-
File Doc. Basic Maternal Life Support ( BMLS) Page 1
BAB 6
KEGAWATAN ANTENATAL
6.1. TUJUAN UMUM
Diharapkan mampu mengetahui tentang kegawatan antenatal dan
penanganannya
6.2. TUJUAN KHUSUS
Mampu menguasai dan melakukan penanganan pada kegawatan Abortus
(APB)
Mampu mengetahui dan mempraktikan penanganan kegawatan
Preeklamsi
Mengetahui dan mengerti penanganan kegawatan Solusio
Placenta
Mampu menjelaskan dan melakukan penanganan kegawatan pada
Placenta Previa
6.3 ABORTUS
6.3.1 Definisi
Abortus adalah berakhirnya (termination) kehamilan sebelum
kehamilan berusia 20 minggu
yang ditandai dengan keluarnya fetus atau embrio yang belum
viabel (belum mempunyai
kemampuan hidup di dunia luar ) dari uterus ke dunia luar (Katz
VL., 2007). Abortus dapat terjadi
secara spontan (spontaneous abortion/miscarriage) ataupun
melalui suatu induksi (induced
abortion) dengan sengaja. Dalam bahasa sehari-hari, istilah
"keguguran" biasanya digunakan untuk
spontaneous abortion, sementara "aborsi" digunakan untuk induced
abortion (Simpson JL,
Jauniaux ERM., 2007).
Terdapat beberapa istilah berdasarkan indikasi pelaksanaan
aborsi, yaitu :
1. Therapeutic abortion: aborsi dilakukan karena kehamilan
tersebut mengancam kesehatan
jasmani atau rohani ibu, misalnya kehamilan akibat
pemerkosaan.
2. Eugenic abortion: aborsi dilakukan terhadap janin yang
cacat.
3. Elective abortion: aborsi dilakukan untuk alasan-alasan lain
(Laurino MY, Bennett RL, Saraiya
DS, et al., 2005)
-
File Doc. Basic Maternal Life Support ( BMLS) Page 1
6.3.2 Klasifikasi Abortus Spontan
1. Abortus komplit (Complete abortion) : seluruh hasil konsepsi
telah keluar
2. Abortus inkomplit (Incomplete abortion): hanya sebagian hasil
konsepsi yang telah keluar,
sebagian hasil konsepsi masih tertinggal dalam cavum uteri
3. Inevitable abortion): terdapat perdarahan dan dilatasi
serviks, hasil konsepsi terancam keluar
(tidak dapat dipertahankan)
4. Threatened abortion: terjadi perdarahan, hasil konsepsi masih
dalam uterus, tanpa adanya
dilatasi serviks dan denyut jantung janin masih ada (positip).
Dalam kondisi seperti ini
kehamilan masih mungkin berlanjut atau dipertahankan
5. Septic abortion: abortus inkomplit yang berhubungan dengan
kejadian infeksi pada
endometrium, parametrium, adnexa, atau peritoneum.
6. Anembryonic pregnancy (Blighted ovum) : tidak ada perdarahan
atau hanya sedikit (bercak)
perdarahan (only slight bleeding), tidak terdapat dilatasi
serviks, janin tidak tumbuh, kantong
gestasional kosong, tidak ada denyut jantung janin
7. Embryonic demise (missed abortion): embrio lebih besar dari 5
mm, denyut jantung janin tidak
ada
6.3.3 Etiologi Abortus Spontan
1. Penyebab langsung
Kelainan kromosom merupakan penyebab langsung abortus spontan.
Sebuah penelitian
menemukan bahwa 49 % abortus spontan terjadi akibat kelainan
kromosom, yaitu anomali
trisomi autosom (52%), poliploidi (21%), dan monosomi X (13%)
(Goddijn M, Leschot NJ.,
2000)
2. Faktor resiko
a. Usia ibu kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun
b. Pecandu Alkohol, kokain, rokok
c. Penggunaan anesthesia gas (nitrous oxide)
d. Penderita penyakit kronik: diabetes tidak terkontrol,
penyakit autoimun (sindroma antibody
antipospholipid)
e. Defisiensi progesteron
f. Kehamilan terjadi 3-6 bulan setelah persalinan
g. Penggunaan alat kontrasepsi dalam rahim (Intrauterine
device/IUD)
-
File Doc. Basic Maternal Life Support ( BMLS) Page 1
h. Ibu menderita infeksi: bacterial vaginosis; mycoplasmosis,
herpes simplex virus,
toxoplasmosis, listeriosis, chlamydia, human immunodeficiency
virus, syphilis, parvovirus
B19, malaria, gonorrhea, rubella, cytomegalovirus
i. Riwayat pengobatan: misoprostol (Cytotec), retinoids,
methotrexate, obat antiinflamasi
nonsteroidal
j. Riwayat abortus spontan/ abortus berulang
k. Terpapar zat berbahaya: arsen, timah, glikol ethylene, carbon
disulfide, polyurethane,logam
berat, larutan organic dll
l. Uterine abnormalities: congenital anomalies, adhesions,
leiomyoma.
(Catatan : stress psikologis dan aktivitas sexual pada kehamilan
awal tidak signifikan berhubungandengan kejadian abortus spontan,
kecuali disertai dengan kelainan baik pada ibu maupun
janin)(Garcia-Enguidanos A, Calle ME, Valero J, Luna S,
Dominguez-Rojas V., 2002; Rasch V., 2003;Donders GG, Van Bulck B,
Caudron J, Londers L, Vereecken A, Spitz B., 2000; Li DK, Liu L,
Odouli R., 2003; Nelson DB, Grisso JA, Joffe MM, Brensinger C, Shaw
L, Datner E., 2003)
6.3.4 Patofisiologi
Pada awal abortus terjadi perdarahan pada desidua basalis,
diikuti dengan nerkrosis
jaringan sekitar yang menyebabkan hasil konsepsi terlepas dan
dianggap benda asing dalam
uterus. Kemudian uterus berkontraksi untuk mengeluarkan benda
asing tersebut. Pada
kehamilan kurang dari 8 minggu, villi korialis belum menembus
desidua secara dalam jadi hasil
konsepsi dapat dikeluarkan seluruhnya. Pada kehamilan 8 sampai
14 minggu, penembusan
sudah lebih dalam hingga plasenta tidak dilepaskan sempurna dan
menimbulkan banyak
perdarahan (Chung TK, Cheung LP, Sahota DS, Haines CJ, Chang
AM., 2000).
6.3.5 Pengkajian
a. Anamnese
1. Amenorhe kurang dari 20 minggu
2. Perdarahan pervaginam mungkin disertai dengan keluarnya
jaringan hasil konsepsi
3. Rasa mulas atau kram perut, didaerah atas simfisis, sering
nyeri pingang akibat kontraksi
uterus
-
File Doc. Basic Maternal Life Support ( BMLS) Page 1
b. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum tampak lemah
2. Kesadaran menurun
3. Tekanan darah normal atau menurun
4. Denyut nadi normal atau cepat dan kecil
5. Suhu badan normal atau meningkat
c. Pemeriksaan ginekologi
1. Inspeksi Vulva :
a. Perdarahan pervaginam
b. Terdapat atau tidak jaringan hasil konsepsi
c. Tercium bau busuk dari vulva
2. Inspekulo :
a. Perdarahan dari cavum uteri
b. Osteum uteri terbuka atau tertutup
c. Ada atau tidak jaringan keluar dari ostium
d. Ada atau tidak cairan atau jaringan berbau busuk dari
ostium.
3. Vagina toucher (VT):
a. Porsio masih terbuka atau tertutup
b. Teraba atau tidak jaringan dalam cavum uteri
c. Besar uterus sesuai atau lebih kecil dari usia kehamilan
d. Tidak nyeri saat porsio digoyang
e. Tidak nyeri pada perabaan adneksa
f. Cavum douglas tidak menonjol dan tidak nyeri.
d. Pemeriksaan penunjang
1. Tes kehamilan positif jika janin masih hidup dan negatif bila
janin sudah mati
2. Pemeriksaan Dopler atau USG untuk menentukan apakah janin
masih hidup
3. Pemeriksaan fibrinogen dalam darah pada missed abortion
4. Data laboratorium
a. Tes urine
b. Hemoglobin dan hematokrit
-
File Doc. Basic Maternal Life Support ( BMLS) Page 1
c. Hitung trombosit
d. Kultur darah dan urine
e. Intervensi
Prinsip penanganan abortus adalah segera mengosongkan uterus
(mengeluarkan sisa konsepsi, kecuali pada abortus insipiens), sebab
keterlambatan tindakan akan meningkatkan
resiko infeksi dan adanya gangguan pembekuan darah akibat produk
yang dikeluarkan oleh
konsepsi yang membusuk (Donders GG, 2000).
Pengeluaran hasil konsepsi dapat menggunakan tehnik pembedahan,
yaitu dilatasi dan kuretase (D&C) atau vacuum aspirasi secara
manual dan dengan pemberian obat-obatan
(medikamentosa), serta manajemen ekspektatif (Molnar AM, Oliver
LM, Geyman JP., 2000).
Penggunaan tehnik evakuasi dengan pembedahan (surgical
evacuation) menjadi pilihan yang harus segera dilakukan jika pada
kasus abortus, kondisi pasien tidak stabil akibat adanya
perdarahan hebat (Scroggins KM, Smucker WD, dan Krishen AE.,
(2000)).
Pada abortus inkomplit dan missed abortion, terdapat tiga
pilihan tindakan yang dapat dilakukan (Wieringa-De Waard M,
2002):
o Tanpa tindakan, hanya dilakukan observasi, pada sebagian besar
(65-80%) kasus ini
sisa konsepsi dapat dikeluarkan secara alamiah dalam waktu 2-6
minggu. Tindakan ini
untuk mencegah terjadinya komplikasi akibat tindakan pembedahan
maupun
medikamentosa.
o Penggunaan obat yang mengandung misoprostol (suatu
prostaglandin, dengan nama
dagang Cytotec) untuk mengeluarkan sisa konsepsi secara komplit
hanya dalam
beberapa hari.
o Tindakan pembedahan
Pada abortus komplit tidak perlu dilakukan tindakan khusus,
hanya memperbaiki hemodinamik pasien (Jurkovic D, Ross JA,
Nicolaides KH., 1998).
Tehnik dilatasi dan kuretaseo Bila masih memungkinkan dan
dianggap perlu, tindakan untuk memperlebar kanalis
servikalis dilakukan dengan pemasangan batang laminaria dalam
kanalis servikalis
dalam waktu maksimum 12 jam sebelum tindakan kuretase
o Dilatasi juga dapat dilakukan dengan dilatator Hegar yang
terbuat dari logam dari
berbagai ukuran (antara 0.5 cm sampai 1.0 cm)
-
File Doc. Basic Maternal Life Support ( BMLS) Page 1
o Setelah persiapan operator dan pasien selesai, pasien diminta
untuk berbaring pada
posisi lithotomi setelah sebelumnya mengosongkan vesica
urinaria.
o Perineum dibersihkan dengan cairan antiseptic
o Dilakukan pemeriksaan dalam ulangan
untuk menentukan posisi servik, arah dan
ukuran uterus serta keadaan adneksa
o Spekulum dipasang dan bibir depan porsio
dijepit dengan 1 atau 2 buah cunam servik.
o Gagang sonde dipegang antara ibu jari dan
telunjuk tangan kanan dan kemudian
dilakukan sondage untuk menentukan arah
dan kedalaman uterus
o Perineum dibersihkan dengan cairan
antiseptic
o Dilakukan pemeriksaan dalam ulangan
untuk menentukan posisi servik, arah dan
ukuran uterus serta keadaan adneksa
o Spekulum dipasang dan bibir depan porsio
dijepit dengan 1 atau 2 buah cunam servik.
o Gagang sonde dipegang antara ibu jari dan
telunjuk tangan kanan dan kemudian
dilakukan sondage untuk menentukan arah
dan kedalaman uterus
o Bila perlu dilakukan dilatasi dengan dilatator
Hegar
o Jaringan sisa kehamilan yang besar diambil
terlebih dulu dengan cunam abortus
o Sendok kuret dipegang diantara ujung jari
-
File Doc. Basic Maternal Life Support ( BMLS) Page 1
dan jari telunjuk tangan kanan (hindari cara
memegang sendok kuret dengan cara
menggenggam), sendok dimasukkan ke
kedalam uterus dalam posisi mendatar
dengan lengkungan yang menghadap atas.
o Pengerokan uterus dikerjakan secara
sistematik ( searah dengan jarum jam dan
kemudian berlawanan arah dengan jarum
jam ). Cavum uteri dianggap bersih bila
tidak terdapat jaringan sisa kehamilan lagi
yang keluar dan cairan darah cavum uteri
berbuih.
o Rongga vagina dibersihkan dari sisa jaringan dan darah.
o Diberikan doxycycline 200 mg per oral pasca tindakan dan 100
mg sebelum tindakan.
Prosedur tindakan aspirasi vakum manual o Tindakan ini
memerlukan waktu 5 - 15 menit
o Dapat dilakukan dengan anestesi lokal dan menggunakan NSAID
(ibuprofen)
o Posisi pasien dimeja operasi berbaring telentang seperti pada
pemeriksaan ginekolgi.
o Membersihkan vulva dan vagina
o Pemasangan spekulum vagina
o (injeksi lokal anestesi pada servik)
o Pemasangan sonde
o Bila perlu, dilakukan dilatasi servik
o Pemasangan kanula melalui servik masuk kedalam uterus
o Kanula dihubungkan dengan alat penghisap
o Dilakukan prosedur penghisapan.
Terapi medikamentosa : o Oksitosin intravena
o Prostaglandine E1 (misoprostol/ Cytotec)
Dosis : 800 mcg pervaginam atau 600 mcg peroral . Misoprostol
pervaginam mengurangi mual, muntah, dan diare dibandingkan dengan
peroral
-
File Doc. Basic Maternal Life Support ( BMLS) Page 1
Jika dosis tunggal 800 mcg pervaginam tidak memberikan hasil
(hasil konsepsi tidak keluar secara komplit) dalam waktu 3 hari,
maka dosis tersebut dapat
diulang kembali. Jika pengeluaran secara komplit tidak terjadi
dalam waktu 8
hari, maka dapat dilanjutkan dengan manual vacuum aspiration
(Robledo C.,
2007).
o Antiprogesterone- RU 486 ( mifepristone) dan epostane
o Methrotexate- intramuskular dan peroral
Berikut skema intervensi pada kasus abortus spontan
Pastikan kondisi klienTdk Stabil Stabil
Stabilisasi Posisi syok Oksigen IV line
Kolaborasi Pemeriksaan
diagnostic Diagnosis pasti
AbortusJENIS ABORTUS
ABORTUSIMMINEN
ABORTUSINSIPIENS
ABORTUSINKOMPLIT
Pend. Kes : Bed rest total Hindari activitas sex
Kolaborasi: Pemberian obat-
obatan tokolitik
Kolaborasi segera evakuasi uterus
Kolaborasi evakuasi sisa hasil konsepsi
dilatasi dan kuretase atau
vacuum aspirasiatau
ekspektativ
MISSED ABORTIONS
Kolaborasi evakuasi sisa hasil konsepsi
Terapi medikamentosa
dilatasi dan kuretase atau
vacuum aspirasi
-
File Doc. Basic Maternal Life Support ( BMLS) Page 1
6.4 Definisi Preeklampsi
Istilah Preeclampsia pertama kali dicetuskan oleh Hipocrates,
yang dalam bahasa Yunani
menggambarkan sebagai suatu kondisi yang berubah secara
tiba-tiba (new-onset). Perubahan
secara tiba-tiba yang dimaksud yaitu, dimulainya kenaikan
tekanan darah (hipertensi) dan
proteinuria pada kehamilan minggu ke 20 (Cunningham, 2005; Drife
&, Magowan, 2009; Sibai, B.M,
2005). Badan pekerja The National High Blood Pressure Education
Program (NHBPEP),
mengklasifikasikan gangguan hipertensi dalam kehamilan dalam 4
group, yaitu :
1. Chronic hypertension
2. Preeclampsia
3. Preeclampsia superimposed on chronic hypertension
4. Gestational hypertension (Kee-Hak Lim, M.D.,2010).
a. Hipertensi kronik
Tekanan darah lebih besar atau sama dengan 140/90 mmHg Ditemukan
sebelum ibu mengalami kehamilan atau sebelum kehamilan 20 minggu
Menetap sampai 12 minggu post partum.
b. Preeklampsi
Tekanan darah lebih besar atau sama dengan 140/90 mmHg Ditemukan
setelah kehamilan minggu ke 20 Disertai proteinuria Tekanan darah
kembali normal sampai dengan 12 minggu post partum
c. Preeclampsia superimposed on chronic hypertension.
Jika pada klien dengan hipertensi kronik setelah usia kehamilan
20 minggu ditemukan proteinuria dan atau tanda dan gejala
preeklampsi lain
d. Hipertensi gestasional
Terjadinya kenaikan tekanan darah Ditemukan setelah kehamilan
minggu ke 20 Tanpa disertai proteinuria Tekanan darah kembali
normal dalam 12 minggu post partum
-
File Doc. Basic Maternal Life Support ( BMLS) Page 1
Bagan berikut menggambarkan perbedaan diantara 4 klasifikasi
tersebut :
6.4.1 Pembagian Jenis Pre Eklampsi
Dalam pengelolaan klinis, klien preeklampsi dibedakan menjadi
:
1. Preeklampsi ringan
2. Preeklampsi berat
3. Eklampsi (Sibai. BM., 2004).
a. Preeklampsi ringan
Ditemukan tekanan darah > 140/90 dalam 2 kali pemeriksaan
dengan interval 4-6 jam mmHg atau adanya kenaikan tekanan systole
sebesar 30 mmHg dan diastole sebesar 15 mmHg dari
kondisi sebelumnya
Adanya proteinuria sedikitnya 300 mg (+1) dari specimen urine
yang ditampung selama 24 jam (Cunningham et al, 2005)
Belum ditemukan bukti adanya kerusakan organ-organ (Sibai, B.M,
2005).
-
File Doc. Basic Maternal Life Support ( BMLS) Page 1
b. Preeklampsi berat, jika mengalami salah satu atau lebih dari
tanda dan gejala berikut:
tekanan systolic lebih besar dari 160 mm Hg atau tekanan
diastolic lebih dari 110 mm Hg dalam 2 kali pemeriksaan dengan
interval 4-6 jam
proteinuria lebih dari 500 mg dari urine tampung 24 jam edema
paru oliguria (produksi urine
-
File Doc. Basic Maternal Life Support ( BMLS) Page 1
o Suami pertama (first time father), kehamilan yang langsung
terjadi setelah perkawinan
(Robillard, 1994, dalam Roeshadi, 2006)
o Suami pernah punya riwayat menikah dengan wanita dengan
komplikasi preeklampsi
(ACOG Committee on Obstetric Practice, 2002; Dekker & Sibai,
2001)
6.4.3 Patofisiologi
Terdapat beberapa hipotesa yang mendasari patogenesa
preeklampsi, diantaranya:
iskemia placenta peran prostasiklin dan tromboksan peran faktor
imunologis peran faktor genetik/familial
Dalam perjalanannya beberapa hipotesa tersebut tidak berdiri
sendiri, tetapi saling berkaitan
dengan titik temunya pada invasi trofoblast dan terjadinya
iskhemia placenta (Roeshadi, 2006).
Pada kehamilan normal, invasi trofoblas ke dalam jaringan
decidua mengakibatkan timbulnya
perubahan-perubahan fisiologi. Perubahan tersebut diantaranya
peningkatan volume plasma
darah, vasodilatasi, penurunan resistensi vaskuler sistemik,
peningkatan curah jantung, dan
penurunan tekanan osmotik koloid (Bobak, 2004). Adanya perubahan
tersebut melibatkan peran
penting dari arteri spiralis. Pada kehamilan normal, diameter
arteri spiralis akan membesar
sebagai respon terhadap meningkatnya kebutuhan suplai darah.
Membesarnya arteri spiralis,
menurut hukum Poiseuilles meningkat 4 sampai 6 kali, sehingga
arteri spiralis berubah menjadi
kantung elastis yang lebar, bertahanan rendah, yang memungkinkan
suplai darah untuk oksigenasi
dan nutrisi bagi janin menjadi adekuat.
Pada ibu yang mengalami defisiensi plasentasi, hanya sebagian
arteri spiralis segmen desidua
yang berubah, sedang arteri spiralis segmen miometrium masih
diselubungi oleh sel-sel otot polos.
Selain itu juga ditemukan adanya hiperplasia tunika media dan
trombosis yang menyebabkan
diameter arteri spiralis 40% lebih kecil dibandingkan kehamilan
normal. Berkurangnya aliran darah
dalam arteri spiralis menyebabkan terjadinya hipoksia placenta.
(Cunningham, 2005). Lihat
illustrasi berikut.
-
File Doc. Basic Maternal Life Support ( BMLS) Page 1
Gambar 1. The blood flow through the maternal uterine arteries
is increased by the infiltration of the
arterial media and endothelium by extravillous trophoblast cell.
Adapted from Ashley Moffett-King, 2002.
Hipoksia placenta yang berkelanjutan akan membebaskan zat-zat
racun hasil metabolisme lipid
dalam bentuk lipid peroksidase (contoh: sitokin) dalam sirkulasi
darah ibu. Peroksidase lipid
diproduksi pada saat radikal bebas menyerang asam lemak tidak
jenuh dan kolesterol pada membran
sel lipoprotein. Peroksidase lipid tersebut akan menyebabkan
terjadinya oxidatif stress, yaitu suatu
keadaan dimana radikal bebas jumlahnya lebih dominan
dibandingkan dengan antioksidan (Jafe, et al,
1995; Robert, 2004 dalam Roeshadi, 2006)
Pada tahap berikutnya oxidatif stress merangsang terjadinya
kerusakan pada sel endotel
pembuluh darah (disfungsi endothel) di seluruh permukaan
endothel pembuluh darah organ.
(Wibisono, 1997, dalam Sudhaberata, 2008). Sebagaimana diketahui
bahwa peran endotel pada
pembuluh darah adalah mengatur tonus otot vaskuler, adhesi
leukosit dan inflamasi, serta memelihara
keseimbangan tromosis dan fibrinolisis (Wibowo, 2001). Dengan
demikian rusaknya sel-sel endotel
akan mengakibatkan: 1) adhesi dan agregasi trombosit; 2)
gangguan permeabilitas lapisan endotel
-
File Doc. Basic Maternal Life Support ( BMLS) Page 1
terhadap plasma; 3) terlepasnya enzim lisosom, tromboksan, dan
serotonin sebagai akibat dari
rusaknya trombosit; 4) produksi prostasiklin terhenti; dan 5)
hipoksia plasenta akibat konsumsi oksigen
oleh perosidase lemak (Pilliteri, 2003); serta 6)
ketidakseimbangan antara produksi zat-zat vasodilator
(prostasiklin dan nitrat oksida) dengan zat-zat vasokonstriktor
(endothelium I, tromboxan, dan
angiotensin II) yang menyebabkan terjadinya vasokonstriksi yang
luas (Roeshadi, 2006).
Jika disfungsi endothel dan pembentukan trombus terus
berlangsung, maka akan terjadi
disfungsi dan kegagalan pada seluruh sistem tubuh klien
preeklampsia. Disfungsi tersebut dapat terjadi
pada kardiovaskuler, hematologi, ginjal, hepar, susunan syaraf
pusat (SSP), dan otak.
Disfungsi kardiovaskuler yang dapat terjadi pada klien
preeklampsi berat adalah vasospasme
menyeluruh (ditandai dengan hipertensi), peningkatan resistensi
pembuluh darah perifer, peningkatan
stroke work index ventrikel kiri, penurunan central venous
pressure, dan penurunan pulmonary wedge
pressure, serta perubahan permeabilitas (ditandai dengan oedem
paru dan oedem
anasarka/menyeluruh) (Pilliteri, 2003).
Pada ginjal akan terjadi penurunan filtrasi glomerulus (ditandai
proteinuria), penurunan renal
plasma flow, penurunan uric acid clearance (ditandai
hiperuricemia), dan gagal ginjal. Penurunan filtrasi
glomerulus mengakibatkan tekanan onkotik intravaskuler menurun
dan adanya hipertensi, yang
selanjutnya menyebabkan tekanan hidrostatik intravaskuler
meningkat. Dampak dari peningkatan
tekanan hidrostatik intravaskuler adalah terjadinya ekstravasasi
cairan ekstravaskuler ke interstisial,
sehingga menimbulkan edema tungkai dan edema paru (Pilliteri,
2003).
Pada hematologi atau darah klien preeklampsi dapat terjadi
penurunan volume plasma,
peningkatan viskositas darah, hemokonsentrasi (ditandai
trombositopenia), dan coagulopathi. Pada
hepar dapat terjadi nekrosis periportal, kerusakan
hepatoselluler, dan hematom subkapsuler.
Pada susunan syaraf pusat dapat terjadi edema cerebri dan
perdarahan cerebri yang dapat
menyebabkan kejang, dan pada mata dapat menyebabkan kebutaan,
pelepasan retina, dan
pendarahan. Pada otak akan terjadi peningkatan tekanan perfusi
(cerebral perfusion pressure) dari 60-
120 mmHg pada kondisis normal menjadi 130-150 mmHg. Kondisi ini
menyebabkan kegagalan
autoregulasi sehingga pembuluh darah mengalami vasokonstriksi.
Dampak vasokonstriksi tersebut
adalah : 1) iskemia, 2) peningkatan permiabilitas pembuluh darah
otak, 3) eksudasi plasma, 4) edema
otak, 5) kompresi pembuluh darah otak, yang kesemuanya
menyebabkan aliran darah otak menurun.
-
File Doc. Basic Maternal Life Support ( BMLS) Page 1
Selanjutnya pada plasenta dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan
janin, hipoksia janin, dan
solusio placenta.
6.4.4 Pengelolaan Klien Preeklampsi
6.4.5 Pengkajian
a. Anamnese
Pada klien dengan preeklampsi ringan jarang ditemukan adanya
keluhan yag menggambarkan adanya kerusakan organ
Pada klien dengan preeklampsi berat perlu ditanyakan beberapa
keluhan penting yang menggambarkan keparahan kerusakan organ
tubuhnya, yaitu:
adanya gangguan penglihatan sakit kepala nyeri epigastrium atau
pada kuadran kanan atas rasa berat pada pernapasan kualitas dan
kuantitas pergerakan janin yang dirasakan ibu.
-
File Doc. Basic Maternal Life Support ( BMLS) Page 1
b. Pemeriksaan fisik
pengukuran tekanan darah 2 kali dengan interval 4-6 jam
pemeriksaan jantung dan paru pemeriksaan tinggi fundus uteri dan
denyut jantung janin palpasi nyeri tekan pada epigastrium dan
terutama pada kuadran kanan pemeriksaan edema pemeriksaan reflek
(Cunningham, et al, 1997)
c. Pemeriksaan Diagnostik
pemeriksaan optalmologi pemeriksaan CT scan otak pemeriksaan
kadar hemoglobin, lekosit, trombosit, hematokrit, SGOT, SGPT,
ureum, creatinin,
albumin/protein, PT dan APTT, D-Dimer, fibrinogen, dan asam urat
(Wibowo, 2001).
6.4.6 Intervensi
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pengelolaan klien
preeklampsi berat adalah 1. Umur kehamilan
2. Keparahan klien
3. Seberapa jauh keterlibatan organ (Sibai, 2005, dalam
Roeshadi, 2006).
Tujuan pengelolaan preeklampsi berat, yaitu 1. Melahirkan bayi
yang cukup bulan (aterm) dan dapat hidup diluar (viable) dengan
trauma yang
sekecil-kecilnya
2. Mencegah terjadinya komplikasi atau perburukan yang dapat
terjadi pada ibu.
Pada dasarnya pengelolaan yang efektif adalah segera melahirkan
bayi dan seluruh hasil konsepsi, tetapi dalam hal ini sebagian
besar usia kehamilan pada klien preeklampsi berat
adalah kurang dari 34 minggu.
Melahirkan bayi dengan usia kehamilan kurang dari 34 minggu akan
meningkatkan morbiditas dan mortalitas bayi karena sistem-sistem
organnya belum matur, terutama fungsi paru sehingga
rentan mengalami sindrome distres pernafasan.
Bila memungkinkan terminasi ditunda 2x24 jam untuk maturasi paru
janin melalui pemberian kortikosteroid dalam bentuk dexamethasone
atau betamethasone. Pemberian betamethasone 12
mg intra muskuler dua dosis dengan interval 24 jam, sedangkan
pemberian dexamethasone 6
-
File Doc. Basic Maternal Life Support ( BMLS) Page 1
mg intra vena empat dosis dengan interval 12 jam (Magan, et al,
1993; National Institute of
Health, 2000, dalam Roeshadi 2006)
Jika kondisi klien preeklampsi berat setelah dirawat dalam 24
jam tidak mengalami perbaikan atau bahkan mengalami perburukan
menuju impending eklampsi, maka harus segera dilakukan
terminasi tanpa mempertimbangkan usia kehamilan (safe mother)
(Sibai, 2007).
Untuk mencegah kejang dan mengurangi komplikasi pada ibu dan
janin, dilakukan pemberian magnesium sulfat (Mg SO4) (Sibai, 2004,
dalam Roeshadi 2006).
Magnesium sulfat jarang diberikan secara intramuskuler karena
kecepatan absorbsinya tidak dapat dikontrol, suntikannya sakit, dan
dapat menimbulkan nekrosisi jaringan (Bobak, et al,
2004).
Menurut regim Zuspan (Roeshadi, 2006), pemberian Mg So4
diberikan secara intravena dengan dosis awal 6 gram diberikan
selama 5 sampai 10 menit. Selanjutnya diberikan dosis
pemeliharaan 1-2 gram setiap jam melalui infus.
Syarat pemberian MG SO4 :1. tersedianya antidotum calcium
glukonas 10 persen (1 ampul intra vena dalam 3 menit)
2. reflek patella kuat
3. RR lebih dari 16 x/menit
4. tidak ada tanda distress pernafasan
5. produksi urine lebih dari 100 cc dalam 4 jam sebelumnya.
Pada pemberian MgSo4 harus diperhatikan adanya gejala
intoksikasi : 1. penurunan atau hilangnya reflek patella
2. pernafasan kurang dari 16 kali per menit
3. rasa panas di wajah,
4. kesulitan berbicara
5. kesdaran menurun
6. cardiac arrest.
Jika tekanan darah sistole 160 sampai dengan 180 mmHg,
kolaborasi pemberian antihipertensiuntuk mencegah terjadinya
cardiovasculer atau cerebrovasculer accident.
Obat anti hipertensi yang dianjurkan adalah Nifedipin yang
terbukti dapat menurunkan tekanan darah secara cepat dan aman
digunakan.
Dosis initial Nifedipin adalah 10 mg oral, jika setelah
pemberian tidak terjadi efek samping dapat diberikan 10-20 mg
setiap 4-6 jam (tergantung pada tekanan darah) (Arias, 1993)
-
File Doc. Basic Maternal Life Support ( BMLS) Page 1
Jika terjadi trombositopenia (trombosit kurang dari 60.000/cmm)
kolaborasi pemberian anti agregasi platelet (aspilet 1x80 mg per
hari) (Brigs, et al, 1994).
Selain itu, klien dengan preeklampsi berat perlu diberikan
antioksidan, sebab banyak antioksidan yang terbukti berkurang pada
preeklamsia. Dengan berkurangnya antioksidan maka resiko
kerusakan jaringan akan meningkat. Antioksidan yang diberikan
dapat berupa vitamin C, vitamin
E, dan N-acetyl Systein (NAC) (Suherman, 2001).
Pada klien preeklampsi berat perlu dilakukan pengukuran central
venous pressure (CVP) untuk memantau kecukupan cairan intravaskuler
agar tekanannya tidak melebihi 5 mmHg atau 7
CmH2O. Jika CVP lebih dari level tersebut maka harus diberikan
diuretik untuk menurunkannya.
Selain menggunakan metode tersebut, kecukupan cairan
intravaskuler dapat dipantau dengan
menghitung balance cairan.
Lakukan monitoring balance cairan (sebaiknya balance cairan
negatif dengan input cairan yang tidak berlebihan, sebab overload
akan memperberat edema paru).
Jika pasien mendapat balance positif atau timbul tanda-tanda
edema paru maka segera berkolaborasi pemberian 40 mg furosemid yang
diikuti dengan pemberian 20 g manitol.
Total cairan yang diberikan pada klien preeklampsi berat
seharusnya tidak melebihi 50 ml/jam ditambah output sebelumnya.
Jika klien sudah stabil, beberapa tindakan keperawatan yang
dapat dilakukan
1. melakukan pengaturan posisi yang memudahkan oksigenasi
2. menetapkan jumlah cairan yang dapat diminum oleh klien
3. penyediaan diet tinggi protein
4. mengajarkan pada klien tentang tanda-tanda perburukan yang
harus segera dilaporkan
5. tehnik sederhana pemantauan gerakan janin
6.4.7 Evaluasi
Indikator keberhasilan pemberian asuhan keperawatan pada klien
preeklampsi
1. secara verbal klien menyatakan mengerti tentang kondisinya
dan kemunginan yang dapat terjadi
dan klien merasa nyaman
2. berdasarkan pengukuran dan observasi kondisi ibu dan janin
mengalami perbaikan atau tidak
ditemukan tanda dan gejala yang memburuk (tekanan darah
terkendali dan janin tidak distress)
3. Tidak terjadi HELLP syndrom, impending eklampsi maupun
eklampsi
4. Jika memungkinkan ibu melahirkan janin yang matur dan dengan
kondisi yang stabil
-
File Doc. Basic Maternal Life Support ( BMLS) Page 1
6.5 Solusio Plasenta
6.5.1 Definisi
Solutio Placenta : pelepasan sebagian atau seluruh plasenta dari
tempatnya berimplantasi
sebelum anak lahir yang biasa terjadi pd kehamilan prematur atau
aterm
Istilah lain : Abruptio placentae, ablatio placentae, accidental
hemorrhagia, unavoidable
hemorrhagia
6.5.2 ETIOLOGI
1. Pd kehamilan dengan penyakit kardio reno vaskuler : tekanan
darah tinggi kronik, sindroma
preeklampsia dan eklampsia
2. Usia ibu hamil > 30 tahun, Paritas tinggi, riwayat SC
3. Defisiensi asam folat
4. Trauma pada abdomen, tekanan pada vena cava inferior
5. Uterus miomatus,
6. Pada wanita hamil perokok, peminum alcohol, dan pecandu
kokain
7. tali pusat pendek
6.5.4 PENYEBAB PERDARAHAN YANG TERTAHAN DI UTERUS :
1. Pinggir placenta masih melekat dengan dinding uterus
2. Selaput ketuban masih melekat kuat pada dinding uterus
3. Darah masuk selaput ketuban
4. Kepala janin masuk pada pintu atas panggul
-
File Doc. Basic Maternal Life Support ( BMLS) Page 1
6.5.5 PATOFISIOLOGI
6.5.5 PENYEBAB PERDARAHAN YANG TERTAHAN DI UTERUS :
5. Pinggir placenta masih melekat dengan dinding uterus
6. Selaput ketuban masih melekat kuat pada dinding uterus
7. Darah masuk selaput ketuban
8. Kepala janin masuk pada pintu atas panggul
6.5.6 PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama : rasa tegang dan nyeri hebat pada perut yang
mendadak dan terus menerus
dengan / tanpa disertai perdarahan warna kehitaman pada
kehamilan trimester III
2. Riwayat penyakit sekarang : Solutio placenta dapat diawali
oleh peristiwa trauma, dan riwayat
penyakit kardio reno vaskuler (hipertensi, pre eklampsi,
eklampsi) serta Oliguria
3. Riwayat hamil yang lalu : biasanya kejadian solutio placenta
berulang
-
File Doc. Basic Maternal Life Support ( BMLS) Page 1
4. Pada pemeriksaan fisik : konjungtiva sangat anemia, TTV pre
syok, terdapat tanda-tanda syok dan
sianosis, perut sulit dipalpasi, tegang, dan tampak mengkilat
serta membulat. Fundus uteri lebih
tinggi dari usia kehamilannya.
5. Pada pemeriksaan Leopold : presentasi janin dan DJJ sulit
diperiksa karena perut tegang dan nyeri
hebat
6. Pemeriksaan USG untuk mengetahui derajat solutio
7. Pemeriksaan laboratorium : Hb sangat rendah, hematokrit
rendah, hipofibrinogenemia, pembekuan
darah terganggu
6.5.7 PENANGANAN GAWAT DARURAT :
1. Pada solutio ringan (luas placenta yg lepas < 25 % dan
perdarahan kurang dari 250 cc, janin
masih hidup, nyeri local dan kedaan umum ibu masih baik) Bed
rest, oksigenasi, rehirasi , siapkan tranfusi , dan sedativa
2. Pada solutio sedang dan berat (placenta lepas lebih 50 %,
perdarahan >1000 cc, janin gawat /
mati, nyeri hebat dan ibu pre syok) segera rehidrasi, oksigenasi
dan tranfusi (minimal 1000 cc) lalu siapkan terminasi kehamilan
dengan amniotomi yang dipercepat dengan drip oksitosin, jika
perlu siapkan SC (persalinan tdk terjadi dlm 6 jam) kecuali jika
janin mati tidap perlu
3. observasi TTV, perdarahan dan terjadinya oliguria pasang
kateter
6.6. PLACENTA PREVIA
6.6.1. Definisi
Placenta Previa : Placenta yg berimplantasi pada segmen bawah
rahin (SBR) sehingga
menutupi seluruh / sebagian ostium uteri internum (OUI) sehingga
janin tidak dapat masuk pintu
atas panggul (PAP).
6.6.2. KLASIFIKASI
Klasifikasi placenta previa ditentukan oleh berapa luas bagin
placenta menutupi OUI :
1. Placenta previa totalis placenta menutup seluruh OUI
2. Placenta previa parsialis plac menutup sebagian OUI
3. Placenta previa marginalis plac yg bag tepinya di OUI
-
File Doc. Basic Maternal Life Support ( BMLS) Page 1
4. Placenta letak rendah plac yg implantasi pada SBR tetapi
tepinya agak jauh dengan OUI
6.6.3. ETIOLOGI
1. Pada kehamilan dengan paritas banyak Vaskularisasi deciduas
tidak baik : radang / atrofi
2. Usia ibu hamil > 30 tahun
3. Kehamilan ganda Placenta terlalu besar
4. Cacat rahim : bekas section, kuretage, miomektomi,
-
File Doc. Basic Maternal Life Support ( BMLS) Page 1
6.6.4. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama : perdarahan pada kehamilan minggu 29/30
2. Riwayat penyakit sekarang : Terjadi perdarahan tanpa nyeri
dan tanpa sebab (terjadi saat
tidur, duduk, atau berjalan) atau bersamaan dengan pasca coitus,
trauma, dsb. Warna merah
segar dan terjadi berulang. Perdarahan pertama sedikit, makin
banyak pada perdarahan ulang.
3. Riwayat hamil yang lalu : biasanya kejadian placenta previa
berulang
4. Pada pemeriksaan fisik : konjungtiva anemia, TTV normal / pre
syok, terdapat tanda-tanda syok
dan sianosis / tidak terdapat
5. Pada pemeriksaan Leopold : presentasi janin sungsang,
melintang, mengolak atau miring.
Kedudukan janin melayang di atas PAP pd waktu yg seharusnya
bagian terbawah janin sudah
masuk PAP, DJJ normal / distres
6. Pemeriksaan USG untuk mengetahui implantasi placenta, dan
maturitas janin (dengan
mengukur biparietal kepala janin dan panjang tulang
femurnya)
7. Pemeriksaan laboratorium : Hb rendah, hematokrit rendah
8. Dilakukan pemeriksaan dalam di kamar operasi, (VT pada fornix
posterior akan teraba jaringan
lunak)
-
File Doc. Basic Maternal Life Support ( BMLS) Page 1
6.6.5. PENANGANAN GAWAT DARURAT :
Pertimbangkan bahaya perdarahan dan resiko prematuritas Klien
dengan anemia rentan terhadap perdarahan dan syok serta gawat janin
(perdarahan 250 cc - 400 cc)
1. Berikan oksigenasi
2. Atasi syok
3. Bed rest total, berikan pengertian ttg guna bed rest
4. Pantau TTV, perdarahan (fluksus) dan DJJ
-
File Doc. Basic Maternal Life Support ( BMLS) Page 1
Jika terjadi pembukaan 3 cm / > & OUI tertutup plac tdk
> 10% Lakukan amniotomi merangsang / memperkuat his sehingga
partus mulai dan
perdarahan berhenti
Awasi terjadinya tali pusat menumbung dan gawat janin akibat
amniotomi
Jika perdarahan tidak berhenti dan persalinan tidak maju Segera
siapkan SC
Jika sejak awal perdarahan amat banyak dan jelas placenta previa
totalis tidak perlu DSU, langsung SC sekalipun janin mati untuk
mempercepat penghentian perdarahan.