Aus der Klinik und Poliklinik für Innere Medizin A der Universitätsmedizin der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald Direktor: Univ.- Prof. Dr. Markus M. Lerch Gesundheitsökonomische Aspekte der stationären Behandlung von Patienten mit dekompensierter Leberzirrhose: Eine prospektive Studie unter Nutzung eines evidenz-basierten Behandlungspfades. Inaugural - Dissertation zur Erlangung des akademischen Grades Doktor der Medizin (Dr. med.) der Universitätsmedizin der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald 2013 vorgelegt von: Nina Hahn geboren am: 26.11.1983 Geburtsort: Bad Hersfeld
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Gesundheitsökonomische Aspekte der stationären Behandlung ... · SGB V Sozialgesetzbuch Fünftes Buch USA United States of America VWD Verweildauer . 1 1 Einleitung Der demographische
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Aus der Klinik und Poliklinik für Innere Medizin A
der Universitätsmedizin der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald
Direktor: Univ.- Prof. Dr. Markus M. Lerch
Gesundheitsökonomische Aspekte der stationären Behandlung von Patienten
mit dekompensierter Leberzirrhose: Eine prospektive Studie unter Nutzung eines evidenz-basierten
Behandlungspfades.
Inaugural - Dissertation
zur
Erlangung des akademischen
Grades
Doktor der Medizin (Dr. med.)
der
Universitätsmedizin
der
Ernst-Moritz-Arndt-Universität
Greifswald
2013
vorgelegt von: Nina Hahn geboren am: 26.11.1983 Geburtsort: Bad Hersfeld
5! Material und Methoden ................................................................................ 16!5.1! Studienaufbau .................................................................................... 16!5.2! Erfassung und Bewertung des Arzneimittelverbrauches ................... 17!5.3! Verweildauer und DRG-Fallgruppen .................................................. 17!5.4! Beurteilung des Schweregrades der dekompensierten
7! Diskussion ................................................................................................... 23!7.1! Reduktion der Verweildauer ............................................................... 23!7.2! Qualitätssicherung bei fehlender Kostendeckung .............................. 23!7.3! Anpassungsbedarf der DRGs bei dekompensierter Leberzirrhose .... 24!7.4! Kritik und Verbesserungsbedarf des Behandlungsplanes ................. 25!7.5! Behandlungspfade – Wege in die Zukunft ......................................... 26!
Der Vergleich der Studiendaten mit den Arzneimittelkostenberechnungen des
InEK für 2008 zeigte dagegen eine erhebliche Unterkalkulation der Kosten
durch das InEK auf. Die Sollkosten für Arzneimittel laut InEK liegen weit unter
den wirklich entstandenen Kosten in der prospektiven Gruppe und decken
gerade die tagesbezogenen Aufwendungen ab (Publikation: Tab. 7 Sollkosten
24
für Arzneimittel lt. InEK und tatsächlich entstandene Arzneimittelkosten der
prospektiven Studiengruppe 2008).
Da aktuell nur die Aufwendungen für die Arzneimitteltherapie erfasst wurden, ist
davon auszugehen, dass bei einer vollständigen Kostenkalkulation die
Gesamtaufwendungen weit über den Erlösen liegen.
Da die Therapie anhand eines evidenz-basierten Behandlungsplanes
standardisiert erfolgte, ist die Kostenentstehung gerechtfertigt belegbar.
Unzweckmäßige Therapien und Aufwendungen können dadurch weitestgehend
ausgeschlossen werden. Vor diesem Hintergrund ist eine kostendeckende
Behandlung ohne Einbußen in der Behandlungsqualität nicht garantierbar.
Die Ermittlung der Sollkosten für Arzneimittel durch das InEK muss kritisch
hinterfragt werden. Die Datenerhebung für 2008 beruht auf insgesamt 316
Krankenhäusern, worunter sich lediglich 13 Universitätskliniken befinden. Da an
universitären Kliniken insgesamt klinisch schwerere Fälle behandelt werden, ist
davon auszugehen, dass höhere Ausgaben und Verweildauern entstehen. Dies
gilt insbesondere für die sehr kostenintensive Therapie der gastrointestinalen
Blutung, der schweren hepatischen Enzephalopathie oder des
therapierefaktären Aszites. Daher bildet die InEK Kalkulation die Kostenstruktur
von Universitätskliniken unzureichend ab.
7.3 Anpassungsbedarf der DRGs bei dekompensierter Leberzirrhose
Die Daten belegen eine positive Korrelation der entstehenden
Arzneimittelkosten mit steigendem Schweregrad der Erkrankung. Im Gegensatz
dazu ließ sich eine inverse Korrelation der tagesbezogenen Erlöse zum
Schweregrad sowohl retro- als auch prospektiv zeigen.
Bisher erfolgt keine Berücksichtigung des krankheitsspezifischen
Schweregrades bei dekompensierter Leberzirrhose im DRG-System. Für eine
kostengerechte Abbildung des Krankheitsbildes „dekompensierte
Leberzirrhose“ im DRG-System ist eine Anpassung der Vergütung anhand
etablierter Parameter wie nach der Child-Klassifikation oder dem MELD-Score
erforderlich.
25
Da der Child-Score das klinische Bild der dekompensierten Leberzirrhose
hinsichtlich der entstehenden ökonomischen Aufwendungen sachgerechter
abbildet, ist eine Anpassung der DRGs an den Child-Score sinnvoll.
7.4 Kritik und Verbesserungsbedarf des Behandlungsplanes
Für eine umfassende Ermittlung des Gesamtressourcenverbrauchs und einer
Kostenkalkulation bedarf es der genauen Zuordnung aller anteilig entstehenden
Kosten wie Personalkosten und zusätzlichen Sachkosten außer
Arzneimittelkosten sowie die Bereitstellung von medizinisch-technischer
Ausstattung und Infrastruktur. Die Studienuntersuchung berücksichtigte bisher
nur die Arzneimittelkosten.
Im Rahmen der Studiensituation erfolgte die Dokumentation der Studiendaten
gesondert zu der gebräuchlichen Dokumentation der Stationen. Idealerweise
werden Behandlungspfade in die Dokumentation integriert. Optimal wäre eine
EDV-gestützte, digitale Erfassung der Daten mit direkter Übermittlung an das
Medizin Controlling. Dies ermöglicht nicht nur eine lückenlose Erfassung aller
erbrachten Leistungen und des Ressourcenverbrauches, in Studien konnte
dadurch ebenfalls eine Zeitersparnis bei der Dokumentation für das
Pflegepersonal gezeigt werden.57 Wünschenswert wäre ebenfalls eine
Erweiterung um zeitliche Angaben zu dem Behandlungsablauf.
Nach erster Planungs-, Implementierungs- und Praxisphase besteht noch
Weiterentwicklungs- und Optimierungsbedarf. Ein Behandlungspfad sollte
keinesfalls als starres Raster, sondern als flexibles, den Umständen
angepasstes und kontinuierlich weiterzuentwickelndes Instrument zur
Behandlungsoptimierung verstanden werden.
Im Gegensatz zu der häufig vorherrschenden Kritik und dem Widerstand
gegenüber standardisierten Behandlungspfaden („Kochbuchmedizin“,
Einschränkung des ärztlichen Handlungskorridors, vermehrter
Dokumentationsaufwand, Einsparungsinstrument und vieles mehr), stieß die
Einführung des standardisierten Behandlungsplanes zur dekompensierten
Leberzirrhose in unserer Klinik auf sehr positive Resonanz. Insbesondere unter
jungen Kollegen zeigte sich große Akzeptanz und hohes Interesse, so dass
26
auch nach Abschluss der Studienphase der Behandlungsplan weiter verwendet
wurde.
7.5 Behandlungspfade – Wege in die Zukunft
In einer Metaanalyse der Cochrane Collaboration% aus 2010 wurden 27
Studien (11.398 Patienten) untersucht, in denen Patienten entweder nach
einem Clinical Pathway oder nach gewöhnlichen Therapiestandards behandelt
worden waren. Unter Anwendung eines Clinical Pathways zeigte sich eine
Reduktion der stationären Komplikationsrate sowie eine Verbesserung in der
Dokumentation. Ebenso konnte eine signifikante Senkung der Verweildauer
sowie der Kosten gezeigt werden. Das Patientenoutcome hinsichtlich der
Krankenhausmortalität sowie auch die Wiederaufnahmerate zeigten hingegen
keine signifkanten Unterschiede auf.66
Der demographische Wandel mit zunehmender Alterung der Gesellschaft lässt
perspektivisch eine Zunahme der stationären Patientenversorgung erwarten.
Die finanzielle Absicherung dieser Gesundheitsleistungen wird hingegen zu
einem immer drängenderen Problem. Die Struktur von Behandlungspfaden
kann die Leistungserbringer in der Gesundheitswirtschaft unterstützen, die
steigenden Patientenzahlen bei kürzeren Verweildauern zu bewältigen. Ein
optimaler Einsatz von Ressourcen und effiziente Prozessabläufe können dabei
helfen, die Versorgung ohne Einbußen der Behandlungsqualität weiterhin zu
gewährleisten.4
27
8 Zusammenfassung
Die Umstrukturierung der Krankenhausfinanzierung mit Einführung des
German-DRG-Systems hat den ökonomischen Druck auf die Leistungserbringer
im Gesundheitssystem erhöht. Durch die pauschalisierte Vergütung stationärer
Gesundheitsleistungen sind Krankenhäuser zum wirtschaftlichen Einsatz von
Resssourcen gezwungen. Ein wirkungsvolles Instrument zur Verbesserung der
Krankenhausorganisation und effizientem Ressourceneinsatz sind klinische
Behandlungspfade.
Für einige Patientengruppen wird der ökonomische Aufwand durch die DRG-
Fallgruppen bisher noch mangelhaft abgedeckt. Die in dieser Dissertation
dargestellte retrospektiv-prospektive Vergleichsstudie zeigt, dass dieses auch
für das Krankheitsbild der dekompensierten Leberzirrhose gilt.
Retrospektiv wurden die Daten von 64 Patienten der Klinik für Innere Medizin A
aus dem Jahr 2006 mit der Diagnose dekompensierte Leberzirrhose hinsichtlich
Verweildauer, Arzneimittelkosten und Child- und MELD-Score untersucht.
Anschließend wurden im Jahr 2008 74 Patienten im Rahmen einer
prospektiven Studie nach einem evidenz-basierten Behandlungsplan „zur
Diagnostik und Therapie der dekompensierten Leberzirrhose“ behandelt und
die Daten miteinander verglichen.
Sowohl für die retro- und als auch prospektive Kohorte konnte eine positive
Korrelation des klinischen Schweregrades mit dem ökonomischem Aufwand
gezeigt werden. Der prozentuale Anteil der Arzneimittelkosten am Erlös stieg
signifikant mit steigendem Schweregrad der Erkrankung an.
Die durchschnittliche Gesamtverweildauer sowie die Verweildauer der
einzelnen Child-Score Gruppen A bis C konnte unter Anwendung des evidenz-
basierten Behandlungsplanes in der prospektiven Kohorte durchgehend
reduziert werden. Die gleichbleibende 30-Tage-Mortalität belegt, dass das
Patientenoutcome demgegenüber unverändert geblieben ist.
Es stellte sich eine deutliche Unterkalkulation der Arzneimittelkosten durch das
InEK dar, deren Kostenvorgaben gerade die tagesbezogenen
Arzneimittelaufwendungen abdeckten. Durch die standardisierte Therapie
28
anhand des evidenz-basierten Behandlungsplanes können die entstandenen
Arzneimittelkosten begründet und unnötige Maßnahmen weitgehend
ausgeschlossen werden.
Obwohl für beide Kalenderjahre eine inverse Korrelation der tagesbezogenen
Erlöse zum klinischen Schweregrad gezeigt werden konnte, findet dies aktuell
im DRG-System keine Berücksichtigung.
Um zukünftig eine kostendeckende Therapie unter Sicherung der
Behandlungsqualität zu gewährleisten, ist eine Anpassung der Vergütung der
Therapie der dekompensierten Leberzirrhose anhand etablierter Parameter wie
dem Child- und MELD-Score notwendig.
29
Literaturverzeichnis
1. Statistisches Bundesamt Deutschland. Statistisches Jahrbuch 2011, Für die Bundesrepublik Deutschland mit Internationalen Übersichten. Statistisches Bundesamt. Wiesbaden. 2011.
2. Doege, V, Martini, S. Zunehmender Wettbewerb im Krankenhaussektor durch die Implementierung der DRG-basierten Vergütung. Krankenhäuser auf dem Weg in den Wettbewerb, Der Implementierungsprozess der Diagnosis Related Groups. Gabler / GWW Fachverlag GmbH. 2008. 13.
3. Rau, Roeder, Hensen. Auswirkungen der DRG-Einführung in Deutschland, Standortbestimmung und Perspektiven. W. Kohlhammer GmbH Stuttgart. 2009. 9.
4. Roeder, N, Hensen, P, Hindle, D, Loskamp, N, Lakomek, HJ. Instrumente zur Behandlungsoptimierung. Chirurg. 74. 2003. 1149-55.
5. Roeder, N, Hensen, P. Das deutsche Gesundheitssystem im Wandel. Gesundheitsökonomie, Gesundheitssystem und öffentliche Gesundheitspflege. Deutscher Ärzte-Verlag GmbH. 2009. 5-6.
7. Roeder, N, Bunzemeier, H, Glocker, S. G-DRGs 2004: Erreichtes und nicht Erreichtes. Das Krankenhaus. 4. 2004. 251-60.
8. Roeder, N. Anpassung des G-DRG-Systems an das deutsche Leistungsgeschehen, Gutachten im Auftrag der Deutschen Krankenhausgesellschaft. DRG-Research Group, Universitätsklinikum Münster der Westfälischen Wilhelms-Universität. 2003.
9. Mayerle, J, Simon, P, Lerch, M, Bobrowski, C. Die positive Korrelation zwischen klinischer Schwere und ökonomischem Aufwand bei akuter Pankreatitis ist im DRG-System nicht abgebildet. Zeitschrift für Gastroenterologie. 44. 2006. 126.
10. Caspary, WF, Leuschner, U, Zeuze, S. Therapie von Leber- und Gallekrankheiten. Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 2001. 271.
11. Dancygier, H. Klinische Hepatologie, Grundlagen, Diagnostik und Therapie. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2003. 642.
12. Herold, G. Leberzirrhose. Innere Medizin. Köln. 2011. 535.
13. Köppen, H. Gastroenterologie für die Praxis. 1. Aufl., 2010 Georg Thieme Verlag KG. 327.
14. Messmann, H. Leberzirrhose und Komplikationen. Klinische Gastroenterologie: Das Buch für Fort- und Weiterbildung. Georg Thieme Verlag KG. Stuttgart. 2012. 610.
30
15. Dancygier, H. Klinische Hepatologie, Grundlagen, Diagnostik und Therapie. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2003. 642.
16. Bergmann, E, Horch, K. Beiträge zur Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Kosten alkoholassoziierter Krankheiten, Schätzungen für Deutschland. Robert Koch-Institut. Berlin. 2002. 90.
17. Adler C., BC, Manns M.P., Müller-Lissner S., Schmiegel W. . Leberzirrhose und ihre Komplikationen. Klinische Gastroenterologie und Stoffwechsel. Schmiegel W. 2000. 490.
18. Müting, D, Sperr, K, Müting, C, Anca, P. Leberhautzeichen: Ihre Bedeutung für Diagnose und Prognose von chronischen Leberkrankheiten. Dtsch Arztebl. 82(23). 1985. A-1780.
19. Adler C., BC, Manns M.P., Müller-Lissner S., Schmiegel W. . Leberzirrhose und ihre Komplikationen. Klinische Gastroenterologie und Stoffwechsel. Schmiegel W. 2000. 500.
20. Gerok, Huber, Meinertz, Zeidler. Krankheiten der Leber und des biliären Systems. Die Innere Medizin: Referenzwerk für den Facharzt. Stuttgart. 2007. 665.
21. Schöpfer, A, Cribles, D. Update: Prophylaxe und Therapie der Ösophagusvarizenblutung bei Leberzirrhose. Schweiz Med Forum. 4. 2004. 902-9.
22. Schölmerich, J. Portale Hypertension. Medizinische Therapie in Klinik und Praxis. Springer Verlag Berlin Heidelberg. 2003. 900-2.
23. Moore, KP, Wong, F, Gines, P, Bernardi, M, Ochs, A, Salerno, F, Angeli, P, Porayko, M, Moreau, R, Garcia-Tsao, G, Jimenez, W, Planas, R, Arroyo, V. The management of ascites in cirrhosis: report on the consensus conference of the International Ascites Club. Hepatology. 38. 2003. 258-66.
24. Runyon, BA. Care of patients with ascites. N Engl J Med. 330. 1994. 337-42.
25. Adler C., BC, Manns M.P., Müller-Lissner S., Schmiegel W. . Leberzirrhose und ihre Komplikationen. Klinische Gastroenterologie und Stoffwechsel. Schmiegel W. 2000. 511.
26. Schrenck, T, Wolf, G. Das hepatorenale Syndrom, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie. Dtsch Arztebl. 97. 2000. 2858-62.
27. Salerno, F, Gerbes, A. Diagnosis, prevention and treatment of the hepatorenal syndrome in cirrhosis. A consensus workshop of the international ascites club. 2007.
28. Herold, G. Leberzirrhose. Innere Medizin. Köln. Herold, G. 538.
29. Adler C., BC, Manns M.P., Müller-Lissner S., Schmiegel W. . Leberzirrhose und ihre Komplikationen. Klinische Gastroenterologie und Stoffwechsel. Schmiegel W. 2000. 493-4.
31
30. Riemann, J, Peter, R. Hepatorenales Syndrom. Gastroenteroloige in Klinik und Praxis: Das Referenzwerk für Klinik und Praxis. Georg Thieme Verlag. Stuttgart. 2008. 1528.
31. Gillmann, A, Gerharz, C, Müssig, K. Diagnostik und Therapie der hepatischen Enzephalopathie. Dtsch Med Wochenschr. 137. 2012. 29-33.
32. Gerok, Huber, Meinertz, Zeidler. Krankheiten der Verdauungsorgane. Die Innere Medizin: Referenzwerk für den Facharzt. Stuttgart. 2007. 706.
33. Pugh, R, Murray-Lyon, I, Dawson, J, Pietroni, M, Williams, R. Transection of the esophagus for bleeding esophageal varices. Brit J Surg. 60. 1973. 646-54.
34. Wiesner, R, Edwards, E, Freeman, R, Harper, A, Kim, R, Kamath, P, Kremers, W, Lake, J, Howard, T, Merion, RM, Wolfe, RA, Krom, R. Model for end-stage liver disease (MELD) and allocation of donor livers. Gastroenterology. 124. 2003. 91-6.
35. Herold, G. Tumoren der Leber. Innere Medizin. Köln. 2011. 549.
36. Messmann, H. Leberzirrhose und Komplikationen. Klinische Gastroenterologie: Das Buch für Fort- und Weiterbildung. Georg Thieme Verlag KG. Stuttgart. 2012. 637.
37. Child CG, Turcotte JG. Surgery and portal hypertension. In: The liver and portal hypertension. Edited by CG Child. Philadelphia: Saunders 1964:50-64.
38. Eurotransplant, International Foundation. http://www.eurotransplant.org/cms/index.php?page=public_meld.
39. Balletshofer B, Claussen C, Häring, H. Leber und Gastrointestinaltrakt, Fallorientierte Einführung in die klinische Medizin. & 2009 Georg Thieme Verlag. 39-40.
40. Cholongitas E, Marelli L, Shusang V, Senzolo M, Rolles K, Patch D, A, B. A Systematic Review of the Performance of the Model for End-Stage Liver Disease (MELD) in the Setting of Liver Transplantation. LIVER TRANSPLANTATION. 12 2006. 1049-61.
41. Wiesner, R, Edwards, E, Freeman, R et al. and the United Network for Organ Sharing Liver Disease Severity Score Committee The model for end-stage liver disease (MELD) and allocation of donor livers. Gastroenterology. 124. 2003. 91-6.
42. Heidelbaugh, J, Eidelbaugh, MD, Sherbondy, M. University of Michigan Medical School, Ann Arbor, Michigan. Am Fam Physician. 74(5). 2006. 767-76.
43. Doege, V, Martini, S. Zunehmender Wettbewerb im Krankenhaussektor durch die DRG-Implementierung. Krankäuser auf dem Weg in den Wettbewerb, Der Implementierungsprozess der Diagnosis Related Groups. Gabler | GWV Fachverlage GmbH. Wiesbaden. 2008. 39-40.
32
44. Rau, Roeder, Hensen. Auswirkungen der DRG-Einführung in Deutschland, Standortbestimmung und Perspektiven. & 2009 W. Kohlhammer GmbH Stuttgart. 133-4.
45. Braun, T. DRG-Optionsmodell 2003: Ersatzvornahme des BMG auf gutem Weg. Das Krankenhaus. 09/2002. 693-5.
49. Busse, Schreyögg, Tiemann. Management im Gesundheitswesen. 2. Auflage, Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York. 241.
50. Roeder, N, Hensen, P. Gesundheitsökonomie, Gesundheitssystem und öffentliche Gesundheitspflege. Auflage 1. 2009. 278.
51. Theilscher, C. Medizinökonomie, Band 1: Das System der medizinischen Versorgung. FOM Hochschule für Oekonimie & Managment, Gabler Verlag / Springer Fachmedien Wiesbaden GmbH. 2012. 166.
52. Statistisches Bundesamt Deutschland. Gesundheit: Fallpauschalenbezogene Krankenhausstatistik (DRG-Statistik) Diagnosen, Prozeduren, Fallpauschalen und Case Mix der vollstationären Patientinnen und Patienten in Krankenhäusern. Statistisches Bundesamt, Wiesbaden 2011. Wiesbaden. 2010. 6.
53. Roeder, N, Küttner, T. Klinische Behandlungspfade, Mit Standards erfolgreicher arbeiten. 2007. 20.
54. Roeder, N, Küttner, T. Klinische Behandlungspfade, Mit Standards erfolgreicher arbeiten. 2007. 19.
55. Küttner, T, Lakomek, H, Hülsemann, J, Roeder, N. Klinische Behandlungspfade in der Inneren Medizin, Am Beispiel der akut-stationären Rheumatolgie. 2007. 5.
56. Roeder, N, Küttner, T. Klinische Behandlungspfade, Mit Standards erfolgreicher arbeiten. Deutscher Ärzte-Verlag GmbH. Köln. 2007. 35.
57. Roeder, N, Küttner, T. Behandlungspfade im Licht von Kosteneffekten im Rahmen des DRG-Systems. Internist. 47. 2006. 684-9.
58. Schuld, J, Richter, S, Folz, J, Jacob, P, Gräber, S, Schilling, MK. Einfluss IT-gestützer klinischer Behandlungspfade auf die Patientenzufriedenheit an einer chirurgischen Universitätsklinik. Dtsch Med Wochenschr. 133. 2008. 1235-9.
59. Reibnitz, Cv, Hermanns, P. Clinical Pathways. http://wwwmedical-textde/inhalte/pdfs/clinical_pathwayspdf, medical text online, München. 2008.
33
60. Roeder, N, Küttner, T. Klinische Behandlungspfade, Mit Standards erfolgreicher arbeiten. Deutscher Ärzte-Verlag GmbH. Köln. 2007.
61. Küttner, T, Lakomek, H, Hülsemann, J, Roeder, N. Klinische Behandlungspfade in der Inneren Medizin, Am Beispiel der akut-stationären Rheumatolgie. 2007. 4.
62. ROTE LISTE®. 2008.
63. Deutsche Krankenhausgesellschaft. Deutsche Krankenhausgesellschaft, Übersicht Landesbasisfallwerte 2005 bis 2012. http://wwwdkgevde/dkgphp/cat/157/aid/9754/title/UEbersicht_Landesbasisfallwerte_2005_bis_2012. 2012.
64. Institut für Entgeldsystem im Krankenhaus. G-DRG-Fallpauschalen-Katalog. 2008.
65. Fallpauschalen-Katalog, G-DRG Version 2010. Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus.
66. Rotter T, KL, James EL, Machotta A, Gothe H, Willis J, Snow P, Kugler J. Clinical pathways: effects on professional practice, patient outcomes, length of stay and hospital costs (Review). The Cochrane Library 2010. 7. 2010.
34
Eidesstattliche Erklärung
Hiermit erkläre ich, dass ich die vorliegende Dissertation selbständig verfasst
und keine anderen als die angegebenen Hilfsmittel benutzt habe.
Die Dissertation ist bisher keiner anderen Fakultät, keiner anderen
wissenschaftlichen Einrichtung vorgelegt worden.
Ich erkläre, dass ich bisher kein Promotionsverfahren erfolglos beendet habe
und dass eine Aberkennung eines bereits erworbenen Doktorgrades nicht
vorliegt.
Greifswald, 14.01.2013 Nina Hahn
35
Danksagung
Mein Dank gilt insbesondere Herrn Prof. Dr. Markus M. Lerch und Frau Prof. Dr.
Julia Mayerle für die Ermöglichung der Dissertation sowie für die Begleitung
und konstruktive Kritik während dieser Zeit.
Herrn Dr. C. Bobrowski und Herrn Dr. M. Raetzell, der Stabstelle
Medizincontrolling, danke ich für die Bereitstellung der Daten und für die
hilfreiche Zusammenarbeit.
Ich danke allen Mitarbeiter der Klinik für Innere Medizin A für die freundliche
Unterstützung bei der Durchführung der klinischen Studie.
Ein herzliches Dankeschön an meine Familie und Freunde für den wertvollen
Rückhalt und die liebevolle Unterstützung.
Greifswald, 14.01.2013 Nina Hahn
Anhang 1: Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der dekompensierten Leberzirrhose
Prof. Dr. med. Julia Mayerle Nina Hahn Zentrum für Innere Medizin Klinik und Poliklinik für Innere Medizin A Ferdinand-Sauerbruch-Straße 17475 Greifswald
Inhaltsverzeichnis Seite
1. Child-Pugh-Score, Meld Score……………………….. 2
2. Aszites……………………………..…………………..... 3
3. Spontan bakterielle Peritonitis………………….……... 6
4. Ösophagus-/Fundusvarizen …………………………... 7
5. Hepatische Enzephalopathie………………………….. 8
6. Hepatorenales Syndrom……………………………….. 13
7. Pfortaderthrombose……………………….………….... 15
8. Ernährung und Vitaminsubstituion……………………. 15
Leitlinien zur Diagnostik und Therapie
der dekompensierten Leberzirrhose
Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der dekompensierten Leberzirrhose
5 -6 Punkte 7-9 Punkte 10-15 Punkte Child A Child B Child C
Bewertung Stadium Leberfunktion 1-Jahr-Überlebensrate A gute Leberfunktion ca. 100 % B mäßige Leberfunktion ca. 85 % C schlechte Leberfunktion ca. 35 %
(Child CG, Turcotte JG Surgery and portal hypertension. In: The liver and portal hypertension. Edited by CG Child. Philadelphia: Saunders 1964:50-64 / Pugh RNH, Murray-Lyon IM, Dawson JL, Pietroni MC and Williams R. Transection of the esophagus for bleeding esophageal varices. Brit. J. Surg. 1973; 60: 646-654)
(Runyon, B , Engl J Med 1994; 330:337 / Runyon, B, Hepatology 1998; 27:264 / Fogel, J , Clin Gastroenterol 1981; 3 Suppl 1:73 / Perez-Ayuso, Gastroenterology 1983; 84:961/ Pockros, Gastroenterology 1986; 90:1827) 4. therapeutische Parazentese ! 4-5 l pro Parazentese wenn technisch möglich ! < 5 l ! Volumensubstitution mit Plasmaexpander (EBM Ib): Voluven®, Gelafundin® (Sola-Vera, J et al Hepatology. 2003 May;37(5):1147-53., Gines A et al Gastroenterology 1996;111: 1002-1010, Altman C et al Eur J Gastro Hepatol 1998; 10: 5-10, Planas R et al, Gastroenterology 1990; 99: 1736-1744, Salerno F et al. Hepatology 1991; 13: 707-713, Fassio E et al. J Hepatol 1992; 14:310-316.)
! 5 l ! 8g/l Punktat Albumingabe für jeden Liter > 5l (EBM IIb)
(Gines P et al Gastroenterology 1988; 94: 1493-1502)
5. diuretikarefraktärer Aszites ! Überprüfung der Compliance (Diäteinhaltung? Medikation?)
! Kontrolle Natriumurinkonzentration
o < 78 mmol/l ! Diuretikaresistenz o > 78 mmol/l ! Patient sollte an Gewicht verlieren ! Verdacht der Non-Compliance
! Diagnostische Aszitespunktion zum Ausschluß von: o spontan bakterielle Peritonitis o malignem Aszites
Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der dekompensierten Leberzirrhose
5
! wiederholte großvolumige Aszitespunktionen:
o komplette Entfernung des Aszites sollte angestrebt werden (EBM B) o Parazentese bis zu 6 l ebenfalls adäquat o Plasmavolumenersatz (EBM Ib): 8 g/l Aszitespunktat (EBM IIb)
(Gines, P, Gastroenterology 1987; 93:234 / Gines, P, Gastroenterology 1988; 94:1493 / Gines, A, Gastroenterology 1996; 111:1002 / Wiest, R, Dtsch Arztebl 2006; 103(28–29):A 1972–81, Moore PM et al Heaptology 2003; 38: 258-266)
! TIPS
o wenn großvolumigen Parazentesen nicht mehr toleriert werden oder mehr als 3 Parazentesen pro Monat nötig sind (EBM IIb)
Kontraindikationen:
o Child C o hepatische Enzephalopathie o Serum-Bilirubin > 5 mg/dl o ältere Patienten (> 70. Lebensjahr) o schwergradiger pulmonaler Hyptertonie o vorbestehender, organischer Herz-, Nierenerkrankungen
o florider Alkoholkonsum (Boyer, T, Gstroenterology 2003, 124:1700-10 / Lebrec, D, J Hepatol 1996; 25:135 / Rössle, M, N Engl J Med 2000; 342:1701)
! peritoneo-venöser Shunt
o bei Patienten die weder für Tansplantation noch für TIPS geeignet sind sowie zu viele abdominale chirurgische Narben haben, die eine sichere, erfolgreiche Parazentese verhindern (Ultima ratio) (EBM III)
(Runyon, Hepatology 2004; 39:841 / Runyon, BA. Ascites and spontaneous bacterial peritonitis. In: Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. Pathophysiology/ Diagnosis/ Management, 7th ed, Feldman, M, Friedman, LS, Sleisenger, MH (Eds). WB Saunders, Philadelphia 2002. p.1517)
Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der dekompensierten Leberzirrhose
! Leukozyten > als Wert vor Behandlung: " Suche nach anderer Infektionsquelle
! Leukozyten > 500 Zellen/mm3 aber unter Wert vor Behandlung:
" Antibiotika für weiter 48h + Parazentese (Fernandez J. et al. Gastroenterology 2006; 131: 1049-1056, Such, J, Clin Infect Dis 1998; 27:669 / Runyon, Dig Dis Sci 1991; 36:1782 / Bruce, A, UpToDate, Version 15.1, 2006, Salerno, F, Diagnosis, prevention and treatment of the hepatorenalsyndrom in cirrhosis. A consensus workshop of the international ascites club, Mar 2007)
Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der dekompensierten Leberzirrhose
7
4. Portale Hypertension 4.1 Diagnostik
1. ÖGD (Ösophageal-gastroduodenale Gastroskopie)
4.2 Therapie Indikation zur Primärprophylaxe einer Varizenblutung: Ösophagusvarizen Grad I – II ohne stattgehabte Blutung, bei sicher complianten Patienten
1. Primärprophylaxe der Varizenblutung ! nicht-selektive Betablocker (z.B. Propranolol) als Dauertherapie (EBM Ia)
(nach: Agrawall SR et al. J Hepatol 2002; 36: 631 / Lo GH et al. Gastroenterology 2002 123: 728-734 / Patch D et al., Gastroenterology 2002; 123: 1013-1019 / Villaneuva C et al., N Engl J Med. 2001; 345: 647-655)
! Anfangsdosis 25mg ! Dosierung schrittweise steigern bis eine 25 %ige Reduktion des Ruhepulses bzw. ein
minimaler Ruhepuls von 55 Schlägen/Minute erreicht ist ! zur Vermeidung einer symptomatischen Bradykradie
! bei schon bestehender Therapie mit Betablockern aufgrund anderer Nebenerkrankung
Medikation fortlaufen lassen ! bei Intoleranz gegenüber Betablockern oder Kontraindikation ! Primärprophylaxe durch
Ligatur (EBM Ia)
2. Verdacht auf akute Varizenblutung
2.1 Kreislauf- und Gerinnungsstabilisierung ! Volumentherapie
! Erythrozytenkonzentrate
! Fresh Frozen Plasma (FFP)
! Thrombozytenkonzentrate
Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der dekompensierten Leberzirrhose
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2.2 Medikamentöse Therapie der akuten Varizenblutung ! PPI 80 mg i.v. als Bolus
(Lau JYW et al. New Engl. Med. 2000; 343: 310-316)
! MCP 10 mg i.v. als Bolus ! Erythromycin 250 mg i.v. über 30 min als Kurzinfusion (Frossard JL et al. Gastroenterology 2002; 123: 17-23) ! Terlipressin (EBM Ia)
o initial 1-2 mg i.v. o Erhaltungs-Dosis 1 mg alle 4-5 h o Max-Dosis 120-150 µg/d (bei 70kg 8-9mg/d) o max. 2-3 Tage
(Döhler, K, Gastroenterol 2003, 41: 1001-1016 / Levacher S et al. Lancet 1995; 346: 865-868 / Feu F et al. Gastroenterology 1996; 111: 1291-1299)
oder ! Somatostatin (EBM IIb)
o generell 3,5 µg/kg/h als Dauerinfusion über die gesamte Therapiezeit (in klinischer Praxis sind 250 µg/h üblich (70 kg),
o entsprechend 3 mg/12 h o initial einmalige Aufsättigung möglich: 3,5 µg/kg über 1 min i.v. o Beachte: kontinuierliche Verabreichung wegen kurzer HWZ, o Infusion soll nicht > 1 min unterbrochen werden
! Rocephin 2 g i.v. (EBM Ia)
(Fernandez J et al Gastroentology 2006; 131: 1049-1056)
2.3 Endoskopische Therapie zur Diagnose und Behandlung Ösophagusvarizenblutung ! Ligatur (EBM Ia) ! Sklerotherapie (EBM Ia)
(Grace, ND., Am J Gastroenterol 1997, 92:1081 / Stiegmann, G , N Engl J Med 1992; 326:1527 / Lo, G., Hepatology 1997; 25:1101/ Laine, l; Ann Intern Med 1995; 123:280)
! TIPS bei ausbleibendem Therapieerfolg der Ligaturtherapie (EBM Ib) (Rössle, M, Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2004 Feb;18(1):99-123 / LaBerge, J, Radiology 1993; 187:413)
! bei Rezidivblutung wiederholte Ligatur- bzw Sklerotherapie (EBM Ib)
Fundusvarizenblutung ! Ballontamponade ! Sklerosierungstherapie ! gefolgt von TIPS oder chirurgische Behandlung
(Chau, T, Gastroenterology 1998; 114:981)
Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der dekompensierten Leberzirrhose
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3. Sekundärprophylaxe Varizenblutung Kombination: Medikation und Ligatur
3.1 pharmakologische Therapie
! nicht-selektive Betablocker (z.B. Propranolol) als Dauertherapie (EBM Ia)
(nach: Agrawall SR et al. J Hepatol 2002; 36: 631 / Lo GH et al. Gastroenterology 2002 123: 728-734 / Patch D et al., Gastroenterology 2002; 123: 1013-1019 / Villaneuva C et al., N Engl J Med. 2001; 345: 647-655)
! Anfangsdosis 25mg
! Dosierung schrittweise steigern bis eine 25 %ige Reduktion des Ruhepulses bzw. ein
minimaler Ruhepuls von 55 Schlägen/Minute erreicht ist (Vermeidung einer symptomatischen Bradykradie)
! bei schon bestehender Therapie mit Betablockern aufgrund anderer Nebenerkrankung,
Medikation Fortlaufen lassen
! bei Intoleranz gegenüber Betablockern oder Kontraindikation ! Primärprophylaxe durch Ligatur (EBM Ia)
3.2 Ligatur 7 Tage nach Akutbehandlung der Blutung
! Reevaluation nach 14 Tagen (Rubenstein, Am J Gastroenterol 2004; 99:1274 / Grace, N , Am J Gastroenterol 1997; 92:1081 / Lo, G, Hepatology 2000; 32:461)
Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der dekompensierten Leberzirrhose
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5. Hepatische Enzephalopathie 5.1 Diagnostik
! klinische Einschätzung der Bewusstseinslage:
! wach ! somnolent ! stuporös ! komatös
! orientiert o zeitlich o örtlich o zur Person
! ansprechbar
! Flapping-Tremor
! Graduierung der Schwere mit dem Zahlenverbindungstest:
Grad: 0 < 40 sec I – II 40 – 90 sec III > 90 sec
IV nicht möglich
Stadium Bewusst-
seinslage neuropsychische Symptome
neurologische Auffälligkeiten
latent normal nur in psycho-metrischen Test Störung der Feinmotorik manifest
1.2 diätetische Maßnahmen ! Proteinzufuhr: nicht weniger als 1g/kg/d und nicht mehr als 1,5 g/kg/d
! Patienten mit Grad III-IV:
o gesteigerte Proteinzufuhr alle 3-5 Tage von Ausgangswert von 40 g/d o 70 g/d sollten nicht überschritten werden bei Patienten mit HE in der Vorgeschichte (Plauth, M, Clin Nutr 1997; 16:43)
1.3 medikamentöse Therapie Stufentherapie: 1. Hemmung der Resorption von Metaboliten des Proteinabbaus im Darm:
! Lactuloseeinläufe oder Lactitol (EBM Ia) ! Lactulose oral (EBM IV), 45-90 g/d so einstellen, daß 2-3 weiche Stühle/Tag mit einem pH
< 6 erreicht werden nach 48h keine Besserung: 2. Ornithin-Aspartat-Infusion 20 g/d über 4h (EBM Ib) (HepaMerz®) nach 24h keine Besserung: 3. und 4. 3. verzweigtkettige Aminosäuren i.v. 500 ml über 2/h (EBM Ia) (Aminosteril® N-Hepa 8%)
4. Antibiotika zur Darmdekontamination:
Indikation: Patienten die nicht auf Laktulosetherapie ansprechen ! schwer resorbierbare Antibiotika wie z.B. Neomycin, Paramomycin (EBM Ib) ! Dosierung 3x2g Neomycin p.o. pro Tag
5. Flumazenil, nur wenn Patient Benzodiazepine bekommt (EBM Ib)
Therapiekontolle: ! Zahlenverbindungstest nach 2 Tagen (immer zur gleichen Uhrzeit!!)
Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der dekompensierten Leberzirrhose
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2. chronische hepatische Enzephalopathie Definition: entwickelt sich über Monate und Jahre
2.1 medikamentöse Therapie ! kontinuierliche orale Gabe von Laktulose bei Patienten mit rekurrenter HE oder subklinischer
HE (EBM IIa) (Prasad S et al Hepatology 2007; 45: 549-559) 2.2 diätetische Maßnahmen ! Proteinzufuhr max. 70g/d (!!Nicht bei negativer Stickstoffbilanz!! siehe Anhang)
! ausreichende Kalorienzufuhr (2000 kcal/d)
! individuellen Diätplan für Patienten erstellen
(Ernährungskonsil: Kathleen Weiß 0178/7249716)
! pflanzliche Proteine sind generell gegenüber tierischen (Fisch, Milch, Fleisch) zu bevorzugen ! wenn Proteinzufuhr von 1 g/kg/d nicht toleriert wird, pflanzliches Protein und verzweigtkettige
Aminosäuren verwenden
(Bianchi, J, Intern Med 1993; 233:385 / Peter F, UpToDate Version 15., 2006)
Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der dekompensierten Leberzirrhose
o Volumenschock o septischer Schock o anhaltende Infektionen (besonders SBP) o momentane/frühere Behandlung mit nephrotoxischen Substanzen o obstruktive Nephropahtie oder parenchymale Nierenerkrankungen
! keine Verbesserung der Nierenfunktion nach Absetzen der Diuretika und Volumenexpansion durch 1,5 l isotoner Kochsalzlösung
! Proteinurie < 500 mg/d ! keine Hämaturie (< 50 Erythrozyten pro Gesichtsfeld) ! Natriumkonzentration im Urin < 10mmol/l ! Urinvolumen < 500 ml/d
! Urinosmolalität > Serumosmolalität
(Arroyo, V, Hepatology 1996; 23:164 / Schrenck T, Dt Ärztebl 2000; 97: A 2858–2862 [Heft 43] / Salerno, F, Diagnosis, prevention and treatment of the hepatorenal syndrom in cirrhosis. A consensus workshop of the international ascites club, Gut Mar 2007, epub ahead of print)
Definition Typ I ! rapides progressives Nierenversagen ! in weniger als 2 Wochen Verdopplung auf Serumkreatinin > 221 µmol/l oder GFR < 20 ml/min
Definition Typ II ! langsamer Verlust der Nierenfunktion über Monate ! Serumkreatinin > 133 µmol/l oder GFR < 40 ml/min
Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der dekompensierten Leberzirrhose
1. Allgemeine Maßnahmen ! Absetzen von Diuretika und NSAIDs 2. medikamentöse Therapie
Kombinationstherapie mit Terlipressin und Albumin (EBM Ib/A) ! Terlipressin o beginnend mit 0,5-1 mg alle 4-6 h o bei ausbleibendem therapeutischem Effekt (> 25% Senkung des Serumkreatinin nach 2
Tagen) ! Dosisverdopplung alle 2 Tage bis zu einem Maximum von 12 mg/d
o bei Ansprechen auf Behandlung ! Fortführung der Therapie bis zur Aufhebung des HRS, aber maximale Therapiedauer 14 Tage
o Abbruch der Behandlung, wenn Serumkreatinin mit der Max-Dosis nach 7 Tagen nicht um
50% gesunken ist oder keine Reduktion innerhalb der ersten 3 Tage zu verzeichnen ist ! Albumin
o 1 g/kg am 1. Tag (max. 100 g), gefolgt von 20-30 g/d o eventuell absetzen, bei einer Serumalbuminkonzentration von > 45g/l oder im Fall eines
Lungenödems
3. chirurgische Therapie – TIPS
Indikation: bei ausbleibender Antwort auf medikamentöse Therapie und Abwesenheit von
Kontraindikationen (Serumbilirubin > 85,5 µmol/l (5 g/dl), HE, bakterielle Infektionen, ernsthaften Herz- und Lungendysfunktion, Child-Score > 11) (Salerno, F, Diagnosis, prevention and treatment of the hepatorenal syndrom in cirrhosis. A consensus workshop of the international ascites club, Mar 2007)
4. Listung zur Lebertransplantation
Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der dekompensierten Leberzirrhose
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7. Pfortaderthrombose Therapieindikation: portale Hypertension ! Therapie erst nach Auftritt von Komplikationen indiziert
! Anlage eines TIPS bei distal gelegener, umschriebender Pfortaderthrombose möglich
! bei organisierter proximaler Pfortaderthrombose ist ein TIPS kontraindiziert
! aufgrund Re-Thrombose-Risiko Antikoagulation bei Thrombophilie nach adäquater Behandlung
8. Ernährung und Vitaminsubstitution 8.1 Ernährungsberatung, BIA-Messung (Liegt eine Mangelernährung vor?) 8.2 Substitution von Vitaminen und Spurenelementen
! enterale Ernährung sollte der parenteralen Ernährung vorgezogen werden (EBM 1b), ggfs
Anlage einer Magensonde (keine Evidenz für erhöhte GI-Blutungsrate nach Anlage einer Magensonde)
! wenn eine ausreichende orale Ernährung nicht gewährleistet ist, muss eine Zusatzernährung
erfolgen, ggfs Anlage einer Magensonde
! orale Gabe von verzweigtkettigen Aminosäuren haben einen positiven Einfluss (EBM 2b) (Plauth M. et al. ESPEN Guidelines on enteral nutrition: Liver diseases. Clin Nutrition 2006; 25: 285-294)
Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der dekompensierten Leberzirrhose
16
8.4 SGA (Subjective Global Assessement) – Einschätzung des Ernährungszustandes A. Anamnese
1. Gewichtsveränderung
in den vergangenen 6 Monaten: ________kg (_______% Körpergewicht)
normal niedrig mäßig stark Verlust von subkutanem Fettgewebe
Muskelschwund (Quadrizeps/Deltoideus)
Knöchelödeme
präsakrale Ödeme (Anasarka)
Aszites
C. Subjektive Einschätzung des Ernährungszustandes
A gut ernährt B mäßig mangelernährt bzw. mit Verdacht auf Mangelernährung C schwer mangelernährt
Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der dekompensierten Leberzirrhose
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Anhang
Stickstoffbilanz Stickstoffbilanz = 24h Stickstoffaufnahme (g) – Stickstoffverlust (g) Stickstoffverlust (g/24h) = Urinharnstoff (mmol/24h)x0,028*+ 4g** * Umrechnungsfaktor von mmol Harnstoff in g Harnstickstoff ** Stickstoffverlust durch Kreatinin in Haaren, Schweiß etc. Einteilung der Evidenzgrade: Grad Ia Evidenz auf Grund von Metaanalysen randomisierter kontrollierter Studien Ib Evidenz auf Grund mindestens einer randomisierten, kontrollierten Studie IIa Evidenz auf Grund mindestens einer gut angelegten, kontrollierten Studie ohne
Randomisierung IIb Evidenz auf Grund mindestens einer gut angelegten, quasi experimentellen Studie III Evidenz auf Grund gut angelegter, nicht experimenteller deskriptiver Studien (z.B.
Vergleichsstudien, Korrelationsstudien, Fall-Kontroll-Studien) IV Evidenz auf Grund von Berichten/Meinungen von Expertenkreisen, Konsensus-
Anhang 2: Publikation Hahn N et al., Gesundheitsökonomische Aspekte der stationären Behandlung von Patienten mit dekompensierter Leberzirrhose: Eine prospektive Studie unter Nutzung eines evidenz-basierten Behandlungspfades., Z Gastroenterol,
2013, ! Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York,
DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0032-1325486
Gesundheitsökonomische Aspekte der stationären Behandlung von Patientenmit dekompensierter Leberzirrhose: eine prospektive Studie unter Nutzungeines evidenzbasierten BehandlungspfadsEconomic Aspects of Inpatient Treatment for Decompensated Liver Cirrhosis: A Prospective Study Employing anEvidence-Based Clinical Pathway
Autoren N. Hahn1*, C. Bobrowski2*, E. Weber1, P. Simon1, M. Kraft1, A. Aghdassi1, M. Raetzell2, M. Wilke3, M. M. Lerch1,J. Mayerle1
Institute 1 Klinik und Poliklinik für Innere Medizin A, Universitätsmedizin der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald2 Stabstelle Strategisches Controlling/Medizincontrolling, Universitätsmedizin Greifswald3 Dr. Wilke GmbH, München
KorrespondenzadresseProf. Dr. Julia MayerleKlinik und Poliklinik für InnereMedizin A, UniversitätsmedizinGreifswald, Ernst-Moritz-Arndt-Universität GreifswaldFerdinand-Sauerbruch-Straße17475 GreifswaldTel.: ++ 49/3834/8672 44Fax: ++ 49/3834/86 [email protected] * Gleichberechtigte Erstautoren.
Originalarbeit
Hahn N et al. Gesundheitsökonomische Aspekte der… Z Gastroenterol
Zusammenfassung!
Durch die Einführung des pauschalisierten Ent-geltsystems G-DRG-System ist der Kostendruckauf die Leistungserbringer im Gesundheitssys-tem stark gestiegen. Die Abrechnung anhandvon diagnosebezogenen Fallgruppen (DRG), dieeine Vergütung auf der Basis der mittleren Kos-ten in Deutschland (Kalkulationsstichprobe) ge-währt, kann bei besonders aufwändigen Fällenin der Gastroenterologie eine Unterfinanzierungbedingen. In einer retrospektiven-prospektivenVergleichsstudie haben wir untersucht, ob diesauch für das Krankheitsbild der dekompensier-ten Leberzirrhose zutrifft. Retrospektiv wurden64 Fälle aus dem Jahr 2006 mit der Diagnose de-kompensierte Leberzirrhose (ICD-Code K 76.4)hinsichtlich Liegedauer, Erlös sowie Child- undMELD-Score untersucht (Patientenalter 57±12,9!69,2 %, " 29,8 %). Im Jahr 2008 wurden 74 Fällemit der Aufnahmediagnose dekompensierte Le-berzirrhose in einer prospektiven Studie nach ei-nem standardisierten evidenzbasierten Behand-lungsplan behandelt (Patientenalter 57±12,2;!73%, " 27%). Trotz eines Trends zur Reduktionder durchschnittlichen Verweildauer (retrospek-tiv: 13,6 ± 8,6, prospektiv 13,0± 7,2, p =0,85) zeigtesich eine Unterdeckung der nach InEk ermitteltenArzneimittelkosten gegenüber der auf Grundlagedes evidenzbasierten Behandlungsplans erhobe-nen Kosten. Der prozentuale Anteil der Arzneimit-telkosten am Erlös stieg signifikant mit zunehmen-dem Schweregrad der Erkrankung an. Für beideKalenderjahre konnte eine inverse Korrelationzwischen dem tagesbezogenen Erlös und dem kli-nischen Schweregrad belegt werden. Für eine kos-tendeckende stationäre Behandlung und Sicherungder Behandlungsqualität von Patienten mit de-kompensierter Leberzirrhose ist eine Anpassungder Vergütung anhand etablierter Parameter wieChild- oder MELD-Score erforderlich.
Abstract!
The introduction of the G-DRG reimbursementsystem has greatly increased the pressure toprovide cost effective treatment in German hospi-tals. Reimbursement based on diagnosis-relatedgroups, which requires stratification of costs in-curred is still not sufficiently discriminating thedisease severity and severity in relation to the in-tensive costs in gastroenterology. In a combinedretrospective and prospective study at a tertialreferral centre we investigated whether this alsoapplies for decompensated liver cirrhosis. In 2006,64 retrospective cases (age 57±12.9; !69.2%,"29.8%) with decompensated liver cirrhosis (ICDcode K76.4) were evaluated for their length of hos-pitalisation, reimbursement as well as Child andMELD scores. In 2008, 74 cases with decompensa-ted liver cirrhosis were treated in a prospectivestudy according to a standardised and evidence-based clinical pathway (age 57±12.2; 73%!,"27%). Besides a trend in the reduction of lengthof hospital stay (retrospective: 13.6 ±8.6, prospec-tive 13.0 ±7.2, p = 0.85) overall revenues from pa-tients treated according to a evidence-based clini-cal pathway were lower than the calculated costsfrom the InEKmatrix. Costs of medication as a per-centage of reimbursement amount increased withincreasing severity. In both years we could demon-strate an inverse correlation between daily reim-bursement and disease severity which precludedcost coverage. For the cost-covering hospital treat-ment of patients with decompensated liver cirrho-sis an adjustment of the DRG based on clinical se-verity scores such as Child-Pugh or MELD iswarranted, if evidence-based treatment standardsare to be kept.
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Einleitung!
Mit der Einführung des pauschalisierten Entgeltsystems „G-DRG-System“ im Jahr 2004 ist der Kostendruck auf die Leistungser-bringer im Gesundheitssystem gestiegen. Die Kalkulation derFallpauschalen, der Diagnosis Related Groups (DRG), basiert aufder Annahme, dass die Behandlung definierter Erkrankungen imDurchschnitt pro Patient immer die gleichen Ressourcen ver-braucht. Damit lassen sich bestimmte Erkrankungen in ökono-misch homogenen Gruppen zusammenfassen. Die Kalkulationder Kosten erfolgt anhand des im Vorjahr ermittelten durch-schnittlichen betrieblichen Aufwands in den Behandlungsfall-gruppen für das Folgejahr. Die zugrunde liegenden Daten sind so-mit im Jahr der Anwendung 2 Jahre alt [1].Jeder zusätzliche Behandlungstag verursacht zusätzliche Kostenund erbringt keinen linearen Mehrerlös wie im Rahmen der Ab-rechnung nach Tagessätzen vor Einführung des DRG-Systems.Lediglich bei Überschreitung der oberen Grenzverweildauer kön-nen gewollt nicht kostendeckende Zuschläge zur Abrechnung ge-bracht werden.Aufgrund dieser neuen Situation sind Krankenhäuser darauf an-gewiesen, ihre Leistungen (und somit ihre Kosten) für bestimmteBehandlungen an die im DRG-System geltenden Rahmenbedin-gungen anzupassen [2].Im Mittelpunkt der Diskussion um neue Instrumente zur besse-ren Kostenkalkulation stehen standardisierte Behandlungspfade.Behandlungspfade beziehen sich immer auf eine definierte Pa-tientengruppe und beschreiben systematisch den Ablauf derKrankenhausbehandlung mit den diagnostischen und therapeu-tischen Leistungen sowie deren zeitliche Reihenfolge [3, 4].Ein anhand aktueller klinischer Leitlinien entwickelter standar-disierter Behandlungspfad soll die Qualität der medizinischenBehandlung sowie den effizienten Umgang mit den Ressourcensichern [4–6].Obwohl seit Einführung des DRG-Systems eine stetigeWeiterent-wicklung und Differenzierung der Fallpauschalen erfolgte, be-steht in einigen Bereichen eine noch inadäquate Abbildung derverbrauchten Ressourcen und deren Vergütung [7].Diese Annahme besteht z. B. ganz besonders für das Krank-heitsbild der dekompensierten Leberzirrhose. Im Rahmen einerretrospektiv-prospektiven Vergleichsstudie wurde untersucht,ob der ökonomische Aufwand in dieser Fallgruppe, der vermeint-lichmit dem Schweregrad der Erkrankung steigt, im DRG-Systemabgebildet ist und ob die Einführung eines standardisierten Be-handlungspfads zu einem messbaren Erfolg, wie der Senkungder Verweildauer und der Reduktion der Kosten, führt.Die dekompensierte Leberzirrhose ist ein häufiges internistischesKrankheitsbild und gehört zum Alltag in gastroenterologischenKliniken. Im Jahr 2008 wurden deutschlandweit 50456 Fälle mitder Diagnose „K70.3 Alkoholische Leberzirrhose“ und „K74 Fibroseund Zirrhose der Leber“ stationär behandelt [8]. Die durchschnitt-liche Verweildauer in der Gruppe mit den Hauptdiagnosen „K70,K73–74 Alkohol. u. chronische Leberkrankheit, Fibrose, Leberzir-rhose“ lag bei 11,7 Tagen [9].Der Krankheitsverlauf mit der sich zunehmend entwickelndenportalen Hypertension und den damit einhergehenden Kompli-kationen ist weithin vergleichbar. Daher bietet dieses relativ ho-mogene Patientengut mit hoher durchschnittlicher Verweildauerund hohem ökonomischem Aufwand eine ideale Vorrausetzungzur Anwendung eines Behandlungspfads.
Material und Methodik!
Der Studienaufbau gliederte sich in eine retrospektive Analyseund eine prospektive klinische Studie.In einer retrospektiven Datenerhebung wurden zunächst alle Fäl-le analysiert, die im Jahr 2006 mit den Diagnosen „dekompen-sierte Leberzirrhose“ (ICD-10: „K70.3 alkoholische Leberzirrho-se“, „K74.6 sonstige und nicht näher bezeichnete Zirrhose derLeber“) in der Universitätsmedizin Greifswald, Klinik und Polikli-nik für Innere Medizin A, behandelt wurden [10, 11]. Als Grund-lage der Datenerhebung dienten die Krankenakten der Patienten,welche nach einem standardisierten Erfassungsbogen ausgewer-tet wurden.Prospektiv und nach Einwilligung in die Studienteilnahme „Hep-DRG“ (Ethikkommission an der Medizinischen Fakultät der Uni-versität Greifswald; Registrierungsnummer BB46/08 Ethikkom-mission), wurden im Jahr 2008 alle Fälle mit der Aufnahmediag-nose „dekompensierte Leberzirrhose“, d. h. bei Vorliegen einesZeichens der metabolischen Dekompensation der Leberzirrhose(Aszites, gastrointestinale Blutung, hepatische Enzephalopathie> Grad I, Ikterus, hämorrhagische Diathese hepatisch induziertund Leberausfallkoma) in die Studie eingeschlossen. Zu denAusschlusskriterien zählten Ablehnung der Teilnahme an derStudie, Alter unter 18 Jahren, bestehende Schwangerschaft, fort-geschrittenes Malignom mit Ausnahme des hepatozellulärenKarzinoms, schwere Demenzerkrankung sowie schwere psychi-atrische Grunderkrankungen.Die Dokumentation der Patientendaten und der durchgeführtenProzeduren sowie die Erfassung der verbrauchten Arzneimittelerfolgten in einem Studienheft, in das der Behandlungsplan inte-griert war.In die Auswertung wurden nur Patienten einbezogen, als derenHauptdiagnose Leberzirrhose nach ICD-10 kodiert war. Patientenabweichenden Hauptdiagnosen oder DRGs blieben unberück-sichtigt.
Erfassung und Bewertung des ArzneimittelverbrauchsDie im Rahmen der Therapie der Hauptdiagnose „dekompensier-te Leberzirrhose“ verbrauchten Arzneimittel wurden im Studien-heft mit Dauer und Dosierung der Medikation dokumentiert.Die Kalkulation der Arzneimittelkosten erfolgte auf der Grundla-ge der realen Preise, die der Universitätsmedizin entstanden sindund berücksichtigen den Apotheken- und Herstellerrabatt nach§§130, 130a SGB V [12, 13].Die prospektiv anhand des evidenzbasierten Behandlungsplanstatsächlich ermittelten durchschnittlichen Arzneimittelkosten inden einzelnen Fallgruppenwurdenmit den vom InEK-Institut fürdas Entgeltsystem im Krankenhaus im G-DRG-Browser Hauptab-teilung Version 2008 kalkulierten Sachkosten für Arzneimittelverglichen. Die in der Kostenmatrix des DRG-Browsers aufge-führten Kosten wurden außerdem an den LandesbasisfallwertMecklenburg-Vorpommern 2008 (2727,00 !) angeglichen.
Beurteilung des Schweregrads der Erkrankung,Verweildauer, DRG-FallgruppenDie Abschätzung des Schweregrads und der Prognose der Leber-zirrhose erfolgtemithilfe des Child-Turcotte-Pugh-Scores und desMELD-Scores (Model for End-Stage Liver Disease) (!" Tab. 1). Da-rüber hinaus wurde untersucht, ob die Prognosedaten des Child-Scores, d. h. die 1- und 2-Jahres-Überlebensrate, mit den erhobe-nen Daten der prospektiv untersuchten Studiengruppe überein-stimmen.
Hahn N et al. Gesundheitsökonomische Aspekte der… Z Gastroenterol
Originalarbeit
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Für die prospektive Studiengruppe wurde die durchschnittlicheVerweildauer der DRGs ermittelt und untersucht, ob diese mitden Vorgaben des InEK übereinstimmen. Zusätzlich wurde über-prüft, ob eine Korrelation der Verweildauer mit dem Child-Score,d. h. mit dem Schweregrad der Erkrankung, vorliegt und ob dieseim DRG-System kostendeckend abgebildet ist. Des Weiteren soll-te untersucht werden, ob die Einführung eines standardisiertenBehandlungsplans die Verweildauer positiv beeinflussen kann.An erster Stelle bei der Zuordnung in eine Fallgruppe steht dieHauptdiagnose, „die Diagnose, die nach Analyse als diejenige fest-gestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des statio-nären Krankenhausaufenthalts des Patienten verantwortlich ist.“[14]Zur weiteren Differenzierung wurden geleistete Prozeduren,Nebendiagnosen sowie Alter und Geschlecht erfasst [15].Da die Höhe des Erlöses für einen Fall maßgeblich von dem Rela-tivgewicht und der DRG abhängt, wurde erfasst, unter welcherHauptdiagnose die prospektiv untersuchten Fälle mit der Auf-nahmediagnose dekompensierte Leberzirrhose kodiert und wel-cher Fallgruppe sie letztlich zugeordnet wurden. Eine unabhängi-ge Überprüfung der DRG-Kodierung erfolgte nicht. Kodierfehlerkönnen daher nicht komplett ausgeschlossen werden. Da die Ko-dierung in der Universitätsmedizin Greifswald bereits seit 2003durch ein Team von Kodierassistenten erfolgt, die regelmäßig ge-schult werden, ist die Kodierung durch ein homogenes Team fürbeide Projektphasen sichergestellt.
Ergebnisse!
Beschreibung der KohorteRetrospektiv wurden 64 Fälle aus dem Jahr 2006 mit der ICD-10„76.4 sonstige und nicht näher bezeichnete Zirrhose der Leber“ausgewertet.In die prospektive Studie 2008 wurden initial 102 Fälle mit derAufnahmediagnose dekompensierte Leberzirrhose eingeschlos-sen. Von diesen wurden letztlich 74 Fälle mit der HauptdiagnoseLeberzirrhose kodiert und in eine entsprechende DRG überführt(!" Tab. 3, 4).
Einen Überblick über die Eckdaten beider Gruppen zeigt!" Tab. 2.Für das mittlere Patientenalter und die Geschlechterverteilungergaben sich keine signifikanten Unterschiede zwischen beidenKohorten (2006 57±12,9 Jahre, 69,2 % männlich, 29,8% weiblich;2008 57±12,2 Jahre, 73% männlich, 27% weiblich).Auch hinsichtlich des Child- und des Meld-Scores waren nur ge-ringfügige Unterschiede zwischen beiden Gruppen feststellbar.Relevante Confounder können somit ausgeschlossen werden.Der Mittelwert des MELD-Scores betrug 15,32 ±5,2 (Min. 6, Max.26) für das Jahr 2006 und 16,73±7,0 (Min. 6, Max. 40) für 2008(p>0,05).Die 30-Tage-Mortalität betrug sowohl in der retrospektiven alsauch in der prospektiven Gruppe 8%, worunter sich ausschließ-lich Patienten mit Child-Score C befanden.Die 1-Jahres-Mortalität in der prospektiven Gruppe betrug 20,3 %(80% Child C, 20% Child B), die 2-Jahres-Mortalität 36,5% (30%Child B, 70% Child C) und die 3-Jahres-Mortalität 41,9 % (3% ChildA, 32% Child B, 65% Child C).Da die Klinik Primärversorger der Region ist und ein großes Ein-zugsgebiet hat, ist die stationäre Wiederaufnahme der Patientenin einem anderen Zentrum wenig wahrscheinlich und wurdedurch Rückfragen bei den Hausärzten weitestgehend ausge-schlossen.Die Wiederaufnahmerate in unserem Haus für die Fälle von 2006lag im Jahr 2007 bei 10,9 % und 2008 bei 12,5 %.In der prospektiv untersuchten Gruppe zeigte sich für das Folge-jahr 2009 eine Wiederaufnahmerate von 28,4 %. Im Jahr 2010wurden 22 Fälle (29,7%) erneut stationär aufgenommen, wobei12 Wiederaufnahmen auf einen einzigen Patienten entfallen.Wird diese Ausnahme aus der Berechnung herausgenommen, er-gibt sich eine Wiederaufnahmerate von 13,5%.
ICD-10 Codes und DRGs74 der initial 102 eingeschlossenen Fälle wurden der Aufnahme-diagnose dekompensierte Leberzirrhose entsprechend auch un-ter der Hauptdiagnose Leberzirrhose nach ICD-10 kodiert. Dieübrigen 28 Fälle wurden unter abweichenden Hauptdiagnosenoder DRGs kodiert (!" Tab. 5).Die ICD-10 „K70.3 Alkoholische Leberzirrhose“ (39 Fälle), „K74.6Sonstige und nicht näher bezeichnete Zirrhose der Leber“ (20)
Tab. 1 Child-Pugh-Score, Meld-Score.
Child-Pugh-Score1
1 Punkt 2 Punkte 3 PunkteAlbumin > 35 g/l 28 – 35 g/l < 28 g/lBilirubin < 34,2 !mol/l 34,2 – 51,3 !mol/ > 51,3 !mol/lQuick (%) > 70 40 – 70 > 40Aszites kein wenig vielEnzephalopathie keine Grad I – II Grad III – IVChild Score Child A
5 – 6 PunkteChild B7 – 9 Punkte
Child C10 – 15 Punkte
1-Jahres-Überlebensrate– Literatur– prospektive Studie
100 %100 %
80 %84 %
45 %72 %
2-Jahres-Überlebensrate– Literatur– prospektive Studie
85 %50 %
60 %63 %
35 %47 %
Meld-Score2
= 10 [0,957 Ln (Serumkreatinin) (mg/dl) + 0,378 Ln (Bilirubin gesamt) (mg/dl) + 1,12 Ln (INR) + 0,643)]1 Pugh RNH, Murray-Lyon IM, Dawson JL, Pietroni MC,Williams R. Transection of the esophagus for bleeding esophageal varices. Brit J Surg.1973; 60: 646–654.
2 Wiesner R, Edwards E, Freeman R, Harper A, Kim R, Kameth P, Kremers W, Lake J, Howard T, Merion RM,Wolfe RA, Krom R and the UnitedNetwork for Organ Sharing Liver Disease Severity Score Committee The model for end-stage liver disease (MELD) and allocation of donorlivers Gastroenterology 2003; 124: 91–96
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sowie „K70.4 Alkoholisches Leberversagen“ (6) bilden mit insge-samt 65 Fällen die drei größten Gruppen [16].Die übrigen Fälle erhielten die Hauptdiagnose „K71.1 toxische Le-berkrankheit mit Lebernekrose“ (1), „K72.0 toxische Leberkrank-heit mit Lebernekrose“ (1), „C22.0 Leberzellkarzinom“ (1), „C22.1intrahepatisches Gallengangskarzinom“ (1), „K22.1 Ösophagus-ulkus“ (1), „K25.0 Ulcus ventriculi“ (2), „K26.0 Ulcus duodeni“(1) und „K83.1 Verschluss der Gallenwege“ (1).Die insgesamt 11 verschiedenen ICD-10-Codes wurden schließ-lich in 9 unterschiedliche DRG-Gruppen überführt (!" Tab. 4).Am häufigsten sind „H60Z Leberzirrhose und bestimmte nichtinfektiöse Hepatitiden mit äußerst schweren CC“ (41), „H63B Er-krankungen des Pankreas außer bösartige Neubildungmit akuterPankreatitis, Alter > 15 Jahre oder Leberzirrhose und bestimmtenicht infektiöse Hepatitiden ohne äußerst schwere CC“ (15) und„H40Z Endoskopische Eingriffe bei Ösophagusvarizenblutung“(5) vertreten. Die übrigen Fälle sind!" Tab. 4 zu entnehmen.
VerweildauerDurch die Einführung des DRG-Systems ist die Verweildauer inKrankenhäusern zur entscheidenden wirtschaftlichen Größe ge-worden. Während die pauschalen Pflegesätze und das Selbstkos-tendeckungsprinzip Anreize zur Verlängerung des stationärenAufenthalts gaben, besteht heute eine vollständige Umkehr derVergütungslogik [17]. Jede Abweichung von der oberen und un-teren Grenzverweildauer bedeutet letztlich Verzicht auf Vergü-tung beziehungsweise Mehrkosten für das Krankenhaus.Die durchschnittliche Verweildauer betrug in der retrospektivuntersuchten Gruppe 13,6 ±8,6 und in der prospektiven Gruppe13,0 ±7,2 Tage (p=0,85). Es konnte somit durch die Einführungeines standardisierten Behandlungsplans ein Trend zu einer ge-ringeren Verweildauer erreicht werden. Gleichzeitig fand sichkein Hinweis auf unterschiedliche klinische Schweregrade inden beiden Gruppen.In den Untergruppen Child A–C stellte sich nach Einführung desBehandlungsplans im Jahr 2008 eine durchgehend geringereVerweildauer dar (!" Tab. 2). Am höchsten war die Reduktion um1,7 Tage in der Gruppe Child C von 15,6 ±9,0 Tagen (Min. 1, Max.35) in 2006 auf 13,9 ± 6,7 Tage (Min. 2, Max. 35) in 2008 (p =0,3).In der Gruppe Child A betrug die Verweildauer in 2006 6,3 ±3,9
Tab. 3 ICD-10-Codes der prospektiven Gruppe 2008.
ICD-10 Anzahl 74
K70.3 alkoholische Leberzirrhose 39 65K74.6 sonstige und nicht näher bezeichnete
Tab. 4 DRG-Fallgruppen der prospektiven Gruppe 2008.
DRG Anzahl K70.3 K74.6 K70.4
H60Z Leberzirrhose und bestimmte nicht infektiöse Hepatitiden mit äußerst schweren CC 41 28 8 5H62B Erkrankungen des Pankreas außer bösartige Neubildung mit akuter Pankreatitis,
Alter > 15 Jahre oder Leberzirrhose und bestimmte nicht infektiöse Hepatitiden ohneäußerst schwere CC
15 5 10
H40Z endoskopische Eingriffe bei Ösophagusvarizenblutung 5 3 2H41A komplexe therapeutische ERCP mit äußerst schweren CC und photodynamische Therapie 3G46A verschiedenartige Gastroskopien bei schweren Krankheiten der Verdauungsorgane
verbunden mit komplizierenden Prozeduren oder äußerst schweren CC oder verbundenmit äußerst schweren, schweren CC oder komplizierendem Eingriff bei Kindern
3
H12A verschiedene Eingriffe am hepatobiliären Systemmit äußerst schweren CC oderkomplexem Eingriff
2
H61A bösartige Neubildung an hepatobiliärem System und Pankreas, mehr als ein Belegungstag,mit komplexer Diagnose, mit äußerst schweren CC
2
H63A Erkrankungen der Leber außer bösartige Neubildung, Leberzirrhose und best. nicht infekt.Hepatitiden, mehr als ein Belegungstag, mit komplexer Diagnose und äußerst schw. oderschw. CC oder mit kompl. Diagnose oder äußerst schw. oder schw. CC, Alter < 1 J.
2
G46B verschiedenartige Gastroskopien bei schweren Krankheiten der Verdauungsorganeverbunden mit äußerst schweren CC, schweren CC oder mit komplizierendem Eingriff oderverbunden mit schweren CC bei Kindern
1
Tab. 2 Eckdaten der Kohorte.
2006 2008
Fälle 64 74MD Patientenalter in Jahren 57 ± 12,9 57 ± 12,2männlichweiblich
69,2 %29,8 %
73 %27 %
Child-Score A 4 (6 %) 2 (3 %)Child-Score B 28 (44 %) 22 (30 %)Child-Score C 32 (50 %) 50 (67 %)MD Meld-Score 15,32 ± 5,2 (Min. 6,
Max. 26)16,7 ± 7,0 (Min. 6,Max. 40)
MD Verweildauer (VWD) 13,7 ± 8,6 d 13,0 ± 7,2 dMD VWD Child A 6,3 ± 3,9 d 5,0 ± 1,4 dMD VWD Child B 12,6 ± 8,0 d 11,9 ± 8,1 dMD VWD Child C 15,6 ± 9,0 d 13,9 ± 6,7 dWiederaufnahmen 2007 2009– Fälle 7 (10,9 %) 21 (28,4 %)– Todesfälle 2 6Wiederaufnahmen 2008 2010– Fälle 8 (12,5 %) 22 (29,7 %)1
1 12 der 22 Wiederaufnahmen entfallen auf einen Patienten, abzüglich der 12 ergibtsich eine Wiederaufnahmerate von 10 (13,5%).
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Tage (Min. 3, Max. 12) und in 2008 5,0 ±1,4 Tage (Min. 4, Max. 6).Die Gruppe mit Child B wies eine Verweildauer von 12,6 ±8,0 Ta-gen (Min. 2, Max. 31) in 2006 und von 11,9 ±8,1 Tagen (Min. 3,Max. 37) in 2008 auf (p =0,67).In den einzelnen DRG-Fallgruppen stellte sich mit der Zunahmedes Schweregrads der Erkrankung, gemessen mit dem Child-Score, eine Steigerung der Verweildauer dar (!" Tab. 6).Für die DRG H60Z mit dem größten Kohortenanteil von 41 Fällenbetrug die Differenz zwischen Child B und C zwei volle Behand-lungstage (Child B 13,0 ±7,4 Tage, Child C 15,0 ±7,5 Tage, p =0,3).Diese Entwicklung zeigte sich ebenfalls für die DRG H62B, mit 15Fällen die zweitgrößte Kohortengruppe, in der die Verweildauerder Gruppe Child C mehr als doppelt so hoch ist wie in der Grup-pe Child A (Child A 5,0 ±1,4 Tagen, Child B 7,2 ± 2,5 Tagen [+2,2Tage], Child C 10,9 ±4,9 Tagen [+3,7 Tage]).
ArzneimittelkostenDie Analyse der Arzneimittelkosten zeigte sowohl retrospektivfür das Jahr 2006 als auch prospektiv für 2008 einen deutlichenAnstieg bei steigender Schwere der Erkrankung gemessen amChild-Score (!" Abb. 2).Zwischen den einzelnen Child-Score-Gruppen zeigten sich zu-dem große Sprünge in der Kostenentwicklung. In 2008 betrugdie Kostensteigerung der Arzneimittel von Child A zu Child B36,15% und von Child B zu C 135,57% (!" Tab. 8).Die durchschnittlichen Arzneimittelkosten pro Tag waren in derGruppe Child C mit 147,40! signifikant höher als in der GruppeChild B mit 62,57! (Mann-Whitney-Test, p = 0,013), (!" Abb. 4).Child A wurde aufgrund der geringen Fallzahl (2) nicht berück-sichtigt.
Tab. 5 ICD-10-Codes der 28 Fälleabweichende Fälle der prospekti-ven Studiengruppe 2008.
A11E Beatmung > 249 und < 500 Stunden ohne komplexe OR-Prozedur,mit bestimmter OR-Prozedur oder komplizierenden Prozeduren oder intensivmedizinischer Komplex-behandlung > 1104 Aufwandspunkte oder Alter < 6 Jahre
A13B Beatmung > 95 und < 250 Stunden ohne hochkompl. Eingriff, ohne int. Komplexbeh. > 1104 P., mit kompliz.Proz. od. sehr kompl. Eingriff oder bei angebor. Fehlbild., Alter < 2 J. oder ohne kompl. OR-Proz., mit int.Komplexbeh. > 1104 P., mit kompliz. Proz.
A13E Beatmung > 95 und < 250 Stunden ohne komplexe OR-Prozedur, ohne Eingriff bei angeborener Fehlbildungod. Alter > 1 Jahr, mit bestimmter OR-Proz. oder komplizierenden Proz. oder intensivmed. Komplexbeh.553 bis 1104 Punkte oder Alter < 16 Jahre
H09A Eingriffe an Pankreas und Leber und portosystemische Shuntoperationen, ohne großen Eingriff, ohneStrahlentherapie, mit äußerst schweren CC
H41B komplexe therapeutische ERCP mit schweren CC, ohne photodynamische Therapie, Alter < 3 JahreH41B komplexe therapeutische ERCP mit schweren CC, ohne photodynamische Therapie, Alter < 3 JahreH06Z andere OR-Prozeduren an hepatobiliärem System und PankreasJ64A Infektion/Entzündung der Haut und Unterhaut mit äußerst schweren CCT63C Alkoholintoxikation und -entzug oder Störungen durch Alkoholmissbrauch und Alkoholabhängigkeit mit
psychotischem Syndrom oder Qualifizierter EntzugK11Z Eingriffe an Schilddrüse, Nebenschilddrüse und Ductus thyreoglossus,V60A Eingriffe an Schilddrüse, Nebenschilddrüse und Ductus thyreoglossus, außer bei bösartiger Neubildung,
mit zusätzlicher Parathyreoidektomie oder äußerst schweren oder schweren CCB76 D Anfälle, mehr als 1 Beleg.tag, ohne kompl. Diagnostik u. Therapie, m. äußerst schw. CC, Alter > 15 J.,
ohne komplexe Diagnose od. mit schw. CC, Alter > 2 J. od. ohne schw. CC, ohne kompliz. Diagn., mit EEG,ohne kompl. Diagnose, mit angebor. Fehlbildung
B76 D Anfälle, mehr als 1 Beleg.tag, ohne kompl. Diagnostik u. Therapie, m. äußerst schw. CC, Alter > 15 J.,ohne komplexe Diagnose od. mit schw. CC, Alter > 2 J. od. ohne schw. CC, ohne kompliz. Diagn., mit EEG,ohne kompl. Diagnose, mit angebor. Fehlbildung
B76 D Anfälle, mehr als 1 Beleg.tag, ohne kompl. Diagnostik u. Therapie, m. äußerst schw. CC, Alter > 15 J.,ohne komplexe Diagnose od. mit schw. CC, Alter > 2 J. od. ohne schw. CC, ohne kompliz. Diagn., mit EEG,ohne kompl. Diagnose, mit angebor. Fehlbildung
F52A perkutane Koronarangioplastie mit komplexer Diagnose, mit äußerst schweren CCE77C andere Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane außer bei Zustand nach Organtransplantation,
ohne angeborenes Fehlbildungssyndrom, mit komplexer Diagnose oder äußerst schweren CC, ohneKomplexbehandlung bei multiresistenten Erregern
G26Z andere Eingriffe am AnusG13Z andere Eingriffe an Darm oder Enterostoma mit äußerst schweren CCG19B andere Eingriffe an Magen, Ösophagus und Duodenum ohne komplizierende Prozeduren, außer bei
bösartiger Neubildung, Alter > 2 JahreG64A entzündliche Darmerkrankung oder andere schwere Erkrankungen der Verdauungsorgane, mit äußerst
schweren CC901 D ausgedehnte OR-Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose ohne komplizierende Prozeduren, ohne Strah-
lentherapie, ohne komplexe OR-Prozedur, ohne anderen Eingriff an Kopf und Wirbelsäule, Alter > 0 JahreI68B nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbelsäulenbereich, mehr als ein Bele-
gungstag, Alter > 55 Jahre oder äußerst schwere oder schwere CC, mit komplexer Diagnose, ohne Diszitis,ohne infektiöse Spondylopathie
L60A Niereninsuffizienz, mehr als ein Belegungstag, mit Dialyse oder äußerst schweren CCL60C andere OR-Prozeduren an den männlichen GeschlechtsorganenL06A Eingriffe an Schilddrüse, Nebenschilddrüse und Ductus thyreoglossus, außer bei bösartiger Neubildung,
mit zusätzlicher Parathyreoidektomie oder äußerst schweren oder schweren CCM06Z Sepsis mit komplizierenden Prozeduren oder bei Zustand nach Organtransplantation, mit äußerst
schweren CC
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Dieser Trend stellt sich ebenfalls bei der Betrachtung des prozen-tualen Anteils der Arzneimittelkosten proTag in Relation zum Er-lös pro Tag dar. Wie in!" Abb. 3 zu sehen, stieg der prozentualeAnteil mit dem Child-Score an. In der Gruppe Child A betrug die-ser in 2008 12,9% (2006: 0,56%), in Gruppe Child B 17,13%(2006: 21,29%) und in Gruppe Child C 41,37% (2006: 35,04%).
ErlöseRetrospektiv wurde 2006 ein durchschnittlicher Gesamterlös von3322,60! und ein durchschnittlicher Tageserlös von 243,41! er-zielt. Korreliert mit der klinischen Schwere der Fälle anhand desChild-Scores ergab sich für Child A ein durchschnittlicher Tages-erlös von 657!, für Child B von 269! und für Child C von 238!.
Tab. 6 Durchschnittliche Verweildauer lt. InEK und der prospektiven Studiengruppe 2008 Universitätsmedizin Greifswald.1
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In 2008 betrug der durchschnittliche Gesamterlös 3804,61!, derdurchschnittliche Tageserlös 362,19! (Child A 440,18!, Child B387,30!, Child C 347,69!).Der durchschnittliche Erlös pro Tag in 2008 reduzierte sich vonChild A zu Child B um 11% sowie von Child B zu Child C um 11%,zwischen Child A und Child C bestand eine Differenz von 21%. Dadiese Erlöse mit den Krankenhausbasisfallwerten von 2006 bzw.2008 kalkuliert worden sind, die unterhalb des derzeit verein-barten Bundesbasisfallwerts 2012 in Höhe von 2991,53! liegen,ist die wahre Reduktion der Tageserlöse für steigende Child-Klas-sen noch höher als hier gezeigt. Verantwortlich für die höherenabsoluten Erlöse in 2008 waren der höhere Landesbasisfallwertund das durchschnittlich höhere Relativgewicht in 2006 1,4 undin 2008 1,8.Zusammenfassend konnte für beide Kalenderjahre eine inverseKorrelation der tagesbezogenen Erlöse zum klinischen Schwere-grad belegt werden. Für eine kostendeckende stationäre Behand-lung und Sicherung der Behandlungsqualität von Patienten mitdekompensierter Leberzirrhose ist daher eine Anpassung der
Vergütung anhand etablierter Parameter wie Child- oder MELD-Score erforderlich.
Diskussion!
Unsere Daten zeigen eine positive Korrelation des Schweregradsder Erkrankung mit den tatsächlich entstehenden Arzneimittel-kosten. Obwohl der ökonomische Aufwand mit steigenderSchwere der Erkrankung zunimmt, konnten wir parallel eine Re-duktion der Erlöse zeigen. Sowohl für 2006 als auch für 2008konnte eine inverse Korrelation der tagesbezogenen Erlöse zumklinischen Schweregrad gezeigt werden. Durch Einführung desevidenzbasierten Behandlungsplans 2008 können die tatsächlichentstandenen Kosten für Arzneimittel fundiert belegt werden. Eszeigt sich eine deutliche Unterkalkulation der nach InEK ermit-telten Arzneimittelkosten gegenüber der auf Grundlage des evi-denzbasierten Behandlungsplans erhobenen Kosten (!" Tab. 7).Eine Anpassung der Vergütung an den krankheitsspezifischenSchweregrad, z. B. durch die Kodierung des Child-Scores, der mitmehr Komplikationen und einer dadurch hervorgerufenen Kos-tensteigerung einhergeht und der nicht durch die PCCL ausgegli-chen wird, fehlt bisher im DRG-System.Die gleichbleibenden Eckdaten der retro- und der prospektivenGruppe belegen, dass es sich bei dem untersuchten Patientenkol-lektiv um eine homogene Gruppe mit reproduzierbarem Krank-heitsverlauf handelt. Die Mortalitätsstatistik der prospektiv un-tersuchten Gruppe deckt sich mit den bisherigen Daten derLiteratur (!" Tab. 1) [18].Die zum Teil fehlende Signifikanz der Ergebnisse ist auf die gerin-gen Fallzahlen, insbesondere in der Gruppe Child A, zurückzu-führen. Für Patienten im Stadium Child A besteht selten eine In-dikation, die eine stationäre Behandlung rechtfertigt.Nach Einführung des standardisierten Behandlungsplans konnteeine Reduktion der durchschnittlichen Verweildauer in allenGruppen (Child A bis C) gezeigt werden. Die Gesamtverweildauer
Abb.3 Prozentualer Anteil der Arzneimittelkosten/d am Erlös/d.
Tab. 7 Sollkosten für Arzneimittel lt. InEK und tatsächlich entstandene Arzneimittelkosten der prospektiven Studiengruppe 2008.
Tab. 8 Vergleich Erlös- und Arz-neimittelkostenentwicklung nachChild-Score, prospektive Studien-gruppe 2008.
durchschnittlicher
Erlös/d
Reduktion durchschnittlichen Arznei-
mittelkosten/d
Steigerung
Child A 440,18 ! ! – 11 %! – 11 %
1,43 ! " + 3600 %"+ 132 %Child B 391,56 ! 52,91 !
Child C 346,15 ! 122,67 !
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aller in der Klinik für Innere Medizin A behandelten Patientenblieb im Vergleich dazu gleich (2006: 6,43 ±4,1 Tage, 2008: 6,22±4,6 Tage). Die durchschnittliche Verweildauer aller im Jahr2008 in Deutschland stationär behandelten Patienten lag bei 8,1Tagen [19].Die vom Statistischen Bundesamt veröffentlichte durchschnittli-che Verweildauer für die ICD-10 K70 und K73–74 in 2008 be-trägt 11,7 Tage für Deutschland und 10,9 Tage für Mecklenburg-Vorpommern [9]. Im Vergleich dazu ist die Verweildauer für die-se ICD-10 in der prospektiven Kohorte (65 Fälle) mit 11,6 Tagenfür Deutschland fast identisch und liegt leicht über dem Durch-schnitt für Mecklenburg-Vorpommern.Die Verweildauer der prospektiv untersuchten Fallgruppen wur-de verglichen mit den vom InEK veröffentlichten durchschnitt-lichen Verweildauern im Fallpauschalen-Katalog 2010, der sichauf das Datenjahr 2008 bezieht (!" Tab. 6). In den drei am häufigs-ten vertretenen DRG-Fallgruppen H60Z, H62B und H40Z sind nurgeringfügige Unterschiede in der Verweildauer zu sehen. Diedurchschnittliche Verweildauer in der Gruppe H60Z liegt mit+ 0,6 Tagen bei 14,5 Tagen leicht über der InEK-Kalkulation, sowie bei der DRG H62B mit + 0,2 bei 8,6 Tagen. In der FallgruppeH40Z ist die Verweildauer mit 9,8 Tagen identisch. Aufgrund dergeringen Fallzahlen mit maximal 3 Fällen in den übrigen DRG-Fallgruppen ist hier ein realistischer Vergleich nicht möglich.Wie in!" Abb. 1 veranschaulicht, besteht eine positive Korrela-tion zwischen der Häufigkeit von Komplikationen und demChild-Score. Die Daten konnten belegen, dass diemit dem Schwe-regrad der Erkrankung zunehmenden Therapiekosten signifikantansteigen (!" Abb. 4).Der Vergleich der Sollkosten für Arzneimittel laut Kostenmatrixdes InEK für 2008 mit den prospektiv erhobenen Arzneimittel-kosten anhand des standardisierten, evidenzbasierten Behand-lungsplans zeigt deutliche Unterschiede auf (!" Tab. 7). Die vomInEK kalkulierten Gesamtarzneimittelkosten der DRG-Fallgrup-pen liegenweit unter den in der prospektiven Gruppe tatsächlich
erhobenen Kosten und decken gerade die Kosten für einen Be-handlungstag ab.Während die InEK-Sollkosten für Arzneimittel in der DRG H60Z187,18! betragen, liegen die im Rahmen der Studie ermitteltendurchschnittlichen Gesamtarzneimittelkosten bei 1868,96!(114,03!/Tag) und damit fast 10-mal höher. Sie erreichen einenAnteil am durchschnittlich erzielten Gesamterlös von 48%. Fürdie DRG H62B sind die InEK Arzneimittelkosten mit 83,98! kal-kuliert. Tatsächlich wurden prospektiv 249,68! Gesamt- und24,44! Tageskosten für Arzneimittel erhoben (11% des Erlöses).Für die DRGH40Z liegen die InEK-Sollkosten bei 219,56! und dieprospektiv erhobenen Kosten bei 1699,09! (220,39!/Tag) mit ei-nem prozentualen Anteil am Erlös von 39%.Anhand dieser Ergebnisse besteht eine deutliche Unterkalkulati-on der Arzneimittelkosten für die leitliniengerechte Therapie derErkrankung. Die Rechtfertigungsgrundlage der entstandenenKosten im Rahmen der Studie besteht durch die strenge Behand-lung nach dem standardisierten, evidenzbasierten Behandlungs-plan. Es ist daher fraglich, ob eine kostendeckende Behandlungohne Einbußen der Behandlungsqualität möglich ist. Darüber hi-naus ist eine prospektive Kalkulation von Behandlungserlösenauf der Basis einer leitliniengerechten Behandlung im DRG-Sys-tem nicht vorgesehen. Wir haben daher für die dekompensierteLeberzirrhose gezeigt, dass ein Zielkonflikt zwischen Qualitätund Kostendeckung besteht und haben dies erstmals mit pro-spektiv erhobenen Daten belegt.Die vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus ermittel-ten Daten beziehen sich für 2008 auf insgesamt 316 Kranken-häuser, darunter nur 13 Universitätskliniken [20].Zu berücksichtigen ist, dass an Universitätskliniken tendenziellklinisch schwerere Fälle behandelt werden und somit insgesamtvon höheren Ausgaben und längeren Verweildauern als an nichtuniversitären Krankenhäusern auszugehen ist. Insofern spiegeltdie InEK-Kalkulation die Kostenstruktur der Universitätsmedizinfür Fälle, die auch an nicht universitären Häusern behandelt wer-den, nur unzureichend wider.Sowohl für das Kalenderjahr 2006 als auch für 2008 konnte eineinverse Korrelation des Tageserlöses zum klinischen Schwere-grad der Erkrankung belegt werden. Die inverse Korrelation vonAufwand und Erlös sowie die signifikant höheren Ausgaben fürArzneimittelkosten legen nahe, dass für eine kostengerechteAbbildung im DRG-System der Schweregrad anhand von etab-lierten Parametern (MELD- oder Child-Score) berücksichtigtwerden muss.Der angewandte Behandlungspfad war schwerpunktmäßig aufdie Qualitätssicherung der Patientenbehandlung sowie auf dieKostenerfassung der Arzneimittel ausgerichtet. Zudem sollte einklinischer Behandlungspfad durch inhaltliche sowie zeitlicheVorgaben die Prozessabläufe optimieren, Transparenz schaffenund Dokumentationsgrundlage sein [4, 21]. Die Weiterentwick-lung des Behandlungspfads würde dahingehend auch eine Er-mittlung der zugehörigen Personal- und übrigen Sachkostenund damit eine noch genauere Kostenkalkulation ermöglichen.Nicht zuletzt steht im Mittelpunkt all dieser Ziele die Patienten-orientierung. Durch verbesserte Strukturen können Wartezeitenund Verweildauern verkürzt und Patienten vor unnötigen Ein-griffen und Maßnahmen geschützt werden. Dies wirkt sich nichtnur positiv auf die Patientenzufriedenheit und Behandlungsqua-lität aus, sondern auch auf die Kostenentstehung [22, 23].
07 Bunzemeier H, Liedtke-Dyong A, Rosien U. Gibt es Neues für die Gastro-enterologie im G-DRG-System 2008? Zeitschrift für Gastroenterologie2007; 45: 1332–1339
08 Statistisches Bundesamt D. Diagnosedaten der Krankenhäuser ab 2000,Eckdaten der vollstationären Patienten und Patientinnen
09 Statistisches Bundesamt D. Gesundheit, Diagnosedaten der Patientenund Patientinnen in Krankenhäusern (einschl. Sterbe- und Stunden-fälle), Fachserie 12 Reihe 6.2.1
10 DIMDI DIfMDuI. Internationale Statistische Klassifikation der Krank-heiten und verwandter Gesundheitsprobleme,10. Revision, Version2006
11 InEK IfEiK. G-DRG-Fallpauschalen-Katalog 2006. 200612 Prenzler A, Bokemeyer B, Mittendorf T et al. Costs of ulcerative colitis
within the German Statutory Health Insurance. Dtsch Med Wochen-schr 2010; 135: 281–286
14 Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), GKV-Spitzenverband Ver-band der privaten Krankenversicherung (PKV), Institut für das Entgelt-system im Krankenhaus (InEKGmbH. Deutsche Kodierrichtlinien. Ver-sion 2011
18 Pugh RNH, Murray-Lyon IM, Dawson JL et al. Transection of the esoph-agus for bleeding esophageal varices. Brit J Surg 1973; 60: 646–654
19 Statistisches Bundesamt D. Gesundheit, Diagnosedaten der Patientenund Patientinnen in Krankenhäusern (einschl. Sterbe- und Stunden-fälle). Fachserie 12 Reihe 6.2.1. 2009
20 InEK IfEiK. Krankenhäuser mit einer Vereinbarung zur Teilnahme ander Kalkulation 2010. 2010
21 Fleßa S. Grundzüge der Krankenhausbetriebslehre. Oldenbourg Wis-senschaftsverlag; 2010
22 Reibnitz Cv, Hermanns P. Clinical Pathways. medical text online, Mün-chen: 2008
23 Roeder N, Küttner T. Behandlungspfade im Licht von Kosteneffekten imRahmen des DRG-Systems. Internist 2006; 47: 684–689
Hahn N et al. Gesundheitsökonomische Aspekte der… Z Gastroenterol