Fraktur Intertrokanter femur

LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

PERIODE 27 Oktober 2015-2 Januari 2016

Nama : Jemie Rudyan Tanda tangan

Nim : 11.2014.177

Dr. Pembimbing : dr. Heka Priyamurti, Sp. OT ……………..

IDENTITAS

Nama : Tn.AM

Umur : 63 tahun

Jenis Kelamin : Pria

Tanggal Pemeriksaan : 10 November 2015

Tanggal Masuk RS : 10 November 2015

Pekerjaan : Pensiunan

I. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 10 November 2015, jam

07:00

Keluhan Utama: Nyeri dan tidak bisa menggerakkan kaki kiri

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengatakan terjatuh dari tangga, saat sedang mencoba mengambil buah

di pohon yang agak tinggi. Pasien terjatuh dalam posisi duduk, namun setelah

itu pasien tidak dapat berdiri dikarenakan nyeri yang terasa pada panggul

sebelah kiri. Setelah jatuh, pasien tidak mengalami gangguan miksi dan

defekasi, pasien juga tidak mengalami gangguan sensoris pada tungkai bawah.

Riwayat penyakit dahulu:

Ini merupakan pertama kali pasien mengalami kecelakaan.

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada yang menderita kelainan tulang pada keluarga.

Riwayat sosial :

Riwayat konsumsi alkohol, merokok, penggunaan jarum suntik bergantian

disangkal oleh pasien.

II. STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital : T: 140/90 mmHg

N: 80 x/menit

RR: 20x/menit

Suhu : 36,8oC (Axilla)

Kepala : Tidak ada memar, tidak ada jejas trauma

Mata : Konjungtiva anemis (-/-) , Sklera ikterik (-/-), RCL (+/+), RCTL

(+/+), subconjugtiva bleeding (-)

Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-/-), mukosa hiperemis

Mulut : Sianosis (-), lidah kotor (-)

Tenggorok : Faring hiperemis (-) tonsil T1-T1

Telinga : Normotia, deformitas (-), serumen (-/-), sekret (-/-)

Leher : Pembesaran KGB (-), struma (-), deviasi trakhea (-)

Thorax

Pulmo Dextra Sinistra

Depan

Ins

Pal

Per

Aus

Simetris statis dinamis

Stem fremitus ka = ki

Sonor seluruh lapang paru

SD Vesikuler, Ronki (-), Wheezing

(-)





(-)

Belakang

Ins

Pal

Per







Aus SD Vesikuler, Ronki (-), Wheezing

(-)


(-)

Cor :

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba ICS V 1 cm lateral linea midclavicula

sinistra

Perkusi : Batas atas : ICS II linea parasternal kiri

Batas kanan bawah : ICS V linea sternalis kanan

Batas pinggang jantung : ICS III linea parasternal kiri

Batas kiri bawah : ICS V 3 jari media linea midaxillaris sinistra

Konfigurasi jantung : diperkirakan ada pembesaran jantung

Auskultasi : BJ I-II normal, gallop (-) murmur (-)

Kesan : Dalam batas normal

Abdomen :

Inspeksi : Datar, defans muscular (-)

Auskultasi : Peristaltik (+) normal, metalic sound (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)

Perkusi : Pekak sisi (-), pekak alih (-), tympani (+)

Kesan : Dalam batas normal

Status Lokalis Regio femur sinistra

Look : Terpasang verban dan bidai, tampak posisi kaki pasien terus dalam

rotasi eksternal.

Feel : VAS score 3, pulsasi a.tibialis posterior (++), pulsasi a.poplitea (++),

sensibilitas (+), Anatomical length kaki kanan : femur :40cm tibia : 33cm, true

length : 77cm, apperent length : 85cm, Anatomical length kaki kiri : femur 38,7cm

tibia 33cm, true length : 75,7cm, apperent length 84cm.

Movement : Gerak aktif dan pasif terhambat bidai, jari kaki dapat digerakkan

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Rontgen hip AP/Lat an Tn.AM (tanggal: 9 November 2015) dari IGD

Tidak ada Rontgen Hip AP post operasi an Tn.AM

IV. DIAGNOSIS KERJA

Fraktur tertutup Intertrokanter femur sinistra

VI. PENATALAKSANAAN

Non-operatif : Nacl 0,9% 20 tpm

Gentamycin 2 x 80 mg IV

Ketorolac 3 x 30 mg IV

Ranitidin 2 x 300 mg IV

Vit K 1 x 1 tab

Asam traneksenamat 3 x 500 mg IV

Bidai dilanjutkan

Operatif : Pro ORIF DHS

VII. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

Follow up tanggal 11 November 2015

S: Os mengeluh masih nyeri dengan pada kaki kiri, namun lebih baik karena sudah dibidai.

O: Compos mentis, Tampak sakit ringan, Tekanan darah 140/100 mmHg, frekuensi nadi

88x/m, frekuensi nafas 14x/m

Status lokalis regio panggul sinistra:

Look : Terpasang perban dan bidai, posisi tungkai rotasi eksterna, shortening (+),

Feel : Pulsasi a.tibialis posterior (+), a poplitea (+)

Move : ROM berkurang terbatas bidai

A: Fraktur tertutup intertrokanter femur sinistra terfiksasi bidai

P: Terapi dilanjutkan, persiapan operasi tanggal 13 November 2015


S: Os mengeluh masih nyeri

O: CM, TSR, 140/90, 90x/m, 15x/m

Status lokalis regio hip sinistra:

Look : Posisi rotasi eksterna, shortening (+) tertutup verban


Move : ROM berkurang terbatas bidai

A: Fraktur tertutup intertrokanter femur sinistra terfiksasi bidai

P: Terapi lanjut, cek PT, aPTT, H2TL, Ureum Creatinin, SGOT, SGPT, Hepatitis B.


S: Os menjalani operasi

O: CM, TSR, 140/80, 90x/m, 15x/m

Status lokalis : -

A: fraktur tertutup intertrokanter post ORIF

P: GV setiap hari,Ranitidin stop ganti Omeprazole 2x40 mg, terapi lanjut


S: Os mengeluh nyeri di tempat lokasi insisi

O: CM, TSR, 150/90, 82x/m, 14x/m


Look : Posisi stabil, tertutup verban rembes (-)


Move : ROM berkurang terbatas nyeri, nyeri gerak aktif dan pasif (+)

A: Fraktur tertutup intertrokanter femur sinistra post ORIF DHS H+1

P: GV setiap hari, terapi lanjut


S: Os mengeluh masih nyeri di lokasi operasi

O: CM, TSR, 130/90, 80x/m, 12x/m





A: Fraktur tertutup intertrokanter femur sinistra post DHS H+2

P: GV dua hari sekali, dianjurkan untuk bergerak, terapi lanjut


S: Os mengeluh nyeri kaki kiri, namun sudah lebih bisa bergerak

O: CM, TSR, 140/90, 90x/m, 15x/m




Move : ROM membaik tapi masih terbatas nyeri, nyeri gerak aktif dan pasif (+)

A: Fraktur tertutup intertrokanter femur sinistra post ORIF H+3

P: GV setiap hari, terapi lanjut,


S: Os mengeluh nyeri dan kaki kiri menjadi sulit digerakkan karena nyeri

O: CM, TSR, 150/80, 88x/m, 15x/m


Look : Posisi eksternal rotasi, tertutup verban rembes (-)

Feel : NT pada bekas luka operasi, pulsasi a.tibialis posterior (+), a poplitea (+)


Rontgen Hip didapatkan DHS tidak sesuai rencana pemasangan karena terlepas dari

collum femur.


P: Foto rontgen panggul AP, terapi lanjut, cek PT, aPTT, H2TL, Ureum Creatinin, SGOT,

SGPT, Hepatitis B.


S: Os mengeluh masih nyeri dengan skala 2-3 dan pegal pada kaki kiri

O: CM, TSR, 140/90, 90x/m, 15x/m


Look : Posisi rotasi eksternal, tertutup verban rembes (-)

Feel : NT pada bekas luka operasi, pulsasi a.tibialis posterior (+), a poplitea (+)


Rontgen Hip didapatkan DHS tidak sesuai rencana pemasangan karena terlepas dari collum

femur.

A: Fraktur tertutup intertrokanter femur sinistra post ORIF

P: Persiapan operasi kedua, terapi lanjut


S: Os mengeluh masih nyeri dengan skala 2-3 dan pegal pada kaki kiri

O: CM, TSR, 140/90, 90x/m, 15x/m


Look : Posisi rotasi eksternal, tertutup verban rembes (-)



Rontgen Hip didapatkan DHS tidak sesuai rencana pemasangan karena terlepas dari collum

femur.


P: Persiapan operasi kedua, terapi lanjut


S: Operasi kedua

O: CM, TSR, 140/100, 88x/m, 14x/m

Status lokalis regio hip sinistra: -


P: Operasi kedua pemasangan ulang DHS, Tramifen 4 x 1 tab.


S: Os mengeluh masih nyeri namun sudah membaik

O: CM, TSR, 140/100, 88x/m, 14x/m






P: GV setiap hari, terapi lanjut


S: Os mengeluh masih sedikit nyeri, namun sudah bisa bergerak dan berdiri

O: CM, TSR, 140/100, 88x/m, 14x/m






P: GV setiap hari, terapi lanjut,

Hasil rontgen akhir pasien, DHS terpasang baik.

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Menurut Apley, fraktur adalah putusnya kontinuitas dari tulang, tulang rawan, dan

lempeng epifisis. Definisi ini tidak hanya remuk atau fragmentasi dari korteks. Lebih sering

patahan lengkap dan fragmen tulang bergeser. Menurut Smeltzer, fraktur adalah patah tulang

atau terputusnya kontinuitas jaringan tulang yang ditentukan sesuai dengan jenis dan luasnya.

Definisi secara khusus dari fraktur intertrochanter adalah fraktur yang terjadi diantara

trochanter mayor dan minor, sepanjang linea intertrochanterica. Fraktur intertrokanter femur

merupakan salah satu tipe fraktur dari 3 fraktur yang mengenai daerah panggul. Fraktur tipe

ini lebih sering terjadi pada pasien usia 60 keatas, dan terjadi lebih sering pada perempuan

dibandingkan dengan laki-laki.1,2,3

Anatomi os femur

Tulang femur merupakan tulang terpanjang, terberat, dan terkuat yang dimiliki oleh

tubuh manusia. Tulang femur dibedakan menjadi tiga bagian yaitu, bagian ujung proximal,

corpus, dan bagian distal. Ujung proximal dari tulang femur berupa caput yang berbentuk

bulat berartikulasi dengan acetabulum os.coxae. Fovea capitis femoris merupakan bagian dari

caput femoris yang lebih cekung dan berada di bagian bawah caput femoris, dan berfungsi

untuk tempat perlengketan dari ligamentum capitis femoris. Fovea capitis femoris juga

berfungsi sebagai tempat masuk arteri ke caput femur. Bagian setelah caput femur yang

mengecil dan menunjang caput femur disebut sebagai collum femur dan merupakan tempat

yang sering untuk fraktur pada lansia. Corpus femur mempunyai sedikit kelengkungan

dibagian medial untuk menyambungkan sendi lutut dengan bidang gravitasi. Tingkat

kelengkungan dari os femur lebih besar pada perempuan karena os.pelvis yang lebih luas.

Corpus femur juga memiliki tempat penempelan-penempelan otot yang beragam, contoh

pada sisi proximolateral dari corpus femur adalah trochanter mayor, pada sisi medial terdapat

trochanter minor. Pada bagian anterior terdapat garis yang menghubungkan kompleks

trochanter mayor dengan trochanter minor. Pada bagian posterior terdapat trochanteric krista.

Pada bagian distal os.femur terdapat condylus medial dan lateral. Depresi diantara dua

condylus disebut fossa intercondylaris, dan patella harus berada didepannya.4,5

Otot pada paha dapat dibagi menjadi 3 kompartemen, yaitu medial, anterior, dan

posterior. Otot pada kompartemen anterior mempunyai pambagian yaitu m. Sartorius, m.

Pectineus, dan m. Quadricep femoris, kemudian ditambahkan m. Iliopsoas yang terdiri dari

m. Psoas mayor dan m. Illiacus. M. Psoas mayor berasal dari vertebrae lumbalis sedangkan

m. Pectineus berasal dari fossa illiacam, keduanya berinsersi di trokanter minor os. Femur.

M. Quadricep femoris terdiri dari m. Rectus femoris, m. Vastus medialis, intermedia, dan

lateral. Kompartemen medial dari otot paha terdiri dari. M. Gracilis, m. Adduktor brevis,

longus, magnus, m. . onturator eksternus. Pada bagian posterior terdapat m. Bicep femoris,

m. Tendinosa, m. Semimembranosa.

Gambar 1. Anatomi tulang femur5

Macam-macam Fraktur

Terdapat beberapa macam pembagian fraktur menurut Salter.3

1. Berdasarkan lokasi fraktur, dibagi menjadi fraktur pada metafisis, diafisis,

epifisis, atau intaraatrikular, jika berkaitan dengan dislokasi sendi maka

dikatakan fraktur dislokasi.

2. Berdasarkan luas dan garis fraktur dibagi menjadi: komplit dan inkomplit

Fraktur komplit adalah patah atau diskontinuitas jaringan tulang yang luas

sehingga tulang terbagi menjadi dua bagian atau lebih dan garis patahnya

menyeberang dari satu sisi ke sisi lain serta mengenai seluruh korteks.

Gambaran fraktur pada x-ray dapat untuk memprediksi gambaran tulang

setelah reduksi: Pada fraktur transversa, fragmen fraktur biasanya tetap di

tempat setelah reduksi; pada fraktur oblik atau spiral, maka cenderung terjadi

shortening/pemendekan dan re-displace . Pada impacted fraktur, fragmen

terikat erat dan garis fraktur tidak jelas. Sebuah fraktur kominuta lebih dari

dua fragmen; karena sedikitnya interlocking pada permukaan fraktur, maka

fraktur ini sering tidak stabil. Fraktur inkomplit adalah patah atau

diskontinuitas jaringan tulang dengan garis patah tidak menyeberang, sehingga

tidak mengenai seluruh korteks (masih ada korteks yang utuh). Pada fraktur

greenstick, tulang melengkung (seperti gertakan ranting hijau).

3. Berdasarkan konfigurasi: transversa, oblique, spiral, kominutif.

4. Berdasarkan hubungan fragmen fraktur dengan yang lain: undisplaced,

displaced. Displaced dapat terjadi pada satu dari beberapa hal, yakni:

translated (berpindah ke seberangnya), angulated, rotated, distracted,

overriding, dan impacted. Saat tulang patah, kekuatan penyebab akan

mengikuti. Derajat displacement dari fragmen adalah maksimal pada batas

waktu tertentu. Elastic recoil dari jaringan lunak sekitar yang segera, termasuk

periosteum, akan mengurangi luasnya displacement. Dan usaha dari penolong

di tempat kejadian yang berusaha untuk meluruskan anggota gerak yang

bengkok mungkin dapat mengurangi luasnya displacement sebelum dilihat

oleh dokter ortopedi pada saat operasi. Hubungan antara fragmen fraktur

bergantung pada gravitasi, sama dengan dari tarikan otot pada fragmen

5. Berdasarkan hubungan dengan lingkungan luar: terbuka dan tertutup. Fraktur

tertutup adalah fraktur yang tertutup oleh kulit. Atau dengan kata lain, kulit

yang masih utuh. Sebaliknya, fraktur terbuka adalah fraktur yang mempunyai

hubungan dengan lingkungan luar, baik karena fragmen fraktur yang

menembus ke kulit dari dalam atau karena benda tajam yang menembus kulit

ke dalam tulang. Fraktur terbuka tentu membawa resiko serius terkena infeksi.

Fraktur tertutup biasa disebut simple, sedangkan open fraktur sering disebut

compound.

6. Berdasarkan ada tidaknya komplikasi. Fraktur dapat menjadi complicated atau

menjadi uncomplicated. Komplikasi bisa saja lokal ataupun sistemik. Dan hal

ini dapat disebabkan baik karena injury itu sendiri atau karena treatmentnya.

Komplikasi yang disebabkan oleh treatment yang dilakukan tenaga kesehatan

disebut iatrogenic

Gambar 2. Fraktur. Komplet: (a) transverse, (b) segmental, (c) spiral, Inkomplet: (d)

torus, (e) greenstick.1

Patofisiologi

Stabilitas dari fraktur intertrokanterik bergantung pada banyaknya kontak antara

fragmen utama proximal dan distal. Berdasarkan klasifikasi, fraktur 2 bagian sangat stabil hal

ini dikarenakan setelah kedua fragmen direduksi, maka kedua fragmen tersebut akan

bersentuhan satu sama lain dan memberikan kestabilan untuk implan.

Gambar 3. Fraktur 2 bagian5

Sedangkan pada fraktur 3 bagian, stabilitas fraktur berbanding terbalik dengan

ukuran fragmen trokanter minor. Ketidakstabilan terjadi saat lebih dari 50% calcar terkena,

hal ini mengakibatkan fragmen proximal jatuh ke bentuk varus dan memendek. Maka dari itu

fraktur dianggap tidak stabil apabila fraktur melibatkan fragmen trokanter minor yang besar

atau fraktur yang menyebabkan trokanter minor dan trokanter minor terpisah. (fraktur 4

bagian).5

Gambar 4. Fraktur tidak stabil dari trokanter femur5

Klasifikasi Fraktur Intertrokantetik Femur 6

Menurut lokasi fraktur maka dapat dibagi menjadi 4 kelas : intertrokanterik,

subtrokanterik, avulsi trokanter mayor, avulsi trokanter minor. Berdasarkan jumlah fragmen

tulang, maka dapat dibagi lagi menjadi :

- 2 bagian, fraktur intertrokanterik linier

- 3 bagian, fraktur kominutif yang menyangkut trokanter mayor atau minor

- 4 bagian, fraktur kominutif yang menyangkut kedua trokanter

- Multipart, fraktur kominutif yang menyangkut kedua trokanter dan intertrokanter

Klasifikasi Boyd dan Griffin untuk faktur intertrokanter berkaitan dengan terkaitnya

daerah subtrokanter.

Tipe I : Linier intertrokanterik

Tipe II : kominutif daerah trokanter

Tipe III : kominutif yang berkaitan dengan daerah subtrokanterik

Tipe IV : kominutif daerah kedua trokanter dan intertrokanter

Gambar 5. Klasifikasi Fraktur intertrokanter menurut Boyd dan Griffin.6

Mekanisme kerusakan dan etiologi

Sebagian besar fraktur tulang terjadi secara mendadak dan karena adanya tenaga kuat

yang berlebihan, yang dapat terjadi secara direk maupun indirek. Tenaga direk,

menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan, jaringan

lunak juga ikut mengalami kerusakan. Jatuh yang terjadi pada pasien osteoporosis senilis atau

pascamenopause merupakan kejadian yang terbanyak pada fraktur tipe ini. trauma berenergi

tinggi dapat menyebabkan fraktur tipe ini pada pasien muda. Pada kondisi trauma karena

energi yang tinggi, biasanya akan disertai dengan faktur corpus femoris.2,5

Trauma langsung biasanya membagi tulang secara melintang/transversa atau

membagi tulang menjadi beberapa fragmen dan membentuk pola "butterfly fragment".

Kerusakan pada kulit diatas tempat fraktur sering terjadi. Jika terjadi kerusakan, maka pola

fraktur tulang akan menjadi kominutif dengan kerusakan jaringan lunak yang luas. Trauma

tidak langsung, apabila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur,

misalnya jatuh dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur pada klavikula, pada

keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh.1

Gambar 6. Mekanisme Kerusakan.1

Meskipun sebagian besar fraktur adalah karena kombinasi dari kekuatan (putaran,

pembengkokan, penekanan atau ketegangan), gambaran pada rontgen menunjukkan beberapa

mekanisme yang sering terjadi, yakni:1

Putaran menyebabkan fraktur spiral;

Kompresi menyebabkan fraktur oblik pendek.

Tension cenderung mematahkan tulang melintang/transversa; di beberapa

situasi mungkin hanya menimbulkan avulsi fragmen tulang kecil pada insersi

ligamen atau tendon

Bending menyebabkan fraktur butterfly

Penjelasan di atas berlaku terutama untuk tulang panjang. Tulang-tulang cancellous,

seperti vertebra atau calcaneum, ketika terkena kekuatan yang cukup kuat, maka tulang akan

terpisah atau hancur menjadi bentuk yang abnormal.1

Pada fraktur intertrokanter femur dapat diakibatkan oleh karena trauma akibat tenaga

yang besar pada pasien muda, ataupun trauma dengan tenaga kecil pada pasien yang sudah

sudah tua. Mekanime yang menjelaskan mengapa trauma dengan tenaga kecil dapat

mengakibatkan fraktur adalah : meningkatnya kelemahan tulang pada daerah intertrokanter,

dengan menurunnya kekuatan otot karena proses degenerasi. Faktor yang membuat tulang

menjadi lemah adalah adanya osteoporosis karena umur maupun menopause, atau adanya

penyakit yang menyebabkan penipisan atau kerusakan korteks tulang seperti multiple

myeloma, hiperparatiroid, cushing syndrome.5

Fisiologi

Secara fisiologis, tulang mempunyai kemampuan untuk menyambung kembali setelah

terjadi patah pada tulang. Pada fraktur, proses penyambungan tulang dibagi dalam 5 tahap,

yaitu:1

1. Destruksi jaringan dan hematoma. Pembuluh darah robek pada permukaan fraktur

dan terbentuk hematom di sekitar dan di celah fraktur. Hal ini mengakibatkan

gangguan aliran darah pada tulang yang berdekatan dengan fraktur.

2. Inflamasi dan proliferasi seluler. Dalam 8 jam setelah fraktur terjadi reaksi radang

akut yang disertai proliferasi sel di bawah periosteum, di dalam kanalis medularis,

jaringan seluler yang tertembus. Hematoma yang membeku perlahan diabsorpsi dan

kapiler baru yang halus berkembang ke daerah itu, akan terjadi neovaskularisasi pada

celah fraktur

3. Pembentukkan callus. Selama beberapa minggu berikutnya, periosteum dan

endosteum menghasilkan callus yang penuh dengan sel kumparan aktif. Dengan

pergerakan yang lembut dapat merangsang pembentukan callus pada fraktur tersebut.

Dengan kata lain, merupakan fase pembentukkan tulang dan juga kartilago. Dikenal

beberapa jenis kalus sesuai dengan letak kalus tersebut berada terbentuk kalus primer

sebagai akibat adanya fraktur terjadi dalam waktu 2 minggu Bridging (soft) callus

terjadi bila tepi-tepi tulang yang fraktur tidak bersambung. Medullary (hard) callus

akan melengkapi bridging callus secara perlahan-lahan. Callus eksternal berada paling

luar daerah fraktur di bawah periosteum periosteal callus terbentuk di antara

periosteum dan tulang yang fraktur. Interfragmentary callus merupakan kalus yang

terbentuk dan mengisi celah fraktur di antara tulang yang fraktur. Medullary callus

terbentuk di dalam medulla tulang di sekitar daerah fraktur.

4. Konsolidasi. Selama stadium ini, tulang mengalami penyembuhan terus-menerus.

Fragmen yang patah tetap dipertahankan oleh callus sedangkan tulang mati pada

ujung dari masing-masing fragmen dihilangkan secara perlahan, dan ujungnya

mendapat lebih banyak callus yang ahirnya menjadi tulang padat. Ini adalah proses

yang lambat dan mungkin perlu beberapa bulan sebelum tulang cukup kuat untuk

membawa beban yang normal. Dengan kata lain, callus akan berkembang menjadi

tulang lamellar yang cukup kaku untuk memungkinkan osteoclast mengisi celah-celah

yang tersisa di antara fragmen dengan tulang yang baru. Pada tahap ini tulang sudah

kuat tapi masih berongga.

5. Remodelling. Tulang yang baru terbentuk, dibentuk kembali sehingga mirip dengan

struktur normal. Semakin sering pasien menggunakan anggota geraknya, semakin

kuat tulang baru tersebut.

Gambar 7. Proses Penyembuhan Fraktur. (a) Hematoma, (b) Inflamasi, (c) Callus, (d)

Konsolidasi, (e) Remodelling.1

Gambar 8. Proses Pemulihan Fraktur. (a) fraktur, (b) union, (c) konsolidasi, (d)

remodelling tulang.1

Etiologi

Tulang manusia relatif rapuh, namun tulang manusia memiliki kekuatan, gaya pegas

untuk menahan tekanan dan ketahanan untuk menahan stres yang cukup. Menurut sebab

terjadinya, fraktur dibedakan menjadi 3, yakni:1

Fraktur traumatik. Fraktur yang terjadi karena peristiwa trauma. Sebagian fraktur

disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba / mendadak dan berlebihan yang dapat berupa

pemukulan, perubahan pemuntiran atau penarikan. Bila terkena tekanan kekuatan

secara langsung, tulang dapat patah pada tempat yang terkena dan jaringan lunak juga

akan ikut rusak. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan

pada kulit diatasnya. Penghancuran kemungkinan akan menyebabkan fraktur komunitif

disertai kerusakan jaringan lunak yang luas.

Fraktur akibat tekanan berulang. Retak dapat terjadi pada tulang seperti halnya pada

logam dan benda lain akibat tekanan berulang-ulang. Keadaan ini paling sering

ditemukan pada tibia, fibula atau matatarsal terutama pada atlet, penari atau calon

tentara yang berjalan baris-berbaris dalam jarak jauh.

Fraktur patologik adalah fraktur yang terjadi karena terdapat kelainan tulang, yang

menyebabkan tulang menjadi lunak. Fraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal

kalau tulang tersebut lunak (misalnya oleh tumor) atau tulang-tulang tersebut sangat

rapuh (osteoporosis).

Gejala Klinis

Pasien yang terjatuh atau terdorong sehingga jatuh, dan mendarat dengan panggul

bagian luar, yang mengakibatkan pasien tidak mampu berdiri karena nyeri yang hebat serta

lokasi fraktur yang menjadi tidak stabil untuk menopang berat badan. Pada pemeriksaan

didapatkan bahwa tungkai bawah yang terkena berada pada posisi eksternal rotasi, kaki

didapatkan lebih pendek jika dibandingkan dengan sebelahnya, dan bengkak ada bagian paha

atas.3

Prinsip Penatalaksanaan Fraktur

Rekognisi, yaitu memperkirakan atau memastikan daerah yang dicurigai adanya

fraktur. Dengan cara anamnesa, pemeriksaan fisik baik umum maupun lokalis, serta

pemeriksaan penunjang.1

Reduksi, berarti mengembalikan fragmen tulang pada kesejajarannya dan rotasi

anatomis Meskipun ada terapi umum dan resusitasi selalu didahulukan, tidak boleh ada

keterlambatan dalam menangani fraktur. Pembengkakan jaringan lunak selama 12 jam

pertama akan mempersulit reduksi. Terdapat beberapa situasi yang tidak memerlukan reduksi

yakni jika pergeseran sedikit atau tidak ada, bila pergeseran tidak berarti misalnya pada

Fraktur yang melibatkan permukaan sendi harus direduksi sesempurna mungkin

karena jika tidak akan memudahkan timbulnya artritis degeneratif. Terdapat reduksi tertutup

dan terbuka, terdiri dari:1,3

Reduksi tertutup, secara umum reduksi tertutup dilakukan pada: (1) untuk

fraktur dengan pergeseran minimal, (2) untuk kebanyakan fraktur pada anak,

(3) untuk fraktur yang stabil setelah reduksi dan diretensi dengan splint dan

cast, (4) fraktur tertutup, (5) fraktur yang tidak mengenai sendi. Reduksi

tertutup biasa dilakukan pada anak-anak.

Reduksi terbuka/operatif, indikasi reduksi terbuka: (1) ketika reposisi

tertutup gagal, bisa disebabkan karena kesulitan dalam mengontrol fragmen

tulang atau karena terdapat jaringan lunak yang terselip diantaranya, (2)

ketika terdapat fragmen tulang artikular yang memerlukan reposisi yang

akurat, (3) untuk memasang eksternal fiksasi pada tulang pada fraktur. (4)

Dilakukan pada fraktur terbuka (5) fraktur tidak stabil lebih dari satu tulang,

(6) terdapat kerusakan neurovaskular, pada fraktur sendi, dilakukan jika gagal

dengan terapi konservatif atau gagal dengan reduksi tertutup.

Retensi. Setelah fraktur direduksi, fragmen tulang harus diimobilisasi, atau

dipertahankan dalam posisi dan kesejajaran yang benar sampai terjadi

penyatuan. Sasarannya adalah mempertahankan reduksi di tempatnya sampai

terjadi penyembuhan. Metode untuk mempertahankan imobilisasi adalah

dengan alat-alat “eksternal” (bebat, brace, case, pen dalam plester, fiksator

eksterna, traksi, balutan) dan alat-alat “internal” (nail, lempeng, sekrup, kawat,

batang, dll)

Rehabilitasi, tujuan dari rehabilitasi menurunkan edema, memelihara gerak

sendi, melatih kekuatan otot, agar pasien dapat beraktivitas seperti semula.

Pada fraktur intertrochanter femur suplai darah dari tulang cancellous sangat tersedia,

sehingga union dari fraktur tipe ini dapat terjadi dengan reduksi tertutup disertai dengan

traksi yang kontinuus, namun untuk mencapai hal ini diperlukan waktu 12-16 minggu.

Banyak lansia mengeluh dengan waktu tirah baring yang sangat lama, karena itu lebih dipilih

teknik reduksi terbuka dengan fiksasi internal menggunakan plate and screw (Dyamic Hip

Screw). Keuntungan menggunakan teknik ini adalah, pasien bebas bergerak diranjang setelah

operasi.

Reduksi tertutup

Reduksi tertutup merupakan prosedur yang dilakukan untuk mereuksi

(mengembalikan posisi) tulang yang patah tanpa tindakan operasi. Tindakan ini memiliki

beberapa modalitas yaitu penggunaan splint dan cast. Beberapa keuntungan dari reduksi

tertutup adalah mengurangi nyeri akibat operasi dan resiko infeksi akibat operasi. Komplikasi

yang dapat terjadi dari prosedur ini adalah trauma pada neurovaskular, sindrom

kompartemen, kondisi non-union.1

Operatif reduksi terbuka

Menstabilkan 2 segmen atau fragmen tulang menggunakan modalitas fiksasi internal

atau eksternal. Pada fiksasi internal, melibatkan screw, wires, plate, dan intramedullary rods.

Sedangkan pada fiksasi eksternal memiliki beberapa variasi. Pada kali ini, akan dibahas

mengenai fiksasi internal. Fiksasi internal dengan screw, plate and screw, intramedullary

rod.1

Fiksasi interna dengan menggunakan screw (sekrup). Sekrup dapat digunakan dengan

memegang dua fragmen yang berdekatan atau untuk memperkuat plate pada tulang.

Sekrup juga dapat digunakan untuk mengkompres dua fragmen bersama-sama, yakni

yang disebut 'prinsip lag'. Dengan mengebor berlebih pada fragmen terdekat, benang

sekrup hanya mengikutsertakan fragmen yang jauh dan, ketika sekrup dikencangkan,

maka akan menarik dua bagian bersama-sama dalam kompresi. Lag screw bekerja

optimal jika melewati sudut yang tepat diantara fragmen tulang. Kekuatan tarik-keluar

sekrup pada tulang tergantung pada baik sekrup maupun tulang, adapun yang

meningkatkan adaah: (1) dengan ukuran sekrup dan panjang sekrup tertanam; (2)

dengan ketebalan dan kepadatan tulang di mana ia tertanam; (3) jika kedua korteks

terikat dengan sekrup. Screw kadang dipakai sendiri atau kombinasi dengan alat lain

seperti wire dan plate.1

Gambar 9. Fiksasi dengan lag screw.1

Fiksasi interna dengan plate & screw

Plate terdiri dari berbagai desain, antara lain: (1) simple straight compression plates,

yang dapat mengkompresi sepanjang aksis dari plate; (2) contoured plates untuk

memperbaiki tulang specifik; (3) low-profile plates yang mengurangi jejas pada

tulang sehingga dapat memperbaiki vaskularisasi; (4) locked plates dimana screw

langsung menempel pada plate dengan mekanisme yang aman sehingga tercipta

sebuah konstruksi yang stabil, mencegah pergeseran.1

Fiksasi interna dengan peralatan intramedullary

Dua tipe mayor yang biasa digunakan adalah dengan atau tanpa kemampuan

interlocking. Interlocking nails telah menjadi standar fiksasi untuk sebagian besar

fraktur batang tibia dan femur pada dewasa. Intramedullary nail tipe locked

menawarkan kontrol yang lebih baik pada panjang dan torsi dibanding dengan yang

unlocked. Intramedullary melebarkan diameter lebih besar dibanding paku yang

lainnya. Unlocked nail lebih banyak digunakan pada fraktur tulang panjang, fraktur

batang pada anak-anak..1

Gambar 10. Intramedullary nails. Pemasangan pada tulang panjang (a) femur,

(b) tibia). Locked nail menambah efektif dengan mengontrol panjang tulang.

(c,d) nail fleksibel dan elastik biasa digunakan pada fraktur anak.1

Indikasi dilakukan fiksasi interna menurut Apley:1

1. Fraktur yang tidak dapat direduksi kecuali dengan operasi.

2. Fraktur yang tidak stabil secara bawaan dan cenderung mengalami pergeseran

kembali setelah reduksi, selain itu juga fraktur yang cenderung ditarik terpisah oleh

kerja otot.

3. Fraktur yang penyatuannya kurang sempurna dan perlahan-lahan terutama fraktur

pada leher femur.

4. Fraktur patologik dimana penyakit tulang dapat mencegah penyembuhan.

5. Fraktur multiple, bila fiksasi dini mengurangi resiko komplikasi umum dan kegagalan

organ pada bagian system.

6. Fraktur pada pasien yang sulit perawatannya. Metode yang digunakan dalam

melakukan fiksasi interna harus sesuai keadaan sekrup kompresi antar fragmen, plat

dan sekrup: paling sesuai untuk lengan bawah, paku intra medulla: untuk tulang

panjang yang lebih besar, paku pengikat sambungan dan sekrup: ideal untuk femur

dan tibia, sekrup kompresi dinamis dan plat: ideal untuk ujung proximal dan distal

femur.

Tujuan rehabilitasi

Kisaran gerak, menjadi salah satu tujuan yang harus dicapai setelah rehabilitasi.

Mengembalikan dan memperbaiki kisaran gerak panggul agar pasien dapat duduk dengan

baik dan menaiki tangga. Ekstensi penuh ada panggul diperlukan untuk menghindari deviasi

gaya berjalan, lordosis lumbal yang berlebihan, dan nyeri punggung saat berdiri.

Gerakan Normal Fungsional

Fleksi 0-120 0-110

Ekstensi 0-20

Abduksi 0-45 0-20

Adduksi 0-45

Rotasi interna 0-45 0-20

Rotasi eksterna 0-45

Kekuatan otot, mengembalikan dan mempertahankan kekuatan otot yang menyilangi

sendi dan mempengaruhi fungsi sendi panggul :

- Ekstensor panggul : m.gluteus maximus

- Abduktor panggul : m.gluteus medius

- Flexor panggul : m.iliopsoas

- Adduktor panggul : m.adduktor magnus, longus, dan brevis.

- Ekstensor lutut dan flexor panggul : m.quadriceps (m.rectus femoris, m.vastus

lateralis, media,medial)

- Fleksor lutut dan ekstensor panggul : m.hamstring (m.biceps femoris) 2

Dynamic hip screw

Dynamic hip screw / sliding screw fixation adalah salah satu tipe implan ortopedik

yang dirancang untuk fiksasi beberapa fraktur panggul yang memungkinkan gerak dinamik

dari caput femur. Salah satu penggunaan dari implan ini adalah pada fiksasi internal dari

fraktur intertrokanterika dari femur, yang terjadi pada pasien osteoporosis usia tua. Terdapat

3 komponen dari Dynamic Hip Screw yaitu Lag screw yang dimasukkan ke collum femur,

plat dan cortical screw yang difiksasikan ke corpus femur proximal.

Komplikasi operasi

Kebanyakan dari kasus fraktur adalah uncomplicated. Akan tetapi, beberapa fraktur

dapat diikuti oleh komplikasi, dan beberapa diantaranya memiliki konsekuensi lokal yang

serius, yang bukan hanya membahayakan anggota gerak, tetapi dapat membahayakan nyawa.

Komplikasi fraktur dapat digolongkan menjadi awal dan lanjutan. Komplikasi dapat terjadi

lokal pada lokasi fraktur, atau remote pada organ lain. Ini dapat disebabkan karena iatrogenik

akibat tindakan dokter selama penanganan trauma.3

Komplikasi dalam jangka waktu cepat

A. Komplikasi lokal (associated injuries)

1. Injuri pada kulit

a) Dari luar: abrasi, laserasi, luka tusuk, luka tembus, avulsi,kehilangan

kulit

b) Dari dalam: peneterasi kulit karena fragmen fraktur

2. Injuri vaskular

a) Trauma pada arteri mayor: division, contusion, spasme arterial

b) Trauma pada vena mayor: division, contusion

c) Hemorrhage lokal

3. Trauma neurologikal

4 Trauma muskular

5. Trauma visceral

B. Komplikasi sistemik

1. Trauma multipel

2. Syok hemoragik

Komplikasi awal

A. Komplikasi lokal

1. Sequelae dari komplikasi cpat: skin necrosis, gangrene, Volkmann's

ischemia (compartment syndromes), gas gangrene, venous

thrombosis, visceral complications

2 . Joint complications : infection (septic arthritis)

3. Bony complications : infection (osteomyelitis)

B. Komplikasi sistemik : emboli lemak, emboli paru, pneumonia, tetanus

Komplikasi lama

A. Komplikasi lokal

1. Joint complications

2. Bony complications

3. Muscular complications

4. Neurological complications

B. Komplikasi sistemik

1. Renal calculi

2. Accident neurosis

Pada fraktur intertrokanter kemungkinan terjadi komplikasi adalah 20-30% dalam

tahun pertama setelah operasi, termasuk 5% non-union, 5% infeksi dan 11% gagal alat. 5

Clinical Union

Callus interna dan eksterna mengandung campuran antara primary woven bone dan

kartilago, yang mengelilingi lokasi fraktur, dan membentuk "lem biologis" yang secara

bertahap makin mengeras setara dengan komponen kartilago. Lalu callus akan digantikan

dengan tulang melalui proses osifikasi endokondral . Ketika callus pada tempat fraktur

menjadi cukup kuat, sehingga tidak ada pergerakan yang terjadi pada lokasi fraktur, maka

fraktur secara klinis telah menyatu dan disebut sebagai clinical union, tapi itu bukan berarti

telah kembali menjadi kekuatan asli. Pemeriksaan radiografi yang akan menunjukkan adanya

gambaran callus, tapi garis fraktur masih terlihat. Pemeriksaan histologi akan menunjukkan

variasi jumlah dari primary woven bone setara dengan kartilago melalui proses osifikasi

endokondral.3

Radiografic Union

Seiring berjalannya waktu, callus sementara akan secara bertahap digantikan dengan

tulang matur yakni tulang lamelar, dan sisa callus akan di resorpsi. Beberapa bulan setelah

fraktur, ketika semua tulang imatur dan kartilago dari callus telah digantikan dengan tulang

lamelar, dengan kata lain, fraktur telah mengalami konsolidasi. Jika gambaran bony union

tampak, maka gambaran callus akan secara bertahap diresopsi, dan secara tiba-tiba tulang

kembali hampir ke diameter normal. Sudut tajam pada sisa angulasi, displacement, atau

overriding akan menjadi halus dan mengalami remodelling oleh proses deposit tulang dan

resorpsi tulang secara simultan (Wolff's law).3

.

Gambar 9. Stadium Penyembuhan Fraktur pada Tulang Kortikal. (A) pada saat

kecelakaan, terdapat fraktur transversa, (B) 2 minggu setelah kecelakaan, terbentuk

adanya callus pada aspek lateral yang menempelkan fragmen tulang, (C) 8 minggu

setelah kecelakaan, terbentuk banyak callus dan garis fraktur sudah mulai sedikit

terlihat, pada stadium ini pada PF tidak didapatkan pergerakan pada lokasi fraktur,

dan tidak nyeri ketika menggerakkannya, (D) 6 bulan setelah kecelakaan, sisa callus

telah diresorpsi, pada stadium ini sudah mencapi radiographic consolidation, (E) 18

bulan setelah kecelakaan, lokasi fraktur nyaris kembali menjadi bentuk normal melalui

proses remodelling (Wolff`'s law).3

Rehabilitasi

Tujuan dari rehabilitasi adalah (1) mengurangi nyeri, (2) untuk mengembalikan posisi

dari fragmen fraktur, (3)untuk memotivasi terjadinya penyatuan tulang, (4) untuk

mengembalikan ke fungsi optimum. Rehabilitasi pada pasien bermula dari penanganan segera

pada kerusakan yang dialami, dilanjutkan dengan terapi definitif sampai keadaan pasien dapat

pulih. Edema luas dan persisten pada jaringan luas akan membentuk perlekatan seperti lem

yang dapat menyebabkan kekakuan pada sendi. Hal ini dapat dicegah dengan cara elevasi

yang tepat pada anggota gerak yang mengalami fraktur selama fase awal dari penyembuhan

fraktur, sama halnya dengan memperbaik aliran balik vena melalui aktivitas fisik dari otot-

otot sekitar.

Otot yang tidak digunakan lama dapat menyebabkan atrofi, yang dapat dicegah

dengan latihan aktif statis (isometri) dari otot yang mengontrol pergerakan sendi, dan latihan

aktif dinamik (isotonik) dari semua otot pada anggota gerak tubuh yang lain.7

Prognosis

Fraktur intertrokanter yang stabil dan telah tereduksi dan terfiksasi dengan benar

diharapkan akan sembuh dengan baik. Pada pasien usia tua, aktivitas akan menurun setelah

fraktur ini sembuh. 5

Diskusi

Tn.AM didiagnosa fraktur intertrokanter femur sinistra berdasarkan ada anamnesis

terdapat riwayat trauma, nyeri pada bagian panggil kiri, serta pemeriksaan radiologis yang

jelas. Fraktur intertrokanter femur sering terjadi pada lansia, hal ini dikarenakan proses

osteoporosis yang menyebabkan tulang tipis dan mudah terjadi fraktur. Hal ini sesuai dengan

pasien yang sudah telah hidup sampai dekade 6, walau dengan trauma kekuatan ringan

dikarenakan tulang yang sudah melemah dapat menyebabkan fraktur. Fraktur tipe ini diterapi

terutama dengan pembedahan, dan menurut literatur metode pilihan untuk kasus ini adalah

ORIF dengan DHS. Pasien mengalami kegagalan operasi pertama, karena DHS yang

terpasang terlepas dari caput femoris. Hal-hal yang mampu menyebabkan terlepasnya DHS

berkurang dilihat dari aspek pasien, dokter, alat. Setelah operasi kedua. Alat DHS di pastikan

terpasang dengan baik. Hal ini didukung dengan foto rontgen panggul AP. Pada Tn.AM tidak

perlu dilakukan remove implan jika tidak ada reaksi alergi terhadap implan, dan segera etelah

operasi maka pasien dapat sedikit menggerakkan kakinya agar tidak kaku.

Kesimpulan

Pada pasien Tn. AM, 63 tahun dengan diagnosa fraktur tertutup intertrochanterika

femur sinistra, berdasar anamensis didapatkan adanya umur yang sudah tua, dan riwayat

terjatuh dari tangga, pasien mengeluh nyeri dan tidak dapat menggerakkan kaki kirinya.

Mekanisme injuri dengan kekuatan mekanik tinggi yang mengenai panggul mengakibatkan

fraktur intertrokanter femur pada pasien usia muda, sedangkan pada pasien usia tua kekuatan

mekanik rendah saja sudah dapat menyebabkan fraktur, dikarenakan kondisi tulang yang

sudah melemah akibat usia. Selain itu untuk mendukung diagnosis, pada pemeriksaan

penunjang foto rontgen regio femur didapatkan kesan fraktur tertutup intertrokanterika femur

sinistra. Metode Dynamic Hip Screw merupakan pilihan untuk reduksi fraktur intertrokanter

femur dan fraktur collum femur, karena dengan metode ini pergerakan pasien dapat

dipreservasi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Apley A. G., Solomon L. Apley's system of orthopaedic and fracture. 9th ed.

London :Hodder Arnold; 2010. p. 314-6,430-80.

2. Hoppenfeld S, Murthy V L, Kuncara H Y (alih bahasa). Terapi & rehabilitasi fraktur.

Jakarta: penerbit buku kedokteran EGC; 2000. Hal. 262-5.

3. Salter BR. Textbook of disorder and injuries of the muskuloskeletal systems. 3rd ed. Jakarta: FKUI; 2008. p.420-40, 632-3.

4. deGraaf V. Human anatomy 6th ed. NewYork: the Mc-GrawHill; 2001.p. 198-200.

5. Intertrochanter hip fractures diunduh dari

http://emedicine.medscape.com/article/1247210-clinical#b3 pada 24 November 2015.

6. Trocanteric fracture diunduh dari http://radiopaedia.org/articles/trochanteric-fracture

pada 24 November 2015.

7. Bickley LS. Bates buku ajar pemeriksaan fisik & riwayat kesehatan. Edisi ke-8.

Jakarta: EGC; 2012.h. 475-80.

http://emedicine.medscape.com/article/1247210-clinical#b3

Fraktur Intertrokanter femur

Documents