Vol. 21 Número 123 Publicación Bimestral Nov. – Dic. 2013 EN ESTE NÚMERO. . . 1. Editorial: 20 años. 2. Investigación: - Percepciones de pacientes atendidos por la especialidad en una IPS del Régimen Contributivo. - Estudio de pruebas de embarazo en un laboratorio clínico de Bogotá entre los años 2005 a 2012. 3. Nuestros invitados: - ¿Cuál será la relación médico-paciente ideal? - Comunicación y salud sexual. 4. Seguridad Social: Descripción de la ley ordinal de salud (Ley 210 del 2013). 5. Atención Primaria en Salud: El porqué de los determinantes sociales. 6. El caso clínico: Plasmocitoma solitario de hueso. A propósito de un caso. 7. El peregrino que toca: El mutismo de Dios. 8. Informes: Visibilidad nacional e internacional, difusión de este nuevo factor por parte del CNA. 9. Cartas de lectores: La rebelión del paciente. 10. Noti-Comunitaria. CARTA COMUNITARIA La CARTA COMUNITARIA es un medio de comunicación destinado a fomentar reflexiones de la comunidad académica de la Fundación Universitaria Juan N Corpas. Por ende, se invita a los miembros de dicha comunidad a participar en ella, remitiéndonos artículos que crean merecen ser publicados. Bajo esta premisa, agradecemos las contribuciones de la Dra. Martha Acero, de la Dra. Rosa Isabel Castro, del Dr. Andrés Reyes A., del Dr. Pablo Andrés Rodríguez, del Dr. Camilo Galvis y de los estudiantes de décimo semestre de la FUJNC que participaron en el artículo sobre el caso clínico. Se han colocado hipervínculos en los títulos para navegar a través de los diferentes temas de la Carta Comunitaria, esperando de esa manera hacer más fácil su ubicación. Todos los artículos son responsabilidad de los autores y no implican el pensamiento de la FUJNC; aquellos que no estén firmados, son y han sido, autoría del Director. Cualquier observación o sugerencia enviarla a: [email protected]o [email protected]Director: JUAN CARLOS GONZÁLEZ Q. Temas de Interés en Medicina de la Comunidad ISSN 0123-1588
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FUNDACIÓN UNIVERSITARIA JUAN N CORPAS · varios años mantuvo una columna editorial con muy importantes apreciaciones, ... un espacio para hablar de Atención Primaria en ... Tutor
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Vol. 21 Número 123 Publicación Bimestral Nov. – Dic. 2013
EN ESTE NÚMERO. . .
1. Editorial: 20 años. 2. Investigación:
- Percepciones de pacientes atendidos por la especialidad en una IPS del Régimen Contributivo. - Estudio de pruebas de embarazo en un laboratorio clínico de Bogotá entre los años 2005 a 2012.
3. Nuestros invitados: - ¿Cuál será la relación médico-paciente ideal? - Comunicación y salud sexual.
4. Seguridad Social: Descripción de la ley ordinal de salud (Ley 210 del 2013). 5. Atención Primaria en Salud: El porqué de los determinantes sociales. 6. El caso clínico: Plasmocitoma solitario de hueso. A propósito de un caso.
7. El peregrino que toca: El mutismo de Dios. 8. Informes: Visibilidad nacional e internacional, difusión de este nuevo factor por parte del CNA. 9. Cartas de lectores: La rebelión del paciente.
10. Noti-Comunitaria.
CARTA COMUNITARIA
La CARTA COMUNITARIA es un medio de comunicación destinado a fomentar reflexiones de la comunidad académica de la Fundación Universitaria Juan N Corpas. Por ende, se invita a los miembros de dicha
comunidad a participar en ella, remitiéndonos artículos que crean merecen ser publicados. Bajo esta premisa, agradecemos las contribuciones de la Dra. Martha Acero, de la Dra. Rosa Isabel Castro, del Dr. Andrés Reyes A., del Dr. Pablo Andrés Rodríguez, del Dr. Camilo Galvis y de los estudiantes de décimo semestre de la FUJNC que participaron en el artículo sobre el caso clínico. Se han colocado hipervínculos en los títulos para navegar a través de los diferentes temas de la Carta Comunitaria, esperando de esa manera hacer más fácil su ubicación.
Todos los artículos son responsabilidad de los autores y no implican el pensamiento de la FUJNC; aquellos que no estén firmados, son y han sido, autoría del Director. Cualquier observación o sugerencia enviarla a: [email protected] o [email protected]
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20 AÑOS
Juan Carlos González Q.*
Con este número la Carta Comunitaria cumple 20 años de publicación ininterrumpida. ¡Ello nos llena
de orgullo!
Aún recuerdo en su origen, cuando le presenté al Dr. Piñeros esta idea con la intención, por un lado,
de homenajear al Dr. Ernesto Plata Rueda, quien acababa de fallecer y difundía una hermosa
publicación denominada la Carta Pediátrica. En primera instancia, le dije al Dr. Piñeros que quería
sacarla cada 15 días, y él como buen editor y promotor de tantas publicaciones, me propuso que lo
hiciera cada seis meses; finalmente llegamos al acuerdo de cada dos meses. Y no ha sido fácil…
mucha razón tenía nuestro recordado maestro.
Esta publicación ha sido el resultado de la sumatoria de esfuerzos particulares de muchos
compañeros, quienes han ofrecido sus aportes por períodos de colaboración estrecha: El Doctor
Rizzi y el Doctor Mario Villegas han sido casi que permanentes colaboradores; el primero, durante
varios años mantuvo una columna editorial con muy importantes apreciaciones, lo propio hizo el
Profe Villegas con sus casos y controversiales artículos. También hemos recibido el aporte inmenso
del Doctor Gonzalo Bernal con sus lecciones de medicina y del Doctor José Gabriel Bustillo quien se
ha convertido en un lector vital para nuestra apreciada gramática. En el último período, ha sido muy
importante la permanente colaboración del Padre Sáenz, del Doctor Velásquez, ni qué decir de
* MD. Especialista Medicina Familiar Integral, MSP. Director Departamento de Medicina Comunitaria.
E D I T O R I A L
CARTA COMUNITARIA
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013 3
nuestra editora, la Ingeniera Jenny Pinzón, quien sin lugar a dudas se ha convertido en la editora de
diseño y una redactora excelsa en el campo de la investigación. En ese mismo orden de
importancia, imposible olvidar al Señor Ernesto Morales, quien durante más de 10 años nos la
imprimió con mucha paciencia y abnegación, haciendo siempre interesantísimos comentarios sobre
lo publicado. A todos ellos, y a aquellos que ocasionalmente nos han colaborado, las gracias…
En su origen la Carta Comunitaria pretendía ser una publicación muy pequeña, asemejándose a la
Carta Pediátrica con una o dos comunicaciones (estilo carta) con diálogos muy sencillos referidos a
temas de prelación comunitaria. A raíz de la política ecológica de la FUJNC dejamos de imprimirla y
empezamos a ampliar las secciones y números, siendo hoy por hoy, más que una carta, una revista
digital donde se le está dando espacio de expresión, con énfasis en aspectos académicos, a los
miembros de nuestra comunidad que quieran escribirnos. Valga la pena, acá recordar que en una
visita que se nos hizo en el 2004 nos pusieron en evidencia la ausencia de un espacio para mostrar
lo que en materia de investigación se hacía con los estudiantes; a raíz de ello, el Dr. Guillermo
Restrepo nos puso en la tarea de hacer que el Departamento de Medicina Comunitaria se convirtiese
en un impulsor de las investigaciones sociales con los estudiantes, situación que se materializó hacia
el 2007, momento desde el cual hemos procurado que cada número que sale contenga un trabajo
hecho por ellos.
Hoy hemos tratado de mantener una sección editorial referida a nuestra facultad, una sección de
opinión sobre el azaroso Sistema de Seguridad Social de Salud colombiano, una sección de
educación en algún tema de la salud, una pequeña referida a los medicamentos, una reflexión sobre
ética y ecología, algún caso clínico interesante y documentado y una sección donde mencionemos lo
que estamos haciendo en el Departamento de Medicina Comunitaria, siendo la Dra. Ángela
Hernández su impulsora. Hemos incluido reflexiones, impulsando en lo posible el cómo acercarnos
más a los pacientes abriendo un espacio para hablar de Atención Primaria en Salud, siendo nuestro
novel Dr. Camilo Galvis el nuevo encargado, así como ofreciendo al Dr. Víctor Hugo Forero este
espacio para impulsar las guías de atención.
Algunas veces hemos tocado aspectos delicados sin la delicadeza debida; nuestras excusas y
disculpas pues por principio, nos hemos propuesto que si bien deba existir espacio para la crítica y
confrontación, esta ha de ser ideológica y nunca personal. Sabemos que hemos escrito sobre
aspectos controversiales, pero en aras de la transparencia hemos de reconocer que jamás hemos
sido censurados, ello a pesar de reconocer que algunas de las posturas acá expresadas no son
compartidas por las directivas. De eso se trata la academia… de promover el diálogo, la discusión y
las diferencias de postura. Total, para todos debe haber espacio en el mundo.
Para los próximos 20 años, muy seguramente deberemos definir cada sección con editores que
asuman la responsabilidad (sólo tiene futuro lo que se hace en grupo) correspondiente. Un anhelo
grande sería ver a nuestros estudiantes coparticipando en esas secciones, y a lo mejor, ello podría
ser motivo de una materia electiva.
Sin duda, lo que se nos viene es transformarla en una revista virtual con todas las facilidades
tecnológicas y, aunque suene contradictorio, mucho me gustaría que se conservara bajo las
exigencias de cumplimiento y continuidad de una publicación que permita a cualquier miembro de la
comunidad académica expresarse sin los requisitos que implicaría indizarla. Espero contar para esto,
otra vez con los aportes del Dr. William Buitrago, quien con el arte que de él emerge y con nuestra
Ingeniera Jenny Pinzón, serán los encargados de hacer real el sueño digital.
Estoy convencido… ¡tendremos Carta Comunitaria para siempre!
CARTA COMUNITARIA
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PERCEPCIONES DE PACIENTES ATENDIDOS POR LA ESPECIALIDAD EN UNA IPS DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO
Ingrid Mesa, Leidy Masmela, Maritza Meneses, Mayra Mora, Mónica Ortiz† Tutor de la investigación: Juan Carlos González Q‡.
RESUMEN
Objetivo: Medir la percepción de la atención médica recibida por especialidad de pacientes atendidos en una IPS del régimen contributivo. Tipo de estudio: Se realiza un estudio cuantitativo tipo corte transversal en pacientes que fueron atendidos en consulta por especialista en una IPS del régimen contributivo en marzo de 2013. Instrumento: Encuesta telefónica. Resultados: Se encuestaron 364 pacientes (65 % mujeres). La asignación de citas por teléfono es
la modalidad predominante para acceder al servicio (80 %). El promedio tiempo de espera para la consulta es de 14 días. La observación más recurrente de los pacientes es la falta de agenda para dar citas. El promedio de la calificación que los pacientes dieron a la atención médica que recibieron fue 7,9 sobre 10. Quienes más asistieron a consulta con especialista estuvieron entre los 21 y 44 años de edad (38 %). A 239 pacientes les prescribieron medicamentos y de estos el 47 % manifiestan que les explicaron cómo tomar los medicamentos y lo entendieron. Al 13 % de los
pacientes le preguntaron por su entorno familiar.
Palabras claves: Satisfacción del Paciente, Accesibilidad a los Servicios de Salud, Relaciones
Médico-Paciente, Atención Dirigida al Paciente, Servicios de Salud.
ABSTRACT
Objective: To asses the patients’ perceptions who attended the specialized consultation in an IPS of the contributive regime. Type of study: A cross-section research was carried out with patients who attended the specialized consultation in an IPS of the contributive regime on March 2013. Instrument: A telephone survey. Results: 364 patients were surveyed (65 % female). The most predominant mode to access service
is the allocation dating by telephone (80 %). The average time of access to care was 14 days. The lack of schedule to give appointments was the most recurrent comment of interviewed patients. The
average score given by the patients to the care they received was 7.9 out of 10. Patients between 21 and 44 years old were who else attended specialist visit (38 %). 239 patients received drug prescriptions, and of these percentage, 47 % said have received explanation about how to take medicines and they had understood. 13 % were asked about their family.
Key Words: Patient Satisfaction, Health Services Accessibility, Physician-Patient Relations, Patient-Centered Care, Health Services.
† Estudiantes VII semestre (Investigación Social 2). Facultad de Medicina, FUJNC. ‡ MD MPS. Director Departamento de Medicina Comunitaria. FUJNC.
Investigación…
CARTA COMUNITARIA
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INTRODUCCIÓN
Colombia en los últimos años ha hecho esfuerzos significativos por transformar su política de salud.
Sin embargo, y a pesar de tener buenos resultados de cobertura, no ha logrado mejorar la
prestación del servicio en términos de igualdad y equidad (1). En 1993, con la implementación de la
Ley 100, se establece un modelo de salud de competencia regulada, creando un sistema de
seguridad social que tiene por objetivos: controlar el servicio de la salud y crear condiciones de
acceso al servicio para todas las personas (2).
Este modelo adoptado, ha sido objeto de múltiples críticas dentro de las cuales se encuentra la
disminución en la calidad de la atención representada en la inconformidad de los pacientes frente al
difícil acceso a servicios y la ruptura en la relación médico-paciente (3).
Actualmente, la percepción y experiencias de los pacientes se reconocen como una de las medidas
relevantes en el desempeño del personal de salud; por tanto, medir el nivel de satisfacción de los
pacientes se convierte en una valiosa herramienta para evaluar los servicios de salud, puesto que
un paciente insatisfecho no seguirá la propuesta de tratamiento o no accederá al seguimiento
adecuado (4).
Estudios plantean que una de las causas de insatisfacción de los pacientes con los servicios de
salud, tiene que ver con la falta de comunicación oportuna entre médico y paciente (5); además,
porque la atención ahora está basada en la posición socioeconómica de los pacientes, lo que
conduce a inequidades en la prestación de los servicios especializados y lleva a que aquellos
pacientes con mayores ingresos y mejor acceso al servicio de salud por esta situación, perciban de
una mejor manera la atención recibida (6).
Un fuerte argumento acerca de la ruptura de la relación del médico con su paciente que repercute
en una menor satisfacción de éste luego de su consulta, se encuentra en una investigación que
habla del síndrome de Burnout, la cual encuentra resultados concluyentes estableciendo que la
sobrecarga de trabajo de los especialistas conduce a que se fisure la relación con sus pacientes,
pero que, por los actuales sistemas de salud, los médicos se ven abocados a trabajar más tiempo, a
ver más pacientes en consultas más cortas y esto irremediablemente dará como resultado que la
atención no se dispense con la misma calidad y no sea tan satisfactoria para los pacientes (7).
La satisfacción como parte de la calidad de la atención médica se define como la respuesta
emocional de los usuarios por la atención médica recibida, la relación con el personal de salud, en
este caso el especialista, lo que le produce al paciente un sentimiento agradable de satisfacción que
no siempre es fácil de registrar y medir (8); por lo tanto, la presente investigación pretende poner
de manifiesto cuál es la percepción que tienen los pacientes que asistieron a consulta con
especialista en una IPS bajo el marco del actual sistema de salud, presentando la evaluación que
éstos hicieron de la atención recibida y de esta manera poder revisar qué fortalezas y debilidades
tiene dicha atención, para mantener los aspectos favorables y modificar los que no lo son.
MATERIALES Y MÉTODOS
Tipo de estudio: Descriptivo de corte transversal.
Población: Pacientes del régimen contributivo que asistieron a consulta con especialista en marzo
de 2013, que registraron sus datos de manera correcta y que se encontraban en su lugar de
CARTA COMUNITARIA
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residencia en el momento de la realización de la encuesta y que por decisión voluntaria aceptaron
participar en ella. Cuando se trató de un paciente menor de edad se solicitó que la encuesta fuera
contestada por un acudiente mayor de edad y en todos los casos fue quien asistió a la consulta con
el menor.
Variables: Características demográficas como género, lugar que ocupa en el hogar, mecanismo
utilizado para solicitar la cita, tiempo transcurrido entre solicitar la cita y que efectivamente se la
dieran, promedio de días que transcurrieron hasta ser atendido, si lo han llamado para ser atendido,
si el médico especialista ya lo había atendido, si preguntó por su mejoría, si ha regresado al médico
general que lo remitió, si el médico le explicó lo que tenía, si le dieron medicamentos, si el médico le
explicó la fórmula, si en la farmacia le explicaron la fórmula, si se tomó los medicamentos, si fue
enviado nuevamente al médico que lo remitió, si le pudo contar todo al médico, si lo examinaron y
si el médico indagó sobre su familia.
Prueba piloto: Se realizó haciendo 100 llamadas, de las cuales 35 fueron efectivas (contestó el
paciente y respondió el total de la encuesta). El tiempo promedio de cada llamada con encuesta
efectiva fue de cuatro a seis minutos.
Recolección de la información: Las encuestas se realizaron entre el 25 de abril y el 24 de mayo,
entre las 7:00 p.m. y 8:30 pm, a los pacientes que efectivamente asistieron a la consulta. A medida
que los pacientes iban respondiendo a las preguntas, se iban registrando sus repuestas en una base
de datos que cada encuestadora tenía. Posteriormente se compiló la información obtenida en una
base de datos y se procedió a analizar los resultados. Toda la información se procesó en EXCEL
2013.
Hubo limitaciones en el proceso de la realización de encuestas ya que de la base de datos general,
muchos números telefónicos eran incorrectos y aquellos que sí eran acertados, muchas veces no
contestaban (de cada 10 llamadas, tres resultaban efectivas). Cuando el número era correcto y
respondían a la llamada, el 90 % de los pacientes accedió a responder la encuesta.
Manejo estadístico: El proceso para la investigación una vez planteada la pregunta, consistió en
tomar una base de datos con 7.727 registros de pacientes de todas las especialidades que se
atendieron en una IPS en el mes de marzo de 2013, una muestra aleatoria, estratificada (lo que
significa que teniendo en cuenta el porcentaje de participación de cada especialidad así mismo será
la participación de ésta en la muestra) con un intervalo de confianza del 95 %, usando como
herramienta el programa EXCEL 2013. Una vez hecho esto, la muestra que cumple con esos
requerimientos es de 364 encuestas, la misma herramienta informática se usó en la tabulación de
los resultados para calcular las frecuencias de cada variable.
Manejo ético: Se aseguró la privacidad omitiendo el nombre de los pacientes, se dio a los
encuestados plena libertad de manifestar sus opiniones personales y expresar lo que consideraran
frente a la atención recibida.
RESULTADOS
Participaron en total 364 pacientes que asistieron a consulta con especialista a una IPS en los
últimos seis meses, de los cuales 126 (35 %) fueron hombres y 238 (65 %) fueron mujeres.
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Tabla 1. Características de la población encuestada en una IPS en el mes de marzo del 2013.
VARIABLES NO %
Género
Hombres 102 31
Mujeres 226 69
Edad
Menores de un año 13 4
De 1 a 5 años 52 14
De 6 a 10 años 25 7
De 11 a 20 años 18 5
De 21 a 44 años 137 38
De 45 a 59 años 73 20
De 60 a 74 años 38 10
De 75 o más años 7 2
La edad de los pacientes que más representación tuvo fue de los 21 a 44 años con el 38 % (137
pacientes), seguida del rango de 45 a 59 años con 20 % (73 pacientes) y la menor representación
fue de pacientes en los extremos de edades con 75 o más años, el 2 % (7 pacientes) y menores de
1 año con el 4 % (13 pacientes), lo cual indica que son los adultos quienes más asisten a consulta
médica con especialista.
De los miembros de la familia, la mamá fue quien más participó, con un 39 % (141 encuestadas)
seguida de los hijos con 38 % de participación (138 encuestados), mientras que los abuelos fueron
quienes menos representación tuvieron con 5 % (15 encuestados), esto coincide con que las
mujeres hayan sido quienes más consultaron al especialista.
Tabla 2. Acceso a la consulta de la población encuestada en una IPS en el mes
de marzo del 2013
VARIABLE No %
Acceso a la consulta
Call center 285 80
Personalmente 72 20
El tiempo trascurrido entre pedirla y que la recibe le pareció
Muy largo 125 34
Normal 181 50
Rapidísimo 58 16
Rangos de días entre pedirla y que se la den
De 0 a 3 días 34 9
De 4 a 6 días 46 13
De 7 a 10 días 107 29
Más de 10 días 177 49
El 80 % de los pacientes, solicitó la cita por medio del call center y respecto al tiempo para recibir la
cita, 125 pacientes (34%) consideraron que fue muy largo, mientras que al 50 % le pareció normal.
El promedio de días para la asignación de una cita con especialista fue de 14,1 días.
CARTA COMUNITARIA
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Tabla 3. Características de la atención a la población encuestada en una IPS en el mes de marzo de 2013
ATENCIÓN No %
El médico le explicó lo que tenia
No le explicó 32 9
Sí pero no entendió muy bien 83 23
Sí y entendió muy bien 249 68
Pudo contarle todo lo que siente al médico 335 92
Lo examinó completo 265 73
Averiguó por su entorno familiar 49 13
Ha mejorado (por lo que acudió a consulta)
No ha mejorado 38 10
Alivio parcial 172 47
Alivio completo 154 42
El médico le explicó bien la fórmula
No le explicó 34 14
Le explicó pero no entendió bien 37 15
Le explicó y entendió bien 168 70
En la farmacia le explicaron cómo tomarse los medicamentos
No le explicaron 109 46
Le explicaron pero no entendió bien 17 7
Le explicaron y entendió bien 113 47
Referente a la atención del médico en la consulta, 68 % de los pacientes manifestó que el médico le
explicó lo que tenía y que entendió muy bien dicha explicación. El 92 % pudo contarle todo al
especialista y al 73 % lo examinaron por completo. A 49 pacientes el médico preguntó por su
entorno familiar. Sólo el 10 % de los pacientes (38 de ellos) expresaron que no han mejorado. 239
pacientes recibieron fórmula médica, lo que representa el 66 %. 168 (70 %) recibieron explicación
del médico y la entendieron y 113 (47%) recibieron explicación en la farmacia sobre cómo tomarlos
y la entendieron. El promedio de calificación al especialista que atendió al paciente, fue de 7,9 sobre
10.
Tabla 4. Observaciones de los pacientes sobre la atención en una IPS en
el mes de marzo de 2013
OBSERVACIÓN No ENCUESTAS CON
OBSERVACIÓN %
Problemas con las citas 118 55
Excelente servicio de la IPS 13 6
Bueno y muy buen servicio de la IPS 39 18
Buenos médicos 24 11
Malos médicos 14 6
Otras 8 4
Total 216 100
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Finalmente, de los comentarios que hacían los pacientes al preguntarles si querían agregar algo, la
queja más recurrente es la disponibilidad en la agenda para las citas; si bien al indagar sobre el
tiempo de asignación de la cita, el 50 % manifestó que le pareció normal, cuando se pide alguna
observación, es esta en la que más insisten. De 216 pacientes que hicieron alguna observación, 56
de ellos (26 %) se refirieron a que, por lo general, no había agenda, que el acceso al call center era
difícil y que era muy complicado pedir una cita. 39 pacientes (18 %) expresaron que los servicios
que presta la IPS y los médicos son entre buenos y excelentes.
DISCUSIÓN
En la realización de la investigación se tuvieron posibles sesgos que tienen que ver con el
diligenciamiento de la información en el momento de la encuesta, por esto quienes realizaron la
encuesta fueron personas idóneas en el tema con un buen manejo de Excel, que garantizaron el
correcto almacenamiento de las bases de datos.
El presente estudio, coincide con otros que muestran que la percepción de los pacientes en las
consultas con especialista gira torno a dos factores: la organización (acceso, listas de espera,
continuidad en el tratamiento) y la relación médico-paciente (donde el escuchar y la empatía son los
elementos más valorados) (9).
Los especialistas en una buena proporción (Tabla 3) revisan a sus pacientes por completo, pero
únicamente se enfocan en el motivo de consulta por el que el paciente acude; tan solo el 13 %
pregunta por su entorno familiar, información que puede ser de vital importancia en la consulta,
para establecer relaciones de la patología del paciente teniendo en cuenta este aspecto. Esto puede
explicarse por el reducido tiempo que el actual sistema asigna para las citas médicas. Estudios
muestran que un factor determinante de insatisfacción en consulta con especialista, fue la
percepción de que el médico atiende apurado, lo cual tiene un componente actitudinal que podría
ser modificado permitiendo incrementar la calidad de la atención médica en consultorios externos
con muy poca inversión de recursos físicos (10).
Por lo general el especialista explica a sus pacientes lo que les pasa y estos entienden lo que el
médico les explica (Tabla 3), tal aspecto se encuentra documentado en estudios que concluyen que
poder comunicarse bien con el médico y tener el acceso a él, redunda en buen impacto en la
percepción de atención de los pacientes. Ahora bien, solo el 42 % de los pacientes refiere mejoría
completa respecto de su motivo de consulta, mientras que el 57 % restante manifiesta no mejorar o
sentir tan sólo alivio parcial; frente a este punto habría que determinar cuántos de estos pacientes
presentan patologías crónicas que se encuentran en tratamiento, o si son entidades agudas, ya que
también se ha descrito la importancia de que el especialista conozca la situación personal de cada
paciente, su historia clínica y adaptar a eso su tratamiento para conseguir la recuperación de este
(11).
Es importante señalar que al 66 % de los pacientes encuestados, se les dio fórmula médica, esto
puede indicar que sigue siendo la receta farmacológica el fin último de la consulta con especialista.
A estos pacientes, por lo general (en este estudio 70 %), el médico les explica y entienden cómo
deben ser administrados los medicamentos. De igual manera sucede en la farmacia, por lo que
podría pensarse que los pacientes medicados, siguen bien las indicaciones y se administran de
manera correcta sus medicaciones.
CARTA COMUNITARIA
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Sin embargo, la farmacología no se preocupa de las consecuencias directas, indirectas ni colaterales
de su uso, de los cambios benéficos o dañinos que pudiese provocar y cuál es su dosificación en
cada caso (12) por lo que se hace entonces cada vez más importante el fortalecimiento de la
relación médico-paciente y el análisis juicioso del especialista en procurar más alternativas en el
proceso de recuperación de sus pacientes.
REFERENCIAS
(1) Restrepo J. El seguro de salud en Colombia, ¿cobertura universal? Rev Gerencia y Políticas de Salud [Internet]. 2002;
1(002): 25-40 [citado 2013 Ago 13]. Disponible en http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=54510204 (2) Congreso de la República de Colombia. Ley 100 de 1993. (3) Vargas I, Vásquez L. Mogollón Amparo. Acceso a la atención en salud en Colombia. Revista de Salud Pública.
(4) Trujillo O, Altamirano A, Baltazar P, Maroun C, Méndez R, Torres D. Nivel de satisfacción de pacientes tras un procedimiento endoscópico y factores asociados. Rev de Gastroenterología de México [Internet]. 2010; 4(75):374-379 [citado 2013 Ago 16]. Disponible en http://zl.elsevier.es/es/revista/revista-gastroenterologia-mexico-288/nivel-satisfaccion-pacientes-un-procedimiento-endoscopico-factores-13189840-articulos-originales-2010
(5) NI X, Tai J, Zhao X, Zhao Q, Rao Y, He J et al. Characterization of patients and its relationship with medical complaints. Chin Med 2012; 125(10):170-1794. [citado 2013 Ago 9]. Disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Characterization+of+patients+and+its+relationship+with+medical+complaints.
(6) Vikum E, Johnsen R, Krokstad S. Social inequalities in patient experiences with general practice and in access to specialists: thepopulation-based HUNT Study. BMC Health Services Research 2013; 13:240 [citado 2013 Ago 9]. Disponible en: en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Social+inequalities+in+patient+experiences+withgeneral+practice+and+in+access+to+specialists%3A+thepopulation-based+HUNT+Study.
(7) Zablick Z, Samborska A, Drozdz. Universality of physician’s burnout syndrome as a result of experience difficulty in relationship with patients. AMS 2013; 9(3): 398-403 [citado 2013 Ago 10]. Disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Universality+of+physicians+bornout+syndrome+as+a+result+of+experience+dificultyin+relationship+with+patients.
(8) Gutiérrez S, Cholula A, Escartín M. Satisfacción de los pacientes con la atención recibida en un servicio de Cirugía General de segundo nivel. Rev Artemisa versión electrónica. [citado 2013 Ago 10]. Disponible en: http://new.medigraphic.com/cgi-bin/resumen.cgi?IDREVISTA=8&IDARTICULO=16621&IDPUBLICACION=1696.
(9) Concepción T, Rodríguez O, Illada L, Santos M. Percepción y expectativas del paciente mayor en la atención especializada. Rev Calidad Asistencial 2008; 23(1):17-20. [citado 2013 Ago 12]. Disponible en: http://zl.elsevier.es/es/revista/revista-calidad-asistencial-256/percepcion-expectativas-paciente-mayor-atencion-especializada-13114441-originales-2008.
(10) Chávez P, Ramos W, Galarza C. Nivel de satisfacción del usuario en los consultorios externos de dermatología del Hospital Nacional Dos de Mayo. Diciembre de 2006. 2009; 19(1):22-31. [citado 2013 Ago 19]. Disponible en: http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:HCQT0f4fx6EJ:sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/dermatologia/v19_n1/pdf/a04v19n1.pdf+&cd=1&hl=es&ct=clnk&gl=co.
(11) Huddon C, Tribble D, Bravo G, Hogg W, Lambert M, Poitra M. Family Physician enabling attitudes: a qualitative study of patients perceptions. BMC 2013; 14(8) [citado 2013 Ago 19]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Family+physician+enabling+attitudes%3A+a+qualitative+study+of+patient+perceptions.
(12) Carvallo A, Carreño A, Miranda P. Satisfacción del paciente y su relación con el médico y el equipo de salud en una unidad de reumatología docente-asistencial de un hospital público. Estudio preliminar. Reumatología 2007; 23(3): 98-102.
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013 11
ESTUDIO DE PRUEBAS DE EMBARAZO EN UN LABORATORIO CLÍNICO DE BOGOTÁ ENTRE LOS AÑOS 2005 A 2012
Martha Elizabeth Acero§
RESUMEN
Objetivo: Estimar la prevalencia de embarazo por rango de edades con base en las pruebas que se hace a la población en edad fértil en una IPS ubicada en barrios de estratos 2 y 3 y ver la relación con la Encuesta Nacional de Demografía (END). Metodología: Estudio descriptivo en 15 380 pacientes que se tomaron muestras para examen de
embarazo entre los años 2005 y 2012, analizados por rangos de edades entre los 12 y 45 años,
tomando como resultados positivo o negativo. Resultados: Los rangos de edad de mayor prevalencia de embarazo están entre los 20 y 24 años, seguido por el rango entre 16 y 19 años, el porcentaje de niñas embarazadas entre los 11 y 15 años oscila entre 0.41 % y 1.76 %. El porcentaje promedio de embarazos por año es de 36,5 % manteniéndose constante en el lapso de tiempo estudiado. Conclusión: El presente estudio encontró coincidencia con las tasas de fecundidad de Colombia según los resultados de las ENDS 2000, 2005 y 2010 consultadas, esto demuestra que una buena
fuente de información sobre la fecundación pueden ser los laboratorios clínicos que realizan este tipo de pruebas.
Palabras claves: Fecundidad, Pruebas de Embarazo, Adolescente, Embarazo en Adolescencia.
ABSTRACT
Objective: To asses the prevalence of pregnancy by age ranges basing on the tests applied to
population in childbearing age in an IPS located in neighborhoods of strata 2 and 3 to see the relationship with the results of National Demographic Survey. Methodology: Descriptive study in 15 380 patients who took pregnancy tests between 2005 and 2012, which were analyzed by ages, from 12 to 45 years, according positive or negative results. Results: The age range of higher prevalence of pregnancy is between 20 and 24 years, followed by 16 and 19 years. The percentage of pregnant girls between 11 and l5 years ranges from 0.41 % to 1.76 %. The average percentage of pregnancies per year is 36.5 %, remaining constant in the time
period studied. Conclusion: This study found concordance with the fecundity rates of Colombia according to the results of ENDS 2000, 2005 and, 2010 consulted, which shows that a good source of information on fecundity may be the clinical laboratories that perform this type of testing.
Keywords: Fertility, Pregnancy Test, Adolescent, Pregnancy in Adolescence.
INTRODUCCIÓN
La fertilidad es el potencial reproductivo de un organismo o población (1). En el caso del ser
humano, es la capacidad que tiene el individuo, hombre o mujer, de reproducirse y transmitir sus
genes a su descendencia. Se habla de fecundidad siempre y cuando exista la capacidad de poder
tener descendencia y por tanto, de parámetros normales de fertilidad (1).
§ Bacterióloga. Profesora Adjunta Departamento de Medicina Comunitaria FUJNC.
CARTA COMUNITARIA
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013 12
Como concepto demográfico, la fecundidad se mide por el número medio de hijos por mujer (índice
de fecundidad y tasa de fecundidad), o mediante la Tasa General de Fecundidad (número de
nacimientos por cada mil mujeres en edad fértil en un año). No debe confundirse con la natalidad,
que es el total de nacidos vivos en un año (2). La Tasa General de Fecundidad será entonces el
valor que relaciona el número de nacidos vivos con el número de mujeres en edad fértil (15-49
años) en un lugar determinado.
La fecundidad es, quizás, la variable demográfica más importante para estimar el crecimiento de la
población de una región o de un país. Si bien en Colombia la fecundidad ha venido decreciendo
desde mediados de la década de los años sesenta, se encuentran aún hoy grupos de población con
fecundidad relativamente alta (3).
La ENDS 2010 recogió la misma información sobre la fecundidad que en las encuestas anteriores
2000 y 2005, encuestas a tener en cuenta dado que el estudio comienza con datos a partir del 2005
los cuales permiten apreciar si, efectivamente, se han producido cambios en los niveles de
fecundidad a través del tiempo.
Como se ha podido comprobar a través de todas las encuestas, la fecundidad ha venido
disminuyendo desde mediados de los años sesenta, cuando la tasa total de fecundidad se estimó en
siete hijos por mujer. Parece que entre 1985 y 1995 la tendencia al descenso se estabilizó alrededor
de tres hijos por mujer, para años más tarde seguir su disminución. Para todos los grupos de edad
se observa una disminución de las tasas durante los últimos 20 años (4).
En el año 2005 el grupo de edad con la mayor tasa de fecundidad (132 nacimientos por mil
mujeres), es el de 20-24 años, seguido por el de 25-29 años de edad (3).
En la encuesta de 2010 el grupo de edad con la mayor tasa de fecundidad (122 nacimientos por mil
mujeres), es el de 20-24 años, seguido por el de 25-29 y el de 15-19 años de edad (4),
manteniéndose entonces el mismo rango de edad en las dos encuestas.
La fecundidad de las adolescentes ha venido en ascenso desde 1995 después de haber estado
descendiendo anteriormente (3).
La ENDS 2010 expone que las mujeres menores de 20 años venían aumentando su tasa de
fecundidad hasta el año 2005, pero actualmente parece que empezó de nuevo a disminuir: en 1990
se estimó alrededor de 70 por mil, mientras en 1995 subió a 89 por mil, en el 2005 se estima en 90
por mil y ahora es de 84 por mil. Una de cada cinco mujeres de 15 a 19 años ha estado alguna vez
embarazada, 16 % ya son madres y 4 % está esperando su primer hijo.
Estos indicadores son similares a los estimados en el año 2000, 15 y 4 %, respectivamente. Las
proporciones de adolescentes que ya son madres disminuyen en relación con la ENDS 2005, en
Bogotá y en la región Central, en tanto que aumentan en las otras regiones, sobre todo en la
Orinoquía-Amazonía.
Las variaciones en las tasas de fecundidad encontradas en las ENDS desde 2000, 2005 y 2010,
muestran un comportamiento más o menos similar. Ahora bien, en el presente estudio se plantea
observar el comportamiento y las tendencias de la fecundidad teniendo en cuenta los mismos
rangos de las ENDS, analizados desde las pruebas de embarazo recibidas en un laboratorio clínico
privado, para una población de mujeres de estratos 2 y 3 desde el año 2005 al 2012.
CARTA COMUNITARIA
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Los laboratorios clínicos son uno de los primeros lugares adonde asisten las mujeres que sospechan
un embarazo, convirtiéndose en una posible fuente de información de las tasas de fecundidad.
La presente investigación pretende estimar la prevalencia de edad en que ocurre el embarazo en la
muestra estudiada, con base a las pruebas que se hace a la población en una IPS ubicada en barrios
de estratos 2 y 3 y ver cómo se relaciona con la Encuesta Nacional de Demografía.
MATERIALES Y MÉTODOS
Tipo de estudio: Estudio cuantitativo descriptivo.
Población: Mujeres en edad fértil de los estratos 2 y 3 de la UPZ 71. Los barrios de influencia son:
Gaitana, Lisboa, Villa-Elisa, Bilbao, Aures I, Aures II. Tibabuyes. Los años analizados 2005 a 2012.
Criterios de inclusión: Se incluyeron todas las pruebas de embarazo realizadas durante este lapso
de tiempo y en mujeres que tenían algunos días de retraso.
Variables: Edad por rangos 10-15, 16-19, 20-24, 25-29, 30-34, 35–39 y 40 o más años; y
resultado del examen (Positivo o Negativo).
Recolección de la información: Base de datos suministrada por el laboratorio a donde acudieron
los pacientes de este estudio (total de pruebas realizadas por mes y año en el período comprendido
de enero de 2005 a diciembre de 2012, con un total de pruebas realizadas de 15 380).
Manejo estadístico: Se realizó en una hoja de Excel, en donde se tabularon los datos obtenidos
por los rangos descritos de edades por cada uno de los años tenidos en cuenta; se calculó el total de
pruebas positivas y negativas por años, los porcentajes de positividad y las tendencias por año.
Instrumento: Se realizó una prueba de embarazo cuyo resultado se informa como positivo o
negativo, realizada por técnica de inmunocromatografia. La prueba consiste en una membrana de
nitrocelulosa que posee dos líneas paralelas, una región de prueba sensibilizada con anticuerpos
monoclonales murinos anti-hCG y la región de control es cubierta con anticuerpos policlonales anti-
IgG de ratón (5).
RESULTADOS
Tabla 1. Pruebas Positivas (P) y porcentajes por rangos de edad de 2005 a 2012, Bogotá
(4) Encuesta Nacional de Demografía 2010 (ENDS 2010) [Internet]. URL: http://www.profamilia.org.co/encuestas/Profamilia/Profamilia/index.php?option=com_content&view=article&id=62&Itemid=9
(5) Prueba de embarazo instructivo. [Internet]. Disponible en: http://www.brassora.com.ar/productos/imagenes/pdf_instructivos%20tests/HCG%20Tira.pdf
(6) Braine T. Embarazo en adolescentes: un problema culturalmente complejo. [Internet]. URL: www.who.int/bulletin/volumes/87/6/09-020609/es/
(7) Romaní SL, Vílchez C. Embarazo, hábitos de lectura y consumo de radio y televisión en adolescentes peruanas: explorando relaciones de asociación. Localización: ACIMED: Revista cubana de los profesionales de la información y la comunicación en salud. 2008; 17(4).
(8) Lara E. Actualización en anticoncepción en la adolescencia. Localización: Clínicas obstétricas y ginecológicas de Norteamérica. 2009; 36(1): 119-128. (Ejemplar dedicado a: Ginecología pediátrica y juvenil).
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013 21
Como médicos no nos podemos permitir no saber quiénes somos, porque de esta forma no podemos
ni siquiera saber quiénes son los demás y ayudarlos. Los médicos ideales ya están descritos en unos
criterios que se presentan a continuación:
Criterios para elegir un médico
1. Ni demasiado joven, ni demasiado viejo 2. De apariencia pulcra e higiénica 3. Con experiencia institucional y privada 4. Con currículum académico, profesor, investigador, miembro de academias 5. Accesible: por radiolocalizador, por teléfono, por cercanía del consultorio 6. Indicios de que no es un comerciante 7. Visión del paciente como un todo y no como una parte o una suma de sus partes 8. Flexible y comprensivo, pero firme en sus recomendaciones 9. Se muestra interesado en usted y no sólo en sus enfermedades 10. Preferiblemente recomendado por sus pacientes 11. No se anuncia excesivamente. No tiene la pared tapizada de diplomas 12. Sabe escuchar más que hablar 13. Explora más o menos completamente 14. Elabora historias clínicas y las escribe, en papel o en computadora 15. Se sabe dar a entender 16. Dedica suficiente tiempo a las recomendaciones 17. Explica lo que uno tiene, no solo da órdenes 18. No rehúye las preguntas 19. No menosprecia al paciente considerando que no es capaz de entender 20. No solicita un exceso de estudios complementarios y, en todo caso, explica para qué los envía 21. No prescribe más medicamentos que los indispensables y explica para qué sirven 22. Explica medidas higiénicas y dietéticas
(La relación médico-paciente en una sociedad de transformación)
Conclusión
La relación médico-paciente ideal, debe estar basada en el principio de la beneficencia y no
maleficencia, inicia pensando cómo seria ser un médico ideal, no se puede permitir perder la
autonomía ni el liderazgo, mucho menos empezar a ver a los pacientes bajo una visión
reduccionista, hay que ver al paciente como un todo y no como una parte, hay que dedicarle el
tiempo necesario al paciente. No se puede dejar perder la visión integradora en donde no solo se
aborda la parte biológica, sino su parte bio-psicosocial. De esta forma el paciente va a encontrar
mejores resultados. La mejor relación médico-paciente debe ser participativa, una en la que el
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médico es un profesional con alto sentido humanístico y es capaz de transmitir de una forma
objetiva y descriptiva al paciente el conocimiento sobre sus dolencias, factores de riesgo,
terapéutica que requiere, donde el paciente además retroalimente lo que entiende y decida con
ayuda del médico lo que es mejor para él.
REFERENCIAS
(1) Silvana M. La relación médico-paciente y sus limitaciones actuales. Buenos Aires. 2000 (2) Ezequiel J, el al. Cuatro Modelos de la relación médico-paciente. Chile. Curso Bioética. 2012 (3) Lifshitz A. La relación médico-paciente en una sociedad de transformación. Acta Médica. México. 2003.
__________________
COMUNICACIÓN Y SALUD SEXUAL
Pablo Andrés Rodríguez Camargo††
La comunicación
La práctica médica desde sus orígenes ha estado ligada a la comunicación y, se podría decir, que es
parte de su esencia misma ya que sin ella sería imposible establecer la relación médico-paciente, la
cual es fundamental para poder lograr el objetivo de llevar una información acerca de un
padecimiento y un plan de tratamiento, o medidas preventivas como cambios en el estilo de vida
que impacten profundamente las conductas de los pacientes y comunidades y se reflejen en su
salud y bienestar.
La sexualidad
En cuanto a la sexualidad debemos recordar que es una dimensión de la vida que se experimenta a
través de pensamientos, sentimientos y prácticas y que todas las personas deben poder gozar de su
sexualidad.
†† Maestrante Salud Sexual y Reproductiva. Universidad del Bosque.
Los determinantes sociales hacen referencia a las condiciones en las cuales un individuo nace, crece,
vive y envejece, así como el sistema en el cual está inmerso y con el que tienen que interactuar
para el control y manejo de las enfermedades. La distribución del dinero, del poder y de los
recursos, influencia directamente el nivel de vida promedio de un país.
§§ MD Cirujano General. Psicólogo.
Atención Primaria en Salud…
CARTA COMUNITARIA
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Hechos…
No existe una razón biológica simple que pueda explicar diferencias entre países, como por ejemplo
la diferencia de Suecia, donde la muerte asociada al embarazo es de uno por cada 1400 embarazos,
mientras que en Afganistán es de uno por cada ocho. O, por ejemplo, la diferencia de mortalidad en
neonatos entre Bolivia, donde mueren 100 por cada mil hijos de madres sin educación formal,
mientras que mueren 40 de cada mil si son hijos de madres con por lo menos la educación básica
formal terminada.
El nuevo enfoque
Los cambios de la salud del individuo debido al entorno y a su propia vida son evidentes por sí
mismos, como el caso de la obesidad y los hábitos de vida. Por lo tanto, se está llegando a un punto
crucial de viraje histórico donde por fin la importancia de los determinantes sociales en salud están
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CARTA COMUNITARIA
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siendo reconocidos por los proveedores de salud y por los responsables de la formulación de las
políticas públicas.
El presente artículo es una revisión sobre la naturaleza de lo que se sabe acerca de los
determinantes sociales en salud y también sobre la manera como la sociedad debería responder
ante los cambios en las políticas de salud y las políticas públicas.
¿Qué son los determinantes sociales?
En un principio hacían referencia solamente al ingreso familiar y a la clase social. Recientemente se
han extendido mucho más a otra serie de criterios de análisis como la educación, la conciencia sobre
la propia salud, empleo, grado de autonomía en el propio trabajo y uso del tiempo, así como las
características de la vivienda en cuanto a su calidad y cualidad.
Hasta ahora no existe una posición generalizada sobre cómo clasificar y categorizar los
determinantes sociales. Sin embargo, sí presentan en general un punto en común y es el de que
todas están interconectadas en una compleja trama donde existe mutua influencia de refuerzo entre
diferentes elementos dinámicos del individuo, de la familia y de la sociedad.
CARTA COMUNITARIA
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¿Qué tan fuerte es la evidencia del impacto de los determinantes sociales?
Muchos de los primeros estudios provienen de Marmot y sus colaboradores (1). En estos primeros
estudios se puso en evidencia la relación inversa entre el nivel de empleo y la tasa de mortalidad.
Los individuos con los empleos de más bajo nivel y menor calidad, poseen una probabilidad tres
veces mayor a morir más rápido que aquellos de mayor nivel. Igualmente, el hábito del tabaquismo
y otros factores de riesgo coronario son más frecuentes en los niveles socio económicos más bajos.
Lo de fondo
Un aspecto intrigante de los determinantes sociales es que aparecen como constantes para casi
prácticamente todas las enfermedades posibles estudiadas, sugiriendo que se manifiestan a través
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CARTA COMUNITARIA
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de mecanismos generales para todas ellas, manteniendo un rango muy amplio de procesos
biológicos, afectando múltiples órganos. Se describe el término de alostasis, como el resultado del
estrés crónico en el que un individuo puede estar involucrado debido a un amplio rango de
situaciones sociales adversas. La alostasis afecta la habilidad del sistema regulatorio general del
individuo para poder alcanzar la estabilidad a través del cambio.
La trama de relaciones
Existen diversos ejemplos de esta situación:
1. El bajo nivel socio económico junto con el bajo peso al nacer, se encuentra correlacionado con
trastornos cognitivos en el futuro.
2. Los niños que se exponen a múltiples factores de riesgo sociales, poseen una mayor
tendencia a presentar enfermedades, trastornos mentales e incluso enfermedades dentarias.
Pero los determinantes sociales pueden tener también efectos positivos como, por ejemplo:
Las madres que les leen a sus hijos, o los padres que acompañan y están interesados y muy
pendientes del proceso educativo de su hijo, reducen la probabilidad de que los niños deserten del
colegio, quedando así con las mínimas destrezas para poderse desempeñar laboralmente en algo.
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Para pensar…
Individuos que han tenido cuatro o más impactos adversos en su vida presentan una probabilidad
de riesgo 12 veces mayor de entrar en procesos de:
Alcoholismo
Drogadicción
Intentos de suicidio
Depresión
Dos veces más riesgo de fumar
Tener en algún momento enfermedades de transmisión sexual
Trastornos isquémicos
Cáncer
Enfermedades crónicas hepáticas o de pulmón.
¿Por qué son los determinantes sociales particularmente importantes para la población
infantil?
El proceso evolutivo del ser humano le ha dado la capacidad de tener una gran capacidad de
plasticidad neuronal en las etapas tempranas de la vida con el fin de poder adaptarse rápidamente a
un entorno siempre cambiante. Los primeros tres años son extraordinariamente sensibles para todo
tipo de experiencias, tanto positivas como negativas; y así como pueden generar una capacidad de
adaptación a todo tipo de circunstancias cuando las experiencias fueron buenas, también pueden ir
perdiendo esta capacidad si las experiencias fueron negativas.
CARTA COMUNITARIA
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Los niños no son un recipiente pasivo de afecto y de cuidados, responden activamente ante el
entorno generando una condición de interacción de naturaleza transaccional de tal manera que a
mayor estabilidad emocional de los cuidadores, mejor será la capacidad de adaptación y de
respuesta del niño en ese momento y más allá después de este período evolutivo crítico. Los
modelos explicativos actuales pueden subestimar el impacto de estos determinantes sociales en la
salud, y los parámetros de medición establecidos pueden ser demasiado altos, de tal manera que
una alteración es detectada cuando ya implica una enfermedad instaurada y no antes.
Cómo actúan los determinantes sociales en salud
La salud es un proceso evolutivo, que es mejor entendido como un proceso transaccional entre
factores genéticos y el medio ambiente. Y como en la mayoría de los procesos evolutivos,
existen períodos sensibles y críticos, donde las influencias del medio ambiente ejercen una
influencia primordial. Cuando, por ejemplo, el niño ha sido expuesto a una situación de separación
de los padres, de ahí en adelante puede tener una mayor tendencia a ser más sensible ante
situaciones estresantes de la vida.
Existen tres posibles mecanismos mediante los cuales se puede influenciar los resultados de la salud
a lo largo de toda la vida:
Imagen tomada de: http://www.canariasinvestiga.org/sites/default/files/imagecache/imagen_blog_interior/blogs/47.%20ni%C3%B1os.jpg
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La impronta o incrustación biológica
Mecanismos acumulativos
Patrones de modelos
La impronta biológica es el proceso por el cual, la exposición social, se vuelve un programa inmerso
dentro de un sistema biológico que tiene que ver con el riesgo de presentar la enfermedad. Por
ejemplo, se ha demostrado que el maltrato infantil presenta una influencia sobre la reactividad del
estrés. Esto se da a través de la metilación de los procesos que codifican los genes de los receptores
de los corticoides.
Imagen tomada de: http://ecosostenibile.files.wordpress.com/2010/02/impronta_ecologica1.jpg
Imagen tomada de: http://www.cancer.gov/publishedcontent/images/espanol/noticias/FemaleLCMChartSpanish.png
CARTA COMUNITARIA
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Los mecanismos acumulativos describen el papel de exposiciones variadas y múltiples, a través del
paso de varias décadas que modelan los sistemas biológicos hacia la salud, o hacia la enfermedad.
La enfermedad cardiovascular, por ejemplo, posee un período de incubación muy largo y un impacto
duradero desde los factores de riesgo de los patrones sociales como en cuidado materno, el tipo de
dieta durante el embarazo, el pobre desarrollo durante la infancia, el estrés, el tabaquismo, la
obesidad, el sedentarismo y muchos más. La pobreza en la infancia temprana, puede disparar una
cadena biológica, donde la exposición al estrés genera un aumento de la acción del eje hipotálamo –
pituitario-adrenal y su consiguiente elevación del cortisol, lo cual puede aumentar a su vez la
resistencia a la insulina.
¡Fascinante!
Sin embargo, una hipótesis que se le contrapone es la de la teoría de la orquídea. Explica cómo los
genes que subyacen a los problemas humanos más difíciles como la violencia, la depresión y la
ansiedad, cuando se combinan con elementos externos adecuados, pueden ser la fuente de las más
grandes virtudes humanas.
Implicaciones políticas
Una aproximación efectiva debe reconocer que los determinantes sociales no actúan aisladamente.
Por lo contrario, todas están entrelazadas dentro de múltiples factores de integración. Deben ser
comprensivas y estar integradas a lo largo de todos los posibles factores diferentes de servicio.
Imagen tomada de: http://terapiagestaltsi.files.wordpress.com/2011/03/resiliencia-1.jpg
Imagen tomada de: http://mm.queaprendemoshoy.com/wp-content/uploads/2013/06/logo_bienestar-1-.jpg
CARTA COMUNITARIA
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Existen dos grandes corrientes que pueden generar cismas. Uno de ellos hablan del libre mercado y
del desarrollo económico, y el otro, como opuesto, habla de una mayor intervención del Estado. El
primero puede generar desigualdades y el segundo, tiende a llevar a un estado de equilibrio.
Independientemente de cuál de los dos sea la más correcta, indudablemente, las dos convergen en
que intervenir en la infancia es la mejor opción.
Qué hacer
Se proponen siete estrategias que pueden transformar la salud en la infancia:
1. Elevar la conciencia pública sobre el conocimiento de los determinantes sociales en la salud.
2. Promover el desarrollo de la salud de la infancia como el pivote fundamental para el bienestar
duradero.
3. Promover iniciativas bien fundamentadas que vinculen los servicios y sectores que permitan
un cambio en las curvas de las poblaciones de riesgo tanto de los niños como de sus familias.
4. Encaminar los incentivos de una mejor forma.
5. Crear un marco común de responsabilidades.
6. Promover determinantes sociales positivos de la salud.
7. Crear nuevas asociaciones entre los padres y los profesionales.
Es necesario resaltar una serie de consideraciones importantes sobre los anteriores aspectos. El
gobierno por sí solo no puede transformar el sistema de salud por completo. Necesita de la ayuda
de los médicos y de las familias para poder realizar la transformación necesaria. El adecuado
desarrollo físico, cognitivo y mental desde la infancia es uno de los mejores productores de la salud
en el futuro. Algunas estrategias para llevar el personal de salud a implementar nuevas estrategias,
involucró, por ejemplo, enfermeras que después de trabajar, recibían un sueldo extra para ir a las
casas de los niños con asma, con el fin de asegurarse si estaban utilizando el inhalador
adecuadamente. Después de algún tiempo esta estrategia resultó ser totalmente exitosa. Aunque
Imagen tomada de: http://e.peru21.pe/102/ima/0/0/1/8/6/186132.jpg
CARTA COMUNITARIA
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 123. Nov. – Dic. de 2013 88
habitualmente se habla de los determinantes de la salud en sentido negativo realmente no todos
son negativos. Es necesario implementar algunas estrategias que permitan generar cambios en los
hábitos de los padres hacia los hijos, para mejorar por ejemplo, el neuro-desarrollo y las destrezas
cognitivas. Son situaciones tan sencillas como el hábito de la lectura, donde los padres leerían a
diario textos de interés para los niños, y donde estarían también involucrados sobre el día a día de
las actividades académicas de sus hijos. Los bebés aprenden rápidamente desde el momento de su
nacimiento. Ellos crecen y se desarrollan mucho mejor cuando tienen padres cuidadosos
responsables que les brindan el tiempo, el afecto y la dedicación necesaria, para que esto se pueda
realizar.
Conclusiones
Los determinantes sociales de la salud interactúan de una manera dinámica y compleja. Muchos
países en este momento están implementando nuevas estrategias para intervenir sobre los
determinantes de salud. Es necesario implementar una agenda política que se encargue de los
asuntos de la infancia. Para esto hay que tomar en cuenta los fundamentos culturales primigenios
que impiden o facilitan estos procesos, tales como el desarrollo económico individual a costa de un
desarrollo económico grupal que involucre un bienestar común.
REFERENCIA
(1) Organización Mundial de la Salud. Los determinantes sociales de la salud. Los hechos probados. Editado por Richard Wilkinson y Michael Marmot. 2003 [Internet]. Disponible en: http://ocw.unican.es/ciencias-de-la-salud/salud-publica-y-atencion-primaria-de-salud/otros-recursos-1/lecturas/bloque-ii/Hechos%20probados.pdf
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Tabla 1. Criterios diagnósticos de plasmocitoma óseo solitario (6)
Tomado de: Revista Clínica de Medicina de Familia. Solitary Bone Plasmocytoma. 2010.
Otros estudios paraclínicos los cuales pueden apoyar el diagnóstico son: El panel histoquímico o de
citometría, que demuestre infiltración por una población clonal de células plasmáticas: CD19: CD56;
CD27; CD117; Ciclina D1 (1). El estudio de médula ósea: en un territorio aparentemente no
afectado (no se ha establecido la obligatoriedad de la biopsia, además del aspirado) (1). Serie ósea
completa: al igual que en el estudio del Mieloma Múltiple (1). Resonancia magnética: de columna
vertebral completa y pelvis, así como de cualquier otra zona sospechosa radiológicamente o en la
que el paciente presente algún síntoma (1). Estudios analíticos: hemograma, bioquímica completa
incluyendo pruebas de función renal; LDH; calcio; B2microglobulina. Proteinograma en suero y
orina, incluyendo siempre estudio de inmunofijación (1).
Tabla 2. Diagnóstico imagenológico del plasmocitoma óseo solitario (8) (9) (10).
TIPO DE EXAMEN TIPO DE HALLAZGO
Radiografías simples
Radiografías AP y lateral Patrones de destrucción Aspecto osteolítico: lo más frecuente Signo clásico “Búho que guiña” Colapso vertebral (fractura patológica)
Reacción perióstica Masa calcificada de tejidos blandos
Gamagrafía ósea
Prueba más sensible Lesiones de 2mm Diagnóstico diferencial
Identifica la magnitud de la diseminación
TAC
Alta sensibilidad para las alteraciones de la mineralización ósea Permite detectar lesiones tempranas Su aplicación para el manejo clínico inicial del paciente no ha sido establecido
RMN Mayor delineación del tumor así como adherencias Mayor sensibilidad para algunos tipos de tumores
DEMOSTRACIÓN ANATOMOPATOLÓGICA DE UNA MASA NEOPLÁSICA DE CP A NIVEL ÓSEO
Ausencia de lesiones líticas extra-óseas.
Aspirado de médula ósea sin criterios de Mieloma Múltiple. Ausencia de alteraciones características del MM anemia, hipercalcemia e insuficiencia renal. Inmunoelectroforesis en sangre y orina sin o con ligera presencia de Ig monoclonal (paraproteína o
componente monoclonal), característica del Mieloma
Múltiple.
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Tratamiento
Radioterapia radical: Las dosis recomendadas es de 40-45 G y en lesiones óseas de
menos de 5 cm, y 50 G y en lesiones de mayor tamaño. La radioterapia a dosis altas ha
mostrado buenos resultados en el control local de la enfermedad, pero no en el retraso de la
progresión a mieloma múltiple. Puede tener un potencial curativo en algunos casos, si bien
las tasas de verdadera curación con el tratamiento no están bien descritas.
Cirugía: Practicar con fines diagnósticos, para estabilizar la zona afecta o para realizar una
descompresión (si no es de elección la radioterapia). No tiene indicación con intención
curativa o paliativa, a menos que la radioterapia no sea posible (7).
Dexametasona: Puede emplearse según el criterio médico y los síntomas del paciente,
aunque no existen pautas específicas establecidas para esta patología.
Quimioterapia: En primera línea no ha sido establecido, por lo que debería reservarse para
aquellos casos sintomáticos en los que la radioterapia o la cirugía de estabilización o
descompresión no fueran posibles.
Tratamiento de mantenimiento tras radioterapia: Se sugiere el empleo de talidomida o
interferón alfa en régimen de mantenimiento tal y como se emplea en el mieloma múltiple
tras la quimioterapia.
Actualmente no hay evidencia de que estos tratamientos aporten un beneficio para el paciente, por
lo que no deberían emplearse fuera de un ensayo clínico o en casos muy concretos con el
consentimiento informado del paciente (7).
Seguimiento
Puesto que la mayoría de los pacientes desarrollan con el tiempo mieloma múltiple, debe realizarse
un seguimiento estrecho del paciente cada cuatro semanas pudiendo ampliar el período de
seguimiento hasta los seis meses en los casos de respuesta completa (IF negativa). Lo más
adecuado es individualizar el seguimiento de cada paciente según edad, pronóstico y respuesta tras
la radioterapia. El empleo sistemático y seriado de pruebas invasivas o costosas: estudios de
médula ósea, resonancia, PET, no debe realizarse fuera de ensayos clínicos, debiendo emplearse
solo si clínicamente es indicado por los síntomas o datos analíticos del paciente.
La mayoría de los pacientes progresan a un cuadro clínico de mieloma múltiple; en ese momento el
abordaje terapéutico será el establecido para mieloma, según la edad y situación clínica. Hay que
señalar que el mieloma múltiple desarrollado después de plasmocitoma óseo solitario no tiene peor
pronóstico que el diagnosticado “de novo” o tras Gamapatías Monoclonales. Como el seguimiento
del paciente es estrecho, el diagnóstico no se produce en fases avanzadas o con daño orgánico
irreversible. Algunos pacientes recaen localmente presentando una nueva lesión ósea solitaria, sin
criterios francos de mieloma, pudiendo denominar a estos casos como plasmocitoma óseo solitario
(aunque sea otra localización) recurrente o recidivante. El abordaje terapéutico puede ser de nuevo
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la radioterapia. Aunque no hay literatura que lo sustente, en los casos de recidiva precoz o con
enfermedad extensa se sugiere tratamiento sistémico tipo mieloma múltiple (7).
REFERENCIAS
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