вает тошноту.

Включайте в рацион ово-щи и фрукты, причем овощи лучше употреблять в перера-ботанном виде – например, тушеное овощное рагу, варе-ные и на пару.

Отдельно следует упомя-нуть об употреблении мяса.

Беременным необходи-мо мясо – это единственный источник железа, аминокис-лот и основной строительный материал для тельца малы-ша. Рекомендованы все виды мяса, предпочтительные спо-собы приготовления – туше-ное или на пару (тефтели, котлеты).

А что можно сказать о та-ком современном тренде, как вегетарианство? Наше мнение в данном случае однозначно. Для беременной женщины данный тип питания непри-емлем. Сколько бы ни пыта-лись веганы компенсировать отсутствие в рационе живот-ного мяса растительным бел-ком, необходимую организму норму набрать таким путем

невозможно. К сожалению, дети у веганов рождаются маловесными, у них большой дефицит железа и витамина В12 – этот витамин поступа-ет только с белковой пищей или вводится инъекционным путем.

На наш взгляд, вегетари-анство в принципе – не впол-не естественный тип питания для человека, который искон-но помимо собирательства пригодных в пищу природных ресурсов занимался охотой и рыболовством. Животные белки необходимы для нор-мального функционирования организма, у нас с вами есть ферменты, специально пред-назначенные для того, что-бы расщеплять их. Поэтому отсутствие такого рода пищи далеко не лучшим образом сказывается на здоровье лю-бого человека, а беременной женщины и ее будущего ре-бенка – тем более. В нашем регионе с его сложными кли-матическими условиями все сказанное вдвойне актуально.

Наконец, питание должно быть рациональным, то есть сбалансированным по коли-честву питательных веществ. При всем том надо понимать:

каким бы правильным ни было питание, из одной толь-ко пищи невозможно полу-чить все микроэлементы, не-обходимые для правильного развития эмбриона и плода. Поэтому, как правило, жен-щинам рекомендован прием комплексных поливитаминов, разработанных специально для беременных и кормящих мам.

О витаминах и мине-ральных компонентах

В настоящее время дока-зана необходимость прие-ма витамина В9 (фолиевая кислота), о котором мы уже упоминали. Это эффективная профилактика такого грозно-го порока развития, как де-фект нервной трубки плода. Поэтому в составе всех поли-витаминных комплексов для беременных в обязательном порядке должна присутство-вать фолиевая кислота в дозе не менее 400 мкг в сутки. Обычно препарат назначают за 3-4 месяца до наступления беременности и принимают до срока 12 недель.

Еще один важный компо-нент – витамин D. К сожале-нию, данные исследований го-

ворят о том, что большинство жителей Северо-Западного региона России находятся в состоянии гиповитамино-за D. С дефицитом витамина D все чаще связывают такие осложнения беременности, как формирование маловес-ного плода, формирование плацентарной недостаточно-сти. Основной источник этого витамина – солнечный свет, а количество погожих дней в нашей местности ничтож-но мало. Обычно небольшие дозы этого витамина входят в состав поливитаминных ком-плексов для беременных. При недостатке витамина D он на-значается в виде масляных капель или таблеток.

Если говорить о микро-элементах, то самым важным из них для беременной жен-щины является железо. Уро-вень железа оценивается по такому показателю крови, как ферритин. Этот микроэлемент входит в состав гемоглобина, недостаток железа в организ-ме беременной женщины при-водит к анемии и, как след-ствие, возникает дефицит кислорода, поступающего к плоду. Развивается состояние гипоксии плода, при котором

26 27

страдают все органы и систе-мы малыша. Вот почему прак-тически все поливитаминные комплексы для беременных содержат железо.

Считается, что поднять уровень железа можно, упо-требляя те или иные продук-ты. Это действительно так, но следует знать, что в усвоя-емой форме железо содер-жится только в красном (тем-ном) мясе и печени. Вопреки распространенному мнению, из яблок и гранатов железо не усваивается! Более того, гранатовый сок достаточно агрессивен в отношении вли-яния на слизистую желудка. Таким образом, чтобы вос-полнить дефицит железа, бе-ременная женщина должна обязательно ежедневно по-треблять в пищу темные сор-та мяса: это может быть го-вядина, баранина, телятина. А максимальное содержание железа – в говяжьей печени.

Прием других микроэле-ментов, среди которых йод, магний и пр., иногда необхо-дим при беременности, но эти компоненты обычно назнача-ют по показаниям.

Отдельно стоит сказать о кальции. Этот микроэлемент

необходим плоду для форми-рования костной системы. При дефиците кальция плод будет забирать необходимое ему ко-личество из организма мамы, что может привести к недо-статку этого микроэлемента в костной ткани беременной женщины. Отметим, что луч-ше всего кальций усваивается из пищевых продуктов. Макси-мальное количество кальция содержится в молочных про-дуктах, твороге, сыре, доста-точно много его в орехах, в частности в миндале.

Вместе с тем нужно учи-тывать, что избыточное упо-требление кальция в форме витаминных добавок во вре-мя беременности, особенно на поздних сроках, может привести к более быстрому закрытию родничков на го-ловке плода, к уплотнению хрящевых швов головки вну-триутробного плода и ново-рожденного. В результате головка становится чрезмер-но плотной, и ей сложно про-ходить через тазовое кольцо во время родов, она плохо приспосабливается к форме таза матери, что повышает риск родовой травмы. После родов, при наличии малень-

ких размеров родничка, будет затруднен рост головы ребен-ка первого года жизни. Это может обусловить появление проблем неврологического характера.

Конечно, употребление в пищу продуктов, содержащих кальций, не вызывает подоб-ных последствий, но что ка-сается приема минеральных, а также витаминных комплек-сов, то их дозировку опреде-ляет только врач, строго ис-ходя из каждого конкретного случая.

А сколько нужно жид-кости?

Здоровая беременная жен-щина должна употреблять жидкости столько, сколько она привыкла (в норме – 1,5 литра в сутки). Жидкость ре-гулирует тепловой обмен, по-этому, например, в жаркую погоду ее потребление будет возрастать. Что именно ре-комендуется пить? Полезна минеральная вода без газа, содержащая кальций, желе-зо. Можно употреблять мо-лочнокислые продукты, све-жевыжатые соки. Чай можно пить как зеленый, так и чер-ный, заваренный не слишком

крепко. Если вы любите кофе, рекомендуется на время бе-ременности перейти на кофе без кофеина.

Есть ли смысл в физи-ческих нагрузках?

Как ни парадоксально, очень часто женщины во вре-мя беременности проявля-ют интерес к спорту, причем даже те, кто до беременности этого не делал. Хочется обра-тить внимание: для того, что-бы родить здорового ребен-ка, никакие дополнительные физические упражнения не нужны!

Понятно желание будущей мамы делать все возможное для того, чтобы ребенок ро-дился здоровым. Но в отноше-нии занятий спортом, особен-но активных, данный тезис не работает. Более того, излиш-нее усердие не только не при-несет пользы, но может даже навредить.

28 29

Безусловно, активный об-раз жизни приветствуется. Прекрасный вариант – пешие прогулки в привычном темпе по парку или по лесу. Здесь никаких ограничений нет – если женщина чувствует себя комфортно, гулять она может столько, сколько хочется. Полезно просто посидеть на свежем воздухе, в летнюю теплую погоду можно иску-паться в чистом водоеме. Но не следует до изнеможения заниматься плаванием в бас-сейне!

С другой стороны, многие пациентки боятся лишний раз поднять руки вверх или потя-нуться – существует мнение, что беременным этого делать ни в коем случае нельзя. Спе-шим разубедить вас: ничего подобного! Руки можно под-нимать как угодно, можно делать ими вращательные или любые другие движения. Хороший преподаватель мо-жет провести эффективный курс стрейчинга для будущей мамы, включающий растяж-ку тазобедренных суставов, мышц рук. Но – еще раз обра-тим внимание – такая систе-ма упражнений должна быть разработана специально для

беременных и никакого отно-шения к тому, что мы вкла-дываем в понятия «спорт» и «тренировка», это иметь не будет. То же касается и заня-тий в воде – если программа рассчитана на будущих мам – можно ею воспользоваться.

Еще один вариант поддер-жания физической формы во время беременности – мас-саж: воротниковой зоны или лимфодренажный массаж для нижних конечностей, который особенно хорош при отечном синдроме. Не забудем о лег-кой гимнастике по утрам – и наш список мероприятий по физической активности готов.

По правде сказать, любые физические упражнения – бу-дет их делать женщина или нет – никак на здоровье ее бу-дущего ребенка не повлияют. Но если будущая мама полу-чает от этого положительные эмоции, у нее поднимается настроение – прекрасно!

Когда матка вместе с пло-дом и околоплодными водами становится очень большой, в положении женщины на спи-не может сдавливаться ниж-няя полая вена – и возникает дурнота. Это единственное ограничение по положению

тела. Однако, по нашим на-блюдениям, ни одна беремен-ная на спину не ложится, а сразу же инстинктивно пово-рачивается на бок.

Итак, выше мы перечисли-ли факторы, которые в боль-шей или меньшей степени влияют на развитие и здоро-вье ребенка в то время, когда он находится в утробе матери. Однако действительно крити-чески важных условий всего шесть. Назовем их.

1. Возраст матери. Молодая, здоровая женщи-

на заведомо родит более здо-рового ребенка, чем женщина более зрелого возраста, име-ющая большое количество общих (соматических) и ги-некологических заболеваний. Кстати, вопрос позднего ма-теринства требует отдельного разговора, и в соответствую-щем разделе мы вернемся к этому вопросу.

2. Отсутствие вредных факторов.

В первую очередь, это уже упомянутые нами интоксика-ции организма матери из-за употребления ею алкоголя, табака или наркотических ве-ществ. Не менее важным яв-

ляется отсутствие подобного рода пристрастий у отца бу-дущего ребенка.

3. Здоровье матери. К сожалению, в настоящее

время встречается достаточ-но много соматических забо-леваний и генетических пато-логий. И здесь действует пра-вило: чем раньше выявлена и скорректирована проблема, тем выше шансы родить здо-рового ребенка.

4. Отсутствие осложне-ний во время беременно-сти.

В соответствующем разде-ле мы подробно расскажем о том, какие подводные камни могут возникать в каждом из триместров беременности. Здесь же отметим важность своевременного посещения женщиной всех необходимых ей медицинских специали-стов, которые при первых же тревожных симптомах вовре-мя предпримут действенные меры.

5. Качество ведения бе-ременности.

Ситуация должна четко контролироваться на каждом этапе, в современных усло-

30 31

виях это возможно, в чем вы, прочитав следующие разде-лы, убедитесь сами. С другой стороны, беременность – это естественный процесс, и по-литика врача в отношении будущей мамы и ее ребенка не должна быть агрессивной. Опытный доктор никогда не назначит пациентке «лиш-них» препаратов и процедур, которые ей не нужны, а, на-против, сделает так, что-бы беременность протекала «эволюционным путем» при наиболее благоприятных ус-ловиях.

6. Качество родовспо-можения.

Здесь решающее значение имеет квалификация акушера и врача, принимающего роды. Это должны быть специали-сты, которые четко диффе-ренцируют то, какими будут роды – и действуют соответ-ственно: если все идет есте-ственным путем – контролиру-ют ход родов и сопровождают пациентку. Если же возника-ют осложнения – прибегают к противоположной тактике и максимально быстро помога-ют женщине и малышу.

Можно ли «спланиро-вать» пол ребенка?

Часто родители задают во-прос относительно пола буду-щего ребенка. Мы с вами уже знаем, что пол ребенка опре-деляется в момент зачатия. Какой сперматозоид опло-дотворит яйцеклетку, от чего это зависит? Существуют раз-личные способы определения пола: по периодам «обновле-ния» крови, с помощью астро-логических расчетов, других околонаучных методов. Но из всех известных теорий только одна, на наш взгляд, имеет на-учное обоснование: планиро-вание пола по сроку овуляции. Метод основан на различии между сперматозоидами, несу-щими Х- или Y-хромосому: пер-вые значительно больше по размеру и «тяжелее», поэтому и продвигаются по половым путям женщины медленнее. Кроме того, сперматозоиды с Х-хромосомой более вынос-ливые, срок их жизни выше по сравнению с Y-содержащи-ми собратьями. Если половой акт был за несколько дней до овуляции, то Y-содержащие спермии уже начинают терять свою способность к моменту

овуляции, а Х-содержащие как раз только-только добрались до маточных труб и готовы вступить в борьбу за прекрас-ную даму – яйцеклетку. В этом случае повышается вероят-ность рождения девочки. Если же будущим родителям удаст-ся угадать с днем овуляции и, воздерживаясь от секса не ме-нее недели до этой даты, со-вершить половой акт именно в день овуляции, возрастает вероятность зачатия мальчи-ка: легкие и чрезвычайно по-движные Y-содержащие спер-матозоиды первыми достигнут яйцеклетки, опередив более тяжелых Х-собратьев.

Еще одно научное объясне-ние этого метода заключается в изменении рН влагалищ-ного секрета в зависимости от гормональных колебаний в течение цикла: за два-три дня до овуляции среда во влагалище более кислая, что способствует более быстрой гибели Y-содержащих спер-матозоидов. Иначе говоря, если половой акт происходит до овуляции, то сперматозо-иды-«мальчики» погибают. Во время овуляции рН среды несколько повышается (среда ощелачивается), что способ-

ствует ускоренному продви-жению носителей мужской хромосомы. Таким образом, чтобы повысить вероятность зачатия мальчика, половой акт должен приходиться на день овуляции или сразу по-сле него.

А как выяснить, когда происходит овуляция?

Самый простой тест на определение овуляции – это мочевой тест, представля-ющий собой набор полосок из 5 штук.

В какой именно день сле-дует начинать выполнение теста? Если у вас регулярный менструальный цикл, то от цифры, представляющей со-бой общее количество дней цикла (например, 28) отни-мают условное число 17. По-лученный результат – 11-и будет тем днем (то есть 11-й день, считая от начала цик-ла), в который следует начи-нать выполнять мочевые те-сты. Они проводятся 1 раз в сутки, в дневное время.

Основа теста – химическая реакция с лютеинизирующим гормоном (ЛГ). Примерно за 36 часов до овуляции концен-трация этого гормона в кро-

32 33

ви резко увеличивается – из крови он попадает в мочу. На пике уровня ЛГ тестовая по-лоска окрашивается в крас-ный цвет. Еще одна красная полоска в тесте – контроль-ная, свидетельствует о том, что тест выполнен правильно. В норме положительным те-стом считаются две красные полоски одинаковой яркости. Затем уровень ЛГ быстро сни-жается, и уже на следующий день тестовая полоска будет значительно бледнее, чем контрольная. Соответствен-но, если пара желает зачать мальчика, половой контакт нужно планировать через 36 часов после пика уровня ЛГ.

При нерегулярном цикле можно использовать 2 набо-ра, что даст возможность от-слеживать уровень ЛГ в тече-ние 10 дней.

Другой способ контроли-ровать овуляцию – ультразву-ковое исследование. С треть-его-пятого дня цикла УЗИ выполняется через каждые 2-3 дня, а ближе к овуляции – ежедневно. При исследо-вании доктор наблюдает за ростом доминантного фолли-кула и процессом овуляции, видит маркеры совершившей-ся овуляции.

Течение беременности

В этом разделе мы рас-скажем о том, какие ис-следования и для чего рекомендуется пройти бу-дущей маме на каждом из этапов беременности.

Если вы читали книгу «Мужчина и женщина: как сохранить здоровье», то уже имеете общее представление об этом – и вам будет инте-ресно более подробно узнать о течении беременности и этапах эмбриогенеза. Для тех же, кто с упомянутой книгой не знаком, информации о беременности, изложенной ниже, будет совершенно до-статочно – на ключевых мо-ментах, упомянутых в первой книге, мы акцентируем вни-мание еще раз.

Особенности первого триместра беременности (срок до 12 недель)

Как только женщина обна-ружила, что она беременна, желательно сразу же обра-титься к специалисту. Семь-де-сять дней задержки уже доста-точный срок для того, чтобы поставить диагноз маточной беременности.

Какие методы диагно-стики используются на ран-них этапах беременности?

– Кровь на ХГЧ (хориониче-ский гонадотропин человека).

– Тесты на определение беременности.

– УЗИ.Наиболее чувствительным

методом является анализ крови на ХГЧ (так называет-ся вещество, выделяющееся в кровь матери хорионом – частью плодного яйца, – при наступлении беременности). Первое повышение уровня ХГЧ можно увидеть в анализе крови через семь-десять дней от момента предполагаемого оплодотворения.

Через два-три дня после задержки положительный ре-зультат может показать и мо-чевой тест. Это самый простой способ определить беремен-ность самостоятельно. Тесты с более высокой чувствитель-ностью (10-15 мМЕ/мл) по-зволяют установить факт бе-ременности еще раньше – за три-четыре дня до предпола-гаемой менструации.

По УЗИ плодное яйцо мож-но увидеть через 7-10 дней от задержки. При этом УЗИ –

единственный способ на ран-них этапах установить, что беременность маточная. К со-жалению, иногда случается, что ребенок начинает разви-ваться вне матки – при этом тест на беременность будет положительным и менструа-ция в ожидаемый срок не на-ступает. И только по УЗИ вид-но отсутствие плодного яйца в полости матки. Внематочная беременность, если ее вовре-мя не выявить, может закон-читься серьезным осложнени-ем. Поэтому своевременное обращение к специалисту не-обходимо.

На ранних сроках плодное яйцо в полости матки на УЗИ выглядит как маленький ша-рик (диаметром всего три-че-тыре миллиметра), который очень быстро начинает ра-сти. На пятой-шестой неделе в этом яйце можно увидеть крошечный эмбрион – разме-ром не более двух-трех мил-лиметров. Но несмотря на такой небольшой размер, на шестой-седьмой неделе уже должна фиксироваться пуль-сация сердца. С 7,5-8 недель у эмбриона можно заметить дифференцировку на голову и туловище.

34 35

Задача доктора – отслежи-вать формирование плодного яйца – так называемые эта-пы эмбриогенеза, которые имеют определенные метки.

По мере роста плодно-го яйца и появления прови-зорных органов (временные органы, функционирующие только в период эмбриональ-ного развития) специалист может сделать прогноз, на-сколько полноценно будет ра-сти ребенок.

Первый триместр заканчи-вается в 12-13 недель. Имен-но в этот срок проводится первый комбинирован-ный скрининг.

Скрининг – это контроль развития плода, и задача исследования – исключить грубые пороки его формиро-вания, по возможности – ис-ключить трисомии (хромосо-мные патологии) – болезни Дауна, Эдвардса, Патау.

Первая часть скринин-га – УЗИ, которое выполня-ется экспертом пренатальной диагностики. Это уникальные специалисты с огромным опы-том и багажом знаний. На УЗИ визуализируются все части тела плода. К этому времени он выглядит как человечек:

голова, лицевая и мозговая части черепа, грудная клетка, ручки, ножки, можно подсчи-тать даже количество пальчи-ков на каждой конечности.

Конечно, для будущей мамы эта картина представ-ляет огромный интерес. Не-которые современные ульт-развуковые аппараты имеют функцию 4D, благодаря чему можно воспроизвести объем-ное изображение плода. Уже на сроке 12 недель родите-ли могут рассмотреть своего малыша, что называется, в полной красе: как он двига-ется, улыбается, высовывает язычок, сосет пальчик – эмо-ции будущего ребенка видны очень хорошо. Причем изо-бражение цветное, объемное и дублируется на большой монитор – для удобства паци-ентки.

Специалист, в свою оче-редь, оценивает структуры го-ловного мозга, работу сердца. Затем измеряется так называ-емая толщина воротникового пространства – это маленькая «временная» складка на шее, которая после 14 недель, как правило, исчезает. Также из-меряется носовая косточка, и эти данные УЗИ заносятся в протокол.

Сразу после УЗИ в проце-дурном кабинете пациентка сдает анализ крови, а затем протокол УЗИ вместе с ана-лизом крови отправляется в генетическую лабораторию. В специальной программе ге-нетики проводят анализ по-казателей – биохимических и ультразвуковых. По резуль-татам специалисты выдают заключение о рисках хромо-сомной патологии у плода в градации: низкий, погранич-ный, средний, высокий. Все ситуации, которые не отно-сятся к низкому риску, тре-буют повторных, более тща-тельных исследований.

Отдельно следует сказать о сроках проведения скринин-га. Оптимальный вариант вы-полнить его с 12,5 недель до 13 недель, крайний срок – 13

недель и 6 дней. Почему сле-дует сделать исследование именно в этот четкий проме-жуток?

Чем крупнее объект иссле-дования, тем легче пренато-логу его оценить и тем точнее будут результаты. Поэтому проводить скрининг раньше не рекомендуют. С другой стороны, если пациентка не успела пройти исследование вовремя – и опоздала даже на 2-3 дня, генетики возвращают материал – программа не мо-жет его обработать, посколь-ку плод «перерос» и критерии оценки отсутствуют. Размеры плода для правильного вы-полнения скрининга должны быть 45-84 мм (по копчико-те-менному размеру).

Существуют ли иные методы для исключения хромосомных патологий плода?

В последнее время широ-кое распространение полу-чили неинвазивные гене-тические исследования, позволяющие определить пол плода, его резус-фактор, ис-ключить хромосомные забо-левания со срока 9 недель и достоверностью до 98%.

36 37

Суть исследования в том, что в образце венозной кро-ви матери находят хромосомы плода и тестируют их по за-данным параметрам. Исследо-вание позволяет обнаружить 5 хромосомных нарушений. Помимо уже перечисленных синдромов Дауна, Эдвардса и Патау, специалисты работают с половыми хромосомами, что позволяет исключить еще 2 заболевания: синдром Шере-шевского–Тернера и синдром Клайнфельтера.

Инвазивная диагности-ка проводится пациенткам, у которых был обнаружен по-вышенный риск хромосомных патологий. На исследование берут частицу ткани хориона или незначительное количе-ство околоплодных вод (ам-ниотическая жидкость) для прямого исследования. Такой метод позволяет поставить точный диагноз о наличии или отсутствии хромосомной патологии плода. Если пато-логия обнаружена, дальней-шее решение по сохранению такой беременности остается за пациенткой. В России по медицинским показаниям раз-решено прерывание беремен-ности до 22 недель.

Мальчик или девочка? К двенадцатой неделе во

время ультразвукового иссле-дования опытный специалист пренатальной диагностики, использующий современный аппарат УЗИ с высокой разре-шающей способностью, может с большей или меньшей сте-пенью вероятности предпо-ложить пол ребенка, оценив структуру полового бугорка, который есть и у мальчиков, и у девочек.

Но все-таки в первом три-местре беременности точно ответить на этот вопрос очень трудно.

В принципе, при необхо-димости современная генети-ка позволяет определить пол плода значительно раньше. Но это делается в исключи-тельных случаях и связано

с болезнями, сцепленными с полом – например, гемо-филия, от которой страдают только мальчики.

На помощь приходит метод ЭКО (экстракорпо-ральное оплодотворение) и предимплантационная ге-нетическая диагностика ПГД (PGD), о которой мы до-статочно подробно расскажем в соответствующем разделе.

Вкратце же ее суть заклю-чается в следующем. Спустя 26-30 часов после оплодо-творения зигота начинает делиться – образуется эм-брион. В тот момент, ког-да эмбрион «дорастает» до 4-клеточной стадии (клетки эмбриона на первоначаль-ной стадии дробления назы-ваются бластомерами), одна клетка забирается, ее отда-ют на исследование специ-алистам-генетикам – и они определяют, мальчик это или девочка. Если девочка, эмбрион консервируют и в нужный момент переносят в матку матери. В этом случае можно быть уверенными, что ребенок родится здоровым. Понятно, что все вышеска-занное касается единичных случаев. В обычной ситу-

ации у супружеской пары юридически нет выбора пола ребенка и «заказать» девочку или мальчика зара-нее невозможно. Но можно воспользоваться способом планирования пола по сроку овуляции, о котором мы го-ворили выше!

Объектом генетического исследования могут быть так-же эмбрионы пациенток, на-ходящихся в группе риска (по возрасту, например). В ходе первого этапа процедуры ЭКО у такой пациентки забира-ется, например, 10 яйцекле-ток. Исследования позволя-ют определить пригодные к оплодотворению – допустим, их 4. После оплодотворения, предположим, появилось 3 эмбриона. Далее у каждого эмбриона забирается по клет-ке, и оказывается, что только один из них здоров, а два дру-гих – с синдромом Дауна. В та-ком случае здоровый эмбрион замораживается, и в соответ-ствующий момент его перено-сят в полость матки. Через 9 месяцев у этой женщины ро-дится здоровый ребенок. Без ЭКО, скорее всего, такого бы не произошло, поскольку ве-роятность рождения ребенка

38 39

с синдромом Дауна изначаль-но была выше.

Что такое учет по бере-менности и для чего нуж-ны регулярные консульта-ции гинеколога?

В течение первого триме-стра женщине рекомендуется встать на учет по беременно-сти в лечебное учреждение. Это означает, что клиника бе-рет на себя ответственность за здоровье мамы и малыша и в то же время у пациентки появляется обязанность со-блюдать все рекомендации специалиста и вовремя посе-щать его.

При постановке на учет женщина проходит полное кли-нико-лабораторное обследова-ние, проводится осмотр врача-ми других специальностей.

Теперь будущей маме сле-дует посещать гинеколога ре-гулярно, если беременность протекает нормально, то в среднем – один раз в две не-дели. Один раз в месяц (ино-гда чаще) пациентка должна сдавать анализ мочи.

Прием гинеколога со-стоит из нескольких эта-пов

Контроль весаВ норме женщина сред-

него телосложения должна за время беременности при-бавить в весе от 10 до 12 кг. Эта цифра складывается из веса внутриутробного плода (в среднем около 3 кг), массы матки, которая увеличивается за счет роста мышечной мас-сы, массы околоплодных вод, плаценты, молочных желез, которые также увеличивают-ся к моменту лактации.

Кроме того, могут появ-ляться незначительные от-ложения жировой ткани в области бедер, которые так-же способствуют прибавке в весе. Пациенткам с избы-точным весом нежелательно прибавлять больше 6-8 кг, собственных запасов пита-тельных веществ у них впол-не достаточно, чтобы про-кормить и себя, и малыша. Что же касается женщин с недостатком массы тела, то они должны прибавить в весе несколько больше – 12-14 кг. Дефицит массы тела должен

восполниться, особенно если он возник на раннем сроке беременности.

Контроль артериально-го давления

Уровень артериального давления – важный показа-тель, оказывающий влияние на состояние и развитие пло-да. Следует учитывать, что на ранних сроках артериальное давление имеет тенденцию к снижению, затем, к 12-16 неделям, выравнивается и в норме должно сохраняться на этом уровне до конца бе-ременности. Однако довольно часто в последнем триместре беременности давление мо-жет повышаться до высоких цифр – причем незаметно для самой женщины.

Обычно, если у человека с исходным давлением 110/70 верхняя цифра повышает-ся до 150, он это чувствует: появляется головная боль, шум в ушах, возникают дру-гие неприятные симптомы. У беременных ничего этого не происходит. Порой жен-щина просто не верит специ-алисту и часто недооценивает опасность своего состояния. А между тем уровень давле-

ния определяет состояние просвета сосудов. Спазм сосу-дов приводит к уменьшению кровоснабжения прежде все-го в сосудах плаценты, и, как результат, страдает плод.

Оценка состояния ко-нечностей

На приеме специалист ос-матривает голени, кисти рук, а также лицо беременной женщины на предмет отеч-ности. Иногда заподозрить отечность можно только по избыточной прибавке мас-сы тела – 1-1,5 кг за неделю (визуально отеки могут быть не видны). В других же слу-чаях отеки проявляются в виде пастозности стоп: при надавливании на косточку го-лени появляется ямка. Могут появиться отечность кистей рук, затрудненное сгибание пальцев, отечность лица. Встречаются отеки передней брюшной стенки.

Оценка роста маткиНесмотря на то что из-

мерения матки проводятся с помощью элементарного портновского сантиметра, данное исследование весьма информативно. Рост матки

40 41

оценивается по двум показа-телям – высоте стояния дна матки и окружности живота. При этом высота стояния дна матки над лоном практически соответствует сроку беремен-ности: например, если высота составляет 28 см, то при нор-мально развивающемся плоде можно довольно точно уста-новить срок беременности – 28 недель. Окружность живо-та в норме с каждым визитом женщины на осмотр увеличи-вается в среднем на 1-1,5 см.

Оценка частоты серд-цебиений плода

Данный параметр – один из самых важных. На сроке до 13 недель исследование про-водится с помощью аппарата УЗИ – другого способа оце-нить жизнеспособность эм-бриона не существует. Имен-но в этом заключается ответ на вопрос, который часто за-дают пациентки: для чего на каждом приеме выполняется УЗИ? Заметим, что данное исследование абсолютно без-опасно и никакой лучевой на-грузки на организм не несет.

Особенности осмотра во втором триместре

Второй триместр продол-жается с 13-й по 27-ю неделю.

С этого времени УЗИ де-лать не обязательно – врач слушает сердцебиение плода через переднюю брюшную стенку с помощью специаль-ного портативного аппара-та – фетального допплера. Маленький датчик позволяет услышать ритм сердцебиения плода и автоматически рас-считывает частоту ударов в минуту.

Важный этап исследований во втором триместре: измере-ние длины канала шейки мат-ки (цервикометрия). Во время беременности шейка матки у некоторых пациенток может раскрываться, укорачивать-ся, и если она раскроется окончательно, беременность можно потерять. С помощью ультразвукового аппарата вагинально вводится датчик, измеряется длина шейки – и если она достаточна, прогноз на дальнейшую беременность благоприятный.

Так же, как и в первом триместре, на каждом приеме гинеколога измеряется объем

живота, проводится контроль артериального давления, оце-нивается рост матки, ведется контроль веса. При необхо-димости пациентка получает те или иные рекомендации. Мы, авторы, не сторонники агрессивной фармацевти-ческой политики – если все идет благополучно, никаких дополнительных препаратов мы стараемся не назначать. Пациентка принимает только те медикаменты, без которых не обойтись.

Как правило, во втором триместре пациентки с не-терпением ждут момента, когда они почувствуют пер-вое шевеление малыша. На самом деле ребенок на-чинает шевелиться еще на стадии эмбриона. Уже в 8 недель при выполнении УЗИ можно заметить, как плод двигает конечностями. Чем старше становится малыш, тем активнее его толчки. Но реально почувствовать их мама может лишь в 18 не-дель (при повторной бере-менности) и в 20 недель (при первой беременности). Чуть позже эти толчки заметит и будущий папа, если положит руку на ее животик.

В сроки от 18-й до 21-й недели проводится второе скрининговое исследо-вание – на этот раз только ультразвуковое. Оцениваются все внутренние органы малы-ша – почки, печень, желудок, поджелудочная железа, ана-лизируются структуры голов-ного мозга, клапаны сердца и его полости. В процессе этого исследования окончательно подтверждается пол ребенка.

Основная задача данного скрининга – выявить все по-роки до того момента, когда беременность по медицин-ским показаниям еще можно прервать.

Очень важное исследование проводится на сроке 24 неде-ли – на скрытый сахарный (гестационный) диабет. Международным клиническим протоколом оно признано обя-зательным. Заключается оно в следующем. Натощак у паци-ентки берут кровь из вены, за-тем она принимает 75 г глюко-зы, растворенной в жидкости, и через определенное время у нее оценивают уровень сахара в крови.

К сожалению, количество тучных людей растет, а вме-сте с тем растет и число лю-

42 43

дей, страдающих диабетом. При этом диабет не всегда протекает в явной форме, а если пропустить скрытый диабет у беременной жен-щины, то осложнения весь-ма вероятны. Ребенок может родиться слишком крупным, с нарушениями углеводного обмена, с перинатальной эн-цефалопатией. Дело в спо-собности глюкозы проходить через плацентарный барьер – и если у мамы уровень глюко-зы высокий, он будет высоким и у ребенка. Если у женщи-ны рождается плод с массой 4,5-5 кг, это не «богатырь», как ошибочно думают многие, а, скорее всего, нездоровый ребенок, который, возможно, болен диабетом с рождения. При выявлении данной пато-логии во время беременно-сти пациентка направляется к соответствующим специа-листам, ей назначается кор-ректирующая терапия, на фоне которой ситуация нор-мализуется. После родов, как правило, уровень сахара не-сколько снижается. Но если у пациентки был гестационный диабет, очень велика вероят-ность того, что с возрастом у нее сформируется сахарный

диабет 2-го типа. Поэтому есть смысл принять профи-лактические меры: следить за весом, контролировать режим питания и вести активный об-раз жизни.

В 28 недель проводит-ся большое исследование крови – на инфекции, на гу-стоту, биохимические и кли-нические показатели, кроме того, пациентка сдает гинеко-логический мазок.

Особенности наблюде-ния за беременной жен-щиной в третьем триме-стре

Последний триместр бере-менности начинается на сро-ке 29 недель и заканчивается родами.

На 30-32-й неделе про-водится третье скринин-говое исследование, в ходе которого по УЗИ оце-нивается масса и положение плода, структура плаценты, рассчитывается объем око-лоплодных вод, исключа-ются поздние пороки разви-тия плода, просматривается также костно-суставной ап-парат ребенка.

Дополнительно выполня-ется допплерометрия для

оценки кровотоков в сосудах пуповины, маточной артерии, если нужно – среднемозговой артерии плода. На основа-нии данных допплерометрии анализируется качество кро-воснабжения в плаценте – то есть обмена кровью между мамой и малышом.

Ультразвуковые иссле-дования дополняются ис-следованиями с помощью фетального монитора, ко-торый записывает колебания сердца плода на протяже-нии определенного времени (30-40 минут) и параллельно анализирует тонус матки ма-тери и оценивает шевеление

плода. Данный метод назы-вается кардиотокографи-ей (КТГ), он информативно применяется с 34-35-й недели беременности и позволяет по совокупности ряда признаков

определить самочувствие ре-бенка, насколько хорошо он развивается, достаточно ли ему кровоснабжения через сосуды плаценты, – таким образом, появляется возмож-ность исключить гипоксию плода.

УЗИ и допплерометрию еще раз повторяют на сро-ке 36 недель. Задача этого исследования – уточнение массы плода (фетометрия), оценка количества около-плодных вод (амниометрия), оценка кровотока в крупных сосудах (исключение маточ-но-плацентарной недоста-точности).

На сроке 36 недель снова – в третий раз – проводится большое клинико-лабора-торное исследование перед предстоящими родами.

Надо сказать, что методы современной медицины и ин-новационное оборудование, имеющееся в распоряжении врачей, дают возможность получить фактически про-зрачный и точный прогноз, что, как и когда будет про-исходить в родах. Женщина, которая выполняла вышепе-речисленные исследования, максимально защищена от

44 45

возможных неожиданностей и может готовиться к родам, имея все основания надеяться на благополучный исход.

Подводные камни во время беременности

Даже на фоне нормально протекающей беременности могут возникать различные явления, с которыми женщи-на никогда не сталкивалась ранее. Какие состояния счи-таются вариантом нормы, а в каких случаях требуется немедленное обращение к специалисту? Рассмотрим эти моменты более подробно.

Проблемы раннего сро-ка беременности

К 6-7-й неделе могут по-явиться признаки так назы-ваемого токсикоза 1-й по-ловины беременности, или, правильнее сказать, тош-нота беременных. Кстати, традиционный термин «ток-сикоз» в сути своей неверен. Когда-то считалось, что плод выделяет некие токсины, действующие на организм мамы. Однако современными исследованиями доказано: никаких токсинов плод не выделяет, да и тошнота, рво-та возникает далеко не у всех

беременных. Больше других от этой неприятности стра-дают женщины с заболева-ниями желудочно-кишечного тракта (гастрит, например). В целом утреннее однократ-ное недомогание, которое появляется у большинства беременных женщин, являет-ся нормой. Однако если рвота беспокоит чаще одного раза в день, в том числе невоз-можно удержать даже воду, отмечается выраженное от-сутствие аппетита, снижение веса – следует не откладывая обратиться к врачу.

Совет: принимать пищу ча-сто, понемногу, употреблять то, чего хочется в данный мо-мент – будь то соленый огур-чик или нежные гомогени-зированные пюре для детей. Хорошо снимают тошноту пе-ченое яблоко или банан.

Как правило, к 12-14-й неделе неприятные симпто-мы исчезают, а самочувствие улучшается.

Еще одним вариантом не-домогания на ранних сроках беременности может быть снижение артериального давления до 90/60, а ино-гда и до 80/50. Всем извест-но, что беременные женщи-ны склонны к обморокам.

Снижение давления – есте-ственный физиологический механизм развития беремен-ности, обычно лечение не требуется, необходимо толь-ко наблюдение. Как и тошно-та, это явление временное: выше мы упоминали, что после 12-16 недель арте-риальное давление обычно возвращается к привычным цифрам.

Одна из самых серьезных проблем раннего срока – угроза невынашивания беременности.

Существуют два основных фактора, провоцирующих воз-никновение такой ситуации, – проблемы со стороны здоро-вья женщины (инфекционные, гормональные нарушения) и проблемы развития эмбриона – плода (генетические и хромо-сомные мутации). О тех случа-ях, когда спасти беременность не удается, мы будем говорить отдельно, как правило, сама природа избавляется таким образом от аномального, не-жизнеспособного плода.

А сейчас остановимся на тех подводных камнях, кото-рые можно преодолеть. Сразу оговоримся: при появлении любых симптомов, описанных

ниже, следует безотлагатель-но обратиться к врачу.

Мы уже упоминали: ран-нее начало половой жизни приводит к тому, что ко вре-мени наступления беремен-ности в организме женщины накапливается масса услов-но-патогенных микробов, анаэробной флоры, иногда к моменту беременности буду-щая мама успела перенести венерическое заболевание, а они, как правило, не обхо-дятся без последствий… Сто-ит снизиться иммунитету – а именно это и происходит во время беременности, – как бактерии активизируют-ся, становятся агрессивными и могут спровоцировать, на-пример, развитие или обо-стрение эндометрита (вос-паление слизистой оболочки матки). Последний проявляет себя кровянистыми выделе-ниями на раннем сроке бере-менности, вплоть до отслойки плодного яйца от стенки мат-ки. Лечение этой патологии – назначение курса антибиоти-ков. Конечно, они не лучшим образом действуют на плод, но иного варианта нет.

Наконец, во время бере-менности женщина может испытывать боли в области

46 47

живота. Стоит ли беспоко-иться по этому поводу? С од-ной стороны, это могут быть боли напряжения связочного аппарата матки. В брюшной полости матка растянута на связках. По мере роста эм-бриона, а затем и плода матка увеличивается в размерах, и связочный аппарат начинает натягиваться. У женщины по-являются болевые ощущения, как правило, в подвздошных областях – слева и справа от матки. Такое явление для ор-ганизма беременной женщи-ны совершенно естественно. С другой стороны, не следует путать эти боли с тянущими болями внизу живота, похо-жими на предменструальные. Эти последние могут быть опасны, угрожают нормаль-ному течению беременности, поэтому к врачу нужно обра-титься незамедлительно.

Резус-фактор и резус- конфликт

Несколько слов следует сказать о резусе, группе крови и резус-конфликте, который в некоторых случаях может не лучшим образом сказать-ся на течении беременности. Резус-фактор и группа крови

определяются красными клет-ками крови – эритроцитами. Они бывают разными. На не-которых из них есть опреде-ленные белковые структуры. Эти белковые структуры бы-вают двух типов – А и В. Тре-тий тип эритроцитов не со-держит этих структур вовсе, а у эритроцитов четвертого типа есть структуры и А, и В.

– Если на эритроцитах этих белков нет, то группа крови нулевая (нет структур), для удобства ее назвали первой.

– Если есть белки А, то группу считают второй.

– Если есть белок В – это третья группа крови.

– Если на эритроцитах есть и А, и В белковые структуры, то это группа АВ, условно чет-вертая.

Группа крови закладывает-ся в момент оплодотворения и в течение жизни меняться не может, но в некоторых случа-ях могут возникать проблемы с ее определением.

Группа крови у человека определяется двумя генами (двумя участками хромосом). Причем один ген ребенок по-лучает с хромосомой мамы, а второй – от отцовской хромо-сомы. Совокупность этих двух

генов определяет группу кро-ви ребенка. Иногда (исходя из законов генетики) группа крови может не совпадать с группами крови мамы и папы.

Резус-принадлежность – это тоже особенность строе-ния эритроцитов. У большин-ства людей на эритроцитах есть другие белковые образо-вания. Они всегда одинаковы, но у 15-18% людей этих обра-зований на эритроцитах нет. Если у человека на эритроци-тах белки есть, его кровь счи-тается резус-положительной, если их нет, кровь резус-от-рицательная. Происхождение слова «резус» связано с пер-выми опытами по совмеще-нию крови, которые проводи-лись на макаках-резус (один из видов обезьян).

Но какое отношение все это имеет к беременности? Оказывается, если у резус-от-рицательной женщины вну-триутробно будет развиваться плод с положительный резу-сом, то при некоторых небла-гоприятных условиях кровь плода может попасть через плаценту в кровеносную си-стему мамы. В организме бе-ременной женщины появля-ются эритроциты с чужими

для нее белками. В ответ на появление чужеродного бел-ка начинается массированная выработка антител.

В свою очередь, эти мел-кие антитела беспрепятствен-но проникают через плаценту и попадают в кровоток пло-да: там они нападают на его эритроциты и разрушают их. У плода появляется анемия (дефицит гемоглобина), ге-молиз (распад эритроцитов), повышение уровня билиру-бина, а в некоторых тяжелых случаях беременность может закончиться неблагоприятно. Поэтому во время беремен-ности у резус-отрицательных женщин каждый месяц прово-дят исследование на предмет исключения антирезусных ан-тител.

Но если и у мамы, и у папы будущего ребенка резус отри-цательный, то малыш может быть только с отрицательным резусом. В этом случае ре зус-конфликта не будет точно. В настоящее время существу-ет инновационная методика определения резус-фактора плода, начиная со срока 10 недель. Для выполнения это-го исследования берется об-разец крови из вены мамы, в

48 49

котором находят хромосомы плода и определяют группу крови будущего ребенка. Ме-тодика неинвазивная и досто-верная. Но, к сожалению, сто-имость такого исследования пока еще высока.

Гормональные пробле-мы

Если у женщины есть нару-шения менструального цикла и нарушается выработка гор-монов, то беременность либо не наступает вообще, либо формируется на неправильном гормональном фоне. Такое со-стояние также может привести к угрозе прерывания беремен-ности и даже к выкидышу.

Еще один вариант эндо-кринных заболеваний – нару-шение функции щитовидной железы. Особенно опасны гипотиреозы, которые, не бу-дучи компенсированными, могут привести к рождению умственно неполноценно-го ребенка. Поэтому еще на стадии планирования бере-менности женщина должна пройти полное гормональное обследование: в случае выяв-ления каких-либо нарушений ей назначается соответствую-щее лечение. В течение всей

беременности уровень гормо-нов также следует держать под контролем.

Сахарный диабетЭто одна из самых тяже-

лых патологий, когда речь идет о беременности. Жен-щин с диаг нозом сахарного диабета 1-го типа (инсули-нозависимый) изначально предупреждают о том, что их беременность связана с очень большим риском как для ор-ганизма мамы, так и для ор-ганизма будущего ребенка. Дело в том, что во время беременности даже исходно нормальный уровень сахара может повышаться, а на фоне имеющегося диабета контро-лировать уровень глюкозы очень сложно. С другой сто-роны, у плода больной мате-ри генетически заложен риск развития сахарного диабета. Велика вероятность зами-рания такой беременности; если же этого не произошло, может сформироваться очень крупный плод, роды могут быть преждевременными, а родоразрешение, как прави-ло, выполняется путем кеса-рева сечения. Такие пациент-ки на протяжении всего срока беременности наблюдаются

в специализированных меди-цинских центрах, где в случае необходимости им могут ока-зать экстренную квалифици-рованную помощь.

Патология сердеч -но-сосудистой системы

Данная группа проблем в итоге приводит к наруше-нию маточно-плацентарного кровоснабжения, поскольку плод испытывает кислород-ное голодание, недополучает нужного количества питатель-ных веществ, поступающих к нему с током крови. Самое неприятное заболевание этой группы – гипертоническая болезнь. Чем выше цифры артериального давления у женщины до наступления бе-ременности, тем сложнее ей вынашивать ребенка. Главное здесь – назначить терапию, которая позволит держать цифры давления на опреде-ленном уровне. Пациентки с гипертонической болезнью наблюдаются параллельно ги-некологом и кардиологом. Еще большего внимания требуют пациентки с пороками сердца. Для исключения этой патоло-гии выполняется УЗИ сердца (эхокардиография). Женщины

с серьезными пороками на-блюдаются и рожают только в перинатальных центрах.

Однако самый распростра-ненный из всех вариантов по-рока сердца – пролапс ми-трального клапана – обычно не оказывает влияния на тече-ние беременности: рождают-ся здоровые дети, и мама при этом чувствует себя хорошо.

Патологии мочеполо-вой системы

Заболевания мочевыводя-щих путей (пиелонефриты, циститы), как правило, явля-ются следствием хронических урогенитальных инфекций, в том числе заболеваний, пе-редающихся половым путем. Эти заболевания поражают не только мочевыводящие, но и половые пути женщины. Во время беременности про-исходит обострение хрониче-ского процесса и многократно возрастает риск восходящей инфекции – от мамы через плаценту к плоду. Может на-чаться воспалительный про-цесс, в который вовлекают-ся сначала оболочки плода, потом околоплодные воды, плацента. Инфекция может затронуть и сам плод, что

50 51

иногда приводит к прежде-временному прерыванию бе-ременности: сначала отходят околоплодные воды, вскрыва-ется плодный пузырь и запу-скается механизм родовой де-ятельности. Зафиксированы даже случаи внутриутробной гибели плода вследствие мас-сивной инфекции.

Вывод очевиден: все забо-левания мочеполовой систе-мы должны быть выявлены и вылечены еще до наступле-ния беременности.

Более серьезное и опасное заболевание – гломеруло-нефрит. При этой патоло-гии нарушается такая важная функция почек, как выведе-ние токсинов из организма. При выраженном гломеру-лонефрите и формировании почечной недостаточности беременность не рекомендо-вана.

Осложнения беремен-ности во втором триместре

Угроза прерывания беременности и истми-ко-цервикальная недоста-точность

Пожалуй, самый большой подводный камень второго

триместра – истмико-церви-кальная недостаточность.

О чем идет речь? Как вы знаете, плод на-

ходится в полости матки на протяжении всего периода развития. Он надежно за-щищен – вход в матку за-крывают перешеек и шей-ка матки. Мышечная ткань, расположенная в верхней части шейки матки, образу-ет кольцо-сфинктер, которое поддерживает шейку матки в закрытом состоянии вплоть до наступления родов. Но иногда этот механизм дает сбой. Тонус мышечных воло-кон, формирующих маточный сфинктер, снижается, вслед-ствие чего его удерживаю-щая способность ослабевает. С другой стороны, малыш, развиваясь в материнской утробе, оказывает сильное давление на шейку матки. Сдавливание этого органа приводит к тому, что он су-щественно укорачивается и становится уже, особенно если вес ребенка большой, а количество околоплодных вод выше нормы. Такое не-благоприятное стечение об-стоятельств может привести к преждевременному раскры-

тию шейки матки и угрозе прерывания беременности.

Диагностировать данную проблему поможет цервико-метрия, о которой мы уже упоминали. Длительность ис-следования всего несколько минут, а его информативная значимость очень высока. Чем длиннее канал шейки матки, тем меньше риск поте-ри плода. Если же выявлено отклонение от нормы, то су-ществуют различные вариан-ты лечения, которые позво-лят сохранить беременность.

Осложнения беремен-ности в третьем триместре

Преэклампсия

Иначе это заболевание на-зывают гестозом или токси-козом второй половины бере-менности. При этой патологии поражаются внутренние стен-ки сосудов организма матери, нарушается свертывание кро-ви в сторону сгущения, тром-бообразования. Известно, что кровь состоит из жидкостной части (плазмы) и форменных элементов. При гестозе про-ницаемость сосудистой стенки возрастает, жидкостная часть крови «пропотевает» сквозь

нее и выходит в межтканевое пространство. Возникают оте-ки. Концентрация форменных элементов в сосудах соответ-ственно возрастает, кровь становится густой, медлен-нее течет по сосудам, плохо циркулирует по микрососудам плаценты. В крови появляет-ся огромное количество ми-кротромбов, которые закупо-ривают мелкие сосуды, в том числе и сосуды плаценты.

Плод на этом этапе на-чинает страдать: получает меньшее количество пита-тельных веществ, испыты-вает дефицит кислорода, в результате чего происходит задержка его нормального развития. Если большая часть плаценты будет тромбиро-вана, это может привести к очень грозному осложнению – преждевременной отслойке нормальнорасположенной плаценты. Впрочем, все за-канчивается благополучно, если заболевание выявлено на ранней стадии. А заподо-зрить неладное можно, когда у женщины идет патологиче-ская прибавка веса, возника-ют отеки, повышается арте-риальное давление. В этом случае пациентка направля-ется к специалистам-гема-

52 53

тологам, которые назначают лечение. При помощи препа-ратов, разжижающих кровь, удается прекратить процесс тромбообразования – и жен-щина может выносить здоро-вого ребенка.

Анемия беременностиВ норме за время беремен-

ности объем циркулирующей крови в организме женщины увеличивается за счет увели-чения плазмы, а количество форменных элементов остает-ся прежним. Если у здоровой женщины в начале беремен-ности показатель гемоглоби-на составляет 120-130 г/л, то у беременной с доношенным сроком – 100-110 г/л, и это для третьего триместра беремен-ности норма. С другой сторо-ны, истинные анемии во время беременности тоже встреча-ются (как правило, железоде-фицитные). Уровень гемогло-бина у таких пациенток может снижаться до 70-80 г/л. Если учесть, что каждая молекула гемоглобина связывает опре-деленное количество молекул кислорода, становится по-нятным, что резкое снижение уровня гемоглобина влечет за собой дефицит кислорода, ко-

торый плод получает внутри-утробно; снижается и объем питательных веществ – такие дети хуже развиваются. В этом случае прием препаратов же-леза не только оправдан, но и необходим. Случается, что же-леза в организме много, а вот процесс его дальнейшей ути-лизации, превращения в дру-гие вещества (в частности, ге-моглобин) затруднен. Бывают ситуации, когда гемоглобин у пациентки лишь немного сни-жен, а вот запас железа уже на исходе. Эту ситуацию помо-гает выявить анализ на фер-ритин, который покажет, есть или нет дефицит железа. Если есть – препарат вводят извне, предотвращая дальнейшее развитие анемии у матери.

Многоводие Известно, что естествен-

ная среда обитания ребенка в период его внутриутробного развития – жидкость. Специ-алисты называют ее амнио-тической жидкостью, более известное понятие – около-плодные воды. Их объем дол-жен соответствовать нормам, которые определены тем или иным сроком беременности, существует специальная таб-

лица индекса околоплодных вод. Нарушение этого показа-теля в сторону увеличения – настораживающий фактор. Хроническая внутриматочная инфекция может привести к воспалению околоплодных оболочек, секретирующих воды. Продукция вод увели-чивается – и оболочка, трав-мированная воспалительным процессом, не выдерживая напора жидкости, прорывает-ся. Происходит излитие око-лоплодных вод – и роды на-чинаются раньше срока.

К счастью, данная пато-логия своевременно диа-гностируется. Заподозрить многоводие врач может во время очередного осмотра, если, например, окружность живота беременной женщи-ны значительно увеличилась со времени ее предыдуще-го визита к гинекологу. Для подтверждения диагноза проводится ультразвуковое исследование – амниоме-трия. Во время исследования выполняются замеры коли-чества околоплодных вод, а затем полученные данные со-поставляются с табличными значениями. При подтверж-дении диагноза «многово-

дие» назначается лечение – антибиотики и препараты, предназначенные для борь-бы с анаэробной инфекцией. После лечения объем около-плодных вод уменьшается, ситуация нормализуется.

Маловодие и маточ-но-плацентарная недоста-точность

Очень часто причиной ма-ловодия – процесса, обратно-го избыточному количеству околоплодных вод, – является нарушение функции плацен-ты. Как следствие, наруша-ется функция околоплодных оболочек – и они продуци-руют вод меньше, чем необ-ходимо. Иногда маловодие связано с пороками развития плода – в первую очередь, речь идет о патологии моче-выводящей системы.

Маловодие может вызы-вать задержку развития пло-да, дефицит веса.

Стоит отметить, что форму-лировка «задержка развития» означает некоторое отстава-ние плода по физическим па-раметрам, но – вопреки рас-пространенному мнению – не имеет никакого отношения к умственным способностям бу-

54 55

дущего ребенка. У малышей в период их внутриутробного развития кровоток устроен так, что даже в том случае, если имеется маточно-пла-центарная недостаточность, гипоксия и пр., ребенок мо-жет потерять в весе или от-стать по росту, но кровоснаб-жение головного мозга будет максимально сохранено.

А что касается собствен-но маточно-плацентарной недостаточности? Под этим понятием специалисты под-разумевают сложный симпто-мокомплекс, результатом ко-торого является нарушение кровоснабжения плаценты и поступления питательных ве-ществ и кислорода к малышу. Данное состояние возникает при преэклампсии, наслед-ственной или приобретенной тромбофилии и переношен-ной беременности.

Еще один фактор, прово-цирующий маточно-плацен-тарную недостаточность, – гипертоническая болезнь. Если пациентке, без учета ее состояния, назначают анти-гипертензивные препараты – ее кровяное давление нор-мализуется, но в то же время такие препараты нарушают естественное маточное кро-

воснабжение – и давление, необходимое для нормального развития плода, снижается.

Маточно-плацентарная не-достаточность в большинстве случаев возникает не сама по себе, а является сопутству-ющим фактором каких-либо заболеваний. Поэтому зада-ча специалистов – как можно скорее выявить и устранить причину, вызвавшую дан-ное состояние, и постарать-ся нормализовать ситуацию. В критических случаях стоит задача сохранить беремен-ность и здоровье малыша хотя бы до тех пор, пока он не будет достаточно жизне-способен для того, чтобы поя-виться на свет.

Маловесные и крупные дети

Сам по себе вес ребен-ка далеко не всегда связан напрямую с состоянием его здоровья. Сравните, напри-мер, малыша весом 2700 г, родившегося у женщины с маточно-плацентарной недо-статочностью, и ребенка та-кой же массы, родители кото-рого – невысокие и хрупкие. В первом случае небольшой вес ребенка – скорее всего, следствие патологии, во вто-

ром – ребенок совершенно здоров, и его физиологиче-ские параметры обусловлены генетически.

Высокие, статные родите-ли вполне могут произвести на свет крупного малыша, 4 кг и более. В этом случае и роды пройдут без осложнений, по-тому что организм мамы к ро-ждению такого ребенка готов.

Другое дело, если избы-точный вес плода – след-ствие, например, гестацион-ного диабета. Помните, мы говорили: молекулы глюкозы мелкие, они легко проникают через плаценту от матери к ребенку, попадая в его крово-ток. Высокий уровень сахара приводит к тому, что ребенок внутриутробно набирает лиш-ний вес. Причем если у мамы в ответ на высокий уровень сахара вырабатывается ин-сулин, нормализуя ситуацию, то к ребенку молекула инсу-лина попасть не может – она слишком крупная, чтобы про-никнуть через плацентарный барьер.

В данной ситуации могут возникать сложности в про-цессе родов, когда безотноси-тельно анатомических пара-метров мамы, неестественно крупный плод движется ее по

родовым путям. Когда ребе-нок рождается на свет, у него происходит резкое снижение уровня сахара – по сути, на-ступает гипогликемическая кома. Дети, рожденные от мам с гестационным диабетом, сразу попадают в детскую ре-анимацию, где за их состояни-ем наблюдают врачи.

Что касается утверждения о том, что беременная жен-щина должна ограничивать себя в пище, чтобы не «пе-рекормить» ребенка внутри-утробно – это очередной миф. Если у мамы углеводный об-мен в норме, ребенок родится такого роста и веса, какие за-ложены его природой.

Итак, мы рассмотрели наиболее сложные моменты, возникающие во время бере-менности. Как вы убедились, в большинстве случаев паци-ентке можно помочь сохра-нить беременность – и в поло-женный срок на свет появится здоровый малыш.

Что такое абонемент по ведению беременности?

В настоящее время круп-ные многопрофильные кли-ники предлагают будущим мамам воспользоваться або-нементом по ведению бере-

56 57

менности. Как правило, такое наблюдение состоит из трех частей, соответствующих три-местрам беременности. Кроме того, абонементное обслужи-вание продолжается еще два месяца после родов, посколь-ку в норме организм женщи-ны возвращается к своему обычному состоянию в тече-ние восьми недель. В каждом из триместров женщина по-лучает полное обследование, ее консультируют все необ-ходимые специалисты: гине-кологи, терапевты, которые специализируются на веде-нии беременности, эндокри-нологи, гематологи, оторино-ларингологи, офтальмологи, стоматологи. Обязательна консультация эндокринолога, чтобы исключить заболева-ния щитовидной железы и са-харный диабет.

Когда наступит время ро-дов, женщина при необходи-мости может быть направлена в специализированный ро-дильный дом, в зависимости от той проблемы, которая у нее имеется. В Санкт-Петер-бурге существует ряд род-домов, где принимают паци-енток с резус-конфликтом,

с кардиологическими, гема-тологическими патологиями. Кроме того, существуют пери-натальные центры, где готовы заниматься пациентками с са-мыми тяжелыми заболевания-ми. Все эти меры направлены на то, чтобы любая женщина, даже имеющая проблемы со здоровьем, могла благопо-лучно родить ребенка. После родов абонементное обслу-живание включает осмотр, УЗИ, необходимые лабора-торные исследования. Кроме того, абонемент, как прави-ло, включает занятие с пе-диатром, который подробно рассказывает будущим мамам о том, как подготовиться к рождению ребенка, как уха-живать за ним в первые дни жизни. Кроме того, во время приемов врач акушер-гине-колог подробно рассказыва-ет беременной женщине о биомеханизме родов и всех этапах этого процесса. Та-ким образом, будущая мама психологически может полно-стью подготовится к тому, что с ней будет происходить.

Беременность считается доношенной со срока 38 не-дель. С этого момента и до 41

недели включительно долж-ны начаться роды.

Роды

Роды – логическое завер-шение беременности. Давай-те кратко рассмотрим, что именно и как происходит в этот период.

Предвестники родовОколо 38 недель появля-

ются так называемые пред-вестники родов. Это целый ряд признаков, какие-то из них незаметны для будущей мамы, но есть и те, на кото-рые она наверняка обратит внимание.

Мы уже упоминали, что высота стояния дна матки над лоном практически соответ-ствует сроку беременности. На 37-38-й неделе эта высота достигает своих максималь-ных значений, а затем, ближе к дате родов, несколько сни-жается. Это связано с есте-ственным уменьшением объе-ма околоплодных вод, головка малыша опускается вниз и приспосабливается ко входу в малый таз матери, живот опу-скается и перед родами также может немного уменьшиться в объеме. Состояние будущей

мамы становится более ком-фортным, появляется ощуще-ние легкости, живот достав-ляет меньше неудобств.

Женщина может также обратить внимание на по-явление предвестниковых схваток. Это безболезненная тонизация матки – так миоме-трий (срединный – мышечный слой) реагирует на постепен-ное повышение уровня окси-тоцина – вырабатывающегося в гипофизе гормона, который постепенно готовит мыш-цу матки к процессу родов. В процессе родов уровень ок-ситоцина будет существенно выше.

Еще один заметный для пациентки признак прибли-жающихся родов – отхож-дение цервикальной слизи. В норме цервикальный канал закрыт слизистой «пробкой», которая является барьером на пути микробов от влагалища к матке. Перед родами этот путь начинает постепенно от-крываться. Если вы обратите внимание на гелеобразный сгусток светлого цвета – вы получите четкий сигнал о том, что скоро начнутся роды.

В это же время незаметно для самой женщины шейка

58 59

матки под воздействием гор-монов постепенно начинает размягчаться и укорачивать-ся, начиная готовиться к ро-дам.

Варианты начала родо-вой деятельности

Существует два варианта развития событий. В первом случае роды начинаются со схваток, во втором – с отхож-дения околоплодных вод.

Первый вариант считается предпочтительным. Ощути-мые схватки, повторяющиеся регулярно, недвусмыслен-но напомнят будущей маме о том, что малыш готов по-явиться на свет. Сначала схватка длится всего 5-10 секунд и повторяется прибли-зительно раз в час, затем их частота, интенсивность и про-должительность нарастают. Имеет смысл следить за этой динамикой – если все идет благополучно, в родильный дом, предварительно опове-стив своего врача, следует приехать тогда, когда схватки будут повторяться в среднем раз в полчаса.

Второй вариант начала ро-довой деятельности – отхож-дение околоплодных вод. Как

правило, данный сценарий в большей степени касается женщин, в организме кото-рых присутствует хроническая внутриматочная инфекция, хронический кольпит, бакте-риальный вагиноз и пр. Мы уже упоминали о причине преждевременного излития вод – это истончение и разрыв оболочек плодного пузыря под воздействием хронических ин-фекционных процессов. Здесь также существует два вари-анта развития событий. Раз-рыв может произойти в самой нижней точке плодного пузы-ря – и тогда воды изливаются одномоментно. Обычно речь идет о так называемых перед-них водах, которые находятся перед головкой плода. Их объ-ем – порядка 200 мл. Важно не растеряться и обратить вни-мание на их цвет. Воды долж-ны быть прозрачными или со-держать мелкие хлопья. Если воды зеленые – это признак гипоксии плода и сигнал для незамедлительного обраще-ния за помощью. Если же все благополучно, следует занять горизонтальное положение и подождать около 20 минут. За это время головка малыша медленно «садится» на тазо-

вое дно, плотнее прижимает-ся к шейке матки. А будущая мама может вставать и соби-раться в родильный дом.

Следует запомнить время отхождения вод, потому что с этого момента начинается так называемый «безводный период». Если он затягивает-ся, возникает вопрос о назна-чении антибиотиков в родах, чтобы избежать послеродово-го инфицирования.

Бывает, что воды не из-ливаются одномоментно, а постепенно «подтекают». Так случается при так назы-ваемом высоком вскрытии плодного пузыря, и в дан-ной ситуации самой женщине сложно понять, что именно происходит, – обычно перед родами секреция влагалища достаточно большая. Реко-мендуется воспользоваться специальными тест-проклад-ками на околоплодные воды, и если «подтекают» именно они, центр прокладки окра-шивается в определенный цвет. Более точный тест сде-лают в роддоме. В любом случае следующий шаг после того, как отошли воды, – в родильный дом. Без около-плодных вод в течение дли-

тельного времени ребенок находиться не может.

Если рассматривать соб-ственно роды, то они состоят из трех этапов.

Период раскрытия шей-ки матки

Как следует из названия, на этом этапе происходит укорочение и медленное рас-крытие шейки – таким обра-зом родовые пути готовятся к рождению ребенка. Шейка должна раскрыться до 10 см для того, чтобы пропустить самую крупную часть плода – головку, которая в норме идет первой. Это наиболее длительный период родов, который характеризуется уча-щающимися схватками – в конце его схватки могут идти каждые 3 минуты, а их про-должительность достигает 60 секунд. В первом этапе родов должны отойти воды. Если этого не происходит, плодный пузырь прокалывают – и про-цесс раскрытия немного уско-ряется. Когда шейка раскры-та, начинаются потуги.

60 61

Потужной период (пе-риод изгнания плода)

Этот период продолжается около получаса и подразумева-ет непосредственный процесс рождения ребенка. Сначала рождается головка, затем – плечики, а после этого – очень быстро – все тельце. Головка малыша – овальной формы, а родовой канал – круг лый. На головке есть места, где нет костной ткани, – роднички. За счет этого головка пло-да конфигурирует – то есть приспосаб ливается к тому, чтобы пройти по узким родо-вым путям.

Сразу после появления на свет новорожденного прикла-дывают к груди – для мамы эта первая встреча с малы-шом – один из самых прият-ных и запоминающихся мо-ментов в жизни. Важно это и для новорожденного: первые капли молозива, которые он получит от матери, содержат огромное количество иммуно-глобулина – это эффективная защита на весь первый год его жизни.

После рождения ребенка пересекают пуповину и ждут, когда на очередной схватке

произойдет отделение по-следа. Это третий – завер-шающий этап родов. В тот момент, когда послед выделя-ется из матки, роды заканчи-ваются.

Длительность родов Длительность первичных

родов – очень индивидуаль-на, в среднем 9-12 часов. Как уже говорилось ранее, качество родовспоможения играет здесь решающую роль. Роды – естественный физио-логичный процесс. Поэтому грамотное их ведение в пер-вую очередь заключается в наблюдении, без агрессивно-го вмешательства и спешки. Состояние ребенка в родах врач контролирует по КТГ. Безусловно, длительность родов должна укладываться в определенные рамки, но в целом, чем медленнее идут роды, тем лучше и для мамы и для ребенка, которому будет легче адаптироваться к окру-жающей среде. Если все идет хорошо и роды протекают без неожиданностей и осложне-ний, самая лучшая стратегия – спокойствие, внимательность и деликатность.

Преждевременные родыСлучается, родоразреше-

ние происходит раньше по-ложенного срока. Некоторые аспекты этой проблемы мы обсуждали в предыдущих главах. Здесь же коротко обобщим: основная причина преждевременных родов – инфекционные заболевания, в первую очередь вызванные анаэробами. Например, бак-териальный вагиноз может спровоцировать развитие анаэробного амнионита, и, как следствие, возникает раз-рыв плодных оболочек – на-ступает ситуация преждевре-менных родов.

Еще одна причина – тром-боз сосудов плаценты и преждевременная отслойка нормальнорасположенной плаценты. Сгустки крови, по-падая в кровеносный сосуд, закупоривают его и наруша-ют локальное кровообраще-ние – так возникает тромбоз сосудов плаценты. На фоне нарушения кровообращения в системе «мать–плацента–плод» может развиваться инфаркт плаценты с последу-ющей ее отслойкой. Данная патология сопровождается

массивным кровотечением – в такой ситуации пациентке требуется неотложная меди-цинская помощь.

Кроме того, преждевремен-ные роды могут быть вызваны истмико-цервикальной недо-статочностью, о чем мы под-робно рассказывали выше.

Разумеется, все эти непри-ятности не возникают вдруг. Если будущая мама вниматель-но относится к своему здоро-вью, регулярно посещает всех необходимых специалистов, любая патология выявляется на ранней стадии. И вовремя предпринятые меры позволя-ют существенно снизить риски преждевременных родов или полностью избежать их.

В каких случаях выпол-няется кесарево сечение?

В ряде случаев родоразре-шение может осуществляться посредством кесарева сече-ния. Существует ряд показа-ний к данной операции, к ко-торым, в частности, относятся:

– предлежание плаценты (когда плацента располага-ется в нижних отделах матки, частично или полностью пе-рекрывая область внутренне-го зева);

62 63

– тазовое предлежание плода (положение ребенка в матке ягодицами или ножка-ми вниз);

– узкий таз (когда размеры головки плода больше внутрен-них размеров таза матери);

– соматическая патология (некоторые заболевания глаз, артериальная гипертензия);

– тяжелая преэклампсия;– слабость родовой дея-

тельности;– герпес на половых орга-

нах к моменту родов.Кроме того, пациенткам,

у которых беременность на-ступила при помощи вспомо-гательных репродуктивных технологий (например, ЭКО), чаще делают кесарево сече-ние – чтобы свести к миниму-му риск осложнений в родах.

Запоздалые родыА что происходит, если

по истечении 40 недель ма-лыш не торопится появиться на свет? В течение 41-й не-дели ведется наблюдение за состоянием женщины. После 41-й недели роды считаются запоздалыми, и следует при-нимать меры – как правило, в условиях родильного дома выполняется плановое родо-

возбуждение. Ошибка сидеть и ждать, когда ребенок «за-хочет родиться сам». Дело в том, что после 40 недель ко-личество околоплодных вод начинает уменьшаться, пла-цента быстро «устаревает» – ее мягкая губчатая структура замещается кальцием, крово-ток в плаценте ухудшается, вследствие чего плод испы-тывает дефицит кислорода. Кроме того, у переношенного ребенка головка чрезмерно плотная и хуже конфигури-рует. Как следствие, бывают случаи родового травматизма или слабости родовой дея-тельности. У переношенных детей может быть нарушена функция первого вдоха.

Какими бы трудными ни были роды, с появлением на свет ребенка женщина о них и не вспомнит – все вытеснит счастье материнства.

Конечно, рождение сына или дочери – это огромная ра-дость в семье. А уже год-два спустя некоторые пары заду-мываются о рождении второ-го малыша.

Но, как известно, способ-ность зрелого организма про-изводить потомство у всех людей разная. У некоторых

женщин беременность насту-пает часто, и для них перво-очередной заботой является контрацепция. Однако есть и другие. Мужчины также могут обладать высокой или низкой оплодотворяющей способно-стью.

Бывает, что, несмотря на огромное желание супругов и прилагаемые усилия, долго-жданная беременность не на-ступает. Давайте поговорим на эту тему более подробно и узнаем, почему так проис-ходит? А затем мы подробно расскажем вам о том, какие способы решения проблемы бесплодия существуют в на-стоящее время и как они ра-ботают.

ЧАСТЬ 3. БЕСПЛОДИЕ В БРАКЕ. ПРОБЛЕМА РАЗРЕШИМАДля начала ответим на во-

прос: что же такое беспло-дие? Вот какое определение дает Всемирная организация здравоохранения: бесплодие – это неспособность сексуально активной, не использующей контрацепцию пары РЕПРО-ДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА до-биться беременности в тече-ние одного года. По некоторым

данным, с данной проблемой сталкиваются 15-18% семей.

Каким бывает беспло-дие?

Если ни у одного из парт-неров никогда не было детей, говорят о первичном бес-плодии. Если у женщины была хотя бы одна беременность, то, независимо от того, чем она за-кончилась – родами, абортом, выкидышем или внематочной беременностью, последующее бесплодие считается вторич-ным. Бесплодие бывает абсо-лютным (если у женщины в принципе не может наступить беременность при естествен-ном оплодотворении, напри-мер в силу анатомических осо-бенностей – отсутствия матки, маточных труб, яичников) и относительным (когда по-сле проведенного лечения или операции можно ожидать возникновения беременности естественным путем).

Бесплодие бывает муж-ским (причина – в заболева-нии мужа), женским и соче-танным, когда причины для развития бесплодия есть как со стороны мужа, так и со сто-роны жены.

64 65

Мужское бесплодие Традиционно ответствен-

ность за то, что супружеская пара остается бездетной, при-нято возлагать на женщину, и, возможно, именно поэтому инициатива пройти обследо-вание по поводу бесплодия чаще всего принадлежит су-пруге. На самом же деле, со-гласно статистике, мужской и женский факторы бесплод-ного брака делятся примерно поровну. Женским фактором бесплодный брак обусловлен в 40-50% случаев, с мужским фактором связано от 35 до 50% бездетных браков.

Поэтому совершенно ло-гично начинать обследование обоих супругов одновремен-но. Тем более что установить факт и определить причину мужского бесплодия проще и быстрее.

К сожалению, неред-ки случаи, когда супруга на протяжении длительного времени обследуется и ле-чится, а обследование мужа все откладывается, несмотря на настойчивые рекоменда-ции специалиста. «Если нет проблем в интимной жизни, значит, я могу стать отцом», –

так успокаивает себя муж-чина, а между тем за этой мантрой стоят сомнения: «а вдруг все-таки что-то не так» и подсознательная боязнь обратиться к специалисту. Советуем не упускать дра-гоценное время – если у вас все отлично, врач подтвердит этот факт. А если есть какие- то проблемы, лучше начать решать их как можно раньше (оптимально – еще на стадии предгравидарной подготовки).

Причины мужского бес-плодия

Мужской фактор беспло-дия может обуславливать довольно большое число при-чин. Возможно, зачатию пре-пятствуют изменения параме-тров спермы или присутствует сбой механизма ее доставки.

Давайте назовем наиболее распространенные факторы, провоцирующие возникнове-ние мужского бесплодия.

Варикоцеле – варикоз-ное расширение вен, наруша-ющее кровоснабжение яичка. Точная взаимосвязь варико-целе и бесплодия до сих пор не установлена, скорее всего, проблема в повышении тем-пературы мошонки, как след-

ствие – ухудшается качество спермы. К счастью, это явле-ние обратимо, после лечения шансы на естественное зача-тие или зачатие с помощью вспомогательных репродук-тивных методов (ЭКО / ИКСИ), о которых мы поговорим в от-дельной главе, значительно увеличиваются.

Инфекции репродук-тивной системы, которые сопровождаются попадани-ем в сперму различных ми-кроорганизмов, нарушающих функционирование сперма-тозоидов, что приводит к ухудшению качества спермы. К ним относятся: воспаление придатка яичка (эпидидимит) или самого яичка (орхит), предстательной железы (про-статит) и некоторые инфек-ции, передающиеся половым путем, включая хламидийную инфекцию, гонорею, трихо-мониаз, условно-патогенную флору.

Нарушения эякуляции. Чаще всего к бесплодию при-водит ретроградная эякуля-ция – состояние, когда сперма во время оргазма не выходит через мочеиспускательный канал наружу, а движется в противоположную сторону и

попадает в мочевой пузырь. Среди причин ретроградной эякуляции – сахарный диабет, травмы позвоночника, при-ем некоторых лекарственных препаратов, а также опера-ции на предстательной же-лезе или мочевом пузыре. В более редких случаях встре-чается задержка эякуляции, когда мужчина во время по-лового акта не может достичь оргазма или достигает, но не во всех половых актах, и ему на это требуется значитель-ное количество времени (ино-гда более часа).

Иммунные факторы. Сперматозоиды, в отличие от остальных клеток организма, содержат половинный набор хромосом, поэтому иммунная система воспринимает их как чужеродные клетки. В нор-ме яички устроены так, что сперматозоиды в процессе со-зревания ограждены от взаи-модействия с клетками им-мунной системы специальной структурой – гематотестику-лярным барьером. Однако любое нарушение структуры яичка (травма, варикоцеле, нарушение проходимости се-мявыносящих путей) может приводить к повреждению

66 67

этого барьера. При таком на-рушении иммунная система вырабатывает специальные белки – антитела, которые фиксируются к сперматозои-дам и нарушают их функцио-нирование.

Неопущение яичек (крипторхизм). У некото-рых мужчин одно или оба яичка при рождении не опу-щены в мошонку, а находятся в паховой области или брюш-ной полости. Поскольку спер-матозоидам для нормального созревания необходим тем-пературный режим несколько ниже, чем температура тела, вне мошонки яички полно-ценно функционировать не могут. Крипторхизм приводит к необратимому нарушению процесса созревания сперма-тозоидов (сперматогенеза), которое сохраняется даже по-сле хирургического опущения яичек в мошонку, если оно не было выполнено в раннем детстве. Вероятность беспло-дия у мужчин с двусторонним крипторхизмом значительно выше, чем с односторонним.

Гормональные рас-стройства. Заболевания щи-товидной железы (гипер- и гипотиреоз), заболевания

надпочечников, низкий уро-вень тестостерона (мужской гипогонадизм) негативно вли-яют на сперматогенез. Самые тяжелые нарушения наблю-даются при дефиците основ-ного гормона, стимулирую-щего сперматогенез, – ФСГ (фолликулостимулирующий гормон), но такие состояния наблюдаются редко.

Опухоли. Доброкаче-ственные и злокачественные опухоли самого яичка и струк-тур, регулирующих спермато-генез, например гипофиза или гипоталамуса, часто сопрово-ждаются тяжелыми наруше-ниями выработки спермато-зоидов. Негативно влияют на качество спермы и методы, применяемые для лечения опухолей: химиотерапия, лу-чевая терапия, хирургическое вмешательство.

Непроходимость семя-выносящих путей. Семя-выносящие пути, по которым движутся сперматозоиды, мо-гут быть заблокированы на разном уровне: внутри яичка, в придатке яичка, семявы-носящем протоке, на уровне предстательной железы или в уретре. Причины включают в себя повреждение во время

операции (например, по по-воду паховой грыжи), пере-несенные инфекции, травмы или неправильное развитие в результате наследственных заболеваний.

Хромосомные дефек-ты. Врожденные заболе-вания, например синдром Клайнфельтера, при кото-ром мужчины рождаются с двумя Х-хромосомами и од-ной Y-хромосомой (вместо одной Х и одной Y), приводят к неправильному развитию мужских репродуктивных органов. Другие генетиче-ские синдромы, связанные с бесплодием, включают му-ковисцидоз, синдром Каль-мана и синдром Картагене-ра. К счастью, встречаются эти патологии достаточно редко.

Сексуальные пробле-мы. В эту группу входят про-блемы с сохранением или поддержанием эрекции, до-статочной для проведения полового акта (эректильная дисфункция), преждевремен-ной эякуляцией, болезненным половым актом. Нарушение сексуальной функции может быть связано с анатомически-ми аномалиями (например,

когда наружное отверстие мочеиспускательного канала расположено на нижней по-верхности полового члена, так называемая гипоспадия). Психологические проблемы и проблемы межличностных от-ношений также могут препят-ствовать полноценной поло-вой жизни.

Прием некоторых ле-карственных препара-тов. Заместительная терапия тестостероном, длительное использование анаболиче-ских стероидов, противогриб-ковые препараты, препараты, используемые для лечения язвенной болезни, и некото-рые другие лекарства могут снижать качество спермы.

Перенесенные опера-ции. Некоторые операции могут препятствовать по-паданию сперматозоидов в эякулят. Это вазэктомия (пе-ресечение семявыносящих протоков с целью контрацеп-ции), операции по поводу па-ховой грыжи, операции на мо-шонке или яичках, операции на простате и большие опе-рации на брюшной полости, проводимые при раке яичка и прямой кишки.

68 69

Факторы внешней сре-ды. Среди них, в частности, воздействие промышленных химикатов (бензола, толу-ола, ксилола, пестицидов, гербицидов, органических растворителей, малярных ма-териалов), а также тяжелых металлов, особенно свинца. Их длительное влияние нега-тивно сказывается на каче-стве и количестве спермы.

Отдельно следует сказать о радиации, воздействие которой может значительно снизить количество сперма-тозоидов в сперме. Как пра-вило, это явление обратимо – и через некоторое время па-раметры спермы восстанав-ливаются до нормальных зна-чений. Однако при высоких дозах облучения производ-ство спермы может быть на-рушено навсегда.

Перегрев яичек. Повы-шение температуры мошон-ки негативно сказывается на сперматогенезе. Частое ис-пользование саун, бань мо-жет ухудшить качество спер-мы. Длительное пребывание в сидячем положении, тесное белье и одежда, работа с но-утбуком, лежащим на коле-нях, и уже упомянутый подо-

грев автомобильных сидений в течение продолжительного времени также может повы-сить температуру мошонки и негативно повлиять на произ-водство спермы.

Образ жизни, вредные привычки и условия про-фессиональной деятель-ности также влияют на мужскую фертильность. Перечислим некоторые из них.

Употребление наркоти-ков. Помимо общего сокру-шительного воздействия на организм, наркотические ве-щества обладают негативным влиянием на количественные и качественные параметры спермы.

Чрезмерное употреб-ление алкоголя. Злоупо-требление алкоголем может снизить уровень тестосте-рона, вызвать эректильную дисфункцию и уменьшить производство спермы, а так-же приводит к повышению мутаций в сперматозоидах и увеличивает риск рождения детей с хромосомными пато-логиями. Заболевания пече-ни, вызванные чрезмерным употреблением алкоголя, так-же приводят к проблемам с фертильностью.

Курение табака. У муж-чин, которые курят, качество спермы существенно хуже, чем у некурящих мужчин. Пассивное курение также не лучшим образом влияет на мужскую фертильность.

Эмоциональный стресс. Вырабатываемые во время стресса гормоны подавляют секрецию веществ, стимули-рующих сперматогенез. Дли-тельный и сильный стресс может приводить к существен-ным изменениям параметров спермы, как количественных, так и качественных.

Избыточный вес. Ожи-рение обусловливает дисба-ланс мужского гормонального статуса, что приводит к сни-жению фертильности.

П р о фес с и о н альн ы е вредности. У мужчин неко-торых профессий, например водителей, сварщиков, специ-алистов, работающих в усло-виях повышенной вибрации, риск бесплодия выше, чем у остальных.

Следует сказать, что у 30% мужчин с нарушением пара-метров спермы установить причину не удается, такую форму мужского бесплодия называют идиопатической (беспричинной).

На пути к яйцеклетке, или Как побеждает силь-нейший?

А теперь давайте про-следим маршрут движения сперматозоидов от места их формирования в яичке муж-чины до встречи их с яйце-клеткой в маточной трубе женщины и посмотрим, какие препятствия и почему могут возникать на данном пути. Это позволит более наглядно представить себе причины, по которым может возникать мужское бесплодие.

Процесс созревания спер-матозоидов происходит в яич-ке и занимает около 70 дней. Происходит это под влиянием фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), который вы-рабатывается в гипофизе.

Очевидно, что при отсут-ствии ФСГ сперматогенез не протекает и сперматозоиды

70 71

не образуются. Определенное значение имеет и еще один гормон гипофиза – ЛГ (люте-низирующий гормон).

Сперматогенез – процесс достаточно деликатный, и его нормальное течение могут на-рушать множество факторов, о которых мы говорили выше. В результате образуются сперматозоиды с неправиль-ной структурой (морфологи-ей), слабой подвижностью и генетическими дефектами – неспособные к оплодотворе-нию.

После выхода из яичка сперматозоиды попадают в длинную извилистую трубку, которая называется придаток яичка. В норме сперматозо-иды проходят его примерно за неделю, улучшая при этом свою подвижность. Кроме того, на поверхности спер-матозоида происходит изме-нение молекул, необходимое для взаимодействия с яйце-клеткой. Если в придатке яич-ка протекает воспалительный процесс, возникают разного рода функциональные нару-шения, в отдельных случаях в придатке яичка появляют-ся механические препятствия для прохождения спермато-

зоидов, в результате чего они не попадают в сперму.

После прохождения при-датка яичка сперматозоиды могут оставаться в бездей-ствии на протяжении несколь-ких недель, при этом спо-собность к оплодотворению сохраняется. Но если сперма слишком долго «хранится» в организме мужчины, сперма-тозоиды начинают дегради-ровать и погибать.

При этом разрушающаяся сперма может преграждать путь новым сперматозоидам – и они лишаются возможности покинуть придаток яичка.

Во время эякуляции че-рез семявыносящий проток и мочеиспускательный канал происходит выброс порядка 100-250 миллионов спермато-зоидов вместе с секретом, вы-деляемым добавочными муж-скими половыми железами – предстательной железой и семенными пузырьками. Этот

секрет необходим для обе-спечения жизнедеятельности сперматозоидов после эяку-ляции. Если в простате или в семенных пузырьках протека-ют какие-то патологические процессы, состав секрета меняется – соответственно, функционирование спермато-зоидов нарушается, а вероят-ность зачатия снижается.

Во влагалище женщины сперматозоиды могут нахо-диться всего 5-10 минут, после чего должны его покинуть и переместиться в шейку мат-ки. Кислая среда влагалища является защитой от проник-новения в организм женщи-ны бактерий и вирусов и в то

же время является разруша-ющей для сперматозоидов. Считается, что только одному сперматозоиду из ста удается переместиться в шейку матки из влагалища. В оптимальном варианте сперматозоиды во время эякуляции должны ока-заться как можно ближе к шей-ке матки. К сожалению, в ряде случаев этого не происходит (например, из-за гипоспадии) и все сперматозоиды погибают.

После прохождения шей-ки сперматозоиды попадают в матку. Затем они должны переместиться в одну из ма-точных труб – причем имен-но в ту, в которую выйдет и яйцеклетка. Интересно, что в

72 73

этой ситуации организм жен-щины дает сперматозоидам «подсказку»: мышцы матки на стороне овуляции начи-нают ритмично сокращаться, «указывая» сперматозоидам, в каком направлении следует двигаться. При этом отвер-стие маточной трубы очень узкое – и попасть в него мо-гут только те сперматозоиды, которые движутся быстро и прямо по курсу.

Оказавшись в маточной трубе, сперматозоиды при-крепляются к ее стенкам и ждут выхода яйцеклетки, в таком состоянии они могут оставаться около 48 часов, а отдельные «долгожители» – до 80-90 часов!

Выход яйцеклетки из яич-ника сопровождается по-вышением температуры в маточной трубе на 1-2 гра-дуса – это сигнал для гипер-активации сперматозоидов. Они отделяются от стенки и, совершая интенсивные дви-жения хвостом, начинают быстрое движение навстречу яйцеклетке. На этом этапе их остается порядка 100-200 штук. Яйцеклетка окруже-на фолликулярным клетка-ми, и прежде чем вступить

в контакт с поверхностью яйцеклетки, сперматозоиды должны проникнуть через них. В результате до цели добираются 1-2 сперматозо-ида. Но только один из них попадет внутрь. В передней части головки сперматозоида есть акросома – так называ-ется «пузырек» с фермен-тами. При соприкосновении с яйцеклеткой он лопается, и ферменты помогают рас-творить внешнюю мембрану яйцеклетки. Несколько ин-тенсивных движений хвоста – и сперматозоид оказывает-ся внутри яйцеклетки. Сразу после этого мембрана яйце-клетки меняет свои химиче-ские свойства и становится полностью непроницаемой для других сперматозоидов.

Если сперматозоид функ-ционально незрелый и не со-держит на своей поверхности необходимые сигнальные мо-лекулы, он не сможет всту-пить в контакт с яйцеклеткой и оплодотворение не произой-дет. Существует аномалия – глобулозооспермия, когда сперматозоиды имеют не ко-ническую, а круглую головку. Причиной этого является от-сутствие акросомы, что так-

же исключает проникновение сперматозоида внутрь яйце-клетки.

Диагностика мужского бесплодия

Диагностика мужского бес-плодия начинается с осмотра и сбора анамнеза (исто-рии заболевания). Специ-алист проводит пальпацию (прощупывание) органов ре-продуктивной системы, что позволяет диагностировать такие состояния, как варико-целе, крипторхизм, аномалии развития мужских половых органов. В ходе беседы с па-циентом выявляют наличие у него наследственных состо-яний, хронических заболева-ний, перенесенных травм и операций, особенности сексу-альной жизни, которые могут повлиять на вероятность за-чатия. Кроме того, проводит-ся исследование крови на ис-ключение таких заболеваний, как сифилис, гепатиты В и С, а также ВИЧ.

Следующий важный этап обследования – анализ спер-мы (спермограмма). Об этом исследовании мы под-робно рассказывали в главе о прегравидарной подготовке.

Напомним, спермограмма – достаточно сложный анализ, он выполняется вручную, и многое зависит от квалифи-кации специалиста, который его проводит. Поэтому мы ре-комендуем выполнять его в специализированных лабора-ториях, расположенных при центрах лечения бесплодия.

Если анализ спермы не по-казывает никаких отклонений, перед дальнейшим углублен-ным обследованием мужчины следует провести тщательное обследование женщины для исключения у нее факторов, препятствующих наступле-нию беременности.

Если в результате преды-дущих исследований были выявлены те или иные от-клонения от нормы, дальней-ший план диагностических мероприятий составляется индивидуально. Современная медицина может предложить целый ряд методов.

Ультразвуковое иссле-дование мошонки. Этот тест позволяет выявить вари-коцеле, изменения структуры придатка и яичка, указываю-щие на наличие воспалитель-ного процесса или нарушение проходимости семявынося-щих путей.

74 75

делить чувствительность этих бактерий к различным анти-биотикам. Это обязательный метод исследования при подо-зрении на инфекцию добавоч-ных мужских половых желез.

Биохимическое иссле-дование спермы. Позволя-ет оценить концентрацию в сперме веществ, секретиру-емых той или иной железой. Для придатка яичка это аль-фа-гликозидаза, для семен-ных пузырьков – фруктоза, для простаты – цинк и лимон-ная кислота. Отсутствие одно-го или нескольких из этих ве-ществ позволяет подтвердить диагноз обструкции (непро-ходимости) семявыносящих путей.

Определение уровня гормонов в крови. Исполь-зуется при низком количестве сперматозоидов. В ходе иссле-дования оценивают гормоны, влияющие на сперматогенез: фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон, тестостерон, эстра-диол, иногда требуется иссле-дование Ингибина В (особая субстанция, указывающая на достаточность резервов спер-матогенеза в яичках). По осо-бым показаниям определяют

гормоны щитовидной железы и надпочечников.

Генетические тесты. Данное исследование явля-ется обязательным при от-сутствии сперматозоидов в сперме (азооспермия) или их крайне низкой концентра-ции (тяжелая олигозооспер-мия, криптозооспермия). Исследование может вклю-чать анализ на отсутствие определенных участков в Y-хромосоме, отвечающих за нормальный сперматогенез, оценку кариотипа (количе-ства хромосом), оценку му-таций в гене, ответственном за муковисцидоз.

Биопсия яичек. Исполь-зуется для оценки сохранно-сти сперматогенеза в яичке при отсутствии сперматозо-идов в сперме. В случае по-лучения сперматозоидов в результате биопсии они под-вергаются криоконсервации, чтобы избежать повторных операций.

Оценка ДНК-фрагмен-тации сперматозоидов. Данное исследование позво-ляет определить количество сперматозоидов, которые не-сут качественный генетиче-ский материал.

Фрагментация ДНК спер-матозоида – это процесс раз-рыва цепочек ДНК, которые содержатся внутри его го-ловки. Чем больше таких по-вреждений, тем ниже степень целостности генетического материала и меньше шансов наступления беременности.

Для этого исследования используются разные мето-ды: TUNEL, SCSA, HALOSPERM test. Каждый из них позволя-ет оценить количество спер-матозоидов, содержащих поврежденный генетический материал (ДНК с разрывами), отличаются они точностью, длительностью выполнения и ценой. Использование данно-го метода показано при поте-ре беременности (выкидыш, замершая беременность) на ранних сроках, а также при отсутствии зачатия на фоне нормальных показателей спермограммы.

HBA-тест (Sperm – Hy-aluronan Binding Assay) – тест на оплодотворяющую способность сперматозои-дов. HBA-тест проводится на сперме параллельно со спер-мограммой. Функциональная зрелость сперматозоидов определяется по тому, как они

75

Допплерография сосу-дов мошонки. Данный ме-тод позволяет оценить состо-яние кровотока по сосудам яичка, это наиболее точный метод диагностики варикоце-ле.

Трансректальное ульт-развуковое исследование. В ходе этого исследования есть возможность изучить структуру предстательной же-лезы, что важно при диагно-стике инфекций добавочных мужских желез и непроходи-мости (обструкции) семявы-носящих путей.

Мазки из уретры на урогенитальную инфек-цию. Некоторые урогени-тальные инфекции, напри-мер хламидийная, могут протекать скрыто, но при этом оказывать негативное влияние на качество спермы. Более подробно все совре-менные методы диагностики инфекций полового тракта освещены в книге «Мужчина и женщина: Как сохранить здоровье».

Бактериологическое ис-следование спермы. Иссле-дование позволяет выявить наличие в сперме бактериаль-ной инфекции, и сразу опре-

76

связываются с гиалуроновой кислотой, которая имитирует поверхность яйцеклетки. Если сперматозоид не связывается с гиалуроновой кислотой, он не сможет взаимодействовать и с яйцеклеткой. Если связь есть – это свидетельствует о завершении этапов сперма-тогенеза, высокой степени зрелости сперматозоидов, низкой частоте хромосомных аномалий и фрагментаций ДНК. Это важнейший крите-рий, во-первых, для удачного оплодотворения, во-вторых, для получения более высоко-го процента здоровых эмбри-онов.

FISH-test сперматозои-дов. Это исследование чис-ла и целостности хромосом в сперматозоидах с помо-щью флюоресцентных зон-дов (англ. fluorescence in situ hybridization – FISH). С помо-щью метода FISH мы можем определить, является ли хро-мосомный набор сперматозо-идов полным, то есть содер-жится ли в нем гаплоидный (одиночный) набор из 23 хро-мосом. Даже если FISH-диа-гностика выявила отклоне-ния, аномалиями обладают не все сперматозоиды.

ЭМИС – электронная микроскопия сперматозо-идов. Электронно-микроско-пическое изучение сперма-тозоидов под очень большим увеличением позволяет выяв-лять детали строения клеток, не видимые при светоопти-ческом исследовании. А меж-ду тем там могут возникать изменения, провоцирующие бесплодие или нарушение раннего эмбрионального раз-вития. Кроме того, ЭМИС по-зволяет обнаружить наличие внутриклеточного (внутри сперматозоидов) вирусного инфицирования и бактери-альных микроколоний в тех случаях, когда бактерии сце-плены со сперматозоидом и не выявляются при микробио-логическом посеве.

При проведении ЭМИС производится оценка спер-матозоида по 45 параметрам и определяется содержание сперматозоидов с нормальным и аномальным состоянием.

Лечение мужского бес-плодия

Решение проблемы муж-ского бесплодия зависит от причины, его вызвавшей.

77

Существуют варианты хирургического и консер-вативного лечения.

В частности, только по-средством оперативного ле-чения может быть устранена такая причина мужского бес-плодия, как варикоцеле. Наилучшие результаты пока-зывает микрохирургическая субингвинальная варико-целэктомия или операция по Иваниссевичу.

Проблема нарушения проходимости семявыно-сящих путей также реша-ется хирургическим путем. После ранее выполненной вазорезекции с целью кон-трацепции проводят вазо-вазоаностомоз, когда концы

пересеченного семявыно-сящего протока соединяют между собой. При непрохо-димости на уровне придатка яичка используют вазоэпиди-димоанастомоз (соединение семявыносящего протока с протоком придатка яичка). Эффективность данного под-хода составляет 5-60% и во многом зависит от опыта хи-рурга и времени, прошедшего с момента формирования па-тологии.

Лекарственная терапия имеет несколько направ-лений.

Антибактериальные пре параты используются при лечении простатита,

78 79

эпидидимита, везикулита – обычно в комплексном лече-нии с использованием физио-терапии.

Препараты для коррек-ции сексуальной дисфунк-ции могут быть рекомендова-ны при наличии у пациента эректильный дисфункции или преждевременной эякуляции.

Гормональная тера-пия применяется в случаях, если причиной бесплодия стал гормональный сбой: низ-кий уровень ФСГ, тестостеро-на или высокий уровень про-лактина. Эта терапия – очень ответственный шаг, которому предшествует тщательное об-следование.

Антиоксидантная тера-пия используется в том числе при идиопатическом мужском бесплодии, так как оксидати-вый стресс – наиболее частый фактор, приводящий к нару-шению качества спермы.

Коррекция образа жиз-ни – существенное дополне-ние к лечению диагностиро-ванной причины бесплодия. В принципе, рекомендации носят универсальный харак-тер, однако в зависимости от вашего образа жизни следует акцентировать особое внима-

ние на тех моментах, которые актуальны именно для вас.

Например, если у вас на-пряженная работа и не всегда удается выкроить время для отдыха, постарайтесь норма-лизовать свой режим, выде-лив положенные 8 часов для сна, и постарайтесь избегать стрессовых ситуаций.

Обратите внимание на про-дукты питания и напитки, ко-торые вы употребляете. Сле-дует ограничить потребление жареной пищи, в рационе должно присутствовать доста-точное количество продуктов, содержащих полиненасыщен-ные жирные кислоты (мор-ская рыба, морепродукты). Откажитесь от потребления колы, а если любите кофе – употребляйте его не более 1 чашки в день. Что касает-ся алкоголя, оптимально ис-ключить его вообще или как минимум ограничить: не бо-лее 5 единиц (1 единица – 10 грамм чистого спирта) в неде-лю. Если вы курите, найдите возможность отказаться от этой привычки или сократите количество потребляемых си-гарет.

Ведите активный образ жизни, полезны умеренные

физические нагрузки и утрен-ние пробежки.

Рекомендуется вести регу-лярную половую жизнь через 1-2 дня (3 раза в неделю) и не использовать лубриканты (смазки) в период зачатия.

Наконец, следует исклю-чить факторы, нагревающие мошонку.

Прогноз в отношении мужского бесплодия преиму-щественно благоприятный. Использование современных методов лечения, в том числе вспомогательных репродук-тивных технологий, в боль-шинстве случаев позволяет добиться зачатия. Неблаго-приятный прогноз для мужчи-ны в отношении возможности иметь детей, как правило, связан с полным отсутствием сперматозоидов не только в эякуляте, но и в яичке.

Женское бесплодиеА теперь давайте обсудим

основные причины женского бесплодия.

Факторы, нарушающие овуляцию

При отсутствии созре-вания яйцеклетки, то есть овуляции, говорят о гормо-

нальном (эндокринном) бес-плодии. Его причинами могут быть нарушения выработки половых гормонов, выделяе-мых в гипофизе: ФСГ, ЛГ и ПРЛ (пролактина), избыточ-ный синтез мужских поло-вых гормонов в яичниках или надпочечниках. Не менее частой причиной отсутствия овуляции является измене-ние массы тела (метаболиче-ский синдром, ожирение или нервная анорексия).

Большое значение имеет и запас овариального резерва яичников. У некоторых паци-енток уже к 38-40 годам запас яйцеклеток в яичниках сни-жается до минимума – и орга-низм переходит на циклы без овуляции.

Трубно-перитонеаль-ные факторы

Трубно-перитонеальное бесплодие вызывается пре-жде всего поражением ма-точных труб. Патология ма-точных труб может быть двух типов: непроходимость труб и нарушение их функциониро-вания. Часто оба эти фактора сочетаются. Непроходимость маточных труб становится следствием спаечных процес-

80 81

сов, что в свою очередь может быть следствием воспалений, вызванных половыми инфек-циями (преимущественно го-норея и хламидиоз), абортов, послеродовых осложнений, перитонитов, аппендицита, туберкулеза половых орга-нов. Под нарушением функ-ционирования труб понимают в первую очередь нарушение их перистальтики, вследствие чего становится невозмож-ным продвижение яйцеклетки или плодного яйца в нужном направлении.

ТуберкулезК сожалению, туберкулез-

ная инфекция в наши дни – не такое уж редкое явление. При этом туберкулезная па-лочка (бацилла Коха) может поражать не только легкие, но и практически все органы и ткани организма. Мочеполо-вая система является второй по частоте ее мишенью после органов дыхания. К сожале-нию, прогноз наступления беременности при выявлении туберкулеза гениталий край-не неблагоприятный, но если поставлен верный диагноз, пациенткам назначается эф-фективное лечение, которое

блокирует дальнейшее про-грессирование заболевания.

ЭндометриозЭндометриоз – это тяже-

лое системное заболевание, связанное с нарушением им-мунного ответа организма на проникновение клеток эн-дометрия в другие органы и системы. Подробно об этом заболевании мы говорили в книге «Мужчина и женщи-на: Как сохранить здоровье». Здесь же еще раз отметим, что бывают случаи, когда клетки эндометрия, которые в норме должны находить-ся в полости матки, вместе с менструальной кровью ре-троградно забрасываются в брюшную полость. Так быва-ет часто, и в этом нет ничего страшного, поскольку клетки иммунной системы легко на-ходят их и уничтожают. Но при эндометриозе иммунная система дает сбой – и клет-ки эндометрия, попавшие на брюшину, на маточные тру-бы, в ткань яичника, на по-верхность кишки и мочевого пузыря, продолжают там раз-виваться и «менструировать» – то есть ведут себя так же, как и в полости матки. В ре-

зультате у женщины во время менструации возникают силь-ные боли, обусловленные ис-течением крови в брюшную полость. В дальнейшем в зо-нах, пораженных эндометрио-зом, возникают спаечные про-цессы (в частности, брюшина старается «отгородить» очаги эндометриоза от остальной брюшной полости).

Кроме того, при эндометри-озе наблюдается изменение местного и общего иммуните-та, а также нарушение нор-мального процесса овуляции.

Патология эндометрияКак мы уже говорили

выше, определенная толщина эндометрия – важное условие наступления беременности. Но бывают состояния, при которых структура и толщи-на эндометрия меняются и оплодотворенная яйцеклетка соскальзывает с эндометрия, не может прикрепиться и по-грузиться в него. Эндометрит (воспаление эндометрия) ча-сто возникает как следствие половых инфекций. Фактором риска являются аборты и лю-бые вмешательства в полость матки, травмирующие эндо-метрий.

Анатомические нару-шения полости матки

При наличии в полости матки какого-либо объемного образования также могут воз-никнуть проблемы с наступле-нием беременности. Субмукоз-ный узел миомы, или полип, или перегородка в полости матки, или иные пороки раз-вития могут препятствовать наступлению беременности.

Шеечные (цервикаль-ные) факторы

В ряде случаев спермато-зоиды из влагалища не мо-гут попасть в полость матки, а затем в маточную трубу, поскольку на их пути обна-руживается преграда в виде изменений цервикального ка-нала. Это может быть механи-ческое препятствие – полное заращение цервикального канала (как следствие трав-матических абортов, родов), или препятствие иммунного характера, когда в церви-кальной слизи присутствуют антитела, атакующие сперма-тозоиды. В этом случае речь идет об иммунологическом бесплодии женщины.

82 83

Психологические фак-торы

Гинекологам давно изве-стен феномен психологиче-ского бесплодия. Он чаще отмечается у женщин с опре-деленным типом нервной си-стемы. Такие пациентки не уверены в себе, склонны к бесконечному самоанализу. Они очень хотят родить ре-бенка. Но как это ни парадок-сально, чем сильнее желание женщины забеременеть, тем сложнее беременность воз-никает. В данной ситуации необходимую помощь может оказать психолог.

Диагностика женского бесплодия

Обследование на ин-фекции

Принцип построения ал-горитма обследования жен-щины по поводу бесплодия – постепенный переход от про-стых методов к более слож-ным. Сначала проводится обследование на инфекции, которое предполагает выяв-ление явной и скрытой пато-логии, а также исключение туберкулезного процесса в органах малого таза.

Ультразвуковая диа-гностика

Возможности современ-ных УЗИ-аппаратов позво-ляют оценить состояние тела матки, исключить некоторые пороки ее развития, полипы полости матки, миоматозные узлы. При проведении УЗИ исследуются строение и тол-щина эндометрия, структура яичников. Исследование по-зволяет исключить опухоли яичников, проследить созре-вание фолликула, овуляцию, косвенно оценить гормональ-ную функцию яичников.

При использовании до-полнительных функций ап-паратов УЗИ (допплеровское картирование, эластометрия) можно заподозрить или ис-ключить злокачественные образования органов малого таза.

По показаниям возможно также выполнение ультра-звукового исследования с контрастом. Речь идет об ультразвуковой гисте-росальпингоскопии. Кон-трастное вещество (обычно физиологический раствор или иное контрастное вещество) вводится через шейку матки с

последующим его попаданием в тело матки и далее в трубы. На аппарате УЗИ отчетливо видно движение контрастного вещества и его вытекание из труб. На основании данного исследования можно сделать косвенный вывод о проходи-мости маточных труб.

Если в ходе ультразвуко-вого исследования у специ-алиста возникают проблемы в диагностике, можно напра-вить пациентку на магнит-но-резонансную томографию.

КольпоскопияЭто способ оценки состо-

яния шейки матки, который подразумевает исследование структуры эпителия под ми-кроскопом (кольпоскопом). В процессе осмотра шейка матки обрабатывается специ-альными красящими раство-рами. Таким образом, появ-ляется возможность выявить патологию, если она имеет-ся, и определить ее границы. Процедура абсолютно безбо-лезненная, так как увеличе-ние кольпоскопа позволяет оценить состояние шейки матки на расстоянии.

ГистероскопияДанный метод дает воз-

можность визуально оценить состояние полости матки. Тонкий инструмент, в соста-ве которого есть волоконная оптика, вводится в полость матки. В тубусе аппарата про-ходят каналы света и камеры. Таким образом, полость матки освещается, а изображение в реальном цвете и времени пе-редается на экран монитора.

Гистероскопия бывает офисной, диагностической и операционной (резекто-скопия). Офисная гистеро-скопия – практически безбо-лезненный метод визуальной оценки состояния полости матки, когда в матку вводит-ся только тонкая трубка эн-доскопа и состояние полости матки оценивается визуально. Процедура занимает не более получаса, чем-то напоминает гастроскопию, и выполнять ее можно без наркоза.

Диагностическая и опера-ционная гистероскопия, как правило, выполняются одно-моментно и подразумевают введение в полость матки объемного инструмента с предварительным расшире-

84 85

нием канала. Во время гисте-роскопии проводится не толь-ко диагностика заболеваний эндометрия, аденомиоза, ми-омы, полипов и др., но и вы-полняются минимальные хи-рургические вмешательства. Внутри аппарата находятся инструменты, позволяющие удалить некоторые образо-вания (полип, миоматозный узел), убрать внутриматоч-ные сращения или взять для исследования кусочек ткани эндометрия.

Тесты на овуляциюНапомним, что это метод

косвенной оценки овуляции на основании повышения лю-теинизирующего гормона (ЛГ) в моче. Вы уже знаете, что после пиковой контракции ЛГ примерно через 36 часов наступает овуляция. Помимо теста, наступление овуляции можно проконтролировать по УЗИ.

Гормональное обследо-вание

По результатам лабора-торных исследований оцени-вается выработка организмом половых гормонов, гормонов надпочечников, щитовидной

железы. Обследование про-водится с целью определе-ния наличия или отсутствия овуляции, а также для выяв-ления причин в случае ее от-сутствия.

Иммунологические те-сты предполагают исследо-вание на антиспермальные тела, на наличие антител к тканям яичников и др.

ЛапароскопияПри этом методе диагно-

стики и оперативного лече-ния радикальные вмешатель-ства выполняют без широкого рассечения покровов, через точечные проколы тканей. Лапароскопия проводится в условиях стационара. Как правило, требуется госпи-тализация на 3-5 дней. Во время операции в передней брюшной стенке делается три маленьких отверстия, в кото-рые вводятся инструменты. Доктор на большом мониторе следит за тем, что происходит в брюшной полости. Оцени-ваются форма и положение матки, состояние яичников, маточных труб, выполняется ревизия органов брюшной по-лости. Во время лапароскопии проверяется проходимость маточных труб.

Стратегия и тактика дальнейшего лечения

Выбор метода лечения бесплодия зависит от резуль-татов обследования.

Условно все существующие методы можно разделить на те, которые направлены на восстановление у супруже-ской пары естественной спо-собности к оплодотворению, и те, которые предусматривают использование методов искус-ственного оплодотворения.

Для восстановления есте-ственной способности к опло-дотворению у женщин, в зави-симости от причин бесплодия, проводят такие мероприятия, как:

– консервативное и хирур-гическое восстановление про-ходимости маточных труб;

– лечение инфекций;– коррекцию эндокринной

патологии;– стимуляция овуляции;– восстановление структу-

ры эндометрия;– удаление пелагических

объемных образований из по-лости матки (полипы, субму-козные узлы, перегородки);

– лечение соматической патологии (коррекция веса и др.).

А теперь настало время поговорить о методах искус-ственного оплодотворения, или вспомогательных репро-дуктивных технологиях (ВРТ).

Вспомогательные репро-дуктивные технологииБлагодаря развитию ВРТ

в конце ХХ столетия многие супружеские пары наконец смогли стать счастливыми ро-дителями и подарили возмож-ность появиться на свет своим детям. Сегодня в мире насчи-тывается более 6 миллионов людей, зачатых «в пробирке».

Существует мнение, что дети, зачатые таким образом, рождаются менее здоровыми, чем те, которые появились естественным путем. И это абсолютно неверно!

Все дело в том, что к ме-тодам искусственного опло-дотворения обращаются жен-щины, заведомо имеющие серьезные гинекологические и соматические заболевания, препятствующие естествен-ному зачатию. И как правило, это пациентки более стар-шей возрастной категории. Соответственно у них тяже-лее протекает беременность, чаще возникают различные

86 87

осложнения в период бере-менности и в родах.

Считается, что вспомога-тельные репродуктивные тех-нологии могут быть эффек-тивным вариантом решения проблемы бесплодия, если оно не поддается лечению на протяжении года у пациенток до 35 лет или если в течение 6 месяцев нет результата ле-чения у пациенток в возраст-ной категории 35 лет и стар-ше. К сожалению, до сих пор встречаются женщины, кото-рые пытаются лечить беспло-дие в течение нескольких лет – до тех пор, пока не закончит-ся овариальный резерв и уже никакие технологии ЭКО не помогут получить желанную беременность.

Давайте последовательно рассмотрим все существую-щие в настоящее время мето-дики репродуктологии.

Искусственная инсе-минация спермой мужа (ИИСМ)

Данный метод применя-ется при нарушении эякуля-ции (задержке эякуляции), нарушении проникновения сперматозоидов через церви-кальную слизь и как первый

этап вспомогательных репро-дуктивных технологий при низкой концентрации сперма-тозоидов, предшествующий проведению ЭКО.

Перед проведением инсе-минации специалист-эмбрио-лог тщательно обрабатывает полученный образец спермы, отделяя только самые луч-шие, подвижные спермато-зодиды от мертвых малопо-движных, а также от белков плазмы спермы, бактерий и прочих примесей.

Полученный концентрат в объеме 0,3-0,5 мл через кате-тер вводят непосредственно в матку женщины в период ову-ляции. Далее оплодотворение происходит по всем законам природы. ИИСМ имеет эффек-тивность 25-30% на одну по-пытку.

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО)

В ходе этой процедуры взаимодействие яйцеклетки и сперматозоида осущест-вляется не в организме жен-щины, а в специальном сосу-де. Но если образец спермы получить достаточно просто, то ситуация с получением готовой к оплодотворению

яйцеклетки значительно сложнее.

Необходима гормональная стимуляция, в результате ко-торой в яичнике женщины созревает много фолликулов, содержащих яйцеклетки (ин-дукция супервоуляции). Это увеличивает шансы на успех проведения процедуры.

Подбор препаратов для стимуляции суперовуляции проводит врач гинеколог-ре-продуктолог. Данные препа-раты обладают выраженной гормональной стимулирую-щей активностью в отношении яичников и вводятся обычно подкожно – в складку живота, в четко определенной дозе, с определенным интервалом. Врач тщательно следит за от-ветом яичников на проводи-мую стимуляцию, наблюдает, как растут фолликулы, контро-лирует, соответствует ли их рост и количество прогнозиру-емому, и, если нужно, коррек-тирует дозы препаратов. Все это происходит под контролем УЗИ и называется мониторинг протокола стимуляции.

Данный этап обычно на-чинается со второго дня мен-струального цикла и проходит до 11-14-го дня, в зависимо-

сти от выбранного протокола стимуляции.

Затем, когда созревает достаточное количество фол-ликулов нужного размера, па-циентке выполняется пункция яичников с целью получения яйцеклеток. Обычно этот этап проводится под общим непродолжительным нарко-зом. Через стенку влагалища тонкой иглой под контролем УЗИ пунктируются все созрев-шие фолликулы, из каждо-го фолликула отсасывается жидкость, содержащая яйце-клетки, и передается эмбрио-логу, который помещает их в специальную среду для куль-тивирования.

Далее следует этап полу-чения спермы. В большинстве

УЗИ мониторинг роста фолликулов в яичнике в программе ЭКО на фоне стимуляции

88 8988

случаев сперматозоиды уда-ется получить из эякулята. Затем выполняется обработка спермы, улучшающая ее ка-чество. Качество полученной спермы оказывает решающее значение на выбор метода. Чем оно выше, тем вероятнее выбор в пользу ЭКО.

Полученный и подготов-ленный раствор отобранных сперматозоидов эмбриолог распределяет по тем емко-стям, где уже находятся яй-цеклетки. Далее происходит таинство оплодотворения – и сперматозоиды оказываются внутри яйцеклеток. После того как оплодотворение произо-шло, формируется эмбрион.

лируется уровень ХГЧ. Если этот показатель резко по-вышается через 10-12 дней после переноса эмбрионов в матку, беременность под-тверждается. Оставшиеся эм-брионы можно подвергнуть криоконсервации и повторно перенести в матку, если по каким-то причинам это будет необходимо. Беременность в результате одной процедуры ЭКО наступает примерно у 30% женщин.

Существуют ли проти-вопоказания к проведению ЭКО? Да, и это в первую оче-редь пороки развития жен-ских половых органов, при которых невозможна имплан-тация и вынашивание плода. Не проводится ЭКО при на-личии острых воспалитель-ных процессов в организме, психических расстройствах, злокачественных опухолях, тяжелых соматических забо-леваниях.

Интрацитоплазматиче-ская инъекция спермато-зоидов (ИКСИ / ICSI)

Данный метод в первую оче-редь ориентирован на решение проблем бесплодия, связанных с мужским фактором.

Процедура переноса эм-бриона абсолютно безболез-ненна и не требует обезболи-вания. После этого женщине назначаются препараты, на-правленные на удержание беременности и повышаю-щие вероятность прикрепле-ния эмбриона. Далее контро-

Во время процедуры отби-рают лишь один – лучший – сперматозоид и посред-ством иглы переносят его внутрь яйцеклетки. Процесс осуществляется благодаря микроманипуляционной си-стеме, состоящей из высо-коточных манипуляторов и микроскопа. Выбор спермато-зоида осуществляет врач-эм-бриолог, и успех процеду-ры во многом зависит от его опыта и профессионализма. В остальном метод аналоги-чен ЭКО.

Основные показания к ИКСИ по мужскому факто-ру – низкое качество спермы (малое количество, низкая подвижность и большое ко-личество сперматозоидов с ненормальной морфологией).

Эффективность ИКСИ выше ЭКО – частота насту-пления беременности состав-ляет 45%.

Момент пункции яичников под контролем УЗИ с целью получения яйцеклеток

90 9190

Новым словом, повышаю-щим эффективность данной методики, является PICSI – предварительный селек-ционный отбор сперма-тозоида перед инъекцией его в цитоплазму яйце-клетки.

Суть отбора заключается в следующем. В лабораторный сосуд с раствором спермато-зоидов помещают специаль-ные мембранки, пропитанные гиалуронатом – веществом, которое находится на поверх-ности яйцеклетки (рисунок). Таким образом, создается имитация стенки яйцеклет-ки. И только самые лучшие, качественные и зрелые спер-матозоиды обнаруживают эти мембраны. Они прилипают к ним и показывают при ми-кроскопии фигуры, похожие на «бурение». Именно на эти сперматозоиды обращает внимание эмбриолог и выби-рает одного из них для ИКСИ. Эта методика на 10-15% увеличивает успех в програм-ме ИКСИ.

Возможные осложне-ния при проведении ЭКО /ИКСИ:

– синдром гиперстимуля-ции яичников;

– аллергические реакции, связанные с введением пре-паратов для стимуляции ову-ляции;

– многоплодная маточная и гетеротопическая (одновре-менно маточная и внематоч-ная) беременность;

– внематочная беремен-ность;

– острое воспаление или обострение хронического вос-паления органов женской по-ловой сферы.

В этой связи следует на-помнить, что за любой проце-дурой, относящейся к вспомо-гательным репродуктивным технологиям, необходим по-стоянный контроль со сторо-ны медицинских специалистов – чтобы была возможность вовремя принять меры, если что-то пошло не так.

Когда необходима биопсия яичка?

При отсутствии спермато-зоидов в эякуляте и высокой степени вероятности обнару-жения их в яичке во время ЭКО, параллельно с пункци-ей яйцеклеток, применяют-ся различные виды биопсии яичка. Существует несколько таких методик – выбор зави-

сит от причины, по которой в эяку ляте нет сперматозоидов, и степени вероятности нали-чия их в яичке. Если сперма-тозоиды удалось получить, они проходят стандартную процедуру отбора для ИКСИ.

Преимплантационная генетическая диагностика

При подготовке к проце-дуре экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) ка-ждая женщина или семейная пара беспокоятся о здоровье будущего ребенка. Конечно, точно предугадать, как прои-зойдет оплодотворение и на-сколько здоровым получится эмбрион, достаточно трудно. И тем не менее в настоящее

время есть методики, которые позволяют выявлять наруше-ния в строении эмбриона уже в первые дни его развития. Речь идет о преимпланта-ционной генетической ди-агностике (PGD), которая проводится перед процедура-ми ЭКО или ИКСИ / ICSI. Мы уже упоминали о ней, а те-перь давайте остановимся на этой теме подробнее.

Основная цель процедуры – выбор абсолютно здорового эмбриона для его дальней-шего переноса в матку. Ма-териал для генетического исследования – 1-3 клеточки, которые забираются от эм-бриона на 5-й день его раз-вития. Здесь необходим очень

Взятие клеточного материала у эмбриона для PGD

92 93

деликатный подход – взятие клеток должно производиться только из безопасной для эм-бриона зоны.

В настоящее время при ПГД (PGD) проводится оцен-ка эмбриона с помощью NGS-анализа (next generation se-quencing). Расшифровать эту аббревиатуру можно как «определение нового (сле-дующего) поколения». Ме-тод является достаточно но-вым (внедрен в 2013 году), и в настоящее время он самый информативный. В ходе ис-следования оценивается как число всех хромосом эмбри-она, так и мелкие нарушения в них. По статистике, при экстракорпоральном опло-дотворении с преимпланта-ционной генетической диа-гностикой эмбриона методом NGS вероятность успеха со-ставляет 70%.

Каковы основные показа-ния к проведению данного ис-следования?

В первую очередь это воз-раст будущих родителей (для женщин старше 35 лет, для мужчин старше 45 лет), осо-бенно если в семье одного из них или обоих передаются из поколения в поколение одни

и те же онкологические или генетические заболевания. Среди других показаний со стороны женщины – при-вычное невынашивание бе-ременности (самопроизволь-ные аборты или замершая беременность), неудачные попытки ЭКО (более трех), гибель плода из-за резус- конфликта. Показанием к проведению данного вида диагностики со стороны муж-чины может быть нарушение сперматогенеза, малое ко-личество сперматозоидов в семенной жидкости, большое число сперматозоидов с ано-мальным строением.

Из всех полученных в ре-зультате ЭКО эмбрионов после диагностики специалисты от-бирают одного – здорового – и его переносят в полость матки. Это помогает избежать наступления многоплодной беременности, поскольку вы-носить ее способна не каждая женщина, тем более пересту-пившая порог 35-летия.

С другой стороны, не ис-ключено, что после проведе-ния ПГД (PGD) диагностики при ЭКО нескольких получив-шихся эмбрионов перенос бу-

дет и вовсе отменен из-за их низкого качества (это может случиться по разным причи-нам). Чем старше женщина, тем выше процент выбраков-ки эмбрионов.

Такое исследование, как ПГД, отчасти является альтер-нативой перинатальной диа-гностике, однако полностью заменить ее, конечно, не мо-жет. Женщины, забеременев-шие после ЭКО с ПГД, так же, как и все другие, должны про-ходить плановые УЗИ-скри-нинги и другие обследования для контроля за внутриутроб-ным развитием малыша.

Что такое криоконсер-вация, витрификация, и зачем это нужно?

Методики криоконсерва-ции – важнейший дополни-тельный инструмент во вспо-могательных репродуктивных технологиях. Образно говоря, криоконсервация – это способ «заморозить время».

Суть технологии заключает-ся в глубоком замораживании клеток и тканей в жидком азо-те при температуре -196 °C – с возможностью их последу-ющей разморозки и исполь-зования. При данном режиме

все биологические процессы в клетках останавливаются, жизненный цикл замирает, и это дает возможность дли-тельного хранения материа-ла до того момента, когда он будет востребован. При этом клетки остаются живыми, по-сле замораживания ничем не отличаются от только что полученных и могут быть ис-пользованы для экстракорпо-рального оплодотворения.

Можно подвергнуть крио-консервации сперму и эмбрио-ны; в случае, если речь идет о яйцеклетке, говорят о витри-фикации (особая методика экспресс-быстрого (мгновен-ного) замораживания, наибо-лее щадящая для яйцеклетки).

Давайте рассмотрим наи-более распространенные ситуации, в которых может понадобиться подвергнуть заморозке тот или иной мате-риал.

Например, вы уже знаете, что процедура ЭКО обычно сопровождается получением большого числа оплодотво-ренных эмбрионов, из которых пациентке переносят только часть. При этом нельзя гаран-тировать успех первой же по-пытки. Для того чтобы иметь

94 95

возможность проведения еще одного переноса, оставшиеся эмбрионы рекомендуется за-морозить и сохранить. Обыч-но замораживают эмбрионы в стадии зиготы или бластоци-сты. Их можно использовать и в том случае, если пара в будущем захочет иметь еще одного ребенка.

А для чего заморажива-ют яйцеклетки? Многие со-временные женщины до 40 лет не готовы обзаводиться детьми, считая, что сначала следует обеспечить матери-альную базу для будущего ребенка. Витрификация яйце-клетки на пике фертильного возраста женщины дает воз-можность зачать ребенка спу-стя длительный срок (обычно яйцеклетки замораживают на 5-7 лет). По тем же резонам может проводиться и консер-вация сперматозоидов. Кроме того, некоторые мужчины, профессионально занимаю-щиеся спортом, или те, чья деятельность связана с высо-ким риском получения трав-мы, замораживают сперму, опасаясь повреждения яичек и, как следствие, бесплодия. Существуют и сугубо меди-цинские причины. Например,

при олигоспермии (недоста-точном количестве спермато-зоидов) и астенозооспермии (их малой подвижности) спер-ма сдается несколько раз с перерывами и заморозкой для накопления необходимого ко-личества активных спермато-зоидов.

Яйцеклетку и сперматозо-иды имеет смысл заморозить, если женщине или мужчине предстоит лечение, побочным эффектом которого может быть снижение способности к деторождению (например, химиотерапия при онкологи-ческих заболеваниях).

Все перечисленные био-материалы после заморозки остаются в криохранилищах – и могут находиться там доста-точно долго, не теряя своего качества и жизнеспособности.

О донорстве

Следует упомянуть и еще об одном важном вспомо-гательном направлении в программах ЭКО и ИКСИ – донорстве спермы и до-норстве яйцеклеток.

Доноры спермы – это люди от 25 до 35 лет, имеющие как минимум одного здоро-вого ребенка, прошедшие

все необходимые обследова-ния и имеющие показатели спермограммы, значительно превышающие среднестасти-стические в мужской популя-ции. Они добровольно сдают материал, который в дальней-шем используется в методи-ках ВРТ. Сперма используется всегда только в заморожен-ном виде, и прежде она долж-на пройти карантинный срок – не исключен риск, что чело-век при сдаче спермы был инфицирован, а анализ этого еще не показал. Донор, сдав-ший материал, повторно про-ходит обследование на ин-фекции через полгода, и если результаты не внушают опа-сений, сперма может идти «в работу». Донорство спермы – хороший вариант решения в случаях, когда попытки ЭКО с применением собственных сперматозоидов мужа, вклю-чая упомянутые нами мето-дики биопсии яичка, не дают результата. Другой вариант – ситуация, в которой женщина не имеет полового партнера, однако хочет стать счастли-вой матерью. Наконец, муж-чина может иметь какие-то генетические заболевания, имеющие склонность к пе-

редаче по наследству, – в этом случае применение до-норской спермы также будет оправдано.

Что касается процедуры донорства яйцеклеток, она, безусловно, не является та-кой простой, как в ситуации с донорством сперматозоидов. Сначала кандидату на донор-ство яйцеклеток предлагается схема стимуляции овуляции, которая проходит практиче-ски по тем же протоколам, как и перед ЭКО. После это-го женщину записывают на четко определенную дату для проведения процедуры пунк-ции созревших яйцеклеток – и она осуществляется так же, как и при ЭКО – под обезбо-ливанием и ультразвуковым контролем.

В остальном обследование и правила выбора в доноры яйцеклеток практически не отличаются от тех, что при донорстве спермы.

Донорская яйцеклетка не требует этапа консервации – и может быть оплодотворена и перенесена в матку принима-ющей стороны (женщины-ре-ципиента) фактически сразу при условии, что фазы цикла женщины-донора и женщи-

96 97

ны-реципиента будут синхро-низированы. Это необходимо для того, чтобы осуществить перенос эмбриона будущей маме четко в определенные дни цикла. Процесс синхрони-зации менструальных циклов донора яйцеклеток и реципи-ентки осуществляется путем назначения гормональных препаратов. В остальных слу-чаях яйцеклетки, получен-ные от донора, подвергаются крио консервации.

Донорская яйцеклетка мо-жет использоваться в проце-дуре ЭКО, если собственные яйцеклетки будущей мамы плохого качества или если ра-нее по медицинским показа-ниям у нее были удалены оба яичника. Донорская яйцеклет-ка может быть вариантом вы-бора в случае, если женщина находится в естественной ме-нопаузе или если ее собствен-ные яичники подвержены синдрому преждевременного истощения; а также если у нее есть заболевания, которые не дают возможность получить готовую к оплодо творению яйцеклетку, или велика веро-ятность передачи заболевания ребенку по наследству.

Суррогатное материн-ство

Суррогатное материнство дает возможность бездетным супругам стать родителями ребенка, который будет свя-зан генетически с ними обо-ими или с одним из них, при этом вынашивание ребенка будет возложено на женщину, которая генетически с ним не связана. С точки зрения самой технологии такой метод весьма эффективен: при оптимальном соотношении состояния матки суррогатной матери и каче-ства яйцеклеток генетической матери вероятность рождения ребенка равна 70-80%.

В целом вопрос суррогатно-го материнства неоднозначен, и мы не будем углубляться в юридические и психологиче-ские аспекты этой темы. За-метим только, что юридически данный вопрос регулируется на законодательном уровне – на основании Семейного ко-декса Российской Федерации. Парам, рассматривающим для себя такой вариант, имеет смысл тщательно взвесить все за и против, прежде чем при-нять окончательное решение.

С точки зрения медицины участие в программе сурро-

гатного материнства – порой единственная возможность решения проблемы для супру-жеской пары, столкнувшейся с невозможностью вынашива-ния беременности. Например, если у женщины с рождения имеется недоразвитие матки, ее аномалии, несовместимые с вынашиванием беременно-сти, или матка была удалена. Сюда относятся и ситуации, когда беременность не насту-пает даже после множествен-ных безуспешных попыток ЭКО или у женщины имеются тяжелые соматические забо-левания, при которых вына-шивание беременности свя-зано с высоким риском для ее жизни (пороки сердца, се-рьезные заболевания сверты-вающей системы крови и др.).

Завершая раздел, касаю-щийся проблем бесплодия, еще раз подчеркнем: обсле-дование и лечение по этому поводу – процесс трудоемкий и зачастую длительный. Но современный уровень разви-тия медицины дает основа-ния утверждать: ваши силы и время не будут потрачены напрасно – и долгожданный малыш появится на свет.

ЧАСТЬ 4. НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ А теперь затронем еще

одну очень деликатную тему, с которой, к сожалению, при-ходится сталкиваться некото-рым супружеским парам. Это ситуации, в которых зачатие наступает, беременность на-чинает развиваться, но потом, по тем или иным причинам, не сохраняется – происходит выкидыш или развитие эм-бриона останавливается и он погибает. Нередко проблема повторяется и при наступле-нии следующих беременно-стей. Давайте разберемся, почему так происходит.

До конца причины само-произвольного аборта на ран-них сроках беременности в настоящее время не изучены. Специалисты полагают, что природа таким образом от-браковывает эмбрионы, име-ющие те или иные дефекты.

Первое, о чем следует знать: данная патология мо-жет быть обусловлена как проблемами в организме жен-щины, так и мужчины.

Известно: если зачатие не происходит, необходимо об-

98 9998

помощь приходит метод элек-тронно-микроскопического исследования сперматозои-дов (ЭМИС), о котором вы уже имеете представление.

Одним из наиболее ча-сто встречающихся дефектов морфологии (строения) спер-матозоидов является наруше-ние конденсации (уплот-нения) хроматина – так называемый «незрелый» хро-матин.

О чем идет речь? Основной частью сперматозоида является головка, в ее ядре содержится генетический материал, пере-даваемый ребенку. Этот мате-риал и называется хроматин.

Размер данного ядра на-много меньше, чем в других тканях организма, так как ге-нетический материал уплот-нен (его плотность в 40 раз превышает плотность хрома-тина соматических клеток!). Конденсация хроматина про-исходит в процессе полового развития мужчины, и процесс этот направлен на то, чтобы сперматозоид стал как мож-но меньше и мог проникнуть внутрь яйцеклетки. Кстати, в организме человека спер-матозоид – самая маленькая клетка. Правильная упаковка

хроматина обеспечивает пра-вильный порядок активации отцовских генов в раннем развитии эмбриона. Наруше-ние этого порядка приводит к невынашиванию беремен-ности – самопроизвольному аборту.

Доказано, что в сперме муж-чин, у жен которых наблюда-лось спонтанное прерывание беременности, содержание сперматозоидов с незрелым хроматином достигало 85%. При этом традиционные пока-затели спермограммы соответ-ствовали норме!

Другая причина мужского бесплодия и невынашивания наступившей беременности у женщин – повреждение (фрагментация) цепочки ДНК, находящейся в том же ядре головки сперматозоида. Чем больше в молекуле ДНК разрывов, тем меньше веро-

Эмбрион человека 5-6 недель

Нормальный кариотип человека: А – женский, Б – мужскойОдноцепочечный разрыв ДНК (фраг-ментация)

следовать обоих партнеров – и женщину, и мужчину. При этом принято считать, что если какие-то проблемы воз-никли во время вынашивания беременности, причины надо искать в организме женщины. А между тем на сроках до 6-7 недель потерю беременно-сти может спровоцировать и мужской фактор – в 20-25% случаев. Причем чем меньше срок замершей беременности или выкидыша, тем выше ве-роятность влияния мужского фактора.

Роль мужского фактора в невынашивании бере-менности

Прежде всего, имеют зна-чение генетические факторы. Наличие изменений у одного из родителей может являть-ся причиной так называемого привычного невынашивания

беременности на ранних сроках (так, по данным ВОЗ, называет-ся самопроизвольное прерыва-ние 3-х и более беременностей на сроке до 22 недель).

Данная проблема требует обязательного исследования кариотипа – количествен-ного и качественного анализа хромосом.

Зачастую бывает так, что сперматозоиды мужчины име-ют дефекты, не выявляющи-еся при проведении тради-ционной спермограммы. На

100 101

ятность оплодотворения яй-цеклетки сперматозоидом.

В ряде случаев спермато-зоиды с фрагментацией ДНК могут сохранять способность к оплодотворению яйцеклет-ки, однако доказано, что эта патология имеет непосред-ственное отношение к ано-малиям беременности, в том числе и к выкидышам.

О методах исследования фрагментации ДНК в спер-матозоидах мы говорили в главе, касающейся мужско-го бесплодия. Существуют тесты – самые популярные из них TUNEL и HALOSPERM. Главное различие между этими тестами заключается в том, что HALOSPERM «под-свечивает» сперматозоиды с «целой» ДНК, а TUNEL – с по-врежденной. У каждого теста есть свои нормы (референс-ные значения). После прове-дения исследования форми-руется протокол, где указан индекс фрагментации ДНК, отражающий процентное со-отношение между «здоровы-ми» сперматозоидами и спер-матозоидами с разрывами в ДНК-цепочках.

У здоровых мужчин сте-пень фрагментации не превы-

шает 15%. Индекс более 20% указывает на значительные повреждения ДНК спермато-зоидов.

Когда мужчина имеет 30% или более сперматозоидов с фрагментированной ДНК, вероятность забеременеть снижается до 1-5%, и это от-носится как к естественному зачатию, так и искусственно-му оплодотворению.

Причины, по которым в мужском организме происхо-дит фрагментация ДНК спер-матозоидов, разнообразны. Это и нарушение формирова-ния и созревания хроматина, и оксидативный стресс, бактери-альные и вирусные инфекции, а также разнообразные внеш-ние воздействия. Сперматозо-иды с фрагментацией ДНК в высоком процентном соотно-шении могут присутствовать у курильщиков, у тех, кто был подвержен воздействию ток-сических веществ и у мужчин старшего возраста, (50+). При этом, еще раз повторим, пока-затели спермограммы у всех перечисленных категорий мо-гут полностью соответство-вать норме.

Еще одним фактором, про-воцирующим невынашивание

беременности, может быть вирусное инфицирова-ние сперматозоидов. Речь идет о случаях, когда вирус встраивается в ядро сперма-тозоида. В образцах спермы с помощью метода ПЦР (по-лимеразной цепной реакции) в ряде случаев обнаружива-ются вирусы герпеса (ВПГ- вирус простого герпеса 1 и 2 типов и ЦМВ (цитомегалови-рус).

По сути, это «скрытая бом-ба» – мужчина живет, ника-ких клинических проявлений нет, спермограмма нормаль-ная, способность к зачатию сохраняется, а у жены будут отмечаться спонтанные абор-ты или замершие беременно-сти на ранних сроках.

Добавим, что при лече-нии бесплодия методом ЭКО присутствие вируса герпеса в сперме снижает частоту на-ступления беременности.

Как видите, с мужским фактором невынашивания бе-ременности связана достаточ-но большая группа проблем. Однако подготовка мужчины к беременности жены с про-ведением соответствующего обследования и лечения в большинстве случаев позво-

ляет улучшить качество спер-матозоидов и получить ре-зультат в виде долгожданной беременности.

Интересный факт: счита-ется, что яйцеклетка молодой здоровой женщины в ряде случаев способна «отремон-тировать» поврежденную ДНК сперматозоида. Но спер-матозоид молодого мужчины, к сожалению, не может ис-править повреждения ДНК в яйцеклетке женщины старше-го возраста.

И каков бы ни был «вклад» мужского фактора в причины невынашивания, все же за яйцеклеткой остается 75-80% причин хромосомных и гене-тических аномалий при не-вынашивании беременности.

Женский фактор не-вынашивания беременно-сти

Несостоявшийся выки-дыш (замершая беремен-ность)

Напомним, речь идет о си-туациях, когда до какого-то момента плодное яйцо (или эмбрион) растет, а потом не-ожиданно происходит оста-новка его развития и оно по-

102 103

гибает. Женщина может об этом и не знать.

В чем же здесь дело? В 80% случаев эмбрион

прекращает свое развитие из-за хромосомных патоло-гий, следствием которых ста-новятся пороки его развития, несовместимые с жизнью. Если беременность замерла по этой причине, не стоит переживать слишком силь-но. Это означает только то, что в какой-то момент в од-ной клетке неправильно ра-зошлись хромосомы. Скорее всего, в следующий раз этого не случится. С другой сторо-ны, нельзя не принять во вни-мание: чем старше женщина, тем выше риск возможных хромосомных патологий.

Иногда замершая бере-менность связана с инфек-ционными, воспалительны-ми процессами. Хронические воспалительные заболевания полости матки, эндометриты, тяжелые половые инфекции (хламидиоз, гонорея, трихо-мониаз) могут приводить к прекращению развития эм-бриона. Эти же заболевания, как вы уже знаете, могут стать и причиной бесплодия.

Еще одна частая причина

невынашивания беременно-сти – так называемые наслед-ственные и приобретенные тромбофилии (склонность к тромбообразованию). Есть ряд генетических мутаций, которые могут приводить к тромбозу сосудов, питаю-щих плодное яйцо на самых ранних сроках эмбриогенеза. В результате эмбрион погиба-ет. Приобретенные тромбофи-лии – это ошибки иммунитета, возникающие в процессе жиз-ни человека, или следствие различных травм и операций. В результате также тромбиру-ются сосуды, питающие плод-ное яйцо.

Наконец, спровоцировать замершую беременность мо-гут любые тератогенные (то есть оказывающие негативное влияние на плод) факторы – например, продолжительные рентгеновские исследования, которые были выполнены женщине в тот момент, когда она еще не знала о своей бе-ременности.

В любом случае, при воз-никновении такого рода проб-лем пара должна обратиться к специалисту, который устано-вит причину невынашивания беременности и в зависимо-

сти от этого выберет дальней-шую стратегию.

ЧАСТЬ 5. ПОЗДНЕЕ «МАТЕРИН-СТВО» И «ВОЗРАСТ-НОЕ» ОТЦОВСТВО Врачам давно извест-

но, что репродуктивный век женщины недолог. По опре-делению все той же Всемир-ной организации здравоохра-нения, он составляет всего 29 лет (от 15 до 44 лет), тог-да как средняя продолжи-тельность жизни увеличива-ется – до 80 лет и дольше. При этом наилучший период для удачного наступления беременности и вынашива-ния ребенка длится от 20 до 35 лет. У 40-летних женщин шанс на наступление спон-танной благополучной бере-менности низкий, количество самопроизвольных абортов по сравнению с 20-летними удваивается, достигая 40%. Кроме того, существенно возрастает риск рождения неполноценного ребенка, на-пример, с синдромом Дауна. Известно, что у рожениц до 30 лет встречается примерно один такой случай на тысячу родов, к 35 годам этот пока-

затель возрастает до 1 слу-чая на 400, к 40 – до 1 на 105.

Тем не менее гинекологи во всем мире сталкиваются с проблемой увеличения воз-раста, в котором пациентка планирует беременность (за-частую – первую). А ведь еще несколько десятков лет назад, по классическому акушерству, старородящей считалась жен-щина старше 28 лет!

Современные женщины на-учились прекрасно выглядеть – и в 40 лет, и в 45 они стройны, подтянуты, бодры, следят за своим здоровьем, но женская физиология остается неизмен-ной. С возрастом овариальный резерв (количество оставших-ся в яичниках яйцеклеток) не-умолимо снижается, особенно после 35 лет. Катастрофиче-ский обвал этого резерва на-ступает в 42 года. Начиная с этого момента получить бере-менность из своей собствен-ной яйцеклетки, даже методом ЭКО, сложно, а после 45 лет – практически нереально.

Однако в средствах мас-совой информации время от времени муссируются фак-ты поздних беременностей и рождения детей у женщин, особенно публичных. К со-

104 105

жалению, о том, что бере-менность наступила за счет донорской яйцеклетки, не со-общается.

Теоретически, подготовить матку к вынашиванию эмбрио-на (полученного из донорской яйцеклетки) можно в любом возрасте, даже после прекра-щения менструаций у паци-ентки. Для этого используются очень большие дозы гормонов. Но давайте разберемся – так ли это безобидно для ее здо-ровья? Женщине, к примеру, 56 лет. У нее давно закончи-лась менструальная функция, яичники не вырабатывают женские гормоны. Молочные железы заместились жировой тканью, все гормональные процессы в груди останови-лись. И вот на этом фоне ей начинают вводить гормоны для подготовки к переносу эмбриона, потом чрезмерно большие дозы гормонов вводят для подержания развития этой беременности, затем сама пла-цента начинает вырабатывать очень высокие концентрации гормонов, не свойственных этому возрасту. Физиологично ли это для пациентки 56 лет? Хорошо ли это для ее здоро-вья? Конечно, НЕТ!

Одним из основных факто-ров высокого риска развития рака молочной железы явля-ются роды после 45 лет. Кро-ме того, беременность – это огромная нагрузка на орга-низм женщины, обостряются все хронические заболева-ния, которые к этому возрасту уже появляются.

Вот показательный при-мер. Пациентке перимено-паузального возраста, стра-дающей гипертонической болезнью, переносят эмбри-он из донорской яйцеклетки. Для того чтобы он правильно развивался, женщине назна-чают высокие дозы гормо-нов. На фоне гормональной стимуляции у нее случается тяжелый гипертонический криз и происходит выкидыш. А иногда это может закон-читься не только потерей бе-ременности, но и инсультом, и инфарк том.

Дорогие читательницы, надеемся, наши аргументы убедили вас, что беремен-ность нужно планировать в более молодом возрасте, в идеале – до 35 лет.

Безусловно, понятно же-лание женщины сначала до-биться успеха на профессио-

нальном поприще, создать прочную материальную базу, почувствовать финансовую стабильность – и только по-том на этом благополучном фоне родить и воспитывать ребенка. Однако именно в молодом возрасте у нас выше коэффициент работоспособ-ности, мы полны сил, энер-гии – и как ни парадоксально, рождение желанного малыша все эти показатели удваивает, карьера молодой мамы идет в гору! Более того, ребенок дарит счастье – ежедневно, ежеминутно, – и это ощуще-ние не может не отразиться на других жизненных сферах. У человека, настроенного по-зитивно, все складывается удачно. А ваш ребенок бу-дет расти и гордиться своей мамой. В начале книги мы говорили, что успехи детей повышают нашу самооценку. Точно так же успехи родите-лей повышают самооценку детей!

А что касается «воз-растного» отцовства? Во-прос тем более актуален, что в настоящее время это мод-ный тренд. В лентах новостей с завидной регулярностью обнародуются примеры, ког-

да счастливыми отцами ста-новятся знаменитые мужчины за 50, 60, 70…

Стоит ли следовать приме-ру этих людей? Конечно же, дорогие мужчины, решение каждый принимает сам. Ситу-ации бывают разные. Мы, вра-чи, можем прокомментировать данный тренд со своей точки зрения. К сожалению, чем старше мужчина, тем больше рисков осложнений беремен-ности и возникновения разно-го рода патологий у малыша.

Почему так происходит? Вы уже знаете, что обнов-

ление спермы протекает в организме мужчины постоян-но. Тем не менее все те не-гативные влияния, о которых мы говорили ранее – окси-дативный стресс, инфекции, неблагоприятное воздействие токсинов, которые годами на-капливались в организме, – влияют на качество половых клеток, и не лучшим обра-зом. Половые клетки могут аккумулировать генетические мутации, которые передают-ся потомкам. И чем старше мужчина, тем выше эта ве-роятность. Конечно, мутация гена еще не означает его обя-зательный дефект, связанный

106 107

c последующей болезнью ре-бенка, но это серьезный фак-тор риска.

У возрастных отцов чаще рождаются дети с наруше-ниями хромосомного набора, наследственными болезнями, патологиями формирования скелета и костной ткани, ано-малиями желудочно-кишеч-ного тракта, мочеполовой системы, врожденными ано-малиями развития бронхоле-гочной системы, в 2,5 раза увеличивается частота дет-ских онкозаболеваний. Также есть угроза развития у детей аутизма и психических откло-нений.

Интересно, что в Японии правительство поощряет тех граждан, которые до 35 лет рожают всех запланирован-ных детей. Просветительская работа ведется на государ-ственном уровне, людям объ-ясняют, что рожать в лучшие репродуктивные годы – раз-умно, модно, выгодно, мо-лодые родители получают поддержку. В результате, как только количество поздно рожденных детей уменьши-лось, в три раза меньше стало появляться на свет детишек с хромосомными аномалиями.

Разумеется, большинство детей рождается здоровыми, и это замечательно! Но о су-ществующих рисках важно знать, чтобы не оказаться в том меньшинстве, которому «не повезло». Вы сами мно-гое можете сделать для того, чтобы повысить свои шансы стать счастливым отцом здо-рового ребенка.

Мы не опровергаем утверждение, что в позднем отцовстве есть свои плюсы. Как правило, к этому време-ни мужчина уже достиг опре-деленных высот в карьере и социальном статусе, соответ-ственно у него появляется больше свободного времени, которое он может уделить се-мье и ребенку.

Увеличившаяся продолжи-тельность жизни, повышение ее качества позволяет людям дольше сохранять активность и физическую молодость. Став папой во второй поло-вине жизни, современный мужчина не довольствуется скромной ролью «дедушки», а получает удовольствие, принимая на себя и заботы по уходу за ребенком, участвуя в активных играх с ним, радует-ся, отправляясь в совместные

походы и путешествия. В то же время такое отцовство – более осознанное, ответ-ственное, зрелый мужчина уверен в себе – и ребенок чувствует эту надежность, за-щищенность. Пожалуй, с этой точки зрения поздний ребе-нок оказывается в более выи-грышном положении, чем его сверстники, имеющие отцов помоложе.

Такие приятные моменты отчасти и становятся мотива-цией в пользу решения стать отцом в зрелом возрасте. Но обращаем ваше внимание: планировать детей без пред-варительного обследования мужчинам после 45 лет не ре-комендуется!

Что же нужно сделать, что-бы максимально обезопасить будущего малыша от влияния вредных факторов?

В первую очередь, необ-ходимо пройти тщательное обследование у врача уро-лога-андролога, не ограни-чиваясь сдачей банальной спермограммы и анализом на инфекции. На приеме специ-алист подробно изучит име-ющиеся факторы риска, подберет индивидуальную программу обследования,

затем внимательно проана-лизирует результаты. К об-следованию подключаются и другие специалисты, в част-ности генетики, эндокриноло-ги и другие. Все это позволит составить перечень рекомен-даций по коррекции имею-щихся нарушений, если это возможно. По показаниям на-значается подготовительная медикаментозная терапия, способствующая устранению или снижению факторов риска.

Как минимум за 3 месяца до предполагаемого зачатия категорически следует исклю-чить алкоголь, курение и про-чие наркотические вещества.

Имеет смысл откорректи-ровать свой пищевой рацион, увеличив употребление про-дуктов, богатых протеинами, а также злаков, овощей, фрук-тов, орехов, бобовых. Следи-те, чтобы объем потребляемой жидкости соответствовал нор-ме. Будет полезным обогатить рацион питания биодобавка-ми, которые положительно влияют на качество спермы. Причем здесь стоит прислу-шаться к советам врача-уро-лога, имеющего значитель-ный опыт работы в области мужской репродукции. Только

108 109108

специалист сможет подобрать адекватный вариант, подходя-щий именно для вас, выбрав его из огромного списка суще-ствующих.

Рекомендуется избегать как перегревов (горячих ванн, саун), так и переохлаждений, отказаться от ношения тесно-го нижнего белья.

Что касается физической нагрузки, полезны будут фи-зические упражнения, кото-рые способствуют улучшению кровообращения, – это может быть обычная зарядка, про-бежка или просто ходьба в среднем темпе до 5 км в день. А вот силовые виды спорта, провоцирующие застой крови в органах малого таза, крайне нежелательны.

И конечно, постарайтесь избегать стрессов. Если вы решились на этот непростой шаг, именно здоровье буду-щего ребенка должно стоять в приоритете.

Эти рекомендации суще-ственно повысят ваши шансы на то, чтобы стать счастливым отцом и вместе с рождением желанного ребенка обрести вторую молодость.

ПослесловиеНаша книга близка к завер-

шению. Теперь вы, дорогие читатели, достоверно знаете, какие именно шаги приведут вас к желанной цели, имее-те представление о том, что можно предпринять самосто-ятельно, а в каких случаях и когда следует обратиться к специалистам. Ваша ответ-ственность за свое здоровье и здоровье будущего ребен-ка – первое слагаемое успеха. Второе – наш профессиона-лизм, опыт и огромное жела-ние помочь. Мы готовы сопро-вождать вас на каждом этапе этого долгого пути – начиная с подготовки к беременно-сти, на всем ее протяжении – вплоть до самого долгождан-ного момента – рождения малыша. А если на каком-то этапе возникнут трудности, мы вместе преодолеем их. Ведь в нашем распоряжении – все современные возможно-сти медицины, которые сегод-ня позволяют решать задачи любого уровня сложности. И можете быть уверены: ваше желание стать счастливыми родителями обязательно осу-ществится!

Гаврилова Вероника МайевнаАкушер-гинеколог, главный

специалист по гинекологииВероника Майевна занимается об-

следованием и лечением пациенток со всеми формами акушерской и ги-некологической патологии, включая вопросы гинекологической эндокрино-логии, ведения нормальной и ослож-ненной беременности. Огромный опыт работы позволяет ей компетентно разбираться в проблемах патологии шейки матки, причинах бесплодия и

невынашивания беременности, доктор владеет всеми видами внутриматочных манипуляций.

«Основная задача акушера-гинеколога – помочь каждой женщине стать счастливой в интимной жизни и обрести ра-дость материнства», – говорит Вероника Майевна.

Многолетний опыт работы акушером-гинекологом помогает Веронике Майевне находить общий язык со своими пациентка-ми, а доброжелательность и спокойный характер создают ком-фортную обстановку на приеме. Очень часто ей приходится слышать: «Спасибо, доктор, что помогли стать мамой!» Веро-ника Майевна – главный специалист по акушерству и гинеко-логии в компании, ее знания и опыт позволяют найти решение в самых сложных случаях, к ее экспертному мнению прислуши-ваются все врачи данного направления. Постоянное участие в профильных конгрессах и семинарах позволяет Веронике Май-евне быть в курсе передовых методов диагностики и лечения гинекологических заболеваний, ведения беременности.

Член Ассоциации гинекологов-эндокринологов России.

Об авторах этой книги

110

Мурадян Александр РафиковичУролог, кандидат медицинских

наукАлександр Рафикович – врач-

уролог высшей категории, кандидат медицинских наук, обладает богатым опытом хирургической практики и практики консервативного лечения урологических заболеваний. Алек-сандр Рафикович умеет всесторон-не подойти к решению той или иной проб лемы, при необходимости при-влечь специалистов других направле-

ний. Очень ценит работу в команде и всегда готов поделиться опытом со своими коллегами.

Врач всегда внимателен и тактичен к проблемам своих пациентов, старается максимально подробно рассказывать о проблеме и аргументировать предложенный вариант лечения.

«Основной принцип в моей работе, – говорит он, – полная информированность и доверие между врачом и пациентом, это главное оружие в борьбе с болезнью».

Пациенты ценят Александра Рафиковича за высокий про-фессионализм и всегда доброжелательное отношение.

Об авторах этой книги

112

ISBN 978-5-4386-1858-4

Вероника Гаврилова, Александр Мурадян.Мужчина и женщина: готовимся стать родителями. –

СПб.: ООО «Свое издательство»,2020. – 114 с.

OOO «МЕДИ издательство» 191025, Санкт-Петербург, Невский пр., 82

телефон: (812) 324-00-22 medi.clinic; e-mail: [email protected]

Под редакциейд.м.н. Т.Ш. Мчедлидзе

Подписано к печати 01.02.2020.Формат 60х84 1/16. Усл. печ. л. 7.

Тираж 1000 экз.

Отпечатано в ООО «ТИПОГРАФИЯ ЛЕСНИК»197183, г. Санкт-Петербург, ул. Сабировская, д. 37.

Зак. 20030291

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения

владельцев авторских прав.