ASMA PADA KEHAMILAN dr. Rahmadi Iwan Guntoro, Sp.P.
ASMA PADA KEHAMILAN
dr. Rahmadi Iwan Guntoro, Sp.P.
ASMA PADA KEHAMILAN Asma peradangan (inflamasi) kronik
saluran napas (saluran tracheobronchial) yang ditandai peningkatan respons saluran napas oleh berbagai stimulus (alergen) yang menyebabkan obstruksi saluran napas bersifat reversible spontan maupun dengan pengobatan
Gejala asma pada ibu hamil yang telah menderita asma sebelum hamil : 1/3 mengalami perburukan 1/3 mengalami perbaikan 1/3 tidak mengalami perubahan
FAKTOR YANG MEMPERBAIKI DAN MEMPERBURUK ASMA SELAMA HAMIL
Meningkatnya kadar kortisol Meningkatnya kadar progesteron Meningkatnya Camp Menurunnya cell mediated immunity
Antigen janin Kongesti nasal Menurunnya volume residual fungsional Infeksi virus/bakteri Meningkatnya gastroesofageal reflux Stress
MEM
PERBAI
KI
MEM
PERBUR
UK
Terapi, penting untuk mengontrol asma dan melindungi kesehatan ibu-janin
Asma yang tidak terkontrol menyebabkan komplikasi serius pada ibu dan janin
Komplikasi pada ibu : preeklamsia, hipertensi gestasi, hiperemesis gravidarum, perdarahan pervaginam, dan komplikasi kelahiran lain
Komplikasi pada janin : meningkatnya risiko kematian perinatal, retardasi pertumbuhan intrauterin, kelahiran prematur,BBLR dan hipoksia neonatal
FISIOLOGI PERNAPASAN SELAMA KEHAMILAN
Menit ventilasi meningkat selama hamil, karena progesteron yang bersirkulasi meningkat
Peningkatan menit ventilasi respiratorik alkalosis selama kehamilan
Analisis gas darah menunjukkan Ph tinggi dan PCO2 rendah
Hiperventilasi terjadi 60-75% pada perempuan hamil, terutama trimester I dan II
Faal paru saat kehamilan berubah
Volume tidal meningkat, volume residu dan kapasiti residu fungsional (FRC) menurun
Airway mechanics tidak berubah secara bermakna selama kehamilan
Volume ekspirasi paksa detik pertama (VEP1), rasio VEP1/KVP (kapasiti vital paksa) atau MMEF (maximum midexpiratory flow rates) tidak berubah selama hamil
MANAJEMEN ASMA YANG EFEKTIF
Fungsi paru ibu Spirometer penderita asma
pada kehamilan secara berkala
Portable peak flow meter sederhana kecepatan arus puncak ekspirasi (APE)Prediksi APE 380-550 l/menit, tetap, selama hamilKhusus penderita asma sedang s/d berat, dilakukan setiap hari di rumah pagi-sore
1.PENGUKURAN OBJEKTIF UNTUK PENILAIAN DAN MONITORING
Monitoring janin :
12-20 minggu: USG diindikasikan saat trimester 2-3 terutama pada penderita asma sedang dan berat
Monitoring denyut jantung janin Catatan harian ibu terhadap aktiviti janin atau
“jumlah tendangan” Pengawasan ketat janin pada antepartum
diindikasikan saat eksaserbasi asma yang tidak berespons baik dgn terapi, atau prolonge hipoksemia pada ibu
Pemantauan ini dilakukan terus-menerus
2. MENGHINDARI DAN MENGONTROL PENCETUS ASMA
Alergen seperti bulu/rambut binatang, air seni dan air liurnya, debu rumah, kecoa, tepung sari dan lainnya
Bahan yang bersifat iritasi seperti asap rokok, bau menusuk, polusi udara, zat pengawet pada makanan seperti sulfites, obat-obatan seperti aspirin dan golongan ß-blockers
3. MANAJEMEN RENCANA PENGOBATAN DAN MENGATASI SERANGAN
Tujuan terapi asma pada kehamilan :
mengontrol gejala, termasuk gejala malam hari
mempertahankan fungsi paru mendekati normal
mempertahankan aktiviti normal
mencegah eksaserbasi akut
mencegah efek samping obat asma
melahirkan bayi yang sehat
3.1. MANAJEMEN ASMA KRONIK
Obat – obat anti asma
2 golongan obat asma : 1. pengontrol 2. pelega
Controler MDI dapat diberikan setiap hari untuk jangka waktu lama
Obat pelega napas (reliever), bekerja cepat menghilangkan bronkokonstriksi : inhalasi ß–2 agonis , kortikosteroid sistemik utk life saving, inhalasi antikolinergik, gol. xantin dan agonis ß-2 oral
Obat pengontrol asma diberikan rutin untuk beberapa minggu/bulan
Jika sudah terkontrol,dosis obat diturunkan bertahap dan hati-hati karena tujuan terapi adalah menggunakan dosis terendah yang masih efektif untuk dosis pemeliharaan
Kortikosteroid
Obat anti-inflamasi paling efektif mengobati asma1. oral (prednison, dexametason,
metilprednisolon)2. parenteral (metilprednison,
dexametason)3. inhalasi (beclometason, budesonide,
fluticason)
Kortikosteroid inhalasi merupakan obat terpilih untuk mengontrol asma
Terapi inhalasi
Keuntungan terapi inhalasi : dosis lebih kecil, mula kerja lebih cepat, langsung bekerja di target organ, absorpsi sistemik minimal efek samping minim, cocok u/ wanita hamil
Terapi inhalasi berbentuk :1. inhaler sederhana (MDI, turbuhaler,
easyhaler) 2. nebuliser
Obat yang diberikan : steroid, agonis ß-2, antiinflamasi nonsteroid, antikolinergik atau kombinasi beberapa obat diatas
Agonis beta-2
Bronkodilator yang kuat : salbutamol, procaterol, fenoterol, formoterol, salmeterol dan terbutalin
Sebagai terapi awal eksaserbasi akut karena cepat menghilangkan gejala dan mencegah bronkospasme
ESO : takikardi, hipoglikemia dan tremor yang reversibel
Pada kasus abortus imninen obat agonis ß-2 sudah digunakan secara intravena atau infus untuk mencegah kontraksi uterus. Pemberian dg inhalasi tidak berpengaruh pada uterus
Agonis beta nonselektif
Pada eksaserbasi asma akut yang berat, epinefrin subkutan dapat dipertimbangkan
Epinefrin dan isoproterenol termasuk agonis beta yang nonselektif sehingga bisa mengaktivasi reseptor ß-1 dan ß-2
Epinefrin dapat menyebabkan penurunan sementara perfusi uterus yang menghasilkan stres janin, tapi karena waktu paruhnya singkat tidak ada laporan mengenai efek jangka panjang akibat penggunaan epinefrin ini
Teofilin (gol. Xantin)
Dapat diberi secara oral/intravena
Sudah digunakan > 50 tahun untuk terapi asma
Mencegah pelepasan histamin oleh sel mast, meningkatkan bersihan mukosilier, menurunkan kelelahan otot pernapasan dan memperkuat otot diafragma
Efek samping yang mengancam jiwa seperti kejang dan aritmia biasanya disertai toksisiti berat (konsentrasi serum > 30µg/ml)
Penggunaan dengan dosis sesuai (<20 µg/ml) tidak menyebabkan toksisiti dan kelainan janin
Jika dibandingkan dengan agonis b-2, mempunyai efek bronkodilator lebih lemah tapi mempunyai waktu kerja lama (10 – 12 jam) mengontrol serangan asma malam hari
Antikolinergik
Inhalasi atropin atau ipratropium bromide menyebabkan bronkodilatasi dengan menurunkan tonus vagal intrinsik
Obat ini juga memblokir refleks bronkokonstriksi karena inhalasi iritan dan dipakai sebagai terapi tambahan pada eksaserbasi akut
Penggunaan selama kehamilan diyakini aman
PENANGANAN ASMA INTERMITEN DALAM KEHAMILAN
Inhalasi ß-2 agonis tunggal biasanya cukup untuk menghilangkan gejala
Tidak diperlukan obat pengontrol
PENANGANAN ASMA PERSISTEN RINGAN DALAM KEHAMILAN
Sangat dianjurkan, inhalasi antiinflamasi setiap hari untuk menekan/mencegah inflamasi dan hiperresponsif saluran napas
Pilihan : inhalasi kortikosteroid 200-500 mcg
Inhalasi agonis ß-2 harus selalu tersedia untuk mengatasi gejala asma dan eksaserbasi akut
PENANGANAN ASMA PERSISTEN SEDANG DALAM KEHAMILAN
Obat pengontrol dianjurkan :1. inhalasi kortikosteroid 800-2000 mcg2. bronkodilator aksi lama terutama untuk
mengontrol asma malam, berupa agonis ß -2 aksi lama inhalasi atau oral atau teofilin lepas lambat
Sebagai pelega inhalasi agonis ß -2 tetap digunakan bila perlu
PENANGANAN ASMA PERSISTEN BERAT DALAM KEHAMILAN
Penderita asma berat harus dievaluasi ahli paru
Penderita perlu pengobatan multipel dan sering diperlukan dosis maksimal
Inhalasi kortikosteroid dosis tinggi (>800-2000 mcg) dianjurkan sebagai antiinflamasi inhalasi utama. Biasanya dikombinasi agonis ß -2 aksi lama inhalasi, oral, atau teofilin lepas lambat
Bila sangat diperlukan, diberi kortikosteroid oral jangka panjang
Sebagai pelega inhalasi agonis ß -2 tetap digunakan
SERANGAN ASMA YANG MENGANCAM JIWA (ASMA FATAL)
Perlu perawatan intensif di ICU dan ventilasi mekanik jika perlu
Keadaan yang memungkinkan hal ini terjadi :· Riwayat pemakaian ventilasi mekanik sebelumnya· Berulang kali dirawat karena asma yang berat. Perlu terapi oral kortikosteroid jangka lama· Variasi diurnal yang besar dengan pemeriksaan peak flow meter· Tidak patuh dengan nasehat dokter· Perawatan jangka panjang yang tidak adekuat
3.2. MANAJEMEN EKSASERBASI
Tindakan atau intervensi cepat sangat penting dalam menangani eksaserbasi akut
Setiap pasien sebaiknya membuat catatan pribadi harian sehingga mengenali dan mengetahui dengan cepat jika asma memburuk
Di catatan juga tercantum panduan cara meningkatkan dosis terapi, berespons pada turunnya APE atau meningkatnya gejala serta bagaimana memperoleh pertolongan
Pasien harus secepatnya mencari pertolongan di UGD atau RS jika:
Terapi tidak menunjukkan perbaikan berarti
Perbaikan tidak bertahan lama, kembali sesak
Terjadi perburukan Terjadi eksaserbasi asma yang berat Frekuensi gerakan janin atau jumlah tendangan diperut berkurang
Pada saat eksaserbasi asma, kontraksi uterus biasa terjadi dan berisiko menyebabkan kelahiran prematur
Terapi untuk mengatasi eksaserbasi yang baik biasanya dapat meredakan kontraksi
Jika diperlukan terapi tokolisis, obat harus dipilih dan penggunaan lebih dari satu jenis ß2 agonis harus dihindari
Jika sebelumnya pasien sudah menggunakan ß2 agonis sistemik disarankan menggunakan magnesium sulfat untuk mengatasi kontraksi uterus
3.3. MANAJEMEN ASMA PADA SAAT PERSALINAN
Pasien rutin menggunakan obat asma harus tetap melanjutkan saat persalinan dan sesudahnya
APE pasien harus dicatat saat masuk ruang persalinan dan jika perlu diulang tiap 12 jam
Untuk mengatasi rasa nyeri saat persalinan, analgetik narkotik yang dapat melepas histamin harus dihindari, fentanyl lebih disukai dan sering dipakai
Analgetik epidural lumbal dapat menurunkan konsumsi oksigen dan ventilasi semenit selama persalinan
Jika perlu anestesi umum, penggunaan obat preanestesi seperti atropin dapat menyebabkan efek bronkodilatasi
Untuk induksi anestesi, ketamin merupakan obat pilihan
Anestesi dengan halogen konsentrasi rendah dapat menyebabkan bronkodilatasi pada pasien asma
4. EDUKASI PASIEN ASMA UNTUK BERSAMA-SAMA MENGATASI ASMA
Komunikasi yang baik Perencanaan terapi antara pasien dan
dokter Dukungan keluarga dalam meningkatkan
pencegahan dan menghindari pencetus Penanganan gejala yang timbul
sangat membantu untuk keamanan dan kesejahteraan ibu dan janin
ASMA DINYATAKAN TERKONTROL, JIKA IBU:
Aktif tanpa terganggu gejala asma Eksaserbasi minimal (jarang) Tidak ada kunjungan ke UGD Kebutuhan obat agonis ß-2 minimal
(idealnya tidak diperlukan) Tidur nyenyak malam hari, tidak
terbangun karena keluhan yang berhubungan dengan asma
Variasi harian APE kurang dari 20% Dapat mempertahankan nilai APE terbaik
yang merupakan indikator objektif terpenting