GERENCIAMENTO DO RISCO OPERACIONAL NO SISCEAB¡rios/Gerenciamento do Risco no... · Gerenciamento do risco de segurança 2.1 –Processos de identificação de perigos 2.2 –Processos

GERENCIAMENTO DO RISCO À SEGURANÇA

OPERACIONAL NO SISCEAB

Conhecer o processo de

Gerenciamento do risco à Segurança

Operacional no SISCEAB




OBJETIVOOBJETIVO

ROTEIROROTEIRO

1. Informações Básicas

2. O GRSO

3. Equipe de GRSO

4. Análise preliminar

5. Descrição dos Perigos


2. O GRSO

3. Equipe de GRSO



RECOMENDAÇÃO OACIRECOMENDAÇÃO OACIAnexo 11

Toda modificação significativa

implementada em um Sistema ATC,

somente deve entrar em vigor depois que

uma avaliação da segurança operacional

haja demonstrado que se manterá um

nível aceitável de Segurança Operacional.

Anexo 11

Toda modificação significativa

implementada em um Sistema ATC,

somente deve entrar em vigor depois que

uma avaliação da segurança operacional

haja demonstrado que se manterá um

nível aceitável de Segurança Operacional.

DEFINIÇÃO DE PERIGO

DEFINIÇÃO DE PERIGO

• Um perigo é definido como qualquer condição real ou potencial que pode resultar em lesão, doença ou morte; danos ou perdas de determinado sistema, equipamento ou propriedade, ou danos ao meio ambiente.

•• Um perigo Um perigo éé definido como qualquer definido como qualquer condicondiçção real ou potencial que pode ão real ou potencial que pode resultar em lesão, doenresultar em lesão, doençça ou morte; danos a ou morte; danos ou perdas de determinado sistema, ou perdas de determinado sistema, equipamento ou propriedade, ou danos ao equipamento ou propriedade, ou danos ao meio ambiente.meio ambiente.

PERIGONOATC

PERIGONOATC

• Qualquer condição real ou potencial que pode resultar em danos ou perdas na provisão do ATC.

• Qualquer condição real ou potencial que pode resultar em danos ou perdas na provisão do ATC.

CONSEQUÊNCIA DOS PERIGOS

CONSEQUÊNCIA DOS PERIGOS

• A consequência é uma descrição do dano ou do efeito potencial do perigo, caso ele ocorra em um cenário definido.

• A consequência é uma descrição do dano ou do efeito potencial do perigo, caso ele ocorra em um cenário definido.

CONSEQUÊNCIA DOS PERIGOS NO ATC

CONSEQUÊNCIA DOS PERIGOS NO ATC

� Separação de Aeronaves;

� Capacidade de Controle; e

� Carga de Trabalho.

� Separação de Aeronaves;

� Capacidade de Controle; e

� Carga de Trabalho.

RISCORISCO

1. A combinação da severidade com a probabilidade do efeito potencial de um perigo ocorrer, no pior cenário verossímil possível.

1. A combinação da severidade com a probabilidade do efeito potencial de um perigo ocorrer, no pior cenário verossímil possível.

SEVERIDADE DOS RISCOSSEVERIDADE DOS RISCOS

�A severidade dos riscos é caracterizada

pelas consequências possíveis de uma

situação de perigo à segurança

operacional, tomando como referência a

pior condição previsível.

�A severidade dos riscos é caracterizada

pelas consequências possíveis de uma

situação de perigo à segurança

operacional, tomando como referência a

pior condição previsível.

SEVERIDADE DOS RISCOS NO ATCSEVERIDADE DOS RISCOS NO ATC

� Separação de Aeronaves – desde redução da separação com um erro operacional de severidade baixa até colisão de aeronaves.

� Capacidade de Controle – desde redução leve até perda total da capacidade ATC; e

� Carga de Trabalho – desde aumento leve até aumento significativo da carga de trabalho ATC

� Separação de Aeronaves – desde redução da separação com um erro operacional de severidade baixa até colisão de aeronaves.

� Capacidade de Controle – desde redução leve até perda total da capacidade ATC; e

� Carga de Trabalho – desde aumento leve até aumento significativo da carga de trabalho ATC

PROBABILIDADE DOS RISCOSPROBABILIDADE DOS RISCOS

�A probabilidade é caracterizada pela

frequência que se pode esperar o

dano resultante acontecer na pior

severidade previsível.

�A probabilidade é caracterizada pela

frequência que se pode esperar o

dano resultante acontecer na pior

severidade previsível.

ResumindoResumindo

Conceito de RiscoConceito de Risco

ResumindoResumindo

EXEMPLOS NO ANSEXEMPLOS NO ANS�Perigo: perda de concentração do ATCO.�Causa: tráfego de pessoas comentando os

jogos de futebol da copa do mundo pelo ambiente operacional.

�Consequência: redução da separação entre aeronaves.

�Risco: redução da separação com erro operacional de severidade alta (severidade perigosa) esperada recorrência várias vezes por mês (probabilidade ocasional).

�Perigo: perda de concentração do ATCO.�Causa: tráfego de pessoas comentando os

jogos de futebol da copa do mundo pelo ambiente operacional.

�Consequência: redução da separação entre aeronaves.

�Risco: redução da separação com erro operacional de severidade alta (severidade perigosa) esperada recorrência várias vezes por mês (probabilidade ocasional).

Estrutura do SGSO

�Política e objetivos de segurança1.1 – Responsabilidade e compromisso da direção1.2 – Responsabilidades de segurança dos gerentes1.3 – Designação do pessoal chave de segurança1.4 – Coordenação do plano de resposta a emergências1.5 – Documentação

�Gerenciamento do risco de segurança 2.1 – Processos de identificação de perigos2.2 – Processos de avaliação e mitigação do risco

�Garantia de segurança3.1 – Monitoramento e medição da performance da segurança3.2 – Gestão de mudanças3.3 – Melhoria contínua do sistema de segurança

�Promoção da segurança4.1 – Treinamento e educação4.2 – Comunicação de segurança

Objetivos Mudança Identifica a abrangência do sistema

PROCESSO DE GERENCIAMENTO DO RISCO DO ACC-AO

Descriçãodo Sistema Identificado as partes que compõem o sistema

Composição Equipe GRSO Def. especialistas em cada componente do sistema

Identificação dos Perigos Fontes: proc. opr, IHM, software, equip, RH, etc...

Avaliaçãodos Riscos Severidade, probabilidade e classificação dos riscos

MedidasMitigadoras Plano de Implementação – responsáveis, prazos, status

Elaboraçãodo DGRSO Aprovação, aceitação riscos, vida útil do sistema

SupervisãoDesempenho Supervisiona a eficácia das medidas mitigadoras.

EGRSOEGRSO• Responsáveis pelo projeto/desenvolvimento da

mudança proposta:

• Profissionais com conhecimento e experiência no

sistema atual e na mudança proposta:

• Especialistas em SGSO / GRSO:

• Especialistas em Fatores Humanos

• Especialista em Sistemas/Automação/Software

• Responsáveis pelo projeto/desenvolvimento da

mudança proposta:

• Profissionais com conhecimento e experiência no

sistema atual e na mudança proposta:

• Especialistas em SGSO / GRSO:

• Especialistas em Fatores Humanos

• Especialista em Sistemas/Automação/Software

Exemplo de Planejamento do

GRSO da aplicação da 1ª.

Emenda à 15ª. Edição do

DOC 4444 no Brasil.

Exemplo de Planejamento do

GRSO da aplicação da 1ª.

Emenda à 15ª. Edição do

DOC 4444 no Brasil.

TABELA 1 – Planejamento do Gerenciamento do Riso da Implementação da emenda 1 à 15ªedição do PANS-ATM da OACI (DOC 4444)

PARTICIP.

03/12/2010GRSOGRSO

SDOP

Ten Cel ÁvilaMaj ClaudioMaj SantoroCap JorgeCap Nobre

1º Ten R1 Arestides

1) Estabelecer o Planejamento GRSO;e

2) Definição das Atribuições dos Componentes da Equipe GRSO;

21/03/2011GRSOGRSO

ASEGCEACap Nobre

1º Ten R1 ArestidesCv Psc Claudia Daemon

3) Descrição do Sistema23/03/2011

REUNIÃO EQUIPE GRSO

PLANEJAMENTOGRSO

ASEGCEACap Nobre


25/03/2011

REUNIÃO EQUIPE GRSO

PLANEJAMENTOGRSO

ASEGCEACap Nobre


11 a 15/04/2011

REUNIÃO EGRSOIDENTIFICAÇÃO DOS PERIGOS(FASE PROJETO)

CINDACTA II

Maj ClaudioCap JorgeCap Nobre


Especialistas dos Regionais

4) Coleta de dados/ entrevistas para a identificação dos perigos.

Continuação TABELA 1 – Planejamento do Gerenciamento do Riso da Implementação da emenda 1 à 15ª edição do PANS-ATM da OACI (DOC 4444)

28/04/2011EGRSO

DOS ( PRÉ-OPERACIONAL)

CISCEA

Cap Nobre1º Ten R1 Arestides

Cv Psc Claudia DaemonCv Psc Rosangela Cassano

Cap Eng BelchiorFabio Louback Espínola

Leo Kenji Kato Sidnei Gonçalves

5) Apresentação dos Perigos identificados (fase projeto);.6) Determinar o Risco;7) Estabelecer severidade;8) Estabelecer/calcular a probabilidade; e9) Estabelecer ações para mitigar ou eliminar os riscos.10) Identificação de Perigos (fase pré-operacional);11) Consolidação dos perigos identificados;12) Análise e Classificação dos Riscos;13) Consolidação das medidas Mitigadoras; e14) Analise de viabilidade das medidas mitigadoras.

06/05/2011EGRSO


CISCEA

Maj SantoroCap Nobre


Cv Psc Rosangela CassanoEquipe da CISCEA

10/05/2011EGRSO


CISCEA

Maj SantoroCap Nobre


Cv Psc Rosangela CassanoEquipe da CISCEA

17/05/2011 AVALIAÇÃO E DOS ASEGCEA



15) Elaborar Documento Final do

Gerenciamento do Risco

(DGRSO).19/05/2011 ELABORAÇÃO DGRSO ASEGCEA



14/07/2011 ELABORAÇÃO DGRSO ASEGCEA EGRSO

Análise preliminar de Segurança Operacional

Afeta a SO?

Acarreta Risco a

SO?

Nivel de Risco

Aceitável?

NãoNão

NãoNão

SimSim

SimSim

NãoNão

SimSim

Análise das Mudanças Propostas

Ao avaliar as modificações pretendidas, visando evidenciar a pertinência para a utilização da metodologia de GRSO, foram feitas as seguintes questões:

- Acarreta risco potencial para a segurança operacional?

- Afeta a interação entre pilotos e controladores?- Afeta os processos e/ou procedimentos

operacionais existentes?- Acarreta modificação nas operações de

serviços de tráfego aéreo?- Impõe a necessidade de qualificação dos

recursos humanos?

Exemplos de Potenciais

Fontes de Perigo da

aplicação da 1ª. Emenda à

15ª. Edição do DOC 4444 no

Brasil.

Exemplos de Potenciais

Fontes de Perigo da

aplicação da 1ª. Emenda à

15ª. Edição do DOC 4444 no

Brasil.

POTENCIAIS FONTES DE PERIGO:

a) Softwares afetados pela mudança : STVD X-4000 ; SAGITARIO;SIGMA, STPV, SGTC, SAIS, AMHS e TATIC.

b) Procedimentos e práticas operacionais dos Operadores AIS e dos ATCO, incluindo sua documentação e listas de verificação, bem como sua validação sob as condições operacionais;

c) Comunicações, inclusive o meio, a terminologia e a linguagem;

d) Fatores humanos - Política para divulgação e instrução relacionada àimplementação da emenda 1 à 15ª edição do PANS-ATM da OACI (DOC 4444);

e) Fatores organizacionais – Disponibilização de recursos para o cumprimento dos eventos relacionados ao PLANO DE AÇÃO da implementação da emenda 1 à 15ª edição do PANS-ATM da OACI (DOC 4444);

Incidentes de Tráfego Aéreo de Risco Crítico (Perigosa – B)Risco Potencial (Maior – C).

Descrição do

Perigo (1)Planejamento inadequado do ATCO dos tráfegos que utilizem o NOVO modelo de plano de vôo

CAUSAS CenárioControle/Requisitos

ExistentesConsequências Severidade Probabilid.

RiscoInicial

MedidasMitigadoras

RiscoResidualPrevisto

1) Falhas por não adequação das normas (ICA 100-11, ICA 100-15 e MCA 100-11) a Emenda.2) Falha do ATCO na decodificação do CPL3) Falha do ATCO na Interpretação dos novos dados do CPL4) Falhas na apresentação dos dados do CPL na STRIP ELETRÔNICA.5) Falhas na apresentação de dados do CPL na Etiqueta da Pista.

Órgãos de controle de tráfego aéreo prestando diversificados serviços, utilizando Softwares diferentes e alguns tratando com órgãos adjacentes não aderentes à 1ª. Emenda no período de transição. Espaços Aéreos Controlados; e Setores com elevado volume de tráfego.

1) ICA 100-11(2008)2) MCA 100-11(2010)3)ICA 100-15 (2005)4) Especificação de requisitos para implantação da emenda 1, DOC 4444 ICAO 15ª Ed (CISCEA).5)Plano de Ação -Implantação do novo formato de plano de vôo com a aplicação da emenda 15ª. Edição do PANS-ATM da OACI (DOC 4444)

Redução da Separação de

Aeronaves

Perigosa(B)

Ocasional(4)

4BMÉDIO RISCO

Causa (1)

1) Adequação das normas a Emenda 1 ((ICA 100-11, ICA 100-15 e MCA 100-11). (SDOP)

2) Divulgação antecipada das normas já adequadas. (SDOP)

3) Criação de uma AIC que trate da implementação da 1ª. Emenda. (SDOP)

Causas (2) e (3)

4) Avaliar se o planejamento de treinamento do Plano de Ação – Implantação Emenda 15ª. Edição garantem a não ocorrência das causas (2) e (3) e promover as eventuais correções necessárias (SDOP)

5) Instrução aos ATCO quanto a decodificação e interpretação dos novos dados apresentados no CPL (SDOP, CINDACTA e

SRPVSP)

1BBAIXO RISCO

Descrição do

Perigo (1)Planejamento inadequado do ATCO dos tráfegos que utilizem o NOVO modelo de plano de vôo (Contin....)

CAUSAS CenárioControle/Requisitos

ExistentesConsequências Severidade Probabilid.

RiscoInicial

MedidasMitigadoras

RiscoResidualPrevisto

1) Falhas por não adequação das normas (ICA 100-11, ICA 100-15 e MCA 100-11) a Emenda.2) Falha do ATCO na decodificação do CPL3) Falha do ATCO na Interpretação dos novos dados do CPL4) Falhas na apresentação dos dados do CPL na STRIP ELETRÔNICA.5) Falhas na apresentação de dados do CPL na Etiqueta da Pista.

Órgãos de controle de tráfego aéreo prestando diversificados serviços, utilizando Softwares diferentes e alguns tratando com órgãos adjacentes não aderentes à 1ª. Emenda no período de transição.

1) ICA 100-11(2008)2) MCA 100-11(2010)3)ICA 100-15 (2005)4) Especificação de requisitos para implantação da emenda 1, DOC 4444 ICAO 15ª Ed (CISCEA).5)Plano de Ação -Implantação do novo formato de plano de vôo com a aplicação da emenda 15ª. Edição do PANS-ATM da OACI (DOC 4444)

Redução da Separação de

Aeronaves

Perigosa(B)

Ocasional(4)

4BMÉDIO RISCO

Causas (4) e (5)

6) Avaliar se os requisitos técnicos já identificados pela CISCEA garantem a não ocorrência das causas (4) e (5) e promover as eventuais ações técnicas corretivas. (CISCEA)

7) Validar os requisitos especificados para garantir a não ocorrência das causas (4) e (5), por intermédio dos eventos contratuais de testes (FQT, FAT, SAT). (CISCEA).

1BBAIXO RISCO

ROTEIROROTEIRO


2. O GRSO

3. Equipe de GRSO




2. O GRSO

3. Equipe de GRSO









OBJETIVOOBJETIVO

GERENCIAMENTO DO RISCO OPERACIONAL NO SISCEAB¡rios/Gerenciamento do Risco no... · Gerenciamento do risco de segurança 2.1 –Processos de identificação de perigos 2.2 –Processos

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