PRESENTASI KASUS SEORANG LAKI-LAKI 64 TAHUN DENGAN NEGLECTED FRAKTUR COLLUM FEMUR SINISTRA BASICERVICAL Oleh: Dessy Puteri H. G 99141086 Pembimbing: dr. Rhyan Darma Saputra, Sp. OT, M.Kes
PRESENTASI KASUS
SEORANG LAKI-LAKI 64 TAHUN DENGAN NEGLECTED
FRAKTUR COLLUM FEMUR SINISTRA
BASICERVICAL
Oleh:
Dessy Puteri H. G 99141086
Pembimbing:
dr. Rhyan Darma Saputra, Sp. OT, M.Kes
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2015
STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Umur : 64 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Cirebon, Jawa Barat
No. RM : 01305710
Tanggal Masuk : 25 Juni 2015
Tanggal Periksa : 29 Juni 2015
B. ANAMNESA
1. Keluhan Utama
Tidak dapat berjalan setelah terjatuh
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSDM dengan keluhan nyeri pada pangkal paha
sebelah kiri setelah jatuh terpeleset 1 tahun SMRS. Pada saat itu pasien sedang
berjalan di rumah lalu pasien terpeleset dan terjatuh dengan tubuh sebelah kiri
mengenai lantai terlebih dahulu, pingsan (-), muntah (-), kejang (-). Setelah
kejadian pasien mengeluh nyeri pada pangkal paha sebelah kiri. 1 tahun SMRS
pasien berobat ke rumah sakit di Cirebon. Karena tidak ada spesialis orthopaedi
di rumah sakit Cirebon, pasien dirujuk ke RS Khusus Bedah Karima Utama. 5
bulan SMRS pasien berobat ke rumah sakit Khusus Bedah Karima Utama.
Dokter menyarankan untuk operasi namun dokter mengatakan harus tersedia ICU
karena usia pasien sudah lanjut. Kemudian pasien dirujuk ke RSDM karena di RS
Khusus Bedah Karima Utama tidak tersedia ICU.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Sakit serupa : disangkal
Riwayat Hipertensi : (+) 10 tahun SMRS, rutin kontrol
Riwayat Penyakit Gula : disangkal
Riwayat Asma : disangkal
Riwayat Alergi : disangkal
Riwayat Trauma : disangkal
Riwayat Nyeri sendi : disangkal
Riwayat Rawat Inap : (+) 10 hari di RS Cirebon, 2 hari di RS Bedah
Karima Utama
Riwayat sakit jantung : (+) 5 bulan SMRS
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat Penyakit Gula : disangkal
Riwayat Asma : disangkal
Riwayat Alergi : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
5. Anamnesa Sistemik
Kepala : pusing (-)
Mata : pandangan kabur (-/-), pucat (-/-), pandangan dobel (-/-)
Hidung : pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)
Telinga :pendengaran berkurang (-/-), keluar cairan (-/-), berdenging
(-/-)
Mulut : mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah (-),
bibir pecah- pecah (-)
Tenggorokan : nyeri telan (-)
Respirasi : sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-)
Cardiovascular : nyeri dada (-), pingsan (-), kaki bengkak (-), keringat dingin (-),
lemas (-)
Gastrointestinal : mual (-) muntah (-),perut terasa panas (-) kembung (-), sebah
(-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB lendir darah
(-), BAB sulit (-)
Genitourinaria : BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)
Muskuloskeletal: nyeri (+) pada pangkal paha kiri
Ekstremitas : Atas : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-),
terasa dingin (-/-)
Bawah : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-)
terasa dingin (-/-)
C. PEMERIKSAAN FISIK
Primary Survey
Airway : Bebas
Breathing : Spontan, RR : 20x/menit
I: Pengembangan dada kanan sama dengan kiri
P: fremitus raba kanan = kiri, krepitasi (-), deformitas (-), nyeri
tekan (-)
P: Sonor/ sonor
A: Suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan (-/-)
Circulation :TD : 150/90 mmHg, Nadi : 100x/menit
Disability : GCS : E3V4M6, pupil aniokor (sde/3mm), RC
(+/+), lateralisasi (-)
Exposure : t : 36,8 0C, jejas (-)
Secondary Survey
1. Keadaan Umum
Tampak sakit sedang, compos mentis, gizi kesan baik
2. Vital Sign
Tekanan Darah: 150/90 mmHg
Frekuensi Nadi: 100x/menit
Frekuensi Napas : 20x/menit
Temperatur : 36,8oC
3. Kulit
Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), turgor baik (+), ujud
kelainan kulit (-), hipopigmentasi (+) di regio cruris dextra dan sinistra
4. Kepala
Bentuk mesosefal, rambut kering (-), rambut warna hitam, sukar dicabut.
5. Wajah
Odema (-), vulnus (-)
6. Mata
Visus (6/6), oedema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
refleks cahaya (+/+), pupil inisokor (3mm/3mm), hematom palpebra (-/-)
7. Hidung
Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-), deformitas (-/-), saddle nose (-)
8. Mulut
Maloklusi (-), open bite (-), mukosa basah (+), sianosis (-), pucat (-), kering (-)
9. Telinga
Daun telinga dalam batas normal, sekret (-/-),darah (-/-), nyeri tekan mastoid
(-/-), bayttle sign (-)
10. Tenggorok
Uvula di tengah, mukosa pharing hiperemis (-), tonsil hipertrofi (-)
11. Leher
Bentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid tidak
membesar, kaku kuduk (-), gerak bebas, deviasi trakhea (-), JVP tidak
meningkat, step off (-)
12. Toraks
Cor : Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
Pulmo : Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Fremitus raba dada kanan = kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+)
Suara tambahan (-/-)
13. Abdomen
Inspeksi : Perut distended(-), jejas (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani di seluruh lapang perut
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-)
14. Ekstremitas
Superior Inferior
Akral dingin (-/-) (-/-)
Sianosis (-/-) (-/-)
Edema (-/-) (-/-)
CRT (< 2”/< 2”) (< 2”/< 2”)
Motorik :
Gerak
Kekuatan
(N/N)
(N/N)
(</<)
(</<)
Tonus
Sensibilitas
(N/N)
(N/N)
(</<)
(N/N)
15. Urogenital
BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)
16. Status Lokalis
Hip Joint sinistra
Look : skin intak, edema (-), swelling (-), hematom (-), deformitas (-),
erithema (-), vulnus (-)
Feel : nyeri tekan (-), neurovascular disturbance (-), krepitasi (-), CRT < 2’’
Movement :
ROM genu full
ROM hip terbatas nyeri
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Foto Rontgen Femur AP dan Lat ( 26 Juni 2015 di RSDM)
Kesimpulan :
Fraktur intertrochanter os femur kiri
Osteoporosis
2. Foto Rontgen Pelvis AP ( 26 Juni 2015 di RSDM)
Kesimpulan :
Fraktur intertrochanter os femur kiri
Osteoporosis
3. Hasil Laboratorium ( 26 Juni 2015)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hemoglobin 12,3 gr/dl 13,5 – 17,5
Hematokrit 37 % 32 – 45
Leukosit 4,1 Ribu/ul 4,5 – 11
Trombosit 573 Ribu/ul 150 – 450
Eritrosit 3,84 Juta/ul 4,50 – 5,90
Golongan darah B
PT 14,5 Detik 10,0 – 15,0
APTT 35,2 Detik 20,0 – 40,0
INR 1,120
HbsAg Nonreactive nonreactive
E. ASSESMENT
Neglected CF collum femur sinistra basicervical
F. PLANNING
- Diet TKTP
- Infus RL 20 tpm
- Pro hemiarthroplasty hip sinistra
- Konsul jantung
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil Pemeriksaan Foto Thoraks PA ( 26 Juni 2015)
Kesimpulan:
Cardiomegali dengan konfigurasi hypertensive heart disease
2. EKG (26 Juni 2015)
Kesimpulan :
Sinus rhythm, HR : 70 x/menit, normoaxis, LVH
H. ASSESMENT II
Neglected CF collum femur sinistra basicervical
Hypertensive Heart Disease, Compensated Cordis
I. PLANNING II
1. Terapi
a. Diet TKTP
b. Infus RL 20 tpm
c. Captopril 3x12,5 mg
d. Amlodipin 1x5 mg
e. Pro hemiarthroplasty hip sinistra
2. Edukasi
a. Memberitahukan mengenai penyakit kepada keluarga dan pasien
b. Memberitahukan kepada keluarga untuk tindakan lebih lanjut dan
komplikasinya.