BAB I PENDAHULUAN 1.1Latar Belakang Pandangan bahwa perempuan yang menderita penyakit ginjal sebaiknya menghindari kehamilan, telah ada sejak abad lalu. Luaran bayi dipercaya akan kurang baik dan pasien yang menderita penyakit ginjal disarankan melakukan terminasi kehamilan. Sejak tahun 1975 rasa pesimis itu berubah menjadi rasa optimis sehubungan dengan banyaknya publikasi studi kasus mengenai kehamilan dengan penyakit ginjal yang dikonfirmasi dengan biopsi ginjal, sehingga kebanyakan perempuan dengan gangguan ginjal dapat melewati kehamilan tanpa kelainan yang berarti. Selain itu, data-data mengenai perempuan hamil dengan transplantasi ginjal sejak tahun 2000 telah memberikan hasil yang menggembirakan. Kesemuanya ini memberikan pandangan bahwa sebagian besar perempuan yang mempunyai gangguan fungsi ginjal minimal dapat hamil dengan kemungkinan kehamilannya berhasil mencapai 90%. (Prawirohardjo. 2009: 830) Di Amerika Serikat rasio kelahiran hidup dari perempuan dengan riwayat penyakit ginjal adalah 6,6 per 1.000 dari semua ras dan usia. Pada perempuan kulit putih 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Pandangan bahwa perempuan yang menderita penyakit ginjal sebaiknya
menghindari kehamilan, telah ada sejak abad lalu. Luaran bayi dipercaya akan kurang
baik dan pasien yang menderita penyakit ginjal disarankan melakukan terminasi
kehamilan. Sejak tahun 1975 rasa pesimis itu berubah menjadi rasa optimis
sehubungan dengan banyaknya publikasi studi kasus mengenai kehamilan dengan
penyakit ginjal yang dikonfirmasi dengan biopsi ginjal, sehingga kebanyakan
perempuan dengan gangguan ginjal dapat melewati kehamilan tanpa kelainan yang
berarti. Selain itu, data-data mengenai perempuan hamil dengan transplantasi ginjal
sejak tahun 2000 telah memberikan hasil yang menggembirakan. Kesemuanya ini
memberikan pandangan bahwa sebagian besar perempuan yang mempunyai
gangguan fungsi ginjal minimal dapat hamil dengan kemungkinan kehamilannya
berhasil mencapai 90%. (Prawirohardjo. 2009: 830)
Di Amerika Serikat rasio kelahiran hidup dari perempuan dengan riwayat
penyakit ginjal adalah 6,6 per 1.000 dari semua ras dan usia. Pada perempuan kulit
putih rasio kelahiran adalah 3,0 per 1.000 kelahiran hidup dibandingkan 2,2 per 1.000
kelahiran hidup pasa kulit hitam. (Prawirohardjo. 2009: 830)
Pada kehamilan normal terdapat perubahan bermakna baik pada struktur
maupun fungsi dari saluran kemih, diantaranya dilatasi saluran kemih, yaitu pada
kaliks, pelviks ginjal, dan ureter. Keadaan ini terjadi sebelum usia kehamilan 14
minggu karena pengaruh hormon yang melemaskan lapisan-lapisan otot saluran
kemih. Pada fungsi ginjal juga terjadi peningkatan segera setelah konsepsi. Aliran
plasma ginjal dan filtrasi glomerulus efektif masing-masing meningkat rata-rata 40%
dan 65%. (Fadlun, 2012:14)
Secara empiris, kehamilan dengan kelainan ginjal kronis merupakan
kehamilan dengan resiko yang sangat tinggi. Karena kehamilan sendiri bisa
1
menyababkan kelainan-kelainan pada ginjal seperti infeksi saluran kemih, hipertensi
dan lain sebagainya. Sehingga kami tertarik untuk membahasnya secara lebih lengkap
pada makalah ini dengan harapan dapat digunakan sebagai acuan oleh bidan sebagai
tenaga kesehatan saat memberikan uasuhan pada ibu hamil dengan penyakit ginjal.
1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Mahasiswa mampu melakukan asuhan antenatal care maupun
intranatal care pada ibu hamil yang disertai dengan penyakit ginjal.
1.2.2 Tujuan Khusus
Mengetahui Perubahan Anatomik Ginjal dan Saluran Kemih
Mengetahui Perubahan Fungsional Ginjal dan Saluran Kemih
Mengetahui Tes Fungsi Ginjal
Mengetahui Macam-macam Penyakit Ginjal dan Saluran Kemih yang
Menyertai Kehamilan
1.3 Rumusan Masalah
o Perubahan anatomik ginjal dan saluran kemih apa saja yang terjadi
selama hamil?
o Perubahan fungsional ginjal dan saluran kemih apa saja yang terjadi
selama hamil?
o Bagaimana cara tes fungsi ginjal?
o Apa saja penyakit ginjal dan saluran kemih yang menyertai kehamilan?
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 DEFINISI
Ginjal adalah organ berbentuk seperti kacang berwarna merah tua,
panjangnya sekitar 12,5 cm dan tebalnya 2,5 cm. Setiap ginjal memiliki berat antara
125 – 175 gr. Pada laki-laki dan 115 – 155 gr pada perempuan.
FUNGSI GINJAL :
1) Pengeluaran zat sisa organik.
Ginjal mengekskresi urea, asam urat, kreatinin, dan produk penguraian
hemoglobin dan hormon
2) Pengaturan konsentrasi ion-ion penting.
Ginjal mengekskresi ion natrium, kalium, kalsium, magnesium, sulfat, dan
fosfat
3) Pengaturan keseimbangan asam-basa.
Ginjal mengendalikan ekskresi ion hidrogen, bikarbonat, dan amonium serta
memproduksi urine.
4) Pengaturan produksi sel darah merah.
Ginjal melepas eritropoietin, yang mengatur produksi sel darah merah dalam
sumsum tulang
5) Pengaturan tekanan darah.
Ginjal mengatur volume cairan yang esensial bagi pengaturan tekanan darah,
dan juga memproduksi enzim rennin.
6) Pengendalian terbatas terhadap konsentrasi glukosa darah dan asam.
Ginjal melalui ekskresi glukosa dan asam amino berlebih, bertanggung
jawab atas konsentrasi nutrien dalam darah
7) Pengeluaran zat beracun.
8) Ginjal mengeluarkan polutan, zat tambahan makanan, obat-obatan,
atau zat kimia asing lain dari tubuh.
3
Penyakit ginjal dalam kehamilan adalah suatu penyakit yang menyertai
wanita hamil yang disebabkan oleh gangguan fungsi ginjal di atas.
Beberapa penyakit yang disebabkan oleh gangguan ginjal antara lain :
INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK)
SISTITIS
GLOMERULO NEPHRITIS
PIELO NEPHRITIS
BATU GINJAL
GAGAL GINJAL
Perubahan Anatomik Ginjal dan Saluran Kemih
Ginjal adalah sepasang organ retroperitoneal yang integral dengan
homeostasis tubuh dalam mempertahankan keseimbangan fisika dan kimia. Ginjal
menyekresi hormon dan enzim yang membantu pengaturan produksi eritrosit, tekanan
darah serta metabolisme kalsium dan fosfor. Ginjal membuang sisa metabolism dan
menyesuaikan ekskresi air daan pelarut. Ginjal mengatur cairan tubuh, asiditas, dan
elektrolit sehingga mempertahankan komposisi cairan yang normal. (Mary Baradero,
2008 : 1)
Dalam kehamilan terdapat perubahan-perubahan fungsional dan anatomik
ginjal dan saluran kemih yang sering menimbulkan gejala-gejala dan kelainan fisik
dan hasil pemeriksaan laboratorium.. Ginjal akan memanjang kurang lebih 1 cm dan
kembali normal setelah melahirkan. Ureter juga mengalami pemanjangan, melekuk
dan kadang berpindah letak ke lateral dan akan kembali normal 8-12 minggu setelah
melahirkan. (Prawirohardjo. 2009: 830)
Selain itu juga terjadi hiperlpasia dan hipertrofi otot dinding ureter dan
kaliks, dan berkurangnya tonus otot-otot saluran kemih karena pengaruh kehamilan.
Akibat pembesaran uterus hiperemi organ-organ pelvis dan pengaruh hormonal
terjadi perubahan pada kendung kemih yang dimulai pada kehamilan 4 bulan.
Kandung kemih akan berpindah lebih anterior dan superior. Pembuluh-pembuluh di
daerah mukosa akan membengkak dan melebar. Otot kandung kemih mengalami
4
hipertrofi akibat pengaruh hormon estrogen. Kapasitas kandung kemih meningkat
sampai 1 liter karena efek relaksasi dari hormon progesterone. (Prawirohardjo. 2009:
830)
2.2 Perubahan Fungsional Ginjal dan Saluran Kemih
Kehamilan merupakan suatu kondisi hiperdinamik, hipervolemik, dengan
adaptasi yang tampak pada semua sistem organ utama. Perubahan fisiologik penting
yang timbul pada ginjal selama kehamilan antara lain :
Peningkatan aliran plasma renal (Renal Plasma Flow/RPF)
Peningkatan tingkat filtrasi glomerulus. (glomerular Filtration Rate/GFR)
Perubahan reabsorbsi glukosa, sodium, asam amino, dan asam urat tubular.
Peningkatan GFR terjadi sejak kehamilan trimester kedua, GFR akan
meningkat sampai 30-50% di atas nilai normal perempuan tidak hamil. Peningkatan
ini menetap sampai usia kehamilan 36 minggu, lalu terjadi penurunan 15-20%.
(Prawirohardjo. 2009: 831)
Peningkatan RPF dimulai sejak trimester kedua yang kemungkinan
disebabkan oleh efek kombinasi curah jantung yang meningkat dan resistensi
vascular ginjal sebagai peningkatan produksi prostaglandin ginjal. RPF akan
meningkat 50-80% di atas kadar perempuan tidak hamil, dengan rata-rata
137ml/menit. Setelah itu, nilainya akan turun mendekati 25%, tetapi relative masih
tinggi di atas kadar perempuan tidak hamil. Semakin tua kehamilan, efek
komprehensif dari pembesaran aorta vena cava dapat menurunkan aliran darah ginjal
yang efektif menjadi 20%. Akibatnya, akan terjadi penurunan kadar kreatinin serum
dan urea nitrogen. (Prawirohardjo. 2009: 831)
2.3 Tes Fungsi Ginjal
5
Klirens kreatinin endogen merupakan cara utama untuk menilai GFR pada
perempuan yang tidak hamil, juga bermanfaat dalam mengevaluasi ginjal pada
perempuan hamil. Batas normal terendah selama kehamilan mencapai 30% di atas
kadar normal pada perempuan tidak hamil. (Prawirohardjo. 2009: 832)
Table 2.3 Nilai laboratorium ginjal normal pada perempuan hamil
Nilai laboratoriumPerempuan
tidak hamil
Perempuan
hamil
BUN, mg/dl 6-27 7,2-10,2
Klirens kreatinin,
ml/menit100-180 150-200
Kreatini serum, mg/dl 0,5-0,8 0,3-0,6
Asam urat, mg/dl 2,2-7,5 3,2-3,5
Protein total,
mg/24jam<150 <300
2.4 Macam-macam Penyakit Ginjal dan Saluran Kemih yang Menyertai
Kehamilan
2.4.1 Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Infeksi saluran kemih (ISK) merupakan komplikasi medis utama pada
wanita hamil. Sekitar 15 % wanita mengalami paling sedikit 1 kali serangan akut
infeksi saluran kemih selama hidupnya. Organisme yang menyebabkan ISK berasal
dari flora normal perineum. Infeksi ini dapat mengakibatkan masalah pada ibu dan
janin. (Fadlun, 2012:14)
Dikatakan ISK bila pada pemeriksaan urin di temukan bakteri yang
jumlahnya lebih dari 10.000 /ml, atau terdapatnya pertumbuhan 100.000 koloni
bakteri atau lebih per millimeter jumlah urin midstream dengan teknik catch.
Beberapa peneliti berpendapat bahwa jumlah bakteri 20.000-50.000 telah
menunjukkan infeksi aktif. Walaupun infeksi dapat terjadi karena penyebaran kuman
6
melalui pembuluh darah atau saluran limfe, tetapi yang terbanyak dan atau tersering
adalah kuman-kuman naik keatas melalui uretra, ke dalam kandung kemih dan
saluran kemih yang lebih atas. Kuman yang tersering dan terbanyak sebagai
penyebab adalah E.coli, disamping kemungkinan kuman-kuman lain seperti
E.aerogenes, Klebsiella, dan pseudomonas. (Prawirihardjo.2009:835)
2.4.2 Bakteriuria dalam Kehamilan
Air kencing normal mengandung kurang dari 10.000 bakteri per cc.
Bakteriuria dibagi menjadi 2 jenis:
Bakteriuria tanpa gejala
Jumlah bakteri kurang dari 100.000 per cc.
a. Gejala dan tanda
Tanpa gejala dan tanda klinis yang dapat di jadikan petunjuk adanya
gangguan pada sistem urinaria.
b. Dampak atau pengaruh
BA akan meningkatkan morbiditas ibu hamil dan bayi yang dikandung oleh
ibu. Selain itu, hal ini berkaitan dengan kejadian anemia, hipertensi, kelahiran
prematur, dan bayi berat lahir rendah (BBLR). Ibu yang terinfeksi ini tidak perlu
pembatasan aktifitas. (Fadlun, 2012:14)
Bakteriuria dengan gejala
Disertai demam, sakit dan nyeri kencing.
Bakteriuria dalam kehamilan:
a. 25-40 % menyebabkan pielonefritis akut
b. Dapat menyebabkan abortus, partus prematurus, IUFD.
Penanganan:
a. Hati-hati dalam melakukan kateterisasi
b. Pengobatan: kemasan sulfonamide, negram, baktrim, furadantin,
septrin dll. ( bekerjasama dengan ahli kandungan )
(Nugraheny Esti. 2010)
7
2.4.3 Sistitis
Sistitis adalah peradangan kandung kemih disebabkan oleh bakteri atau
kuman lain. Paling sering E. Coli atau kuman lain pada saat pemasangan kateter.
(Nugraheny Esti. 2010)
Sistitis adalah termasuk infeksi saluran kemih bagian bawah, yang memiliki
kemungkinan 0,3-2% kejadian dari seluruh kasus ISK. Tanda dan gejala sistitis
adalah sebagai berikut.
a. Sebesar 95% infeksi terbatas pada kandung kemih.
b. Nyeri pada daerah supra simpisis / nyeri / panas pada saat berkemih
(disuria).
c. Frekuensi berkemih meningkat dengan jumlah sedikit, kadang-
kadang 1 Sampai dengan 2 tetes dikeluarkan sehingga timbul
perasaan tidak puas.
d. Air kemih berwarna gelap sampai kemerahan.
e. Pada mikroskopik, ada peningkatan jumlah leukosit, sejumlah
eritrosit, dan bakteri pada urin. (Fadlun, 2012:15)
Bila luka pada kandung kemih disertai hamaturia. Pengaruh terhadap
kehamilan serupa dengan bakteriuria. Pengobatan sama seperti bakteriuria ditambah
bikarbonas natrikus untuk menetralisir kencing menjadi basa. ( bekerjasama dengan
ahli kandungan ). (Nugraheny Esti. 2010)
2.4.4 Pielonefritis
ISK yang menyerang kaliks, pelviks, dan parenkim ginjal. Hasil temuan
menyatakan infeksi ini merupakan penyebab utama syok septic selama kehamilan.
Kondisi ini merupakan masalah utama saluran kemih pada kehamilan. Sekitar 1-2%
wanita hamil mengalami ini. Infeksi ini sangat berkaitan dengan statis aliran air
kemih akibat perubahan sistem saluran kemih selama kehamilan, 9% terjadi pada
trimester 1, 46% pada trimester 2, dan 45% pada trimester 3. (Fadlun, 2012:15)
2.4.4.1 Pielonefritis akut
8
Frekwensi: 2% terutama pad trimester III kehamilan.
Penyebab:
a. E. coli
b. Stafilokokus aureus
c. Basilus proteus danpsodomonas auroginosa
d. Cara penjalaran bias melalui: dari kandung kemih naik ke atas
(asenden), pembuluh darah dan pembuluh limpha.
Gejala :demam tinggi, menggigil, sakit pinggang hebat, mual, muntah, nafsu
makan kurang,oliguuria dan anuria, periksa urin dijumpai leukosit yamg banyak
bergumpal.
a. Pengaruh penyakit terhadap kehamilan:
1. Bisa berpengaruh terhadap hasil konsepsi, seperti abortus, partus
prematurus, dan kematian janin.
2. Bila cepat diobati kehamilan sampai dengan cukup bulan dan
persalinan normal.
b. Pengaruh kehamilan terhadap penyakit; Pielitis dan sistitis lebih mudah
terjadi dalam kehamilan. Penyakit yang telah ada menjadi lebih berat karena
kehamilan.
Penanganan:
a. Sebaiknya hati-hati dalam hal pemakaian kateter, kalau bisa dihindari
b. Kalau harus pakai gunakan obat anti bacterial.
c. Wanita harus istirahat baring miring ke posisi yang tidak sakit
d. Sebelum memberikan obat lakukan uji kepekaan obat barulah
diberikan obat antibacterial yang tepat, biasanya selama 10-12 hari.
e. Awasi penderita untuk kemungkinan adanya residif. (Nugraheny
Esti. 2010)
2.4.4.2 Pielonefritis kronika
9
Penyakit ini menahun. Gejala utama adanya protein urin yang tidak menetap
dan hipertensi.
Pengobatan agak sukar karena sudah kronis. Wanita dengan pielonefritis
akut disertai insufisiensi ginjsl dianjurkan tidak hamil. (Nugraheny Esti. 2010)
2.4.5 Glomerulonefritis akut
a. Penyebabnya:streptokokus beta hemolitikus A.
b. Factor predisposisi: tonsillitis, karies dan infeksi gigi dan infeksi
streptokokus ditempat lain.
c. Gejala klinik;trias hematuria, edema, hpertensi
d. Sindroma:oliguria, anuria, sakit kepal, kelainan fisus, kejang-kejang
dan koma. Dalam kehamilan sulit membedakan dengan eklampsi
murni. Dapat pula disertai edema paru dan uremia. Pengaruh terhada
kehamilan adalah terjadinya abortus, partus prematurus dan kematian
janin
e. Pengobatan: istirahat baring, diit rendah garam, antihipertensif,
keseimbangan cairan dan elektrolit dan antibioik (Nugraheny Esti.
2010)
2.4.6 Glomerulonefritis kronika
Penyakit menahun. Dijumpai proteinuria, leukosit, hipertensi. Bila disertai
edema keadaan ini disebut preeklampsi tidak murni (super imposed preeklampsi).
Penampilan penyakit ini ada 4 macam:
a. Proteinuria menetap: tanpa kelainan sedimen.
b. Sindroma nefrotik
c. Glomerulonefritis akut
d. Insufisiensi ginjal atau gagal ginjal
Pengaruh terhadap kehamilan dan persalinan:
a. Terhadap kehamilan: dapat terjadi abortus, partus prematurus dan
IUFD.
10
b. Dalam persalinan seperti menghadapi preeklampsi:kala ll
diperpendek dengan vakum atau forsep dan embriotomi bila anak
mati. (Nugraheny Esti. 2010)
2.4.7 Sindroma nefrotik ( nefrosis )
Adalah kumpulan gejala proteinuria ( diatas 5gr/hr ), edema,
hipoalbuminurinemia, hiperkholeste-rolemia.
Penyebab:
a. Penyakit; glomerulonefritis kronika, DM, lupus eritematosus,
amiloidosis, sifilis, dan thrombosis vena renal.
b. Keracunan: logam, obat dan racun lainnya.
c. Pengobatan:
d. Cari penyebab dan obati sesuai penyebab
e. Berikan diit tinggi protein
f. Antibiotic untuk mencegah infeksi
g. Berikan heparin untuk mencegah tromboembolisme, terutama dalam
nifas.
h. Kortikosteroid dosis tinggi (Nugraheny Esti. 2010)
2.4.8 Gagal ginjal akut ( accut renal failure )
Ada 2 jenis yaitu: nekrosis tubuler akut dan nekrosis kortikal.
Keadaan dan penyakit yang dapat menyebabkannya adalah:
a. Abortus septic terutama disebabkan clostridium welchii, toxemi
hamil, solusio plasenta, sepsis puerperalis.
b. Hemolisis karena kesalahan transfuse darah.
c. Setiap syok yang hebat dan irreversible.
Gambaran klinik:
a. Oliguria
b. Anuria
c. Azootemia
d. Uremia
11
Penanganan:
a. Perdarahan dan syok segera ditanggulangi
b. Pemberian transfuse darah
(Nugraheny Esti. 2010)
2.4.9 Batu Ginjal ( Nefrolitiasis) dan Saluran Kemih ( Urotiliasis )
Batu ginjal atau saluran kemih pada kehamilan jarang terjadi. Frekwensinya
sangat sedikit, yakni 1 dari 1.500 persalinan, dan ada yang mengatakan 0,03-0,07 %,
biasanya terjadi selama trimester kedua dan ketiga. Walaupun demikian, perlu juga
diperhatikan karena urolitiasis ini dapat mendorong timbulnya infeksi saluran kemih
atau menimbulkan keluhan pada penderitaberupa nyeri pinggang dan nyeri kuadran
bawah yang mendadak, kadang berupa kolik dan hematuria. Perlu anamnesis tentang
riwayat penderita sebelumnya, terutama mengenai penyakit saluran kencing, untuk
membantu membuat diagnosis urotiliasis. Diagnosis lebih tepat dengan melakukan
pemeriksaan IVP dan MRI. (Prawirohardjo. 2009: 841)
Bila diketahui adanya urolitiasis dalam kandungan, terapi pertama adalah
analgetika untuk menghilangkan rasa sakitnya, diberi cairan agar banyak batu dapat
kebwah karena hamper 80% batu akan dapat turun kebawah, dan antibiotika. Pada
penderita yang membutuhkan tindakan operasi sebaiknya operasi dilakukan setelah
trimester pertama atau setelah pasca persalinan. (Prawiroharjo.2009:841)
2.4.10 Ginjal Polikistik
Ginjal polikistik adalah penyakit sistemik yang umumnya bersifat autosomal
dominan yang progresif sampai stadium akhir penyakit ginjal, yang membutuhkan
dialisis atau transplantasi. (Prawiroharjo.2009:841)
Hasil kehamilan bergantung pada derajat hipertensi, insufisiensi ginjal, dan
infeksi saluran kemih atas. Derajat komplikasi hamper sama (33% dibandingkan
26%). Komplikasi seperti hipertensi dan preeklamsi lebih sering pada perempuan
dengan penyekit ginjal polikistik. Kehamilan tampaknya tidak menyebabkan
perburukan atau akselerasi / percepatan perjalanan penyakit. (Prawiroharjo.2009:841)
12
2.4.11 Tuberkolisis Ginjal
Diagnosis tuberkolosis ginjal ditentukan bila ditemukan tuberkel kuman
mikobakterium tuberkolosis pada ginjal, tetapi hal ini sulit dilakukan karena
diperlukan tindakan infasif. Tes tuberculin tidak dapat dijadikan patokan karena
kehamilan mengurangi sensifitas tuberculin. Diagnosis dapat ditegakkan bila
ditemukan leukosit, eritrosit, dan tuberkolosis dalam urin.
Penanganan TBC ginjal dalam kehamilan :
Konservatif, dengan mengobati gejala yang timbul sampai akhir kehamilan.
Paliatif, dengan melakukan terminasi kehamilan bertujuan untuk mencegah
kerusakan yang ditimbulkan oleh proses tuberkolosis.
Radikal, yang terdiri atas nefrektomi atau kombinasi aborsi dan nefrektomi.
Nefrektomi merupakan pilihan apabila tuberkolosis hanya terjadi pada satu
ginjal. Tindakan ini diperlukan pada 69% kasus tuberkolosis ginjal dengan
eksaserbasi akut pada kehamilan. Aborsi tidak menghentikan proses
tuberkolosis.
Komplikasi yang dapat terjadi adalah abortus dan janin yang terinfeksi.
Mortalitas ibu dan bayi apabila tidak diobati berkisar 30-40%. Terapi TBC ginjal
sama dengan terapi TBC organ-organ lain. Untuk membuat diagnosis TBC ginjal