GAYA CAROLINA SILVA VIEIRA INFLUÊNCIA DO ACESSO CORONÁRIO E DO PREPARO MINIMAMENTE INVASIVO NA MODELAGEM DOS CANAIS RADICULARES DE INCISIVOS INFERIORES AVALIADOS POR MICROTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 2019 Programa de Pós-Graduação em Odontologia Av. Alfredo Baltazar da Silveira, 580, cobertura 22790-710 – Rio de Janeiro, RJ Tel. (21) 2497-8988
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GAYA CAROLINA SILVA VIEIRAMODELAGEM DOS CANAIS RADICULARES DE INCISIVOS INFERIORES AVALIADOS POR MICROTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 2019 Programa de Pós-Graduação em Odontologia Av.
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GAYA CAROLINA SILVA VIEIRA
INFLUÊNCIA DO ACESSO CORONÁRIO E DO PREPARO MINIMAMENTE INVASIVO NA MODELAGEM DOS CANAIS RADICULARES
DE INCISIVOS INFERIORES AVALIADOS POR MICROTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
2019
Programa de Pós-Graduação em Odontologia Av. Alfredo Baltazar da Silveira, 580, cobertura
22790-710 – Rio de Janeiro, RJ Tel. (21) 2497-8988
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GAYA CAROLINA SILVA VIEIRA
INFLUÊNCIA DO ACESSO CORONÁRIO E DO PREPARO MINIMAMENTE INVASIVO NA MODELAGEM DOS CANAIS RADICULARES DE INCISIVOS
INFERIORES AVALIADOS POR MICROTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia, da Universidade Estácio de Sá, como parte dos requisitos para a obtenção do grau de Doutor em Odontologia (Endodontia).
Orientador:
Prof. Dr. José Claudio Provenzano
UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ RIO DE JANEIRO
2019
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DEDICATÓRIA
A Deus e minha família pelo apoio, incentivo,
paciência e amor incondicional em todos os
momentos dessa caminhada. Sou muito
grata por ter vocês em minha vida.
Obrigada.
iv
AGRADECIMENTOS
A Deus por me permitir chegar a este importante momento da minha vida, me
abençoar e me dar forças para alcançar este objetivo.
Aos meus pais, Jorge e Sarita Vieira, por me apoiarem sempre durante minha
trajetória, e compreenderem minha ausência em certos momentos. Obrigada pelos
ensinamentos diários, pelo carinho, força e incentivo. Vocês são minha vida.
Aos meus irmãos, Jorge e Matheus Moutinho, pelo carinho, pelas brincadeiras
e pela parceria de sempre. Mesmo distantes nos mantemos unidos.
Ao meu noivo, amigo, mozisi, Alejandro Pérez, por me incentivar e participar
ativamente da minha caminhada na docência, na pesquisa e na vida. Feliz de ter te
encontrado, meu amor e companheiro de todas as horas. Te amo.
Ao meu filho, Chico pipoca, por todos os momentos felizes que me
proporciona, todo carinho e amor que trás para nossa família. Um anjinho que foi
enviado a terra.
A minha avó, Otilia Joaquina pelo amor e confiança de sempre.
A Dona Cida pelo amor, carinho, mimos e dedicação com nossa família.
Aos meus sogritos e família, pela ajuda, cumplicidade e carinho. Vocês são
pessoas iluminadas. Obrigada pelo incentivo e por estarem sempre presentes nas
nossas vidas.
A Professora Doutora Isabela das Neves Rôças Siqueira, que tenho profunda
admiração, por sempre estar por perto para me ajudar e ensinar. É uma honra ser
sua aluna.
Agradeço ao Professor Doutor José Freitas Siqueira Júnior, por ser um
exemplo de profissional e pela sua dedicação e competência na pesquisa em
v
Endodontia. Tive a oportunidade de ser sua aluna de especialização, mestrado e
doutorado. Sem dúvidas é meu grande exemplo a ser seguido. Uma pessoa
generosa, conhecida mundialmente, que divide seu conhecimento e nos incentiva a
crescer.
Ao Professor Doutor José Claudio Provenzano, pelos ensinamentos,
dedicação e oportunidade de aprendizado. Obrigado por aceitar ser meu orientador.
Ao Professor Doutor Flávio Alves e família, por todos os ensinamentos e pela
amizade. Obrigada pela oportunidade de trabalharmos juntos e poder aprender com
o grande profissional e pessoa que é.
Aos professores do PPGO, em especial a Doutora Mônica Neves, Doutor
Lucio Gonçalves e Doutor Fábio Vidal pelos ensinamentos e ajuda ao longo de toda
a caminhada.
A minha querida amiga Angélica Pedrosa, por todo carinho comigo e com
Alejandro. Sempre nos ajudando.
A Ana Paula, pela ajuda e por estar sempre disponível para ajudar.
Aos meus companheiros do PPGO, em especial ao Warley Silva, Ximena
Bermudez, José Palma, Andrea Campello e Bernardo Mattos, Sabrina Brasil e Sara
Silva por serem além de um grande apoio na Universidade, grandes amigos.
Tabela 3. Dados da avaliação por micro-CT da porção apical (04 mm) dos incisivos inferiores ovais quanto à área (mm2) e volume (mm3) totais antes e depois do preparo com instrumentos de
diferentes diâmetros
D, aumento médio do parâmetro avaliado
A análise intragrupo revelou uma diferença estatisticamente significativa em
relação ao volume e área de superfície, após o preparo com XP-endo Shaper e a
BioRace 5 (P<0,05) para os dois grupos. Portanto, ambos os parâmetros
aumentaram, conforme maior o diâmetro do instrumento utilizado no preparo
apical.
Na tabela 4 é possível observar o percentual de áreas não preparadas após
a utilização da XP-endo Shaper e após a BioRace 5 no comprimento total do canal
Tabela 4. Porcentagens das áreas não preparadas antes e depois do preparo com instrumentos de diferentes diâmetros no comprimento total do canal (10 mm) e na porção apical (4 mm)
Dados % de áreas não preparadas
após XP-endo Shaper (30/04)
% de áreas não preparadas após BioRace 5
(40/04) Comprimento total (10 mm)
Grupo 1 35,36% 25,62%
Grupo 2 34,22% 25,69%
Porção apical (4 mm)
Grupo 1 44,18% 30,46%
Grupo 2 42,99% 30,32%
Foi observada uma diminuição significativa da quantidade de áreas não
instrumentadas conforme o aumento do diâmetro apical do instrumento, para
ambos os comprimentos do canal (P<0,01) nos dois grupos.
Quando comparada a quantidade de áreas não preparadas entre os grupos
no comprimento total do canal (10 mm) e na porção apical (4 mm) não foi
observada diferença estatística significante entre os grupos quando a XP-endo
Shaper foi utilizada. Além disso, não foram observadas diferenças significantes
quanto as áreas não instrumentadas entre os grupos, após a instrumentação com a
BioRace 5 (40/04), demonstrando que nesse caso, o acesso minimamente invasivo
não influenciou na quantidade de áreas não preparas e sim o diâmetro apical de
instrumentação.
Abaixo podem ser observadas as ilustrações qualitativas das áreas
instrumentadas e não instrumentadas para os dois grupos (figura 5 e 6):
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Figura 5. Representação esquemática depois de cada etapa da instrumentação de um incisivo inferior do grupo com acesso minimamente invasivo. Imagem A. Canal inicial; Imagem B. Sobreposição do antes e depois da instrumentação com a XP-endo Shaper (30/04); Imagem C. Sobreposição do antes e depois da instrumentação com a BioRace 5 (40/04); Imagem D. Sobreposição das imagens após o final da instrumentação com ambos os instrumentos
Figura 6. Representação esquemática depois de cada etapa da instrumentação de um incisivo inferior do grupo com acesso convencional. Imagem A. Canal inicial; Imagem B. Sobreposição do antes e depois da instrumentação com a XP-endo Shaper (30/04); Imagem C. Sobreposição do antes e depois da instrumentação com a BioRace 5 (40/04); Imagem D. Sobreposição das imagens após o final da instrumentação com ambos os instrumentos
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8. DISCUSSÃO
Este estudo ex vivo avaliou os efeitos do acesso coronário e do preparo
minimamente invasivo quanto a quantidade de áreas não instrumentadas de
incisivos inferiores com canais radiculares ovais, em comparação com um
tratamento convencional, avaliados por micro-CT. Os resultados demonstraram que
quanto maior o diâmetro apical, menor o número de áreas não preparadas e que o
acesso coronário minimamente invasivo não influenciou diretamente no preparo do
canal radicular, refutando a hipótese inicial deste trabalho. Conforme aumentava o
diâmetro apical do instrumento, foi observada diminuição significativa da
quantidade de áreas não instrumentadas (P<0,01), quando o comprimento total do
canal (10 mm) e a porção apical (4 mm) foram avaliados. Esses resultados estão
de acordo com de outros trabalhos que observaram que quanto maior o preparo
apical, menor a porcentagem de áreas não preparadas (PETERS et al., 2015;
PÉREZ et al., 2018).
Além disso, sobre a perspectiva de redução bacteriana, tanto estudos ex
vivo assim como clínicos, observaram que quanto maior a ampliação apical, maior
a redução bacteriana intrarradicular (DALTON et al., 1998; SIQUEIRA et al., 1999;
RODRIGUES et al., 2017). Preparos mais amplos permitem que uma maior
quantidade de dentina contaminada seja eliminada (CARD et al., 2002), possibilita
que a agulha de irrigação penetre mais profundamente, melhorando a ação do
irrigante e consequentemente a limpeza do canal (USMAN et al., 2004). Além
disso, estudos demostraram que os canais precisam ser ampliados utilizando no
mínimo um instrumento nº 35 ,para que a substância irrigadora possa atingir o
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segmento apical (SALZGEBER & BRILLIANT, 1977; HSIEH et al., 2007;
BOUTSIOUKIS et al., 2010).
A XP-endo Shaper foi escolhida porque segundo o fabricante, é um
instrumento projetado para melhorar o preparo das paredes irregulares do canal,
devido a forma de serpente e capacidade de expansão e contração quando à
temperatura corporal (ALVES et al., 2018; MACHADO et al., 2019). A quantidade
média de áreas que permaneceram não preparadas por este instrumento variou de
34,22% a 35,36% no comprimento total do canal e 42,99% a 44,18% na porção
apical. Quando os canais foram ampliados com a BioRace 5, as porcentagens
caíram para 25,62% a 25,69% e 30,32% a 30,46% para comprimento total e
segmento apical, respectivamente. Esses valores são superiores em comparação a
estudos anteriores, os quais empregaram a XP-endo Shaper em canais ovais
(LACERDA et al., 2017; VERSIANI et al., 2018). Uma possível explicação para
esse resultado é o tipo de amostra utilizada (LACERDA et al., 2017), diferentes
métodos de seleção dos dentes e avaliação das áreas não instrumentadas
(VERSIANI et al., 2018).
Quando o canal foi ampliado com a BioRace 5 (40/.04), foi observada uma
menor quantidade de áreas não instrumentadas (P<0,05) demonstrando a
importância do preparo apical mais amplo objetivando preparar em uma maior
quantidade de paredes. Já foi demonstrado que preparos apicais mais amplos
permitem uma melhor ação da substância irrigadora, proporcionando uma
desinfeção mais efetiva do canal radicular (RODRIGUES et al., 2017) e
consequentemente, aumentando as probabilidades de sucesso do tratamento
endodôntico em dentes infectados associados a lesão perirradicular (SAINI et al.,
2012; AMINOSHARIAE & KULILD, 2015b).
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Em ambos os grupos experimentais, após a utilização da XP-endo Shaper e
da BioRace 5, não foram observadas diferenças estatísticas significantes entre os
grupos, quando a quantidade de áreas não preparadas foi avaliada, para o
comprimento total do canal e porção apical. Assim, o tipo de acesso endodôntico
não influenciou na qualidade do preparo quando o mesmo diâmetro apical foi
utilizado. Esses achados estão de acordo com outros trabalhos que encontraram
resultados semelhantes, quando a modelagem do canal radicular foi avaliada
(MOORE et al., 2016; ROVER et al., 2017). Porém, foi demonstrado que acessos
minimamente invasivos podem comprometer negativamente, o ângulo de entrada
do instrumento no canal (EATON et al., 2015), influenciando negativamente a
qualidade do preparo de outros tipos de elementos dentários (KRISHAN et al.,
2014) e também a limpeza da câmara pulpar (NEELAKANTAN et al., 2018).
No presente estudo foram realizados três escaneamentos por micro-CT:
antes do preparo, após a XP-endo Shaper e após a BioRace. A análise intragrupo
revelou que houve aumento significativo (P < 0,05) do volume e da área de
superfície para ambos os grupos. É importante salientar que sempre deve haver
um equilíbrio entre uma instrumentação adequada, que permita uma maior redução
bacteriana intracanal, e a quantidade de dentina removida para não aumentar as
probabilidades de fratura do dente. WEINE et al. (1975) e PETERS (2004)
descreveram os danos estruturais e os erros durante o tratamento que podem
ocorrer ao preparar os canais radiculares com instrumentos de maior diâmetro.
Transporte, desvio, perfurações apicais são erros bem conhecidos, que muitas
vezes levam à perda do CT, e a remoção excessiva de dentina, enfraquecimento a
estrutura radicular. Um trabalho recente mostrou que o aumento do diâmetro apical
diminui o número de paredes não tocadas (PÉREZ et al., 2018), e apesar de ter
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sido observado diminuição significativa da dentina remanescente com o aumento
sequencial do instrumento, esta esteve sempre acima do limite aceitável, cerca de
1 mm em torno do preparo. Nesse estudo foi realizado uma distribuição inicial dos
dentes entre os dois grupos, com base nas imagens de micro-CT, conforme o
volume total e a similaridade da anatomia interna. A ausência de diferenças
estatísticas significantes quanto ao volume e área de superfície inicial dos canais
entre os grupos, demonstrou que a amostra era homogênea, reduzindo a
probabilidade de viés relacionado a anatomia. Além disso, as imagens ajudaram a
confirmar que todos os canais radiculares eram achatados e apresentavam a 3 mm
do ápice a distância vestíbulo-lingual pelo menos duas vezes maior que a distância
mésio-distal.
O acesso endodôntico minimamente invasivo foi realizado na região incisal
dos incisivos, seguindo as recomendações propostas por BÓVEDA & KISHEN
(2015) para manter a área do cíngulo e a maior quantidade de dentina sadia
possível. Uma questão que preocupa aos precursores dessa nova filosofia é que a
quantidade de dentina eliminada durante o tratamento pode aumentar as
probabilidades de fratura do dente tratado endodonticamente. Porém vários
trabalhos tem demonstrado que o tipo de acesso não influencia a resistência a
fratura do dente (MOORE et al., 2016; CHLUP et al., 2017; ROVER et al., 2017;
CORSENTINO et al., 2018) e que principal causa de extração dos dentes tratados
endodonticamente não é fratura e sim dentes não restauráveis (VIRE, 1991; FUSS
et al., 1999; CHEN et al., 2008; ZADIK et al., 2008). Uma revisão sistemática da
literatura publicada recentemente (SILVA et al., 2018) mostrou que até o momento,
não existem evidências científicas suficientes que suportem a realização de um
acesso mínimo com o objetivo de aumentar a resistência à fratura.
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Este é o primeiro trabalho a avaliar e comparar a modelagem obtida com
diferentes diâmetros apicais em incisivos inferiores submetidos a um acesso
minimamente invasivo e convencional. Como demonstrado, ao realizar acessos
mínimos com preparações menores, uma maior quantidade de áreas permanece
não preparadas. Caso essas regiões estejam colonizadas por microrganismos que
tenham acesso aos tecidos perirradiculares, podem colocar em risco o sucesso
final do tratamento endodôntico (SIQUEIRA, 2001a; RICUCCI et al., 2009).
Uma das limitações desse trabalho foi sua natureza ex vivo, em que os
resultados encontrados devem ser extrapolados com cautela para a situação
clínica. Trabalhos ex vivo microbiológicos futuros devem determinar se a filosofia
do tratamento minimamente invasivo em incisivos inferiores influencia na
desinfecção do canal radicular durante o PQM, além de trabalhos clínicos que
ajudem a avaliar se realmente esse tipo de acesso diminui o número de extrações
dentárias, devido a uma maior resistência a fratura do dente e por fim, se influencia
no prognóstico do tratamento a longo prazo.
Os achados desse trabalho sugerem que o acesso endodôntico
minimamente invasivo não influencia na modelagem do canal radicular de incisivos
inferiores ovais, em comparação ao acesso convencional. Além disso, diâmetros
apicais maiores aumentam a quantidade de paredes instrumentadas.
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9. CONCLUSÃO
Em conclusão foi observado que independente do tipo de acesso coronário,
convencional ou minimamente invasivo, uma menor quantidade de paredes
dentinárias não preparadas após o preparo químico-mecânico ocorre quando são
realizados preparos apicais mais amplos.
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10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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