Glomerulopati %26 Isk

7/29/2019 Glomerulopati %26 Isk

http://slidepdf.com/reader/full/glomerulopati-26-isk 1/70

1

GLOMERULOPATI & ISK

Noza Hilbertina, dr, M.Biomed, SpPA

Bagian Patologi Anatomi

Fak.Kedokteran UNAND

Blok Tractus Urogenital**Noza Hilbertina,dr,M.Biomed, SpPA



Referensi

Robbins and Cotran Pathologic Basis of

Disease, 8th ed

General and Systematic Pathology : JCEUnderwood, 4th ed

Pathology Illustrated : Peter S. Macfarlane :

5th ed

2Blok Tractus Urogenital**Noza Hilbertina,dr,M.Biomed, SpPA



Histologi ginjal normal







Terminologi

Glomerulopati : lesi pd glomerulus primer,

sekunder

Terminologi lokasi jejas glomerulus : Difusa : semua glomerulus

Fokal : sbgn glomerulus

Global : semua bgn glomerulus

Segmental : sebagian dari satu glomerulus




Klasifikasi : etiologi, rx imunologi, pola

histologi

Kebanyakan glomerulopati tdk diketahuipenyebabnya srg klasifikasi bdsrkan

histologi



http://slidepdf.com/reader/full/glomerulopati-26-isk 7/707Blok Tractus Urogenital**Noza Hilbertina,dr,M.Biomed, SpPA



Tampilan klinis penyakit glomerulus

Pasien dg penyakit glomerulus sering datang dgsalah satu kondisi berikut :

1. Sindroma nefritik : hematuria, azotemia,

proteinuria, oliguria, edema dan hipertensi2. Glomerulonefritis progresif secara cepat

3. Sindroma nefrotik : proteinuria>3,5 gm/hari,hipoalbuminemia, hiperlipidemia, lipiduria

4. Gagal ginjal kronik

5. Abnormalitas urin terisolasi : hematuriaglomerular dan atau proteinuria subnefrotik




Perubahan histologi glomerulus pada

glomerulopati1. Hiperselularitas : jml sel pd glomerulus

- Proliferasi sel mesangial atau endotel

- Infiltrasi leukositik : netrofil, monosit, limfosit

- Pembentukan crescent : akumulasi sel yg tdr dr

proliferasi sel parietal dan infiltrasi leukosit

biasanya mengikuti jejas inflamasi atau

imunologi. Respon ini dipicu oleh bocornyafibrin ke ruang urin mlli membran basal yang

ruptur




2. Penebalan membran basal : ada dua bentuk

yaitu ;

- Deposit material padat amorf, tersering okkomplek imun pd endotelial dan epitelial dr

membran basal atau pd membran basal itu

sendiri

- Penebalan ok peningkatan sintesis komponen

proteinnya




3. Hyalinosis dan sklerosis

- Hyalinosis : akumulasi material yang homogen

dan eosinofilik, terbuat dari protein plasma drsirkulasi obliterasi lumen kapiler

glomerulus. Biasanya disebabkan oleh jejas pd

endotel atau dinding kapiler khas pd

kerusakan terminal dr berbagai kerusakanglomerulus




- Sklerosis ; akumulasi matriks kolagen

ekstraselular, bs terbatas di mesangial atau

melibatkan lengkung kapiler obliterasi

lumen kapiler pembentukan adhesi fibrosa

antara bgn yg sklerotik dg epitel parietal atau

kapsul bowman didekatnya.



http://slidepdf.com/reader/full/glomerulopati-26-isk 13/7013Blok Tractus Urogenital**Noza Hilbertina,dr,M.Biomed, SpPA



Patogenesis jejas glomerulus

Mekanisme imun mendasari sebagian besarglomerulopati primer dan sekunder sbb :

A. Jejas yg diperantarai antibodi

1. Deposit komplek imun in situ

- antigen jaringan intrinsik “fixed” : antigendomain NC1 dr kolagen tipe IV (anti-GBM

nefritis), antigen heymann, antigenmesangial




- antigen “planted” : eksogen spt antigeninfeksius dan obat-obatan, endogen spt DNA,protein inti, imunoglobulin, komplek imun, IgA

Pada tipe komplek imun in situ ini antibodibereaksi langsung dg antigen intrinsik ataupun“planted” pd jaringan glomerulus

Contoh : nefritis heymann dan glomerulonefritisyg diinduksi oleh anti-GBM antibodi




2. Deposit komplek imun sirkulasi :

- antigen endogen spt DNA antigen tumor.

- antigen eksogen spt produk infeksius

Tipe ini disebabkan oleh terjebaknya komplekimun sirkulasi di glomerulus. Antibodi tdkmemiliki spesifisitas thd kandungan glomerulusdan komplek terlokalisir didlm glomerulus karenaproperti fisiokimia dan fc hemodinamik thdglomerulus.







Gambaran deposit komplek imun dg

pulasan imunofluoresen

18

A. Pola granular pd deposit imun sirkulasi dan bbrp deposit imun in situ

B. Pola linier karakteristik untuk anti-GBM




3. Antibodi sitotoksik

Antibodi thd antigen sel glomerulus dpt bereaksi

dg komponen selular dan menyebabkan jejas mlli

sitotoksik atau mekanisme lainnya

B. Jejas imun yang diperantarai sel

Sel T yang tersensitisasi dpt menyebabkan jejas

glomerular dan terlibat dlm progresiglomerulonefritis

C. Aktifasi komplemen jalur alternatif




Faktor yg mempengaruhi pola & lokalisasi antigen,

antibodi atau komplek imun :

1.Muatan listrik dan ukuran molekul

- imunogen yg sangat kationik cenderungmelintasi GBM shg komplek akan tertahan di

subepitel- molekul besar yg sangat anionik akan

dikeluarkan dr GBM dan tertahan disubendotel

- molekul dg muatan netral cenderungterakumulasi di mesangium




2. Perubahan hemodinamik glomerulus, fungsi

mesangium dan integritas sawar yg selektif

thd muatan listrik di glomerulus

Pola deposit imun yg berbeda kunci u/

menentukan respon jejas dan gambaran

histologi




22

Mediator pd jejas glomerulus




Mediator jejas glomerulus

1. Sel

- Netrofil dan monosit : ok aktivasikomplemen. Melepaskan protease yg dpt

mendegradasi GBM, radikal bebas →kerusakan sel, metabolit as.arachidonat ygberkontribusi dlm penurunan GFR

- Makrofag, limfosit T, sel NK : pd rx antibodidan rx yg diperantarai sel → melepaskansejumlah molekul biologi aktif




- Platelet pd jejas yg diperantarai imun:melepaskan eicosanoids dan fc pertumbuhan

- Sel glomerular residen: tu sel mesangial

2. Mediator larut

- Komponen komplemen yg chemotactic :

influk leukosit, pbtkn C5b-C9 → sel lisis danmrsg mesangial menghasilkan oksidan,protease →proteinuria




- Sitokin tu IL-1 dan TNF → adhesi leukosit

- Eicosanoids, NO, angiotensin, endotelin →perubahan hemodinamik

- Kemokin spt monocyte chemoattractant pprotein1→influk monosit dan limfosit. PDGF →proliferasisel mesangial. TGFβ, FGF, connective tissuegrowth fc → deposit ECM, hialinisasi

→glomerulosklerosis - Fibrin : dpt bocor ke ruang bowman → rsng

proliferasi sel parietal → pbtkn crescent




Progresi pd peny.glomerular

Luaran dari jejas glomerulus tgtg pd : severitasinisial dr kerusakan ginjal, sumber danpersistensi antigen, status imun, usia dan

predisposisi genetik dari pejamu.

Karakteristik histologik utama dari kerusakanginjal yang progresif adalah focal segmentalglomerulosclerosis dan tubulointerstisialfibrosis




Glomerulonefritis proliferatif akut

(glomerulonefritis poststreptococcal/post infectious)

Etiopatogenesis

Mengikuti infeksi Streptococc β hemoliticus pdfaring atau kulit

Glomerulonefritis yg diperantarai imun →komplek imun → deposit imun granular diglomerulus

Morfologi

Glomerulus membesar dan hiperselular ok- infiltrasi netrofil, monosit

- prolif.sel endotel dan mesangial

- Pbtkn crescent pd kasus berat




Glomerulonefritis proliferatif akut

(glomerulonefritis poststreptococcal/

post infectious)




Glomerulonefritis Progresif Cepat

(Rapidly progressive (crescentic) glomerulonephritis)

Sindrom yg ditandai oleh jejas glomerulus

yang hebat

Klinis : hilangnya fungsi ginjal secara cepat

dan progresif yg ditandai oleh oliguria hebat

dan gejala sindr nefritik.

Jika tdk diobati, dpt berakibat kematian ok

gagal ginjal dlm minggu-bbrp bulan




Klasifikasi

Tipe 1 (anti-GBM antibody) : renal limited,synd goodpasture

Tipe 2 (immune complex) : idiophatic, post-

infectious glomerulonephritis, Lupusnephritis, Henoch-Schonlein purpura (IgAnephropaty), others

Tipe 3 ( Pauci-immune): ANCA ascociated,idiophatic, wagener granulomatosis,microscopic polyangiitis




Morfologi

- Ginjal membesar, pucat dg ptechiae pd

permukaan.

- Histologi : dominan pbtkn crescent yi proliferasi

sel parietal, migrasi sel monosit dan makrofag ke

ruang urin → obliterasi ruang bowman dan

menekan glomerulus. Lapisan fibrin tampak nyatadiantara lapisan sel didlm crescent

- Deposit imun granular (immunofluoresen)




Glomerulonefritis Progresif Cepat

(Rapidly progressive (crescentic) glomerulonephritis)




Nefropati membranosa (Membranous

nephropathy)

Penyebab sind nefrotik tersering pd usia dewasa

Berhub dg penyakit sistemik atau agen etio ygtelah teridentifikasi yi :

- obat-obatan : penisilamin, kaptopril, gold, NSAIDs- Tumor ganas tu karsinoma paru, kolon dan

melanoma

- SLE

- Infeksi : hepatitis B kronik, hepatitis C, sifilis,schistosomiasis, malaria

- Kelainan autoimun lainnya




Nefropati membranosa (Membranous

nephropathy)

Patogenesis : diperantarai oleh komplek imunkronik

Morfologi : pd std awal glomerulus terlihat normal

atau menunjukkan penebalan dinding kapilerglomerulus yang seragam dan difus.

Penebalan ini ok deposit padat, irriguler drkomplek imun diantara membran basal dan sel

epitel (ME)Deposit granular yg mgdg imunoglobulin dankomplemen (immunofluoresen)




Nefropati membranosa (Membranous nephropathy)




Peny glomerulus dg perubahan minimal

(Minimal Change Disease)

Penyebab tersering dari sindroma nefrotik

pada anak-anak

Etiopatogenesis : meskipun tdk ditemukan

deposit komplek imun, namun diduga tetap

didasari oleh disfungsi imun




Minimal Change Disease

Morfologi : glomerulus normal (micr.cahaya). Dg

mikroskop elektron GBM terlihat normal dan tdk

ada material deposit. Pd sel epitel visceral terlihat

kerusakan foot processus yang difus dan seragamdigantikan oleh cincin sitoplasma yg bervakuol,

bengkak dan hiperplasia villi

Perubahan pada epitel visceral tsb reversibel dg

terapi kortikosteroid, diiringi dg remisi

proteinuria




Minimal Change Disease




Focal segmental glomeruloclerosis

Secara klinis sering bermanifestasi sbgi sindr

nefrotik atau proteinuria hebat

Bisa sbgi penyakit primer ataupun sekunder

thd kondisi klinis lainnya

Patogenesis : degenerasi dan disrupsi fokal

dari epitel visceral





Morfologi

Lesi fokal dan segmental

Segmen sklerotik: kolaps kapiler, peningkatan

matrik, deposit protein plasma segmentaldisepanjang dinding kapiler (hyalinosis). Kk adalipid droplet dan foam cell.

ME: kerusakan difus dari foot processus, sbgn

epitel terlepas Imunofluoresen : IgM dan C3 dpt ditemukan pd

area sklerotik atau mesangium








Glomerulonefritis membranoproliferative

Terjadi pada 10-20% kasus sindr nefrotik padaanak dan dewasa muda

Bisa primer ataupun sekunder.

Primer terbagi atas 2 tipe utama berdasarkantemuan patologik, ultrastruktural danimunofluoresen.

Tipe I: komplek imun di glomerulus dan aktifasi

komplemen jalur klasik dan alternatif Tipe 2: deposit padat dan aktifasi komplemen

jalur alternatif.




Glomerulonefritis membranoproliferative

Morfologi :

- Glomerulus membesar dan hiperselular ok

prolif sel mesangium dan infiltrasi leukosit.

- Glomerulus menunjukkan gbrn lobular ok

prolif sel mesangial dan peningkatan matriks

mesangial

- GMB menebal







IgA nephropathy (Berger disease)

Sering menyebabkan hematuria gross

ataupun microscopic berulang

Kemungkinan mrpkn tipe glomerulonefritis

terbanyak diselrh dunia

Patogenesis ; peningkatan IgA btk polimer

dlm plasma. Yg nefritogenik adalah IgAI →

deposit yg nyata di mesangial + C3




IgA nephropathy (berger disease)

Morfologi

Glomerulus bs normal atau menunjukkanpelebaran mesangial, proliferasi endokapiler.

Kk tdp leukosit didlm kapiler glomerulus Imunofluoresen : deposit IgA di mesangium +

C3

ME : electron dense deposit di mesangium




IgA nephropathy (berger disease)




Glomerulonefritis kronik

Stadium akhir dari kelainan glomerulus




Morfologi




Morfologi

Ginjal mengecil, permukaan kortek granular difus,simetris

Kortek menipis, peningkatan lemak peripelvik

Mikroskopik :

- tergantung kepada stadium dari penyakit. Pd std awal,glomerulus masih menunjukkan peny.primer

- Obliterasi glomerulus → massa eosinofilik aselular(plasma protein yg terjebak, peningkatan matriksmesangial, material menyerupai membran basal, kolagen)

- Sklerosis arterial dan arteriolar

- Atrofi tubuli, fibrosis interstisial dan infiltrat sel radangmenahun




Pielonefritis dan

Infeksi Traktus Urinarius Pielonefritis : kelainan ginjal yg mengenai

tubulus, interstisial dan pelvis ginjal → salah

satu peny ginjal tersering

2 bentuk :

akut → infeksi bakteri → berhub.dg infeksi traktus

urinarius

Kronik → lebih komplek → berhub.dg infeksibakteri (tu), refluk vesicoureteral dan obstruksi




Etiopatogenesis

> 85% kasus disebabkan o/ basil gram (-) →E.coli, proteus, klebsiella, enterobacter ygmerpkan flora normal dr tract intestinal

Kk streptococ faecalis, stafilococ Pd immunocompromised : polyomavirus,

cytomegalovirus, adenovirus

Sbgn besar organisme yg menginfeksi berasaldari flora fecal pasien ybs → infeksi endogen







2 mekanisme bakteri mencapai ginjal:

1. Infeksi hematogen : jarang, berasal dr

septikemia, endocarditis infektif → mgkn

terjadi pada obstruksi ureteral pada pasien

debil, th/ imunosupresif, organisme

nonenteric spt stafilococ, jamur, virus




2. Infeksi ascenden : tersering, mlli tahapan sbb:

- Kolonisasi bakteri coliform di uretra distal dan

introitus (wanita)

- Uretra buli-buli pd kateterisasi uretra atau

instrumentasi lainnya. Pd wanita bs tanpa

instrumentasi ok uretra pendek, tdk ada

properti antibakteri, perub hormonal, traumauretra ok sex intercourse




- Obstruksi traktus urinarius dan stasis urin

- Refluk vesicoureteral : inkompetensi katup

vesicoureteral → bakteri naik mlli ureter ke

pelvis ginjal

- Refluk intrarenal




Pielonefritis akut

Radang akut suppurativa ginjal yg disebabkan

oleh infeksi bakteri atau virus

Morfologi :

- radang suppuratif interstisial yang

berkelompok

- agregat netrofil intratubular

- nekrosis tubular







Komplikasi pielonefritis akut :

- nekrosis papilla

- pyonefrosis- abses perinefrik

Setelah fase akut → penyembuhan → jarparut




Pielonefritis kronik

Peradangan kronik tubulointerstisial dan

pembentukan parut ginjal yg berhubungan dg

patologi yg melibatkan kalik dan pelvis ginjal

Penyebab penting terjadinya peny ginjal std

terminal




Ada 2 bentuk yi:

- nefropati refluk : pd anak-anak ok

superimposition infeksi tract urinarius pd

refluk vesikoureteral kongenital dan refluk

intrarenal

- Pielonefritis kronik obstruktif : obstruksi →

infeksi




Morfologi




Morfologi

Ginjal memiliki jar parut iriguler

Mikroskopik : tu melibatkan tubuli daninterstisium

Tubuli atrofi, hipertropi, dilatasi terisi o/ coloidcasts (tiroidisasi)

Peradangan kronik dan fibrosis interstisial

Pembuluh darah arcuate dan interlobular

sklerosis intimal yg obliteratif dan arteriosklerosishyaline

Glomerulus normal atau fibrosis periglomerulus




Jejas ginjal akut/

Acute Tubular Necrosis/ATN

Secara klinis ditandai oleh penurunan fungsi

ginjal yg dibuktikan dg jejas tubulus secara

morfologi

Penyebab gagal ginjal akut tersering

Penurunan fungsi ginjal dan aliran urin secara

cepat, menurun dlm 24 jam hingga kurang

dari 400 ml/hari

Lesi ginjal reversibel




Etiologi :

- Iskemia krn berkurangnya atau gangguan aliran

darah → jejas ginjal akut iskemik

- Jejas toksik langsung thd tubulus (obat-obatan,

zat warna kontras, myoglobin, hemoglobin dan

radiasi) → jejas ginjal akut nefrotoksik

- Nefritis tubulointerstisial akut- Obstruksi urin ok tumor, hipertropi prostat atau

bekuan darah → gagal ginjal akut postrenal


Patogenesis



g







Morfologi




Morfologi

Nekrosis epitel tubular focal pd byk titik

disepanjang nefron dg skip area diantaranya.

Tubuloreksis (ruptur membran basal

Oklusi lumen tubuli o/cast

Klinis : fase inisiasi → fase maintenance →

fase recovery.

Prognosis : tgtg kpd keadaan klinis




Glomerulopati %26 Isk

Documents