GANGGUAN ANXIETAS MENYELURUH

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Semua orang hampir bisa dipastikan pernah mengalami apa yang disebut rasa cemas, gelisah, khawatir dan panik. Dalam kehidupan sehari-hari, kecemasan merupakan hal yang wajar terjadi pada setiap individu seperti reaksi seseorang jika sedang mengalami stress kerapkali disertai dengan suatu kecemasan. Namun apabila suatu individu tidak dapat mengontrol ataupun meredam rasa cemas tersebut dalam situasi dimana orang-orang pada umumnya mampu menangani kecemasan tanpa adanya kesulitan yang dianggapnya begitu berarti maka dalam hal ini telah dikatakan penyimpangan.1Individu yang mengalami ganggguan seperti ini bisa dikatakan mengalami anxiety disorder (gangguan kecemasan) yaitu ketakutan yang berlebihan dan sifatnya tidak rasional. Seseorang dikatakan menderita gangguan kecemasan apabila kecemasan ini mengganggu aktivitas dalam kehidupan dari diri individu tersebut, salah satunya yakni gangguan fungsi sosial. Misalnya kecemasan yang berlebihan ini menghambat diri seseorang untuk menjalin hubungan akrab antar individu atau kelompoknya.1Menurut data National Institute of Mental Health (2005) di Amerika Serikat terdapat 40 juta orang mengalami gangguan kecemsan pada usia 18 tahun sampai pada usia lanjut. Gangguan kecemasan diperkirakan dideritas oleh 1 dari 10 manusia.1 Orang yang tampaknya cemas patologis mengenai hampir semua hal cenderung digolongkan memiliki gangguan ansietas menyeluruh. Revisi edisi keempat Diagnostic and Statistical Mnual of Mental Disorder (DSM-IV-TR) mendefinisikan gangguan ansietas menyeluruh sebagai ansietas dan kekhawatiran yang berlebihan mengenai beberapa peristiwa atau aktivitas hampr sepanjang hari selama sedikitnya 6 bulan. Kekhawatiran ini sulit dikendalikan dan berkaitan dengan gejala somatik seperti otot tegang, iritabilitas, sulit tidur dan gelisah. Ansietas tidak berfokus pada gambaran gangguan aksis I lain, tidak disebabkan penggunaan zat atau keadaan medis umum, serta tidak hanya terjadi selama gangguan mood atau psikiatri. Ansietas ini sulit dikendalikan, secara subjektif menimbulkan penderitaan, dan mengakibatkan hendaya pada area penting kehidupan seseorang.2Untuk komorbiditasnya, Gangguan ansietas menyeluruh mungkin adalah gangguan yang paling sering muncul bersamaan dengan gangguan jiwa lain, biasanya fobia sosial, fobia spesifik, gangguan panik, atau gangguan depresif. Mungkin 50 hingga 90 persen pasien dengan gangguan ansietas menyeluruh memiliki gangguan jiwa lain. Sebanyak 25 persen pasien akhirnya mengalami gangguan panik. Suatu tambahan persentase pasien yang tinggi cenderung memilki gangguan depresif berat. Gangguan lazim lain yang terkait gangguan ansietas menyeluruh adalah gangguan distimik, fobia sosial, dan spesifik, serta gangguan terkait zat.3BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. DefinisiGangguan cemas menyeluruh adalah suatu keadaan ketakutan atau kecemasan yang berlebih-lebihan, dan menetap sekurang kurangnya selama enam bulan mengenai sejumlah kejadian atau aktivitas disertai oleh berbagai gejala somatik yang menyebabkan gangguan bermakna pada fungsi sosial, pekerjaan, dan fungsi - fungsi lainnya Sedangkan menurut ICD-10 gangguan ini merupakan bentuk kecemasan yang sifatnya menyeluruh dan menetap selama beberapa minggu atau bulan yang ditandai oleh adanya kecemasan tentang masa depan, ketegangan motorik,dan aktivitas otonomik yang berlebihan.2,42.2. Epidemiologi

Gangguan ansietas menyeluruh merupakan suatu keadaan yang lazim dan paling sering dijumpai. Prevalensinya di masyarakat diperkirakan 3% dan tingkat prevalensi seumur hidup adalah 5%. di klinik gangguan kecemasan, sampai seperempat dari individu memiliki gangguan ansietas menyeluruh. Di Indonesia prevalensinya secara pasti belum diketahui, namun diperkirakan 2% -5%. Perkiraan yang masuk akal untuk prevalensi 1 tahun berkisar antara 3 dan 8 persen. banyak individu dengan gangguan ansietas menyeluruh melaporkan bahwa mereka telah merasa cemas dan gugup sepanjang hidup mereka. Gangguan ini lebih sering dijumpai pada wanita dengan rasio 2 : 1, namun yang di rawat inap di Rumah Sakit untuk gangguan ini rasionya kurang lebih sama atau 1 :1 antara laki-laki dan wanita. Prevalensi seumur hidupnya adalah 45%.2,,3,52.3. Etiologi

Etiologi dari gangguan ini belum diketahui secara pasti, namun diduga dua faktor yang berperan terjadi di dalam gangguan ini yaitu, faktor biologik dan psikososial. Faktor biologik yang berperan pada gangguan ini adalah neurotransmitter. Ada tiga neurotransmitter utama yang berperan pada gangguan ini yaitu, norepinefrin ,serotonin, dan gamma amino butiric acid atau GABA . Dugaan akan peranan norepinefrin pada gangguan cemas didasarkan percobaan pada hewan primata yang menunjukkan respon kecemasan pada perangsangan locus sereleus yang ditunjukan pada pemberian obat-obatan yang meningkatkan kadar norepinefrin dapat menimbulkan tanda-tanda kecemasan, sedangkan obat-obatan menurunkan kadar norepinefrin akan menyebabkan depresi. Peranan Gamma Amino Butiric Acid pada gangguan ini berbeda dengan norepinefrin. Norepinefrin bersifat merangsang timbulnya ansietas, sedangkan Gamma Amino Butiric Acid atau GABA bersifat menghambat terjadinya anxietas ini. Pengaruh dari neutronstransmitter ini pada gangguan anxietas didapatkan dari peranan benzodiazepin pada gangguan tersebut. Benzodiazepin dan GABA membentuk GABA Benzodiazepin complex yang akan menurunkan ansietas atau kecemasan. Penelitian pada hewan primata yang diberikan suatu agonist inverse benzodiazepine Beta-Carboline-Carboxylic-Acid (BCCA) menunjukkan gejala-gejala otonomik gangguan anxietas.4Mengenai peranan serotonin dalam gangguan anxietas ini didapatkan dari hasil pengamatan efektivitas obat-obatan golongan serotonergik terhadap anxietas seperti buspiron atau buspar yang merupakan agonist reseptor serotorgenik tipe 1A (5-HT 1A). Diduga serotonin mempengaruhi reseptor GABA-Benzodiazepin complex sehingga ia dapat berperan sebagai anti cemas. Kemungkinan lain adalah interaksi antara serotonin dan norepinefrin dalam mekanisme ansietas sebagai anti cemas.21. Faktor Biologis2,3Efektivitas terapeutik benzodiazepin dan azaspiron contohnya buspiron (BuSpar) telah memusatkan usaha penelitian biologis pada sistem neurotrannsmiter gamma-aminobutyric acid (GABA) dan serotonin (5-hydroxytryptamine [5-HT]). Benzodiazepine (yang merupakan agonis reseptor benzodiazepine) diketahui menurunkan kecemasan, sedangkan flumazenil (Romazicon) (suatu antagonis reseptor benzodiazepine) dan beta-carboline (agonis kebalikan reseptor benzodiazepine) diketahui menginduksi kecemasan. Walaupun tidak ada data yang menyakinkan yang menyatakan bahwa reseptor benzodiazepine adalah abnormal pada pasien dengan gangguan ansietas menyeluruh, beberapa peneliti telah terfokus pada lobus oksipitalis yang memiliki konsentrasi reseptor benzodiazepine paling banyak di otak. Daerah otak lain yang telah dihipotesiskan terlibat di dalam gangguan ansietas menyeluruh adalah ganglia basalis, sistem limbik, dan korteks frontalis. Karena buspirone adalah suatu agonisreseptor 5-HTIA, terdapat hipotesis bahwa pengaturan sistem serotonergik pada gangguan ansietas menyeluruh adalah abnormal. Sistem neurotransmitter lainnya yang merupakan sasaran penelitian pada gangguan ansietas menyeluruh adalah sistem neurotransmiter norepineprine, glutamat, dan kolesistokinin. Beberapa bukti menyatakan bahwa pasien dengan gangguan ansietas menyeluruh mungkin memiliki subsensitivitas reseptor 2-adrenergik, seperti yang ditunjukkan dengan pelepasan hormon pertumbuhan setelah infus clonidine (catapres).Berbagai kelainan elektroensefalogram (EEG) telah diperhatikan pada ritme alfa dan evoked potential. Studi EEG tidur melaporkan peningkatan diskontinuitas tidur, penurunan tidur delta, berkurangnya tidur tahap I, dan berkurangnya tidur REM (rapid eye movement).Perubahan struktur tidur ini berbeda dengan perubahan yang ditemukan pada gangguan depresif.2. Faktor Psikososial2,3,5Dua kelompok pikiran utama tentang faktor psikososial yang menyebabkan timbulnya ganguan ansietas menyeluruh adalah kelompok perilaku-kognitif dan kelompok psikoanalitik. Menurut kelompok perilaku kognitif, pasien dengan gangguan ansietas menyeluruh memberikan respon pada hal-hal yang secara tidak benar dan tidakakurat dianggap sebagai bahaya. Ketidakakuratan ini ditimbulkan melalui perhatian selektif terhadap hal kecil negatif di lingkungan, dengan distorsi pemprosesan informasi, dan pandangan yang terlalu negatif terhadap kemampuan beradaptasi diri sendiri. Kelompok psikoanalitikmenghipotesiskan bahwa ansietas adalah suatu gejala konflik yang tidak disadari dan tidak terselesaikan.

Tingkatan ansietas berkaitan dengan berbagai tingkat perkembangan. Pada tingkat yang paling primitif, ansietas dapat berhubungan dengan rasa takut dikalahkan atau bergabung dengan orang lain. Pada anak-anak dan remaja dengan gangguan ansietas menyeluruh, kecemasan dan kekhawatiran sering menyangkut prestasi atau kompetensi mereka di sekolah atau di acara olahraga, bahkan ketika prestasi mereka tidak sedang dievaluasi oleh orang lain.Anak-anak dengan gangguan tersebut mungkin terlalu penurut, perfeksionis, dan tidak yakin terhadap diri mereka sendiri dan cenderung mengulang tugas karena ketidakpuasan yang berlebihan dengan kurang sempurnanya kinerja mereka. Gangguan ansietas menyeluruh dapat over diagnosis pada anak-anak. Dalam mempertimbangkan diagnosis ini pada anak-anak, evaluasi menyeluruh untuk gangguan kecemasan anak lainnya harus dilakukan untuk menentukan apakah kekhawatiran mungkin lebih ke arah salah satu dari gangguan ini, yaitu gangguan ansietas pemisahan, fobia sosial, dan gangguan obsesif-kompulsif sering disertai oleh kekhawatiran yang mungkin mirip dengan gangguan ansietas menyeluruh. Misalnya, seorang anak dengan fobia sosial mungkin khawatir tentang prestasinya di sekolah karena takut dipermalukan. Kekhawatiran tentang penyakit juga mungkin bisa terdapat pada gangguan ansietas pemisahan atau gangguan obsesif-kompulsif. Pada tingkat yang lebih matur, ansietas adalah berhubungan dengan hilangnya cinta dari objek yang penting. Ansietas kastrasi adalah berhubungan dengan fase oedipus pada perkembangan dan dipertimbangkan sebagai salah satu tingkat ansietas yang paling tinggi. Ansietas superego, rasa takut seseorang untuk mengecewakan idealisme dan nilai-nilainya (berasal dari orang tua yang dinetralisasikan), adalah bentuk ansietas yang paling matur. Sehubungan dengan faktor-faktor psikolgik yang berperan dalam terjadinya anxietas ada tiga teori yang berhubungan dengan hal ini, yaitu : teori psikoanalitik, teori behavorial, dan teori eksistensial. Menurut teori psiko-analitikterjadinya anxietas ini adalah akibat dari konflik unconscious yang tidakterselesaikan. Teori behavior beranggapan bahwa terjadinya anxietas ini adalah akibat tanggapan yang salah dan tidak teliti terhadap bahaya. Ketidaktelitian ini sebagai akibat dari perhatian mereka yang selektif pada detil-detil negative dalam kehidupan, penyimpangan dalam proses informasi, dan pandangan yang negativ terhadap kemampuan pengendalian dirinya. Teori eksistensial bependapat bahwa terjadinya anxietas adalah akibat tidak adanya rangsang yang dapat diidentifikasi secara spesifik. Ketiadaan ini membuat orang menjadi sadar akan kehampaannya di dalam kehidupan ini.Selain dua faktor diatas, berdasarkan pendekatan pseudodinamika gangguan kecemasan menyeluruh dapat berakar dari ketidakmampuan egonya untuk mengatasi dorongan-dorongan yang muncul dari dalam dirinya secara terus menerus sehingga ia akan mengembangkan mekanisme pertahanan diri. Mekanisme pertahanan diri ini sebenarnya upaya ego untuk menyalurkan dorongan dalam dirinya dan bisa tetap berhadapan dengan lingkungan. Tetapi jika mekanisme pertahanan diri ini dipergunakan secara kaku, terus-menerus dan berkepanjangan maka hal ini dapat menimbulkan perilaku yang tidak adaptif dan tidak realistis.1,6,7Ada beberapa mekanisme pertahanan diri yang bisa dipergunakan oleh individu, antaralain 1,6,8 :1. Represi, yaitu upaya ego untuk menekan pengalaman yang tidak menyenangkan dan dirasakan mengancam ego masuk ke ketidaksadaran dan disimpan disana agar tidak mengganggu ego lagi. Tetapi sebenarnya pengalaman yang sudah disimpan itu masih punya pengaruh tidak langsung terhadap tingkah laku si individu.

2. Rasionalisasi, yaitu upaya ego untuk melakukan penalaran sedemikian rupa terhadap dorogan-dorongan dalam diri yang dilarang tampil oleh super ego, sehingga seolah-olah perilakunya dapat dibenarkan.

3. Kompensasi, upaya ego untuk menutupi kelemahan yang ada di salah satu sisi kehidupan dengan membuat prestasi atau memberikan kesan sebaliknya pada sisi lain. Dengan demikian, ego terhindar dari ejekan dan rasa rendah diri.

4. Penempatan yang keliru, yaitu upaya ego untuk melampiaskan suatu perasaan tertentu kepihak lain atau sumber lain karena tidak dapat melampiaskan perasaannya ke sumber masalah.

5. Regresi, yaitu upaya ego untuk mengindari kegagalan-kegagalan atau ancaman terhadap ego dengan menampilkan pikiran atau perilaku yang mundur kembali ke taraf perkembangan yang lebih rendah.Jika individu melihat perbedaan yang sangat luas antara pandangannya tentang dirinya sendiri degan yang diinginkan maka akan muncul perasaan inadekuat dalam menghadapi tantangan di kehidupan ini, dan hal ini terjadi sehubungan dengan adanya gap antara konsep diri yang sesungguhnya (real self) dan diri yang diinginkan (idea self). Hal ini muncul sehubungan tidak adanya kesempatan bagi individu untuk mengaktualisasikan dirinya sehinggan perkembangan menjadi terhalang. Akibatnya, dalam menghadapi tantangan atau kendala dalam menjalani hari-hari, di kehidupan selanjutnya, ia akan mengalami kesulitan untuk membentuk konsep diri yang positif. Setiap kita sebenarnya perlu mengembangkan suatu upaya untuk menjadi diri sendiri (authenticity), sedangkan individu yang neuroti, atau mengalami gangguan kecemasan adalah individu yang gagal menjadi diri sendiri (inauthenticity) karena mereka mengembangkan konsep diri yang keliru/palsu.7,8Sementara para ahli dari pendekatan behavioristik mengatakan bahwa kecemasan muncul karena terjadi kesalahan dalam belajar, bukan hasil dari konflik intrapsikis, individu belajar menjadi cemas. Ada 2 tahapan belajar yang berlangsung dalam individu yang menghasilkan kecemasan yaitu: 1,7,81. Dalam pengalaman individu, beberapa stimulus netral tidak berbahaya atau tidak menimbulkan kecemasan, dihubungkan dengan stimulus yang menyakitkan (aversive) akan menimbulkan kecemasan (melalui respondent conditioning).

2. Individu yang menghindar dari stimulus yang sudah terkondisi, dan sejak penghidaran ini menghasilkan pembebasan/terlepas dari rasa cemas, maka respon menghindar ini akan menjadi kebiasaan (melalui operant conditioning).

Dari sudut pandang kognitif, gangguan kecemasan terjadi karena adanya kesalahan dalam mempersepsikan hal-hal yang menakutkan. Berdasarkan dari teori kognitif, masalah yang terjadi dari individu yang mengalami gangguan kecemasan adalah terjadinya kesalahan persepsi atau kesalahan iterpretasi terhadap stimulus internal maupun eksternal. Individu yang mengalami gangguan kecemasan akan melihat suatu hal yang tidak benar-benar mengancam sebagai sesuatu yan mengancam. Jika individu mengalami pengalaman sensasi dalam tubuh yang tidak biasa, lalu menginterpretasikannya sebagai sensasi bersifat katastropik, yaitu suatu gejala bahwa ia sedang mengalami sesuatu hal seperti serangan jantung, maka akan timbul rasa panik.7,82.4. Gambaran Klinis

Gejala utama dari ganguan ansietas menyeluruh adalah rasa cemas, ketegangan motorik, hiperaktivitas otonomik, dan kewaspadaan kognitif. Kecemasan berlebihan dan mengganggu aspek lain kehidupan pasien. Gejala klinis Gangguan Cemas Menyeluruh meliputi: 2,9,101) Penderita menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja (free floating atau mengambang).2) Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut:

Tabel 2.1. Gejala gejala Gangguan Cemas MenyeluruhKetegangan Motorik1. Kedutan otot/ rasa gemetar2. Otot tegang/kaku/pegal3. Tidak bisa diam

4. Mudah menjadi lelah

Hiperaktivitas otonomik1. Nafas pendek/terasa berat2. Jantung berdebar-debar3. Telapak tangan basah/dingin4. Mulut kering

5. Kepala pusing/rasa melayang6. Mual, mencret, perut tak enak

7. Muka panas/ badan menggigil8. Buang air kecil lebih sering

Kewaspadaan berlebihan dan penangkapan berkurang1. Perasaan jadi peka/mudah ngilu2. Mudah terkejut/kaget3. Sulit konsentrasi pikiran4. Sukar tidur5. Mudah tersinggung

3) Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan serta keluhan somatik berulang yang menonjol.4) Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari), khususnya depresi..

5) Gangguan ansietas menyeluruh sangat sering terjadi dengan gangguan mood (misalnya, gangguan depresi mayor atau gangguan dysthymic), dengan gangguan kecemasan lain (misalnya, gangguan panik, fobia sosial, fobia spesifik), dan dengan kelainan terkait penggunaan narkoba (misalnya, alkohol atau obat penenang, hipnotis, anxiolytic atau ketergantungan atau penyalahgunaan). kondisi lain yang mungkin berhubungan dengan stres (misalnya, sindrom iritasi usus, sakit kepala) sering menyertai gangguan ansietas menyeluruh.Pasien dengan gangguan ansietas menyeluruh biasanya menemui dokter umum atau dokter penyakit dalam untuk membantu gejala somatik mereka. Selain itu, pasien pergi ke dokter spesialis untuk gejala spesifik, contohnya diare kronis. Gangguan medis spesifik non-psikiatri jarang ditemukan dan perilaku pasien bervariasi saat mencari dokter sejumlah pasien menerima diagnosis gangguan ansietas menyeluruh dan terapi yang sesuai, lainnya mencari konsultasi medis tambahan untuk masalah mereka.52.5. Diagnosis2,9Tabel 2.2. Penegakan Diagnosis Gangguan Ansietas MenyeluruhKriteria Diagnositik DSM-IV-TRKriteria Diagnosis PPDGJ-III

Ansietas dan kekhawatiran berlebihan (perkiraan yang menakutkan), terjadi hampir setiap hari selama setidaknya 6 bulan, mengenai sejumlah kejadian atau aktivitas (seperti bekerja atau bersekolah) Orang tersebut merasa sulit mengendalikan kekhawatirannya.

Ansietas dan kekhawatiran dikaitkan dengan tiga (atau lebih) dari keenam gejala berikut (dengan beberapa gejala setidaknya muncul hampir setiap hari selama 6 bulan).

Perhatikan: hanya satu gejala pada anak-anak.

1. Gelisah atau merasa terperangkap atau terpojok.

2. Mudah merasa lelah.

3. Sulit berkonsentrasi atau pikiran menjadi kosong.

4. Mudah marah.

5. Otot tegang.

6. Gangguan tidur (sulit tertidur atau tetap tidur, atau tidur yang gelisah dan tidak puas)

Fokus dari ansietas dan kekhawatiran tidak terbatas hanya pada gambaran gangguan axis I, mis. Ansietas atau cemas bukan karena mengalami serangan panik (seperti pada gangguan panik), merasa malu berada di keramaian (sseperti pada fobia sosial), merasa kotor (seperti pada gangguan obsesif kompulsif), jauh dari rumah atau kerabat dekat (seperti pada gangguan ansietas perpisahan), bertambah berat badan (seperti pada anoreksia nervosa), mengalami keluhan fisik berganda (seperti pada gangguan somatisasi), atau mengalami penyakit serius (seperti pada hipokondriasis), juga ansietas dan kekhawatiran tidak hanya terjadi selama gangguan stress pasca trauma. Ansietas, kekhawatiran, atau gejala fisis menyebabkan distres yang secara klinis bermakna atau hendaya sosial, pekerjaan, atau area penting fungsi lainnya.

Gangguan tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung dari suatu zat (mis. Penyalahgunaan obat, obat-obatan) atau keadaan medis umum (mis. Hipertiroidisme) dan tidak terjadi hanya selama gangguan mood, gangguan psikotik, atau gangguan perkembangan pervasif. Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa inggu sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya free floating atau mengambang). Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut:

a. Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung tanduk, sulit konsentrasi, dsb)

b. Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai) dan

c. Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar-debar, sesak napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering, dsb)

Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan (reassurance) serta keluhan-keluhan somatik berulang yang menonjol.

Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari), khususnya depresi, tidak mebatalkan diagnosis utama Gangguan Anxietas Menyeluruh, selama hal tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap dari episode depresif (F32.-), gangguan anxietas fobik (F40.-), gangguan panik (F41.0), atau gangguan obsesif kompulsif (F42.-).

2.6. Diagnosis Banding2,5Diagnosis banding gangguan ansietas menyeluruh mencakup semua gangguan medis yang dapat menyebabkan ansietas. Pemeriksaan medis harus mencakup uji kimia darah standar, elektrokardiogram, dan uji fungsi tiroid. Klinisi harus menyingkirkan adanya intoksikasi kafein, penyalahgunaan stimulan, putus alkohol, dan putus obat sedatif hipnotik atau ansiolitik. Pemeriksaan status mental dan anamnesis harus menggali kemungkinan diagnostik gangguan panik, fobia dan gangguan obsesif kompulsif. Umumnya, pasien dengan gangguan panik mencari terapi lebih dini lebih dibuat tidak mampu oleh penyakitnya, memiliki awitan gejala mendadak, dan tidak terlalu direpotkan gejala somatik dibandingkan pasien dengan gangguan ansietas menyeluruh. Membedakan gangguan ansietas menyeluruh dengan gangguan depresif berat serta gangguan distimik dapat sulit dilakukan. Kenyataannya, kedua gangguan ini sering muncul bersamaan. Kemungkinan diagnostik lain adalah gangguan penyesuaian dengan ansietas, hipokondriasis, gangguan defisit-atensi/hiperaktivitas dewasa, gangguan somatisasi, dan gangguan kepribadian.kaplan

Gangguan ansietas menyeluruh harus dibedakan dengan gangguan ansietas akibat keadaan medis umum. diagnosis gangguan ansietas akibat keadaan medis umum jika gejala kecemasan dinilai sebagai konsekuensi fisiologis langsung dari kondisi medis umum tertentu (misalnya, peokromositoma, hipertiroidisme). Penentuan ini didasarkan pada riwayat, temuan laboratorium, atau pemeriksaan fisik. gangguan kecemasan yang diinduksi zat dibedakan dari gangguan ansietas menyeluruh oleh zat (yaitu, penyalahgunaan obat, obat-obatan, atau paparan racun) dinilai menjadi penyebabnya terkait dengan gangguan kecemasan. Misalnya, kecemasan yang parah yang terjadi hanya dalam konteks konsumsi kopi berat akan didiagnosis sebagai gangguan kecemasan diinduksi kafein, dengan ansietas menyeluruh.Ketika gangguan axis I yang lain muncul, diagnosis tambahan gangguan kecemasan umum harus dilakukan hanya bila fokus dari kecemasan dan khawatir tidak berhubungan dengan gangguan lain, yaitu, khawatir berlebihan tidak terbatas mengalami serangan panik (seperti dalam gangguan panik), yang malu di depan umum (seperti dalam fobia sosial), menjadi kotor (seperti pada gangguan obsesif-kompulsif), berat badan (seperti dalam anorexia nervosa), memiliki penyakit yang serius (seperti dalam hypochondriasis), memiliki beberapa keluhan fisik (seperti dalam gangguan somatisasi), atau kekhawatiran tentang kesejahteraan hubungan dekat atau berada jauh dari mereka atau dari rumah (seperti dalam gangguan kecemasan pemisahan). Misalnya, kecemasan hadir dalam fobia sosial difokuskan pada situasi sosial yang akan datang di mana individu harus melakukan atau dievaluasi oleh orang lain, sedangkan individu dengan ansietas menyeluruh mengalami kecemasan jika mereka sedang dievaluasi.Beberapa ciri yang membedakan khawatir berlebihan pada gangguan ansietas menyeluruh dengan pikiran obsesif pada gangguan obsesif-kompulsif. Pikiran obsesif yang tidak hanya kekhawatiran berlebihan tentang sehari-hari atau masalah di kehidupan nyata, tetapi lebih merupakan gangguan ego-distonik yang sering mendesak, impuls, dan gambaran selain pikiran. Akhirnya, sebagian besar obsesi itu disertai dengan dorongan yang mengurangi kecemasan yang terkait dengan obsesi tersebut.Kecemasan adalah hal yang selalu hadir dalam gangguan stres pasca trauma. gangguan ansietas menyeluruh tidak didiagnosis jika kecemasan terjadi selama gangguan stres pasca trauma. kecemasan juga dapat hadir dalam gangguan penyesuaian, tapi kategori residual ini harus digunakan hanya ketika kriteria tidak terpenuhi untuk gangguan kecemasan lain (termasuk gangguan ansietas menyeluruh). Selain itu, dalam gangguan penyesuaian kecemasan terjadi sebagai respons terhadap kehidupan stressor dan tidak bertahan selama lebih dari 6 bulan setelah penghentian stressor. Ansietas menyeluruh adalah kriteria umum terkait gangguan mood dan gangguan psikotik dan tidak boleh didiagnosis secara terpisah jika terjadi secara bersamaan selama kondisi ini. 2.7. Terapi2,10Terapi yang paling efektif untuk gangguan ansietas menyeluruh adalah terapi yang menggabungkan pendekatan psikoterapeutik, farmakoterapi, dan suportif.1. Psikoterapi

Terapi perilaku-kognitif, suportif, dan psikoterapi berorientasi tilikan. Pendekatan kognitif secara langsung ditujukan pada distorsi kognitif pasien dan pendekatan perilaku ditujukan pada gejala somatik secara langsung. Teknik utama yang digunakan pada pendekatan perilaku adalah relaksasi dan biofeedback.

Terapi suportif menawarkan pasien keamanan dan kenyamanan, walaupun efektifitas jangka panjangnya diragukan. Psikoterapi berorientasi tilikan berfokus pada membuka konflik yang tidak disadari dan mengidentifikasi kekuatan ego.

Sebagian besar pasien mengalami berkurangnya ansietas secara nyata ketika diberikan kesempatan untuk mendiskusikan kesulitan mereka dengan dokter yang simpatik dan peduli. Jika klinisi menemukan situasi eksternal yang mencetuskan ansietas, mareka mungkin mampu sendiri atau dengan bantuan pasien maupun keluarganya mengubah lingkungan sehingga mengurangi tekanan yang menimbulkan stress. Perbaikan gejala sering memungkinkan pasien berfungsi efektif di dalam pekerjaan dan hubungannya sehari-hari sehingga mendapatkan kepuasan baru yang juga bersifat terapeutik.

Untuk pasien yang berorientasi pada psikologis dan memiliki motivasi untuk mengerti sumber ansietas mereka, psikoterapi dapat menjadi terapi pilihan. Riset empiris menunjukkan bahwa banyak pasien dengan terapi psikoterapeutik yang berhasil dapat berlanjut mengalami ansietas setelah akhir psikoterapi, tetapi penguasaan ego ereka yang meningkat memungkinkan mereka menggunakan gejala ansietas sebagaisinyal untuk memperluas tilikan serta pengertian mereka. Pendekatan psikodinamik pada pasien dengan gangguan ansietas menyeluruh meliputi pencarian rasa takut yang mendasar pada pasien.

2. Farmakoterapi

Tiga obat utama yang harus dipertimbangkan untuk terapi gangguan ansietas menyeluruh adalah buspiron, benzodiazepin, dan Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI). Obat lain yang dapat berguna adalah obat trisiklik (imipramin), antihistamin, dan antagonis -adrenergik (propanolol).

Benzodiazepin

Benzodiazepin merupakan drug of choice untuk gangguan ansietas menyeluruh. Obat ini diresepkan bila perlu sehingga pasien mengkonsumsi benzodiazepin kerja cepat saat mereka terutama merasa cemas. Untuk terapi ansietas, biasa dilakukan pemberian obat yang dimulai dengan dosis terendah dari kisaran terapeutik dan peningkatan dosis untuk mendapatkan respon terapeutik.

Kerja FarmakologisSemua benzodiazepin kecuali clorazepate diabsorpsi tanpa perubahan dari GI tract. Onset efek yang cepat untuk orang yang mengkonsumsi dosis tunggal benzodiazepin adalah untuk menenangkan ledakan ansietas episodik atau untuk dapat segera tertidur.Benzodiazepin mengaktifkan -aminobutiric acid-benzodiazepin (GABA-BZ) spesifik, reseptor GABAA yang kemudian membuka saluran klorida dan mengurangi kecepatan letupan neuronal dan otot. Karena distribusi jaringan reseptor GABAA yang luas benzodiazepin memiliki efek sedatif, relaksan otot dan antikonvulsan.

Efek pada Organ dan Sistem Spesifik

Disamping efek SSP pada ansietas dan tidur, benzodiazepin adalah antikonvulsan yang efektif. Benzodiazepin juga merupakan relaksan otot rangka yang efektif, terutama melalui kemampuannya untuk menghambat jaras aferen postnaptik saraf spina, meskipun jaras aferen jaras monosinaptik juga dapat terpengaruh. Indikasi Terapeutik Ansietas

Gangguan campuran ansietas-depresi

Gangguan panik dan fobia sosial

Gangguan obsesif kompulsif dan gangguan stress pasca trauma Efek Samping Sedasi (mengantuk, waspada berkurang, kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif melemah)

Relaksasi otot (rasa lemah, cepat lelah, dll)kaplan,buku obat kecil Interaksi Obat

Benzodiazepin dikonsumsi bersamaan dengan depresan SSP lain (alkohol, barbiturat. Obat trisiklik dan tetrasiklik, antagonis reseptor dopamin, opioid dan antihistamin), mengakibatkan mengantuk yang berat, dinsinhibisi atau bahkan depresi pernapasan.

Lithium, antipsikotik dan clonazepam dikombinasikan menyebabkan ataksia dan disartria. Kombinasi benzodiazepin dan clozapin menyebabkan delirium.

Benzodiazepin + CNS stimulant (amfetamin, kafein, dll) menyebabkan antagonisme efek anti ansietas sehingga efek benzodiazepin menurun.

Dosis dan Pemberian

Tabel 2.3. Sediaan Obat Anti Ansietas dan Dosis Anjuran

NoNama GenerikNama DagangSediaanDosis Anjuran

1DiazepamDiazepin

Lovium

StesolidTab 2-5 mg

Tab 2-5 mg

Tab 2-5 mg

Amp 10 mg/2cc10-30 mg/h

2ChlordiazepoxideCetabrium

Arsitran

TensinylDrf 5-10 mg

Tab 5 mg

Cap 5 mg15-30 mg/h

3LorazepamAtivan

RenaquilTab 0,5 1 2 mg

Tab 1 mg2-3 x 1 mg/h

4ClobazamFrisiumTab 10 mg2 3 x 1mg/h

5AlprazolamXanax

AlganaxTab 0,25-0,5 mg

Tab 0,25-0,5 mg0,75 1,50 mg/h

6SulpirideDogmatilCap 50 mg100 200 mg/h

7BuspironeBusparTab 10 mg15-30 mg/h

8HydroxyzineIteraxCaplet 25 mg3 x 25 mg/h

BuspironBuspiron lebih efektif mengurangi gejala kognitif pada gangguan ansietas menyeluruh dibandingkan mengurangi gejala somatik.

Kerja Farmakologis Diabsorpsi dengan baik dengan GI tract dan tidak dipengaruhi asupan makanan.

Mencapai kadar plasma 60-90 menit setelah pemberian oral.

Sebagai agonis atau agonis parsial pada reseptor serotonin 5-HT1A Efek Samping

Sakit kepala, mual, pusing.

Hati-hati pada orang dengan gangguan hati dan ginjal, perempuan hamil dan ibu menyusui. Dan aman untuk lansia.

Interaksi Obat

Buspiron + haldol menyebabkan meningkatnya konsentrasi haldol di dalam darah.

Buspirone + MAOI menyebabkan episode hipertensif.

Eritromisin, itrakonazol, nefazodon dan jus anggur menyebabkan meningkatnya konsentrasi buspiron di dalam plasma.

Dosis Tersedia dalam tablet bergaris satu 5 dan 10 mg serta bergaris tiga 15 dan 30 mg. Terapi biasanya dimulai dengan 5 mg per oral tiga kali sehari atau 7,5 mg per oral dua kali sehari. Dosis dapat ditingkatkan 5 mg setiap 2 hingga 4 hari dari kisaran dosis biasa 15-60 mg/hari. Venlafaksin

Efektif untuk mengobti insomnia, konsentrasi yang buruk, kegelisahan, iritabilitas dan ketegangan otot yang berlebihan akibat gangguan ansietas menyeluruh. Kerja Farmakologis

Diabsorpsi dengan baik dari saluran gastrointestinal

Venlafaxin adalah inhibitor ambilan kembali serotonin dan norepinefrin yang poten serta inhibitor ambilan kembali dopamin yang lemah.

Indikasi Terapeutik Gangguan depresif berat

Gangguan ansietas sosial dan menyeluruh

OCD, gangguan panik, agorafobia, fobia sosial, dan ADHD serta sindrom nyeri kronis.

Efek Samping

Mual, somnolen, mulut kering, pusing, gugup, konstipasi, astenia, ansietas, anoreksia, penglihatan kabur, ejakulasi atau orgasme abnormal gangguan ereksi, dan impotensi. Dosis dan Pemberian

Tersedia dalam tablet 25, 37,5, 50, 75 dan 100 mg

Kapsul lepas memanjang 37,5, 75, dan 150 mg.

Tablet harus diberikan dalam dua atau tiga dosis harian, dan kapsul lepas memanjang dapat dikonsumsi dalam dosis tunggal sebelum tidur, sampai maksimum 225 mg/hari.

Dosis sebesar 75-225 mg/hari efektif untuk insomnia, konsentrasi buruk, gelisah, iritabilitas, dan tegangan otot yang berlebihan akibat gangguan ansietas menyeluruh. SSRI

SSRI dapat aktif terutama untuk pasien dengan komorbid depresi. Kerugian SSRI yang menonjol, terutama fluoxetin, bahwa obat ini meningkatkan ansietas secara sementara. Oleh sebab itu, SSRI setralin atau paroksetin adalah pilihan yang lebih baik. Sangatlah beralasan untuk memulai terapi dengan sertralin dan paroksetin ditambah benzodiazepin kemudian menurunkan dosis benzodiazepin setelah 2 hingga 3 minggu. Obat Lain

Jika terapi konvensional (buspiron dan benzodiazepin) tidak efektif atau tidak seluruhnya efektif, kemudian diindikasikan pengkajian ulang klinis untuk menyingkirkan adanya keadaan komorbid seperti depresi, atau untuk memahami lebih jauh stress lingkungan pasien. Obat lain yang telah terbukti berguna untuk gangguan ansietas menyeluruh mencakup obat trisiklik dan tetrasiklik. Antagonis reseptor -adrenergik dapat menguraangi manifestasi somatik ansietas tetapi tidak keadaan yang mendasari , dan penggunaannya biasanya terbatas pada ansietas situasional seperti ansietas penampilan. Nefazodone yang juga digunakan pada depresi, telah terbukti mengurangi ansietas dan mencegah gangguan panik.2.8. Prognosis2Karena tingginya insiden adanya gangguan jiwa komorbid pada pasien dengan gangguan ansietas menyeluruh, perjalanan klinis dan prognosis gangguan ini sulit diprediksi. Meskipun demikian, sejumlah data menunjukkan bahwa peristiwa hidup terkait dengan awitan gangguan ansietas menyeluruh. Terdapatnya beberapa peristiwa hidup yang negatif sangat meningkatkan kemungkinan gangguan tersebut untuk timbul. Dengan definisi, gangguan ansietas menyeluruh adalah suatu keadaan kronis yang mungkin akan menetap seumur hidup.BAB III

KESIMPULAN

Kecemasan adalah perasaan yang tidak menyenangkan, tidak enak, khawatir dan gelisah. Keadaan emosi ini tanpa objek yang spesifik, dialami secara subjektif dipacu oleh ketidaktahuan yang didahului oleh pengalaman baru, dan dikomunikasikan dalam hubungan interpersonal. Neale dkk (2001) mengatakan bahwa kecemasan ssebagai perasaan takut yang tidak menyenangkan dan dapat menimbulkan beberapa keadaan psikopatologis sehingga mengalami apa yang disebut gangguan kecemasan. Gambaran klinis bervariasi dapat dijumpai keluhan cemas, khawatir, was-was, ragu untuk bertindak, perasaan takut yang berlebihan, gelisah pada hal-hal yang sepele ddan tidak utama yang mana perasaan tersebut mempengaruhi seluru aspek kehidupannya, sehingga pertimbangan akal sehat, perasaan dan perilaku terpengaruh. Selain itu spesifik untuk gangguan kecemasan menyeluruh adalah kecemasannya terjadi kronis secara terus-menerus mencakup situasi hidup (cemas akan terjadi kecelakaan, kesulitan finansial), cemas akan terjadi bahaya, cemas kehilangan kontrol, cemas akan mendapat serangan jantung. Sering penderita tidak sabar, mudah marah, sulit tidur.

Diagnosis gangguan cemas menyeluruh menurut PPDGJ-III ditegakkan jika penderita menunjukkan ansietas sebagai gejala primer yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada situasi khusus tertentu saja (mengambang). Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut: kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti diujung tanduk, dulit berkonsentrasi), ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai), dan overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar-debar, sesak napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering, dsb). Terapi pada gangguan kecemasan menyeluruh pada umumnya dapat dilakukan dengan 2 cara yakni terapi psikologis (psikoterapi) atau terapi dengan obat-obatan (farmakoterapi). Obat pilihan yang digunakan adalah anti ansietas (golongan benzodiazepine khususnya diazepam dan alprazolam). Antidepresan juga dapat dikombinasikan misalnya golongan SSRI yakni sertralin dan paroksetin.DAFTAR PUSTAKA

1. Maria, Josetta. Cemas Normal atau Tidak Normal. Program Studi Psikologi. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

2. Kaplan, H., Sadock, Benjamin. Gangguan Kecemasan dalam Sinopsis Psikiatri:Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis Edisi ke-7 Jilid 2. Jakarta: Bina RupaAksara. 1997.3. Sadock B.J, Sadock V.A Buku Ajar Psikiatri Klinis. Jakarta: EGC; 2010. hal 259 2634. Wibisono S. Simposium Anxietas Konsep Diagnosis dan Terapi Mutakhir. Jakarta; 1990

5. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition. 6. Adiwena, Nuklear.Anxietas. Yogyakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia. 2007.

7. Eldido. Anxiety Disorder; Tipe-tipe dan Penanganannya. 15 Juni 2014.8. Tomb, D. A. Buku Saku Psikiatri Edisi 6. Jakarta : EGC. 2000. Hal. 96-1105.9. Maslim, Rusdi. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ-III Jakarta:Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Unika Atmajaya. 2001. Hal. 74

10. Maslim, Rusdi. Panduan Praktis Penggunaan Klinis obat Psikotropika ed. Ketiga. Jakarta: Bagian IlmuKedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Unika Atmajaya. 2007. Hal. 36-4122