Edición: Isabel Van Rie Susanne Bäuerle Alan Norrish Traducción: Elena Miguel 1
Edición:
Isabel Van Rie
Susanne Bäuerle
Alan Norrish
Traducción:
Elena Miguel
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Al final de esta presentación serán capaces de:
• Esquematizar la fisiopatología del cartílago articular
• Describir la necesidad de la reducción anatómica y la fijación rígida
• Hablar sobre la fases de la cirugía
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El cartílago articular y los condrocitos se mantienen con vida porque recibenoxígeno y nutrientes por difusión desde los fluidos de la articulación. Pero esto solo funciona si hay un movimiento regular y fuerzas de carga fisiológicas.
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Para trabajar correctamente, el cartílago articular debe estar liso. Esto minimiza fricción. Cuando se produce una fractura cerca del cartílago, esta situación cambia. Cualquier cambio en la alineación del eje o desplazamientos en la superficie articular puede llevar a un rápido cambio degenerativo en la articulación, por ejemplo, artrosis postraumática y artritis.
Artrosis: Degeneración del cartílago
Artritis: Inflamación de la articulación
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Hace más de 100 años, Lambotte constató que solo “una reducción anatómica perfecta y una fijación estable” con tornillos combinado con una movilización precoz permite obtener un buen resultado funcional en las fracturas articulares.
Lambotte describió que un tornillo transfixiante (entre el peroné y la tibia) en un peroné no reducido tiene que causar una artrosis severa. El dibujo y la Rx muestran un ejemplo clínico de tal situación en los primeros días de AO.
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20 años más tarde, el mismo caso con artrosis postraumática severa, resulta una fusión espontanea (anquilosis).
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Clasificación de fracturas articulares:
Cada segmento óseo, proximal y distal, es dividido en tres tipos de fracturas:
• A – Fractura extra articular
• B – Fractura articular parcial
• C – Fractura articular completa
En la diapositiva , se muestra un ejemplo con un fémur distal (número 31 en la Clasificación AO).
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Cada tipo se subdivide en tres subgrupos.
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Clasificar la fractura ayuda a la planificación preoperatoria.
Las fracturas A tienen un mejor pronóstico que las fracturas B y C. Las fracturas de tipo 1 tienen mejor pronóstico que las fracturas tipo 3.
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Las fracturas articulares deben ser reducidas anatómicamente, lo cual requiere una buena visualización de toda la articulación, incluyendo estructuras nobles como, por ejemplo, el nervio cubital.
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En fracturas articulares desplazas, la reducción y reconstrucción con fijación rígida es el tratamiento de elección. La rehabilitación precoz es importante.
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Las complicaciones de la cirugía pueden ser el resultado de:
• Pobre reducción
• Fijación inadecuada
• Elección errónea del implante
• Pobre cuidado de tejidos blandos
• Elección inadecuada del momento quirúrgico
La mayoría de las complicaciones pueden ser evitadas con un planificación cuidadosa.
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Una planificación preoperatoria implica:
• Una evaluación correcta de la fractura y de los tejidos blandas.
• Imágenes radiográficas, incluyendo TAC: Imágenes de tracción y TAC (3D) son mas instructivas incluso para planificar los abordajes.
• Evaluación de la fractura
• Reducción y dibujo sobre el papel
• Discusión sobre:
• Procedimiento paso a paso
• Abordaje
• Posición del paciente
• Elección de implante(s) y la posición del implante(s)
• Elección del instrumental
• Necesidad de un injerto óseo
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La elección del momento quirúrgico es siempre muy importante, sobre todo cuando las partes blandas son vulnerables. Este es, a menudo, el caso cuando la capa de grasa subcutánea es fina y apenas hay presente una estructura muscular.
La tensión en la piel produce isquemia y más tarde necrosis.
En caso de duda, se elige una estabilización temporal de la fractura hasta que la piel y tejidos blandos se hayan recuperado. RAFI (Reducción Abierta y Fijación Interna) se realiza en una etapa posterior.
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La elección del momento quirúrgico depende de:
• La historia de la lesión. ¿Qué clase de energía estuvo involucrada (alta o baja)? ¿Cómo de largo fue el intervalo desde el accidente?
• Edema, tensión de la piel, flictenas, hematoma
• La fractura, ¿es abierta o cerrada? ¿Está contaminada? ¿Cual es el estado neurovascular?
• Presión del compartimento
Las fracturas abiertas y contaminadas, con mal estado neurovascular y presión alta en el compartimento son indicación de cirugía inmediata; temporal o definitiva.
Si el intervalo desde el accidente es grande, la intervención necesita realizarse pronto, sin duda, en fracturas abiertas y contaminadas. Hinchazón, tensión en la piel y malas condiciones en las partes blandas son indicaciones para retrasar la intervención definitiva y proceder a realizar la cirugía por etapas (la cual será explicada mas tarde).
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Hay tres tipos de cirugía: cirugía primaria definitiva, cirugía secundaria y cirugía por etapas. Cada una tiene ventajas y desventajas. Lo más importante en todos los casos son las partes blandas. Esto definirá qué tipo de cirugía se realizará.
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Un hombre joven con una fractura de tibia proximal abierta (III C) tras una accidente con motocicleta.
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Una angiografía en el quirófano fue realizada para detectar el estado de la arteria poplítea.
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La lesión fue abordada a través de una incisión medial. Los vasos poplíteos fueron reparados en un primer paso quirúrgico.
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En un segundo paso, la fractura fue reducida y fijada con una placa angulada de 3.5.
Ambas intervenciones, la reparación vascular y la osteosíntesis, fueron hechos por el mismo equipo. Se utilizó un solo abordaje.
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Los compartimentos fueron liberados profilácticamente a través de varias incisiones, debido a la gran duración de la isquemia.
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Después de 5 días, la necrosis de la piel tuvo que ser quitada al nivel de la tuberosidad tibial.
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Después de 5 días, se desbridó la piel necrosada a nivel de la tuberosidad tibial.
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Se realizó un control angiográfico para probar la permeabilidad de la arteria poplítea.
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13 semanas más tarde, no hay complicaciones …
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13 semanas más tarde, no hay complicaciones …
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Este es el resultado después de 1 año, se muestra la buena consolidación ósea con superficies articulares congruentes.
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La cirugía por etapas o fijación preliminar minimamente invasiva es hoy la técnica preferida para las fracturas articulares complicadas. Un ejemplo es el puenteo articular con fijación externa.
Las ventajas son:
• Protección de tejidos blandos
• Ayuda para la reducción de la cirugía definitiva
• El paciente se encuentra “móvil”
• Para los “menos experimentados” por la noche
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Este caso del Dr Christoph Sommer (Suiza) muestra una impactaciónanterior en tibia distal después de un accidente de esquí.
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Un TAC muestra que este caso es una indicación absoluta para cirugía.
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En la primera fase ha sido instalado un fijador externo para fijar la fractura temporalmente permitiendo la recuperación de los tejidos blandos antes de la cirugía definitiva.
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14 días más tarde se lleva a cabo la cirugía definitiva. El abordaje estándar y distracción en la zona de la fractura se consigue espacio…
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…permitiendo la elevación del fragmentos articular con dos agujas de Kirschner.
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Una jaula de agujas de Kirschner es construida como fijación temporal.
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Una placa nueva de pilón tibial es utilizada como sostén anterior.
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8 meses más tarde, el paciente tiene una buena funcionalidad en el tobillo y no hay complicaciones.
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En la mayoría de los casos se utilizan implantes de 3.5mm Los tornillos y las placas son más adecuados que los clavos intramedulares.
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Cuidados postoperatorios
Si el paciente es colaborador, los cuidados postoperatorios consisten en:
• Movilización Continua Pasiva(MCP) durante 5–6 días
• No férula externa
• Carga inmediata con toque del dedo gordo del pie(15 kg)
• Desde la semana 6-8, carga parcial (30–40 kg)
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Los resultados de la RAFI en fractura articulares son en general buenos siempre que haya:
• Reducción anatómica y fijación rígida
• Un cirujano experimentado haga la cirugía
• Rehabilitación temprana
Resultados:• 70–80% es de bueno a
excelente
• 10–15% es moderado
• 5% malo
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Conclusión
• Las fracturas articulares desplazadas son indicación absoluta de cirugíaproporcionando una reconstrucción anatómica y fijación rígida.
• La cirugía por etapas es aconsejable en fracturas complejas
• Los tiempos quirúrgicos correctos y la planificación son cruciales:
• Buenas imágenes y clasificación son importantes
• Elección de abordaje(s)
• Elección de reducción
• Elección de implantes e instrumental
• Elección de injertos óseos o substitutos óseos
• Las nuevas placas de bloqueo pueden tener ventajas, pero un buen cirujano es más importante
• El cartílago lesionado nunca cicatriza completamente pero la movilización precoz es obligatoria para reducir el daño del cartílago
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Opcional
Insertar preguntas para revisar lo aprendido.
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Ahora son capaces de:
• Esquematizar la fisiopatología del cartílago articular
• Describir la necesidad de una reducción anatómica y fijación rígida en las fracturas articulares
• Discutir sobre “la cirugía por etapas”
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