LAPORAN PENDAHULUANASUHAN KEPERAWATAN GAGAL GINJAL
I. Konsep Dasar Medis1. DefenisiGagal ginjal adalah akibat
gagalnya ginjal membuang metabolic yang terkumpul dari darah (Jan
Tamboyang, 2000).
2. Etiologia. Gagal ginjal akutTiga kategori utama kondisi
penyebab gagal ginjal akut adalah :1) Kondisi Pre Renal
(hipoperfusi ginjal)Kondisi pra renal adalah masalah aliran darah
akibat hipoperfusi ginjal dan turunnya laju filtrasi glumerulus.
Kondisi klinis yang umum yang menyebabkan terjadinya hipoperfusi
renal adalah : Penipisan volume Hemoragi Kehilangan cairan melalui
ginjal (diuretik, osmotik) Kehilangan cairan melalui saluran GI
(muntah, diare, selang nasogastrik) Gangguan efisiensi jantung
Infark miokard Gagal jantung kongestif Disritmia Syok kardiogenik
Vasodilatasi Sepsis Anafilaksis Medikasi antihipertensif atau
medikasi lain yang menyebabkan vasodilatasi2) Kondisi Intra Renal
(kerusakan aktual jaringan ginjal)Penyebab intra renal gagal ginjal
akut adalah kerusakan glumerulus atau tubulus ginjal yang dapat
disebabkan oleh hal-hal berikut ini : Cedera akibat terbakar dan
benturan Reaksi transfusi yang parah Agen nefrotoksik Antibiotik
aminoglikosida Agen kontras radiopaque Logam berat (timah, merkuri)
Obat NSAID Bahan kimia dan pelarut (arsenik, etilen glikol, karbon
tetraklorida) Pielonefritis akut glumerulonefritis3) Kondisi Post
Renal (obstruksi aliran urin)Kondisi pasca renal yang menyebabkan
gagal ginjal akut biasanya akibat dari obstruksi di bagian distal
ginjal. Obstruksi ini dapat disebabkan oleh kondisi-kondisi sebagai
berikut : Batu traktus urinarius Tumor BPH Striktur Bekuan darahb.
Gagal ginjal kronik1) Diabetus mellitus2) Glumerulonefritis
kronis3) Pielonefritis4) Hipertensi tak terkontrol5) Obstruksi
saluran kemih6) Penyakit ginjal polikistik7) Gangguan vaskuler8)
Lesi herediter9) Agen toksik (timah, kadmium, dan merkuri) (
Taqiyyah Bararah, 2013 hal. 232)
3. Patofisiologia. Gagal ginjal akutTerdapat empat tahapan
klinik dari gagal ginjal akut sebagai berikut :1) Periode
AwalMerupakan awal kejadian penyakit dan diakhiri dengan terjadinya
oliguria.2) Periode OliguriPada periode ini volume urin kurang dari
400 ml/24 jam, disertai dengan peningkatan konsentrasi serum dari
substansi yang biasanya diekskresikan oleh ginjal (urea, kreatinin,
asam urat, kalium dan magnesium). Pada tahap ini untuk pertama
kalinya gejala uremik muncul, dan kondisi yang mengancam jiwa
seperti hiperkalemia terjadi.3) Periode DiuresisPasien menunjukkan
peningkatan jumlah urin secara bertahap, disertai tanda perbaikan
glumerulus. Nilai laboratorium berhenti meningkat dan akhirnya
menurun. Tanda uremik mungkin masih ada, sehingga penatalaksanaan
medis dan keperawatan masih diperlukan. Pasien harus dipantau ketat
akan adanya dehidrasi selama tahap ini. Jika terjadi dehidrasi,
tanda uremik biasanya meningkat.4) Periode PenyembuhanMerupakan
tanda perbaikan fungsi ginjal dan berlangsung selama 3 - 12 bulan.
Nilai laboratorium akan kembali normal. Namun terjadi penurunan GFR
permanen 1% - 3%. ( Taqiyyah Bararah, 2013 hal. 230)b. Gagal ginjal
kronik1) Penurunan GFRPenurunan GFR dapat dideteksi dengan
mendapatkan urin 24 jam untuk pemeriksaan klirens kreatinin. Akibat
dari penurunan GFR, maka klirens kretinin akan menurun, kreatinin
akan meningkat, dan nitrogen urea darah (BUN) juga akan
meningkat.2) Gangguan klirens renalBanyak masalah muncul pada gagal
ginjal sebagai akibat dari penurunan jumlah glumeruli yang
berfungsi, yang menyebabkan penurunan klirens (substansi darah yang
seharusnya dibersihkan oleh ginjal)3) Retensi cairan dan
natriumGinjal kehilangan kemampuan untuk mengkonsentrasikan atau
mengencerkan urin secara normal. Terjadi penahanan cairan dan
natrium; meningkatkan resiko terjadinya edema, gagal jantung
kongestif dan hipertensi.4) AnemiaAnemia terjadi sebagai akibat
dari produksi eritropoetin yang tidak adequate, memendeknya usia
sel darah merah, defisiensi nutrisi, dan kecenderungan untuk
terjadi perdarahan akibat status uremik pasien, terutama dari
saluran GI.5) Ketidakseimbangan kalsium dan fosfatKadar serum
kalsium dan fosfat tubuh memiliki hubungan yang saling timbal
balik, jika salah satunya meningkat, yang lain akan turun. Dengan
menurunnya GFR, maka terjadi peningkatan kadar fosfat serum dan
sebaliknya penurunan kadar kalsium. Penurunan kadar kalsium ini
akan memicu sekresi paratormon, namun dalam kondisi gagal ginjal,
tubuh tidak berespon terhadap peningkatan sekresi parathormon,
akibatnya kalsium di tulang menurun menyebabkab perubahan pada
tulang dan penyakit tulang.6) Penyakit tulang
uremik(osteodistrofi)Terjadi dari perubahan kompleks kalsium,
fosfat, dan keseimbangan parathormon. ( Taqiyyah Bararah, 2013 hal.
233)4. Manifestasi Klinisa. Gagal ginjal akut1. Perubahan haluaran
urine (haluaran urin sedikit, mengandung darah dan gravitasinya
rendah (1,010) sedangkan nilai normalnya adalah 1,015-1,025)1.
Peningkatan BUN, creatinin1. Kelebihan volume cairan1.
Hiperkalemia1. Serum calsium menurun, phospat meningkat1. Asidosis
metabolic1. Anemia1. Letargi1. Mual persisten, muntah dan diare1.
Nafas berbau urin1. Manifestasi sistem syaraf pusat mencakup rasa
lemah, sakit kepala, kedutan otot dan kejang0. Gagal ginjal
kronik1) Kardiovaskuler1. Hipertensi2. Pitting edema3. Edema
periorbital4. Pembesaran vena leher5. Friction rub pericardial2)
Pulmoner1. Krekel2. Nafas dangkal3. Kusmaul4. Sputum kental 3)
Gastrointestinal1. Anoreksia, mual dan muntah2. Perdarahan saluran
GI3. Ulserasi dan perdarahan pada mulut4. Konstipasi / diare5.
Nafas berbau ammonia4) Muskuloskeletal1. Kram otot2. Kehilangan
kekuatan otot3. Fraktur tulang 4. Foot drop5) Integumen1. Warna
kulit abu-abu mengkilat2. Kulit kering, bersisik3. Pruritus4.
Ekimosis5. Kuku tipis dan rapuh6. Rambut tipis dan kasar6)
Reproduksi1. Amenore2. Atrofi testis ( SmeltzerC, Suzanne, 2002 hal
1450)5. Jenis-Jenisa. Gagal ginjal akut (GGA)Gagal ginjal akut
adalah suatu keadaan fisiologik dan klinik yang ditandai dengan
pengurangan tiba-tiba glomerular filtration rate (GFR) dan
perubahan kemampuan fungsional ginjal untuk mempertahankan eksresi
air yang cukup untuk keseimbangan dalam tubuh.b. Gagal ginjal
kronis (GGK)Gagal ginjal kronik adalah suatu sindrom klinis yang
disebabkan penurunan fungsi ginjal yang bersifat menahun,
berlangsung progresif dan cukup lanjut , serta bersifat persisten
dan irreversible.
6. Komplikasia. Infeksib. asidosis metabolicc. hiperkalemiad.
uremiae. hipertensif. payah jantungg. kejang uremikh.
perdarahan
7. Prognosisa. Gagal ginjal akutPrognosis dari GGA tergantung
dari beberapa factor . Penyakit dasar. Pada umumnyahospital
acquired acute renal failure(ARF) mempunyai prognosis lebih buruk
daripadacommunity acquired ARF. Komplikasi, terutama perdarahan
saluran cerna dan penyakit kardiovaskuler, infeksi sekunder
disertai sindrom sepsis. Prognosis GGA buruk, jika Infeksi sekunder
disertai sepsis, GGA disertai gagal multi organ, usia >50tahun
terutama disertai penyakit kardiovaskuler, program dialysis
profilak terlambatb. Gagal ginjal kronisPrognosis pasien dengan
penyakit ginjal kronis dijaga sebagaiData epidemiologitelah
menunjukkan bahwa menyebabkan semuakematian. (Tingkat kematian
secara keseluruhan) meningkat sebagai penurunan fungsi ginjal.
Penyebab utama kematian pada pasien dengan penyakit ginjal kronis
adalah penyakit jantung, terlepas dari apakah ada perkembangan ke
tahap 5. Sementaraterapi pengganti ginjaldapat mempertahankan
pasien tanpa batas waktu dan memperpanjang kehidupan,kualitas
hidupadalah sangat terpengaruhginjal transplantasimeningkatkan
kelangsungan hidup pasien dengan stadium 5 CKD signifikan bila
dibandingkan denganterapipilihan.Namun, hal ini terkait dengan
mortalitas jangka pendek meningkat (akibat komplikasi dari
operasi). Transplantasi samping, intensitas tinggirumah
hemodialisismuncul terkait dengan kelangsungan hidup baik dan
[kualitas [hidup]] yang lebih besar, jika dibandingkan dengan tiga
kali seminggu konvensionalhemodialisisdandialisis peritoneal.
8. Penatalaksanaan medik dan perawatan secara palliativea.
Penatalaksanaan medik1) Gagal ginjal akut 1. DialisisDialisis dapat
dilakukan untuk mencegah komplikasi gagal ginjal akut yang serius,
seperti hiperkalemia, perikarditis dan kejang. Perikarditis
memperbaiki abnormalitas biokimia ; menyebabkan caiarn, protein dan
natrium dapat dikonsumsi secara bebas ; menghilangkan kecendurungan
perdarahan ; dan membantu penyembuhan luka.2. Penanganan
hiperkalemiaKeseimbangan cairan dan elektrolit merupakan masalah
utama pada gagal ginjal akut ; hiperkalemia merupakan kondisi yang
paling mengancam jiwa pada gangguan ini. Oleh karena itu pasien
dipantau akan adanya hiperkalemia melalui serangkaian pemeriksaan
kadar elektrolit serum ( nilai kalium > 5.5 mEq/L ; SI : 5.5
mmol/L), perubahan EKG (tinggi puncak gelombang T rendah atau
sangat tinggi), dan perubahan status klinis. Pningkatan kadar
kalium dapat dikurangi dengan pemberian ion pengganti resin
(Natrium polistriren sulfonat [kayexalatel]), secara oral atau
melalui retensi enema.
3. Mempertahankan keseimbangan cairanPenatalaksanaan
keseimbanagan cairan didasarkan pada berat badan harian, pengukuran
tekanan vena sentral, konsentrasi urin dan serum, cairan yang
hilang, tekanan darah dan status klinis pasien. Masukkan dan
haluaran oral dan parentral dari urine, drainase lambung, feses,
drainase luka dan perspirasi dihitung dan digunakan sebagai dasar
untuk terapi penggantia cairan.2) Gagal ginjal kronik1. Konservatif
(Pengaturan diet, cairan dan garam, memperbaiki ketidakseimbangan
elektrolit dan asam basa, mengendalikan hipertensi, penanggulangan
asidosis, pengobatan neuropati, deteksi dan mengatasi komplikasi)2.
Dialysis (hemodialisis, peritoneal dialysis)3. Transplantasi
ginjal.b. Perawatan paliatifPerawatan paliatif untuk mencegah,
memperbaiki, mengurangi gejala-gejala suatu penyakit, namun bukan
berupaya penyembuhan.Suatu pendekatan untuk memperbaiki kualitas
hidup pasien dan keluarganya dalam menghadapi penyakit yang
mengancam
jiwa.perawatanpaliatifterkaitdenganseluruhbidangperawatanmulaidarimedis,perawatan,psikologis,sosial,budaya,danspiritual,sehinggasecarapraktis,prinsipdasarperawatanpaliatifdapatdipersamakandenganprinsippadapraktekmedisyangbaik.
Prinsipdasarperawatanpaliatif:(Rasjidi,2010)1)
SikappeduliterhadappasienTermasuksensitivitasdanempati.Perludipertimbangkan
segalaaspekdaripenderitaanpasien,bukanhanyamasalahkesehatan.
Pendekatanyangdilakukantidakbolehbersifatmenghakimi.
Faktorkarakteristik,kepandaian,suku,agama,ataufaktorindividuallainnyatidakbolehmempengaruhiperawatan.
2)
MenganggappasiensebagaiseorangindividuSetiappasienadalahunik.Meskipunmemilikipenyakit
ataupungejalayangsama,namuntidakadasatupasienpunyangsamapersisdenganpasienlainnya.Keunikaninilahyangharusdipertimbangkandalammerencanakanperawatanpaliatifuntukindividu.3)
PertimbangankebudayaanFaktoretnis,ras,agama,danfaktorbudayalainnyabisajadimempengaruhipenderitaanpasien.Perbedaan-perbedaaniniharusdiperhatikandalamperencanaanperawatan.4)
PersetujuanPersetujuandaripasienadalahmutlakdiperlukansebelum
perawatandimulaiataudiakhiri.Mayoritaspasieningindilibatkandalampengambilankeputusan,namun
pemberi pelayanan
kesehatancenderunguntukmeremehkanhalini.Pasienyangtelahdiberiinformasimemadaidansetujudenganperawatanyangakandiberikanakanlebihpatuhmengikutisegalausahaperawatan.5)
KomunikasiKomunikasiyangbaikantarapemberi pelayanan
kesehatandanpasienmaupundengankeluargaadalahhalyangsangatpentingdanmendasardalampelaksanaanperawatanpaliatif.6)
Aspekklinis:perawatanyangsesuaiTindakan hemodialisis termasuk salah
satu dalam perawatan paliatif pada penyakit GGK yang hanya
bertujuan untuk mencegah kematian tetapi tidak dapat menyembuhkan
atau memulihkan penyakit ginjal dan tidak mampu mengimbangi
hilangnya aktivitas metabolic atau endokrin yang dilaksanakan
ginjal dan dampak dari gagal ginjal serta terapinya terhadap
kualitas hidup pasien.
7) Perawatankomprehensifdanterkoordinasidariberbagaibidang
profesi.Perawatanpaliatifmemberikanperawatanyangbersifat
holistikdanintegratif,sehinggadibutuhkansebuahtimyangmencakupkeseluruhanaspekhiduppasiensertakoordinasiyangbaikdarimasing-masinganggotatimtersebutuntukmemberikanhasilyangmaksimalkepadapasiendankeluarga.8)
KualitasperawatanyangsebaikmungkinPerawatanmedissecarakonsisten,terkoordinasi,danberkelanjutan.Perawatanmedisyangkonsistenakanmengurangikemungkinanterjadinyaperubahankondisiyangtidakterduga,dimanahaliniakansangatmengganggubaikpasienmaupunkeluarga.9)
PerawatanyangberkelanjutanPemberianperawatansimtomatisdansuportifdariawal
hinggaakhirmerupakandasartujuandariperawatanpaliatif.Masalahyangseringterjadiadalahpasiendipindahkandarisatutempat
ketempatlainsehinggasulituntukmempertahankankontinuitasperawatan.10)
MencegahterjadinyakegawatanPerawatanpaliatifyangbaikmencakupperencanaanteliti
untukmencegahterjadinyakegawatanfisikdanemosionalyang
mungkinterjadidalamperjalananpenyakit.Pasiendankeluarga
harusdiberitahukansebelumnyamengenaimasalah-masalahyangseringterjadi,danmembentukrencanauntukmeminimalisasistresfisikdanemosional.11)
BantuankepadasangperawatKeluargapasiendenganpenyakitlanjutseringkalirentanterhadapstresfisikdanemosional,terutamaapabilapasiendirawatdirumah,sehinggaperludiberikanperhatiankhususkepadamerekamengingatkeberhasilandariperawatanpaliatifjugatergantungdarisangpemberiperawatanitusendiri.12)
PemeriksaanulangPerluterusdilakukanpemeriksaanmengenaikondisipasien,mengingatpasiendenganpenyakitlanjutkondisinyaakancender-ungmenurundariwaktukewaktu.
II. Konsep Dasar keperawatanA. Pengkajian1. Aktivitas/Istirahat
Gejala: Kelelahan ekstrem, kelemahan, malaise. Gangguan tidur
(insomnia/ gelisah atau somnolen). Tanda:Kelemahan otot, kehilangan
tonus.Penurunan rentang gerak.2. Sirkulasi Gejala:Riwayat
hipertensi lama atau berat. Palpitasi; nyeri dada (angina).
Tanda:Hipertensi; DVJ, nadi kuat, edema jaringan umum dan pitting
pada kaki, telapak, tangan.Distritmia jantung.Nadi lemah
halus.Hipotensi ortostatik menunjukkan hipovolemia, yang jarang
pada penyakit tahap akhir, friction rub perikardial (respons
terhadap akumulasi sisa), pucat; kulit coklat kehijauan, kuning,
kecenderungan perdarahan.
3. Integritas ego Gejala:Faktor stress, contoh finansial,
hubungan, dan sebagainya. Perasaan tak berdaya, tak ada harapan,
tak ada kekuatan. Tanda:Menolak, ansietas, takut, marah, mudah
terangsang,perubahan kepribadian.4. Eliminasi Gejala:Penurunan
frekuensi urine, oliguria, anuria (gagal tahap lanjut). Abdomen
kembung, diare, atau konstipasi. Tanda:Perubahan warna urine,
contoh kuning pekat, merah, cokelat, berawan.5. Makanan/ cairan
Gejala:Peningkatan berat badan cepat (edema), penurunan berat badan
(malnutrisi). Anoreksia, nyeri ulu hati, mual/muntah, rasa metalik
tak sedap pada mulut (pernapasan amonia). Penggunaan diuretik.
Tanda:Distensi abdomen/asites, pembesaran hati (tahap
akhir).Perubahan turgor kulit/ kelembaban.Edema (umum,
tergantung).Ulserasi gusi, perdarahan gusi/ lidah.Penurunan otot,
penurunan lemak subkutan, penampilan tak bertenaga.6. Neurosensori
Gejala:Sakit kepala, penglihatan kabur.Kram otot/ kejang; sindrom
kaki gelisah kaki gelisah, kebas rasa terbakar pada telapak
kaki.Kebas/ kesemutan dan kelemahan, khususnya ekstremitas bawah
(neuropati perifer). Tanda:Gangguan status mental, contoh penurunan
lapang perhatian, ketidakmampuan Berkonsentrasi, kehilangan memori,
kacau, penurunan tingkat kesadaran, stupor, koma.Penurunan
DTR.Tanda Chvostek dan Trousseau positif.Kejang, fasikulasi otot,
aktivitas kejang.Rambut tipis, kuku rapuh dan tipis.7. Nyeri/
kenyamanan Gejala:Nyeri panggul, sakit kapala; kram otot/ nyeri
kaki (memburuk saat malam hari). Tanda:Perilaku berhati-hati/
distraksi, gelisah.8. Pernapasan Gejala:Napas pendek; dispnea
noktural paroksimal; batuk dengan/ tanpa sputum kental dan banyak.
Tanda:Takipnea, dispnea, peningkatan frekuensi/ kedalaman
(pernapasan Kussmaul).Batuk produktif dengan sputum merah
muda-encer (edema paru).9. Keamanan Gejala:Kulit gatal.Ada /
berulangnya infeksi. Tanda:PruritusDemam (sepsis, dehidrasi);
normotermia dapat secara aktual terjadi peningkatan pada pasien
yang mengalami suhu tubuh lebihrendah dari normal (efek GGK/
depresi respons imun).Petekie, area ekimosis pada kulit.Fraktur
tulang; deposit fosfat kalsium (klasifikasi metastik) pada kulit,
jaringan lunak, sendi; keterbatasan gerak sendi.10. Seksualitas
Gejala: Penurunan libido; amenorea; infertilitas.11. Interaksi
sosial Gejala:Kesulitan menentukan kondisi, contoh tak mampu
bekerja, mempertahankan Fungsi peran biasanya dalam keluarga.12.
Penyuluhan/ pembelajaran Gejala:Riwayat DM keluarga (risiko tinggi
untuk gagal ginjal), penyakit polikistik, Nefritis herediter,
kalkulus urinaria, malignansi.Riwayat terpajan pada toksin, contoh
obat, racun lingkungan.Penggunaan antibiotik nefrotoksik saat ini/
berulang.Pertimbangan Rencana Pemulangan: Memerlukan bantuan dalam
obat, pengobatan, Suplai, transportasi, pemeliharaan rumah.B.
Diagnosa Keperawatan1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan
penurunan haluaran urin, retensi cairan dan natrium.2. Resiko
tinggi terhadap nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
intake tidak adekuat, anoreksia3. Kelelahan berhubungan dengan
penurunan pembentukan energi4. Resiko tinggi terhadap infeksi
berhungan dengan imunitas menurun5. Kurang Pengetahuan berhubungan
dengan keterbatasan kognitif6. Perubahan Proses Pikir berhungan
dengan penurunan kesadaran, intoksikasi saraf pusat7. Resiko tinggi
kerusakan Integritas kulit berhungan dengan pruritis.
C. Intervensi/ ImplementasiDiagnose 1 : Kelebihan volume cairan
berhubungan dengan penurunan haluaran urin, retensi cairan dan
natrium.Kriteria hasil : Menunjukkan pemasukan dan pengeluaran
mendekati seimbang Turgor kulit bagus Membran mukosa lembab Nadi
perifer terabaIntervensi mandiri : 1. Awasi denyut jantung, TD dan
CVP.Rasional : pengawasan invasif diperlukan untuk mengkaji volume
intravascular, khususnya pada pasien dengan fungsi jantung buruk.2.
Auskultasi paru dan bunyi jantung.Rasional: kelebihan cairan dapat
menimbulkan edema paru dan GJK dibuktikan oleh terjadinya bunyi
nafas tambahan. Intervensi kolaborasi :1. Awasi pemeriksaan
laboratorium, contoh : BUN, Kreatinin.Rasional : mengkaji
berlanjutnya dan penanganan disfungsi / gagal ginjal.2. Batasi
cairan sesuai indikasi Rasinal : manajemen cairan di ukur untuk
menggantikan pengeluaran dari semua sumber ditambah perkiraan
kehilangan yang tak tampak.3. Berikan obat sesuai indikasi, contoh
: klonidinRasional: mungkin diberikan untuk mengatasi
hipertensi.
Diagnosa 2: Resiko tinggi terhadap nutrisi kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan intake tidak adekuat, anoreksia
Kriteria Hasil : Mempertahankan/meningkatkan berat badan seperti
yang diindikasikan oleh situasi individu, bebas edemaIntervensi
mandiri :1. Kaji pemasukan diet.Rasional: membantu dalam
mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan diet.2. Berikan makan
sedikit dan sering.Rasional: meminimalkan anoreksia dan mual
sehubungan dengan status uremik / menurunnya peristaltik.Intervensi
kolaborasi :1. Berikan kalori tinggi, diet rendah atau protein
sedang.(hindari sumber gula pekat).Rasiional : jumlah protein
eksogen yang dibutuhkan kurang dari normal kecuali pada pasien
dialysis.2. Berikan obat sesuai indikasi, contoh : vitamin
DRasional : perlu untuk mudahkan absorpsi kalsium dari traktur
GI.
Diagnosa 3: Kelelahan berhubungan dengan penurunan pembentukan
energiKriteria Hasil: Berpartisipasi pada aktivitas yang
diinginkanIntervensi mandiri :1. Evaluasi laporan kelelahan,
kesulitan menyelesaikan tugas.Rasional : menentukan derajat (
berlanjutnya / perbaikan ) dari efek ketidak mampuan.2. Rencanakan
periode istrahat adekuat.Rasional : mencegah kelelahan berlebihan
dan penyimpan energi untuk penembuhan.3. Tingkatkan tingkat
partisispasi sesuai toleransi pasien.Rasional : meningkatkan rasa
membaik atau meningkatkan kesehatan dan membatasi
frustasi.Intervensi kolaborasi :1. Awasi kadar elektrolit termasuk
kalsium, magnesium dan kalium.Rasional: ketidak seimbangan dapat
menggaggu fungsi neuromuskular yang memerlukan peningkatan energy
untuk menyelesaikan tugas dan potensial perasaan lelah.
Diagnosa 4 : Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan imunitas
menurunKriteria Hasil: Tak mengalami tanda/ gejala infeksi Imunitas
kembali stabilIntervensi mandiri :1. Tinggkatkan cuci tangan yang
baik pada pasien dan stafRasional: menurunkan resiko kontaminasi
silang. 2. Hindari prosedur invasif, instrument dan manipulasi
kateter tak menetap.Rasional: membatasi introduksi bakteri keladam
tubuh.1. Berikan perawatan kateter rutin dan tingkatan perawatan
perianal. Pertahanan sistem drainase urine tertutup dan lepaskan
kateter tak menetap sesegera mungkinRasional: Menurunkan kolonisasi
bakteri dan risiko ISK asenden.2. Dorong napas dalam, batuk dan
pengubahan posisi sering.Rasional: Mencegah atelektasis dan
memobilisasi sekret untuk menurunkan risiko infeksi paru.3. Kaji
integritas kulit (Rujuk ke DK: Gagal Ginjal : Kronis, DK:
Integritas Kulit, Kerusakan, Risiko Tinggi terhadap,
hal.633).Rasional: Ekskoriasi akibat gesekan dapat menjadi infeksi
sekunder.4. Awasi tanda vitalRasional: Demam dengan peningkatan
nadi dan pernapasan adalah tanda peningkatan laju metabolik dari
proses inflamasi, meskipun sepsis dapat terjadi tanpa respons
demam.5. Awasi pemeriksaan laboratorium, contoh SDP dengan
diferensial.Rasional: Meskipun peningkatan SDP dapat
mengindikasikan infeksi umum, leukositosis umum terlihat pada GGA
dan dapat menunjukkan inflamamsi/cidera pada ginjal, perpindahan
diferensial ke kiri menunjukkan infeksi.6. Ambil spesimen untuk
kultur dan sensitivitas dan berikan antibiotik tepat sesuai
indikasi.Rasional: Memastikan infeksi dan identifikasi organisme
khusus, membantu pemilihan pengobatan infeksi paling efektif.
Diagnosa 5: Kurang Pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan
kognitifKriteria Hasil: Menyatakan pemahaman kondisi/ proses
penyakit, prognosis dan pengobatan Melakukan perubahan perilaku
yang perlu dan berpartisipasi pada program pengobatanIntervensi
Mandiri1. Kaji ulang proses penyakit, prognosis, dan faktor
pencetus bila diketahui.Rasional: Memberikan dasar pengetahuan
dimana pasien dapat membuat pilihan informasi.2. Jelaskan tingkat
fungsi ginjal setelah episode akut berlalu.Rasional: Pasien dapat
mengalami defek sisa pada fungsi ginjal yang mungkin sementara.3.
Diskusikan dialisis ginjal atau transplantasi bila ini merupakan
bagian ini yang mungkin akan dilakukan dimasa mendatang.Rasional:
Meskipun bagian ini akan diberikan sebelumnya oleh dokter pasien
boleh mengetahui dimana keputusan harus dibuat dan mungkin
memerlukan masukan tambahan.4. Kaji ulang rencana diet/pembatasan.
Termasuk lembar daftar makanan yang dibatasi.Rasional: Nutrisi
adekuat perlu untuk meningkatkan penyembuhan/ regenerasi jaringan
dan kepatuhan pada pembatasan dapat mencegah komplikasi.5. Dorong
pasien untuk mengobservasi karakteristik urine dan jumlah/
frekuensi pengeluaran.Rasional: Perubahan dapat menunjukkan
gangguan fungsi ginjal/ kebutuhan dialisis.6. Buat jadwal teratur
untuk penimbangan.Rasional: Alat yang berguna untuk pengawasan
status cairan dan kebutuhan diet.7. Kaji ulang
pemasukan/pembatasan. Ingatkan pasien untuk membagi cairan selama
sehari dan termasuk semua cairan (contoh es) pada jumlah cairan
sehari.Rasional: Tergantung pada penyebab GGA, pasien dapat
memerlukan pembatasan atau peningkatan pemasukan cairan.8.
Diskusikan pembatasan aktivitas dan memulai aktivitas yang
diinginkan secara bertahap. Dorong menggunakan teknik penghematan
energi, relaksasi, dan aktivitas terapeutik.Rasional: Pasien dengan
GGA berat dapat memerlukan pembatasan aktivitas dan/atau merasa
lemah untuk periode panjang sellama fase penyembuhan, memerlukan
tindakan penghematan energi dan menurunkan kebosanan/depresi.9.
Diskusikan/ kajinulang penggunaan obat. Dorong pasien untuk
mendiskusikan semua obat (termasuk obat dijual bebas) dengan
dokter.Rasional: Obat yang terkonsentrasi/ dikeluarkan oleh ginjal
dapat menyebabkan reaksi toksik komulatif dan/atau kerusakan
permanen pada ginjal.10. Tekanan perlunya perawatan evaluasi,
pemeriksaan laboratorium.Rasional: Fungsi ginjal dapat lambat
sampai gagal akut (sampai 12 bulan) dan defisit dapat menetap,
memerlukan perubahan dalam terapi untuk menghindari
kekambuhan/komplikasi.11. Identifikasi gejala yang memerlukan
intervensi medik, contoh, penurunan pengeluaran urine, peningkatan
berat badan tiba-tiba, adanya edema, letargi, perdarahan, tanda
infeksi, gangguan mental.Rasional: Upaya evaluasi dan intervensi
dapat mencegah komplikasi/ berlanjutnya GGA serius.
Diagnosa 6: Perubahan Proses Pikir berhubungan dengan penurunan
kesadaran, intoksikasi saraf pusatKriteria Hasil: Meningkatkan
tingkat mental biasanya Perubahan perilaku kearah yang lebih
baikIntervensi Mandiri1. Kaji luasnya gangguan kemampuan berfikir,
memori, dan orientasi.Rasional: Efek sindrom uremik dapat terjadi
dengan kekacauan/pekaminor dan berkembang ke perubahan kepribadian
atau ketidakmampuan untuk mengasimilasi informasi dan
berpartisipasi dalam perawatan. Kewaspadaan terhadap perubahan
memberikan kesempatan untuk evaluasi dan intervensi.2. Pastikan
dari orang terdekat, tingkat mental pasien
biasanya.Rasional:Memberikan perbandingan untuk mengevaluasi
perkembangan/perbaikan gangguan3. Berikan orang terdekat informasi
tentang status pasienRasional: Beberapa perbaikan dan mental
mungkin diharapkan dengan perbaikan kadar BUN, elektrolit, dan pH
serum yang lebih normal.4. Berikan lingkungan tenang dan izinkan
menggunakan televisi, radio dan kunjunganRasional: Meminimalkan
rangsanagan lingkungan untuk menurunkan kelebihan
sensori/peningkatan kekacauan saat mencegah deprivasi sensori.5.
Orientasikan kembali terhadap lingkungan, orang dsb. Berikan
kalender, jam, jendela ke luar.Rasional: Memberikan petunjuk untuk
membantu dalam pengenalan kenyataan.6. Hadirkan kenyataan secara
singkat, ringkas, dan jangan menantang dengan pemikiran yang tak
logis.Rasional: Konfrontasi potensial membuat reaksi perlawanan dan
dapat menimbulkan ketidakpercayaan pasien dan meningkatkan
penolakan terhadap kenyataan.7. Komunikasikan informasi/instruksi
dalam kalimat pendek dan sederhhana. Tanyakan pertanyaan ya/tidak.
Ulangi penjelasan sesuai keperluanRasional: Dapat membantu
menurunkan kekacauan dan meningkatkan bahwa komunikasi akan
dipahami/diingat.8. Tingkatkan istirahat adekuat dan tidak
mengganggu periode tidurRasional: Gangguan tidur dapat mengganggu
kemampuan kognitif lebih lanjut.Intervensi Kolaborasi1. Awasi
pemeriksaan laboratorium. Contoh: BUN/kreatinin, elektrolit serum,
kadar glukosa, dan GDA (PO2, pH).Rasional: Perbaikan
peningkatan/ketidakseimbangan dapat mempengaruhi kognitif/mental.2.
Berikan tambahan O2 sesuai indikasiRasional: Perhatikan hipoksia
saja dapat memperbaiki kognitif 3. Hindari penggunaan barbiturat
dan opiateRasional: Obat-obatan secara normal didetoksifikasikan
dalam ginjal akan mengalami waktu paruh/efek akumulasi, memperburuk
kekacauan4. Siapkan untuk dialysisRasional: Penyimpangan proses
pikir nyata dapat menunjukkan memburuknya azotemia dan kondisi
umum, memerlukan intervensi cepat untuk meningkatkan
homeostasis
Diagnosa 7: Resiko tinggi kerusakan Integritas kulit berhubungan
dengan pruritisKriteri hasil: Mempertahankan kulit tubuh
Menunjukkan perilaku/tekhnik untuk mencegah kerusakan/cedera
kulit.Intervensi Mandiri1. Inspeksi kulit terhadap perubahan warna,
turgor, vaskular.Perhatikan kemerahan, ekskoriasi. Observasi
terhadap ekimosis, purpura.Rasional: Menandakan area sirkulasi
buruk/kerusakan yang dapat menimbulkan pembentukan
dekubitus/infeksi.2. Pantau masukan cairan dan hidrasi kulit dan
membran mukosa.Rasional: Mendeteksi adanya dehidrasi atau hidrasi
berlebihan yang mempengaruhi sirkulasi dan integritas jaringan pada
tingkat seluler.3. Inspeksi area tergantung terhadap edemaRasional:
Jaringan edema lebih cenderung rusak/ robek4. Ubah posisi dengan
sering; gerkan pasien dengan perlahan; beri bantalan pada tonjolan
tulang dengan kulit domba, pelindung siku/tumit.Rasional:
Menurunkan tekanan pada edema, jaringan dengan perfusi buruk untuk
menurunkan iskemia. Peninggian meningkatkan aliran balik statisvena
terbatas/pembentuan edema.5. Berikan perawatan kulit. Batasi
pengguanaan sabun. Berikan salep atau krim ( mis:
lalonin,Aquaphor).Rasional: Soda kue, mandi dengan tepung
menurunkan gatal dan mengurangi pengeringan daripada sabun. Losion
dan salep mungkin diinginkan untuk menghilangkan kering, robekan
kulit.6. Pertahankan linen kering, bebas keriput. Rasional:
Menurunkan iritasi dermal dan risiko kerusakan kulit7. Selidiki
keluhan gatalRasional: Meskipun dialisis mengalami masalah kulit
yang berkenaan dengan uremik, gatal dapat terjadi karena kulit
adalah rute ekskresi untuk produk sisa. Mis: kristal fosfat
(berkenaan dengan hiperparatiroidisme pada penyakit tahap akhir).8.
Anjurkan pasien menggunakan kompres lembab dan dingin untuk
memberikan tekanan (daripada garukan) pada area pruritus.
Pertahankan kuku pendek. Berikan sarung tangan selama tidur bila
diperlukan.Rasional: Menghilangkan ketidaknyamanan dan menurunkan
risiko cedera dermal9. Anjurkan menggunakan pakaian katun
longgarRasional: Mencegah iritasi dermal langsung dan meningkatkan
evaporasi lembab pada kulit.Intervensi Kolaborasi1. Berikan matras
busa/flotasiRasional: Menurunkan tekanan lama pada jaringan, yang
dapat membatasi perfusi selular yang menyebabkan
iskemia/nekrosis.
D. Evaluasi1. Volume cairan kembali seimbang.2. Tidak terjadi
penurunan curah jantung3. Masukan nutrisi adekuat4. Dapat
berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan5. Sudah tidak terjadi
infeksi6. Sudah dapat mengetahui penyakit yang dialami.7. Tak
mengalami tanda/gejala perdarahan 8. Meningkatkan tingkat mental
biasanya9. Tidak terjadi kerusakan integritas kulit