Fracturas agudas del escafoides carpiano. Revisión bibliográfica. Autores: Dr. Béla Imre Tóth Jakabfy Dr. Tomás Fernández Jaén
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Fracturas agudas del escafoides carpiano.
Revisión bibliográfica.
Autores:
Dr. Béla Imre Tóth Jakabfy
Dr. Tomás Fernández Jaén
ÍNDICE
RESUMEN……………………………………………………………………………………….i
ABSTRACT……………………………………………………………………………………..ii
1. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………………....9
2. MATERIAL Y MÉTODO…………………………………………………………………..10
3. RESULTADOS……………………………………………………………………………...14
4. DISCUSIÓN…………………………………………………………………………………27
5. CONCLUSIONES…………………………………………………………………………...30
6. BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………………….31
RESUMEN
Introducción/Métodos
Las fracturas de escafoides son las fracturas más frecuentes de los huesos
carpianos de la muñeca, y representan el 11% del total de fracturas de la
extremidad superior y entre el 70% y 80% de todas las fracturas del carpo. En
la mayoría de los casos, el mecanismo de lesión es una caída con la muñeca
extendida. Aunque el tratamiento conservador de las fracturas estables del
escafoides carpiano se asocia con una elevada tasa de consolidación, este
método requiere inmovilización prolongada con yeso u ortesis, la cual genera
atrofia muscular, posibles contracturas musculares, osteopenia por desuso,
además de mayores costes económicos. Por ello, la fijación interna de las
fracturas del escafoides carpiano se ha popularizado.
El objetivo del presente estudio es establecer la evidencia actual que sostiene
el tratamiento quirúrgico versus el conservador en fracturas agudas de
escafoides carpiano, a través de una revisión bibliográfica de la literatura.
Además analizar si las recomendaciones terapéuticas se pueden extrapolar a
población de deportistas aficionados y/o profesionales.
Resultados
Nuestra búsqueda encontró 69 artículos que cumplían los criterios de inclusión,
con 10 artículos que se consideraron pertenecientes al grupo de nivel de
evidencia 1 del Oxford Center for Evidence-based Medicine, 2 artículos al
grupo de evidencia 2, y 57 artículos a los grupos de evidencia 3 y 4.
Conclusiones
Actualmente no existe suficiente evidencia acerca de las indicaciones y la
efectividad del tratamiento quirúrgico versus el conservador de las fracturas
agudas de escafoides carpiano. No existen estudios clínicos controlados en
población exclusivamente deportista, por lo que no pueden efectuarse
recomendaciones de tratamiento basado en la evidencia en este subgrupo de
población.
Palabras clave
Fracturas escafoides, tratamiento, deportes, lesiones
ABSTRACT
Background/Methods
Scaphoid fracture is the most common fracture in carpal bone of the wrist and
represents 11% of all upper extremity fractures and between 70% and 80% of
all carpal fractures. In most cases, the mechanism of injury is a fall with an
outstretched hand. Although closed treatment of stable fractures of the
scaphoid is associated with a high rate of healing, this method requires
prolonged cast immobilization, which may lead to muscle atrophy, possible joint
contracture, disuse osteopenia, and potential financial hardship. Because of
this, internal fixation of fractures of the scaphoid has become popular.
The purpose of this review was to assess the current evidence supporting
operative fixation versus casting for acute scaphoid fractures through a
systematic review of the literature.
Also assess if the final recommendations could be extrapolate to amateur or
professional athletes
Results
Our search yielded 69 articles that met our inclusion criteria with ten studies
achieving level of evidence 1 according to Oxford Center for Evidence-based
Medicine, 2 achieving level 2, and 57 levels 3 and 4
Conclusions
This systematic review reveals that significant weaknesses exist in the literature
with respect to the level of evidence and quality of published studies on this
topic.
Currently, there is insufficient evidence to support the most effective treatment
for acute scaphoid fractures.
We do not find randomized control trials about treatment of acute scaphoid
fractures in athletes. Therefore, it is not possible to report treatment
recommendations with adequate evidence-based support.
Keywords
Scaphoid fractures, treatment, sports, injuries
1. INTRODUCCIÓN
La importancia de la fractura del escafoides carpiano reside en el hecho de ser
el hueso del carpo más frecuentemente lesionado, ser de difícil diagnóstico en
muchas ocasiones, y necesitar inmovilización por lapsos de tiempo
prolongados debido, en parte, a su peculiar vascularización.
Este tipo de fracturas evolucionan con síntomas y signos clínicos muchas
veces confusos, lo que hace que el enfermo no busque asistencia médica
inmediata; y cuando lo hace, este tipo de fractura puede pasar desapercibida
en las radiografías simples hasta cuatro semanas después de la lesión inicial.
Las fracturas estables, mínimamente desplazadas o incompletas pueden ser
tratadas de forma conservadora, y generalmente la tasa de consolidación es
elevada. Pero este método requiere inmovilización prolongada, lo cual puede
ocasionar atrofia muscular, rigidez articular, osteopenia por desuso, además de
bajas deportivas y laborales prolongadas.
Debido a estos factores, la fijación interna de las fracturas mínimamente
desplazadas del escafoides carpiano se ha popularizado en los últimos años.
Existe un consenso general sobre el tratamiento de las fracturas del polo
proximal del escafoides y de los retardos de consolidación y pseudoartrosis,
entidades que deben tratarse quirúrgicamente.
El objetivo principal del presente estudio es establecer la evidencia actual que
sostiene el tratamiento quirúrgico versus el conservador con inmovilización en
fracturas agudas del escafoides carpiano, a través de una revisión bibliográfica
de la literatura.
Como objetivo secundario, analizar si estas recomendaciones terapéuticas se
pueden extrapolar a población de deportistas aficionados y/o profesionales.
9
2. MATERIAL Y MÉTODO
Las bases de datos utilizadas para realizar la búsqueda bibliográfica han sido
MEDLINE (Pubmed-NCBI), Biblioteca Cochrane, MEDES (Medicina en
español), IME (Índice médico español), y directorios de libros electrónicos como
Biblioteca Virtual en Salud (BVS), Biblioteca Virtual Miguel de Cervantes y
Project Guttemberg.
Dentro de las estrategias de búsqueda, se utilizaron las siguientes palabras
clave en las bases de datos en castellano:
“fracturas agudas” AND “escafoides”
“fracturas agudas” AND “escafoides” AND “deport*”
“fracturas agudas” AND “escafoides” AND “tratamiento”.
En las bases de datos en idioma inglés, las palabras clave utilizadas han sido:
“acute fractures” AND “scaphoid”
“acute fractures” AND ”scaphoid” AND “sport*”
“acute fractures” AND “scaphoid” AND “treatment”
Para refinar al máximo la búsqueda se aplicaron varios filtros. Se estableció un
límite temporal para centrar la búsqueda entre enero de 2001 y diciembre de
2011. El idioma original de los artículos aceptados se limitó al inglés y español.
Igualmente se limitó la búsqueda únicamente a artículos cuya muestra fuera
humana (no animal).
El operador boleano utilizado fue AND.
Para la selección de artículos útiles para la finalidad del estudio, se utilizaron
los parámetros del Oxford Centre for Evidence-based Medicine (OCEBM), y
éstos debían cumplir los siguientes criterios de inclusión:
10
1. Tipo de estudio: niveles 1 a 4 del OCEBM: Estudios controlados
aleatorios, estudios prospectivos, estudios retrospectivos, revisiones
sistemáticas, meta-análisis y series de casos.
2. Tipo de fractura: fracturas aisladas de escafoides carpiano.
3. Tipo de paciente: esqueléticamente maduro.
4. Tipo de tratamiento: tratamiento primario.
5. Fecha de los artículos: publicados entre 2001 y 2011.
Los criterios de exclusión aplicados fueron los siguientes:
1. Tipo de estudio: nivel 5 de OCEBM (opiniones de expertos).
2. Tipo de fractura: fracturas de escafoides asociadas a fracturas de otros
huesos del carpo o la muñeca, pseudoartrosis.
3. Tipo de paciente: esqueléticamente inmaduro.
4. Tipo de tratamiento: tratamiento de pseudoartrosis de escafoides, cirugía
de revisión de fracturas agudas de escafoides
Todos los trabajos y artículos seleccionados fueron clasificados en estudios de
laboratorio, estudios descriptivos epidemiológicos, estudios de intervención,
estudios de casos y revisiones bibliográficas, de acuerdo con los criterios del
OCEBM (Tabla 1). Las categorías de tipos de estudios son las siguientes:
1. Estudio de laboratorio: estudio prospectivo, analítico y experimental en el
que se obtienen datos primarios generados en un ambiente de laboratorio.
2. Estudio descriptivo epidemiológico: estudio (transversal o longitudinal) que
describe la frecuencia de fracturas de escafoides carpiano en una cohorte o
subgrupo de cohorte.
3. Estudio de intervención: estudia la relación causa-efecto al intervenir en
una población y modificar el supuesto factor causal de la lesión, midiendo
posteriormente el efecto del cambio.
4. Estudio de caso: análisis detallado de una persona o grupo que comparte
una lesión o enfermedad particular.
11
5. Revisión bibliográfica: análisis estructural detallado de todas las
investigaciones previamente realizadas sobre una temática determinada.
Los siguientes datos fueron evaluados de cada artículo: tamaño de la muestra,
tipo de tratamiento efectuado, complicaciones reportadas, porcentaje de
consolidación, porcentaje de pseudoartrosis, y número de semanas para
obtener la consolidación.
Se escogieron estas variables ya que fueron las más frecuentemente
mencionadas en la mayoría de los artículos seleccionados en este estudio.
Lamentablemente, datos como escala de dolor analógica de los pacientes,
mediciones sobre fuerza de prensión, rango de movimiento articular, tiempo de
retorno a la actividad deportiva o trabajo, costo económico efectivo directo o
indirecto secuela de las fracturas no fueron recolectados, ya que se informan
de forma inconsistente en los artículos estudiados.
12
Tabla 1. Niveles de evidencia para la pregunta de investigación. Tipos de estudios.
Estudios terapéuticos: investigación de los resultados del tratamiento
Estudios de pronóstico: investigación del efecto de una característica del paciente en el desenlace de una enfermedad
Estudios diagnósticos: investigación de una prueba diagnóstica
Análisis económico de toma de decisiones: desarrollo de un modelo económico de toma de decisiones
Nivel 1 Ensayo clínico controlado (ECC) de alta calidad con diferencia estadísticamente significativa o sin ésta pero con intervalos de confianza estrechos.Revisión sistemática y meta-análisis de ECC Nivel 1
Estudios prospectivos de alta calidad (todos los pacientes fueron enrolados en el mismo punto del curso de la enfermedad, con seguimiento > 80%).Revisión sistemática de estudios Nivel 1
Prueba de criterios diagnósticos previamente desarrollados en pacientes consecutivos (con aplicación de un estándar ideal de referencia).Revisión sistemática de estudios Nivel 1
Costos y alternativas sensibles; valores obtenidos de muchos estudios; con análisis múltiple de sensibilidad. Revisión sistemática de estudios Nivel 1
Nivel 2 ECC de menor calidad (ej.: <80% seguimiento, sin cegamiento, selección aleatoria inadecuada.Estudio prospectivo comparativo.Revisión sistemática de estudios de Nivel 2 o del Nivel 1 con resultados inconsistentes
Estudio retrospectivo.Controles no tratados de un ECC.Estudio prospectivo de menor calidad (ej. Pacientes enrolados en diferente punto del curso de la enfermedad o con seguimiento <80%). Revisión sistemática de estudios Nivel 2.
Desarrollo de criterios diagnósticos previamente desarrollados en pacientes consecutivos (con aplicación de un estándar ideal de referencia).Revisión sistemática de estudios Nivel 2
Costos y alternativas sensibles; valores obtenidos de un número limitado de estudios; con análisis múltiple de sensibilidad.Revisión sistemática de estudios Nivel 2
Nivel 3 Estudios de casos y controles.Estudios retrospectivos y comparativos.Revisión sistemática de estudios de Nivel 3
Estudio de casos y controles
Estudio de pacientes no consecutivos: sin aplicación de un estándar ideal de referencia. Revisión sistemática de estudios de Nivel 3
Análisis basados en alternativas y costos limitados; estimados deficientes. Revisión sistemática de estudios de Nivel 3
Nivel 4 Series de casos Series de casos Estudio de casos y controles. Estándar de referencia deficiente
Análisis sin análisis de sensibilidad
13
Nivel 5 Opinión de expertos Opinión de expertos
Opinión de expertos
Opinión de expertos
Adaptado y utilizado con permiso del Oxford Center for Evidence-based Medicine. http://www.cebm.net/index.aspx?o=5653
3. RESULTADOS
Tras la búsqueda realizada en las diferentes bases de datos, se encontraron
1016 artículos en total, expuestos en la siguiente tabla.
Tabla 2. Resultados de búsqueda bibliográfica por Bases de Datos
Fuente Resultado Seleccionados
Pubmed-NCBI 987 55
Biblioteca Cochcrane 4 0
Medicina en Español (MEDES)
0 0
IME-Biomedicina 1 0
Biblioteca Virtual en Salud
24 14
Biblioteca Virtual Miguel de Cervantes
0 0
Proyect Gutenberg 0 0
Total 1016 69
14
Se seleccionaron 69 artículos que cumplían los criterios de inclusión para su
análisis posterior.
Se descartaron aquellos artículos que cumplían los criterios de exclusión
acordados.
Únicamente 10 artículos se consideraron pertenecientes al grupo de nivel de
evidencia 1 de OCEBM
Dos artículos se clasificaron en el grupo de nivel de evidencia 2
57 artículos se consideraron pertenecientes a los grupos 3 y 4 de evidencia .
Los datos epidemiológicos relativos a las fracturas de escafoides carpiano de
los estudios analizados fueron inconsistentes. Datos como edad de los
pacientes, mano dominante, ocupación, hábitos deportivos, hábitos
psicosociales (como por ejemplo tabaquismo), enfermedades concurrentes, en
muchos de los artículos no se mencionan, o lo hacen de forma incompleta.
En aquellos artículos que reportan el mecanismo de lesión, la caída sobre la
muñeca en extensión fue el más frecuentemente mencionado.
Las fracturas de escafoides carpiano ocurrieron predominantemente en
pacientes de sexo masculino (alrededor del 80% de los casos).
3.1 RESÚMEN DE ESTUDIOS DE NIVEL DE EVIDENCIA 1
Un total de 10 artículos se consideraron pertenecientes al nivel de evidencia 1
(Tabla 2). De ellos, 6 son artículos consistentes en ensayos clínicos
controlados y 4 corresponden a revisiones sistemáticas (meta-análisis) de
ensayos clínicos controlados .
15
3.1.1. Ensayos clínicos controlados (ECC)
Bond et al. realizaron un ensayo clínico controlado prospectivo, donde se
analizaron los resultados de 25 fracturas consecutivas agudas de escafoides
carpiano en personal militar física y deportivamente activos. Fueron asignados
aleatoriamente a un grupo que fue intervenido con cirugía percutánea mediante
tornillo canulado Acutrak (11 pacientes), o bien inmovilizados con un yeso
antebraquiopalmar (14 pacientes). Se evaluaron variables como el tiempo de
consolidación de las fracturas, rango de movilidad de la muñeca, fuerza de
agarre, retorno a sus actividades laborales y deportivas, además del grado de
satisfacción con los resultados finales obtenidos.
La consolidación de la fractura se obtuvo en un promedio de 7 semanas en el
grupo operado, y de 12 semanas en el grupo tratado con yesos (p = 0.0003).
El promedio de tiempo para el retorno a la actividad laboral o deportiva fue de 8
semanas en el grupo operado, y de 15 semanas en el no operado (p = 0.0001).
No hallaron diferencias significativas en variables como fuerza de agarre o
rango de movilidad articular en un seguimiento de dos años tras la lesión.
El índice de satisfacción fue elevado con ambos procedimientos.
Adolfsson et al. trataron 53 pacientes con fracturas no desplazadas del
escafoides carpiano, agudas (menos de 14 días de evolución). Los casos
fueron distribuidos aleatoriamente en dos grupos: 28 se inmovilizaron con una
escayola corta por debajo del codo durante 10 semanas, y 25 fueron
intervenidos quirúrgicamente mediante la inserción percutánea de un tornillo
Acutrak.
No encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos
de tratamiento en relación a la tasa de consolidación de las fracturas o el
tiempo medio de consolidación de las mismas. Tampoco hubo diferencias en la
fuerza de prensión de la mano afectada, aunque aquellos que fueron operados
tenían mayor rango de movimiento articular, evaluado a la semana 16 del
tratamiento.
Los autores concluyeron que la fijación interna percutánea de las fracturas
agudas no desplazadas del escafoides carpiano utilizando tornillos Acutrak
16
permite movilización precoz sin efectos adversos para la consolidación de las
fracturas.
Vinnars et al. estudiaron 83 pacientes con fractura aguda no desplazada o
mínimamente desplazada de escafoides carpiano entre los años 1992 y 1997.
Los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente en dos grupos: uno
inmovilizado con escayola corta por debajo del codo y otro operado mediante
osteosíntesis con tornillo de Herbert.
Un promedio de diez años después de la lesión inicial, 75 (el 93%) de los
pacientes fue revalorado tanto desde punto de vista clínico como radiológico.
Los autores encontraron que todas las fracturas habían consolidado. En el
grupo que había sido operado, existía una prevalencia de osteoartrosis
trapecioescafoidea significativamente más alta que en el grupo de escayola.
No hubo diferencias en relación a síntomas subjetivos entre ambos grupos, y
tanto la fuerza de prensión de la mano como el rango de movimiento articular
fueron mayores en el grupo no operado (pero esta diferencia no fue
significativa desde punto de vista estadístico).
Los autores encontraron que no existen beneficios verdaderos a largo plazo de
la fijación interna comparada con el tratamiento conservador de estas fracturas
y que los riesgos a largo plazo de la fijación interna de fracturas agudas no
desplazadas o mínimamente desplazadas de escafoides carpiano deben ser
considerados y explicados adecuadamente a los pacientes cuando se
recomienda el tratamiento quirúrgico.
Dias et al. estudiaron 88 pacientes con fracturas agudas de escafoides
carpiano, y los distribuyeron de forma aleatoria en dos grupos: 44 tratados
mediante inmovilización con escayola corta por debajo del codo y con el pulgar
libre y otro grupo de 44 tratados mediante fijación interna con tornillo de
Herbert. Los pacientes fueron evaluados a las semanas 2, 8, 12, 26 y 52 de la
evolución; se estudiaron los siguientes parámetros: severidad del dolor, edema,
movilidad de la muñeca, fuerza de prensión, y síntomas relacionados. Además,
se efectuaron radiografías en cada una de las visitas control.
Encontraron que en la revisión correspondiente a la semana 8, el rango de
movilidad articular y la fuerza de prensión eran mayores en el grupo operado,
aunque fue en esta visita cuando a los pacientes del grupo tratado con
escayola se les retiró la misma.
17
Los pacientes de ambos grupos se reintegraron a sus trabajos o actividades
deportivas entre las semanas 5 y 6.
En el control de la semana 12, la fuerza de prensión era mayor en el grupo de
los casos operados. No se encontraron diferencias significativas entre ambos
grupos respecto a las variables estudiadas en las otras fechas de control.
10 pacientes del grupo de tratamiento con inmovilización no consolidaron en la
semana 12, por lo que se cambió el tratamiento y fueron intervenidos
quirúrgicamente. Existieron complicaciones en 13 de los tratados
quirúrgicamente, todas menores y de ellas 10 relacionadas con la cicatriz
operatoria.
Los autores del estudio concluyen que no se demuestra claramente que la
fijación interna precoz de las fracturas agudas de escafoides carpiano sea
superior a la inmovilización con escayola en las primeras 12 semanas.
Consideran que la conducta consistente en la fijación interna de fracturas no
desplazadas o mínimamente desplazadas de escafoides, las cuales van a
consolidar igualmente si se inmovilizan con una escayola, va a llevar a un
excesivo número de casos intervenidos, exponiendo a estos pacientes a
riesgos innecesarios.
De forma que preconizan el tratamiento “conservador agresivo”, en el cuál se
inicia con tratamiento con inmovilización con escayola corta y se realizan
controles radiológicos seriados (inclusive con tomografía computarizada) hasta
la semana 6 a 8. En aquellos pacientes que no tengan signos radiológicos de
consolidación, se cambia el tratamiento por fijación interna de la fractura (con o
sin injertos óseos). Con esta conducta han logrado tasas de consolidación
mayores al 95% en estos pacientes.
Dias et al. ,en un artículo publicado en 2008, describieron la evolución tras 93
meses de tratamiento de 71 pacientes con una fractura aguda de escafoides
carpiano quienes fueron aleatoriamente asignados a un grupo de tratamiento
conservador con escayola por debajo del codo (36 casos) o a un grupo que fue
intervenido quirúrgicamente con un tornillo de Herbert (35 casos).
Estos pacientes fueron los mismos estudiados en el artículo anterior [25], pero
ahora seguidos a largo plazo.
Se obtuvieron radiografías de control en 59 pacientes. Cambios de
Osteoartrosis fueron hallados en las articulaciones trapecioescafoidea y
18
radioescafoidea en 8 (13,5%) de los tratados quirúrgicamente, y en 6 (10,2%)
de los tratados conservadoramente. 3 pacientes tenían radiolucencia alrededor
del tornillo, pero se encontraban asintomáticos. Un paciente del grupo
conservador presentó pseudoartrosis y necrosis avascular del escafoides.
Los autores concluyen que a medio plazo (93 meses de seguimiento) no hay
diferencias estadísticamente significativas en el resultado clínico y radiológico
entre ambos grupos de pacientes.
Schaedel-Hopfner et al. realizaron un estudio clínico prospectivo y multicéntrico
con 94 pacientes con fractura aguda, estable, del tercio medio del escafoides
carpiano. Los pacientes fueron asignados de forma aleatoria a un grupo que
fue intervenido quirúrgicamente con un tornillo canulado o a un grupo
inmovilizado con una escayola corta por debajo del codo. Se realizó un
seguimiento de 6 meses en ambos grupos de pacientes.
Los autores encontraron que a la semana 15 de evolución, aquellos pacientes
que fueron intervenidos quirúrgicamente retornaron significativamente antes a
sus actividades regulares de trabajo o deporte que aquellos inmovilizados con
escayola. Además, tenían significativamente mejor resultado funcional, menos
dolor y en general se encontraban más satisfechos con los resultados
obtenidos.
Concluyen que el tratamiento quirúrgico precoz facilita el reintegro al nivel de
actividad previa de los pacientes, con mejor resultado funcional, menos dolor,
logrando un mayor nivel de satisfacción con tasas bajas de complicaciones.
3.1.2. Revisiones sistemáticas y meta-análisis de ensayos clínicos
controlados (MA)
Se han encontrado 4 revisiones sistemáticas y meta-análisis de ensayos
clínicos controlados.
Suh et al. efectuaron en 2010 una revisión sistemática y un meta-análisis
tratando de establecer la evidencia a favor del tratamiento quirúrgico o
conservador de las fracturas agudas de escafoides carpiano. Hallaron 59
19
artículos en total que cumplían sus criterios de inclusión, de los cuáles
únicamente 4 se consideraron estudios de nivel de evidencia 1 de Sackett.
Tras realizar el meta-análisis, donde se incluyeron 115 pacientes tratados
quirúrgicamente y otros 112 tratados conservadoramente, concluyen que no
existe evidencia suficiente para preconizar las ventajas de un tratamiento sobre
otro. Los mismos resultados obtuvieron en los restantes 55 artículos
clasificados como de niveles de evidencia 2 al 4.
Buijze et al. efectuaron una revisión sistemática de la literatura entre los años
1966 y 2009. Seleccionaron 8 estudios clínicos controlados que comparaban el
tratamiento conservador y el quirúrgico para fracturas agudas de escafoides
carpiano en adultos. En el meta-análisis se incluyeron 419 pacientes en total,
de los cuales 207 fueron tratados quirúrgicamente y 212 con métodos
conservadores.
Hallaron resultados heterogéneos favorables a la opción quirúrgica cuando
midieron variables tales como índices de satisfacción, fuerza de prensión,
velocidad de consolidación, reintegro laboral y deportivo. No hallaron
diferencias significativas entre el grupo de los operados y los tratados de forma
conservadora al analizar variables como presencia de dolor, rango de
movimiento de la muñeca, pseudoartrosis, costes derivados del tratamiento.
La tasa de complicaciones fue más elevada en el grupo tratado
quirúrgicamente (23,7%) en comparación con el grupo tratado
conservadoramente (9,1%), aunque la diferencia no se consideró significativa
estadísticamente.
Los autores concluyen que el tratamiento quirúrgico de estas fracturas ofrece
resultados superiores al tratamiento conservador en parámetros como
satisfacción con los resultados obtenidos, fuerza de agarre, tasas de reintegro
laboral y deportivo. Sin embargo, la presencia de complicaciones relativas al
tratamiento quirúrgico debe sopesarse cuidadosamente durante la evaluación
clínica.
Doornberg et al. efectuaron una revisión sistemática de la literatura entre los
años 1966 y 2010, y seleccionaron 4 artículos que comparaban diferentes tipos
de tratamiento conservador para fracturas agudas de escafoides carpiano.
En total se incluyeron 523 pacientes. Dos estudios compararon escayolados
por debajo del codo contra escayolado por encima del codo. Un estudio
20
comparaba escayolado por debajo del codo incluyendo el pulgar contra
escayolado por debajo del codo excluyendo el pulgar. Un estudio comparaba
escayolado por debajo del codo con muñeca en flexión de 20° contra
escayolado por debajo del codo con muñeca en extensión de 20°.
Tras analizar todos los datos, los autores concluyen que no hay evidencia
significativa respecto a tasas de consolidación, fuerza de prensión, rango de
movilidad articular de la muñeca, dolor, pseudoartrosis o necrosis avascular
con los diferentes métodos de tratamiento conservador estudiados.
Ibrahim et al. realizaron una revisión sistemática de la literatura desde 1990
hasta 2009, y tras evaluar 67 artículos, seleccionaron 6 estudios clínicos
controlados, con un total de 363 pacientes incluidos con fracturas agudas de
escafoides carpiano.
Tras la meta-análisis efectuada, hallaron que la osteosíntesis abierta y fijación
interna de la fractura mediante un tornillo de Herbert tenía una probabilidad de
0,73 de ser el mejor tratamiento disponible, comparado con la osteosíntesis
percutánea, escayola corta por debajo del codo con o sin inclusión del pulgar.
Los autores concluyen que, aunque la osteosíntesis con tornillo de Herbert
aumenta la tasa de consolidación de las fracturas en su meta-análisis, su
superioridad sobre las otras alternativas terapéuticas no es significativamente
desde punto de vista estadístico. Debido a la más elevada tasa de
complicaciones que se relacionan al tratamiento quirúrgico, recomiendan una
pauta de tratamiento conservadora agresiva.
En la Tabla 3 se resumen de forma esquemática las características y los
resultados de los estudios de nivel de evidencia 1.
Tabla 3. Características y resultados de los estudios clínicos analizados (nivel1)
Estudio Tipo de estudio
Población
Tratamiento
Consolidación
Complicaciones
Recomendación
21
Bond et al
2001[13]
ECC1 25 pacientes
con fractura
aguda no desplazada. 2 años de
seguimiento
11 operados con tornillo
Acutrak.14 con yeso.
Tornillo: 7 semYeso: 12 sem
Ninguna. Fijación interna mediante tornillo
percutáneo
Adolfsson et al
2001[12]
ECC 53 pacientes
con fractura
aguda no desplazada
25 operados con tornillo
Acutrak.28 con yeso
corto
Todos los pacientes
consolidaron en 10 semanas2
Sin diferencias estadísticamente significativas en ambos grupos
Fijación interna mediante tornillo
percutáneo
Vinnars, B. et al
2008[14]
ECC 83 pacientes
con fractura aguda de
escafoides
42 operados con tornillo.41 con yeso
corto
Todos los pacientes
consolidaron.Seguimiento:
10 años
Artrosis trapecioescafoide
a en los casos operados3
Los riesgos de artrosis a largo plazo en casos
operados son un factor a tener en
cuenta
Dias, J. J.Wildin,Bhowal,
Thompson
2005[17]
ECC 88 pacientes
con fractura aguda de
escafoides
44 operados con tornillo
Herbert.44 con yeso
corto
10 casos del grupo yeso no consolidaron.
13 casos del grupo operado
tuvieron complicaciones, 10 en relación con la cicatriz
Tratamiento conservador al principio, y si
no hay consolidación en 6-8 sem.,
cirugía
Dias, J. J.Dhukara
m,Abhinav,Bhowal,Wildin
2008[18]
ECC 71 pacientes
con fractura aguda de
escafoides
35 operados con tornillo
Herbert.36 con yeso
corto
Todos los pacientes
consolidaronSeguimiento:
93 meses
Artrosis trapecioescafoide
a y radioescafoidea en 13,5% de los
operados y 10,2% de los
enyesados
No hubo diferencias a
mediano plazo en ambos tipos de tratamiento
Schadel-Hopfner, M. et al
2010[21]
ECC multicéntric
o
94 pacientes
con fractura aguda de
escafoides
47 operados con tornillo canulado. 47
con yeso corto
Todos consolidaron,
pero los operados con reintegro más temprano al
deporte
Complicaciones propias del
procedimiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico logra reintegro más
rápido y mayores índices de satisfacción.
Estudio Tipo de estudio
Materiales
Tratamiento
Resultados Conclusiones
1 Ensayo clínico controlado2 No hubo diferencias significativas3 Estadísticamente significativas
22
Suh et al 2010[15]
MA4 4 artículos con nivel
de evidencia 1
114-115 operados,
106-112 con yeso corto
No hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos
No existe evidencia
actualmente que indique cuál es el tratamiento más
efectivo
Buijze et al
2010[16]
MA 8 artículos en total con
nivel de evidencia 1
419 pacientes en
total, 207 operados
con tornillo canulado.212 con
yeso corto
Mejores resultados
funcionales en aquellos operados (p<0,01).
Mayor tasa de complicaciones en los operados
La FI5 ofrece mejores
resultados funcionales pero
mayor tasa de complicaciones
Doornberg et al
2011[19]
MA 4 artículos en total con
nivel de evidencia 1
523 pacientes en total, todos con tratamiento conservador en sus diferentes variantes
No hubo diferencias
estadísticamente significativas
entre los grupos
No existe evidencia
actualmente que indique cuál es el
tratamiento conservador más
efectivo
Ibrahim et al
2011[20]
MA 6 artículos en total con
nivel de evidencia 1
363 pacientes en
total, divididos en
un grupo operado con
tornillo canulado y
otro con tratamiento conservador
No hubo diferencias
estadísticamente significativas
entre ambos grupos
No existe evidencia que recomiende el
uso rutinario de la FI. La conducta
conservadora agresiva es la recomendada
3.2 RESÚMEN DE ESTUDIOS DE NIVEL DE EVIDENCIA 2
En nuestra revisión bibliográfica se hallaron dos estudios clasificados en el
nivel de evidencia 2 de la OCEBM.
McQueen et al. estudiaron 60 pacientes con fractura del tercio medio del
escafoides carpiano, que fueron asignados de forma aleatoria a dos grupos. El
primero tratado mediante fijación interna percutánea con un tornillo Acutrak, y
el segundo inmovilizado mediante escayola corta por debajo del codo.
4 Meta-análisis5 Fijación interna
23
Estudiaron variables como fuerza de prensión, rango de movilidad articular de
la muñeca, retorno al trabajo o al deporte, tasa de recuperación funcional
(mediante el test de Green/O’Brien), además de efectuar estudios radiológicos
en cada visita de seguimiento.
Los pacientes fueron evaluados durante 1 año. .Encontraron que los pacientes
del grupo intervenido quirúrgicamente tenían una tasa de consolidación ósea
significativamente mayor que aquellos tratados de forma conservadora (9,2
semanas vs 13,9 semanas, p<0,001). Hubo una tasa más elevada de
pseudoartrosis en el grupo tratado conservadoramente, pero estadísticamente
no significativo.
Los pacientes tratados mediante fijación interna se reintegraron más
rápidamente a sus actividades deportivas y a su trabajo habitual. Hallaron una
tasa de complicaciones muy baja en ambos grupos.
Los autores recomiendan que todos los pacientes activos y deportistas
debieran operarse mediante una fijación interna percutánea de la fractura de
escafoides carpiano.
Saeden et al. compararon los resultados a largo plazo de 61 pacientes (62
fracturas de escafoides carpiano) tratados de forma conservadora o quirúrgica.
Asignaron aleatoriamente 30 fracturas al grupo de tratamiento conservador con
escayola corta por debajo del codo, y a 32 fracturas al grupo de tratamiento
quirúrgico mediante osteosíntesis con un tornillo de Herbert.
No encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos
al estudiar variables como función de la muñeca, consolidación radiológica de
la fractura, o artrosis del carpo tras un período de seguimiento de 12 años.
Los pacientes tratados quirúrgicamente demostraron signos de artrosis
trapecioescafoidea más frecuentemente, pero estos hallazgos no se
correlacionaron con síntomas subjetivos.
Los autores concluyen que el tratamiento quirúrgico de las fracturas agudas de
escafoides carpiano permite recuperar más rápidamente la función de la
muñeca y debería considerarse de elección en aquellos pacientes para los
cuales una inmovilización prolongada con escayola no es aceptable, como los
deportistas.
24
3.3 RESÚMEN DE ESTUDIOS DE NIVEL DE EVIDENCIA 3 y 4
Un total de 57 estudios fueron clasificados entre los niveles de evidencia 3 y 4
de la OCEBM .
En estos estudios, se han utilizado todos los métodos de tratamiento
mencionados anteriormente.
Las tasa de consolidación obtenida en los diferentes estudios de series de
casos en los cuales el tratamiento fue quirúrgico con fijación interna fue del
96%, significativamente más alta que en aquellos grupos tratados
conservadoramente (90%).
25
La diferencia en la velocidad de consolidación no fue significativa desde punto
de vista estadístico entre los grupos intervenidos quirúrgicamente y los tratados
de forma conservadora. Tampoco hubo diferencia significativa alguna entre los
diferentes tipos de escayolados o diferentes técnicas o materiales quirúrgicos
empleados.
Las complicaciones más frecuentes reportadas entre aquellos pacientes
tratados conservadoramente fueron osteoartrosis del carpo y dolor.
Las complicaciones más frecuentes en el grupo intervenido quirúrgicamente
estaban relacionadas con molestias con el material de osteosíntesis, dolor,
infecciones en la herida operatoria, disestesias del nervio radial, síndrome de
dolor regional complejo (distrofia simpática refleja de Sudeck), artrosis del
carpo, inestabilidad radiocubital distal, entre otras complicaciones menos
frecuentes.
Debido al gran numero de estudios abarcados, los protocolos de inmovilización,
abordajes quirúrgicos, materiales de osteosíntesis y cuidados postoperatorios
hallados fueron muy variables.
Las conclusiones y recomendaciones fueron igualmente muy variables. Muchos
artículos aconsejan la fijación interna de estas fracturas ya que permiten un
reintegro más rápido al deporte y al trabajo, con un menor coste social y
económico con escasas complicaciones, pero sin aportar mayores datos que
sostengan estas afirmaciones.
4. DISCUSIÓN
Nuestra revisión bibliográfica abarca una década, analizamos un total de 69
estudios y artículos publicados entre 2001 y 2011 que cumplían nuestros
criterios de inclusión y exclusión. De estos artículos, únicamente 10 se
calificaron como pertenecientes al grupo de nivel de evidencia 1, de los que 6
son estudios clínicos controlados y 4 son estudios de revisión y meta-análisis .
Por lo tanto, hay poca literatura de alta calidad en la cual basar las
recomendaciones terapéuticas adecuadas.
26
Una dificultad adicional que afectó a nuestro estudio fue establecer si los
pacientes incluidos en los artículos que se revisaron eran o no deportistas; en
aquellos trabajos donde los hábitos deportivos o laborales de los pacientes
fueron descritos, generalmente no se asignaron los deportistas a un subgrupo
diferente, sino que fueron incluidos con pacientes sedentarios. Y en otros
trabajos no se describe el hábito deportivo de los pacientes. Por lo tanto no
existen datos específicos de población deportista con fracturas de escafoides
carpiano.
Un aspecto clave al analizar estos diferentes estudios consiste en definir lo que
cada grupo de autores consideran como la consolidación de la fractura de
escafoides, que varía entre un estudio y otro. Por este motivo, comparar las
tasas de consolidación de las fracturas descritas en varios estudios puede ser
inexacto, ya que fracturas similares pueden ser interpretadas como
consolidadas en un estudio o con retardo de consolidación en otro.
Dias et al. utilizaron radiografías convencionales para establecer la
consolidación ósea de las fracturas, reservando el uso de la tomografía
computarizada únicamente para aquellos casos en los cuales se observaba un
espacio entre los fragmentos de la fractura en radiografía simple tras 16
semanas de tratamiento. Por eso, clasificaron 5 fracturas del grupo de
tratamiento conservador como pseudoartrosis establecida, cuando
posteriormente se demostró que eran retardos de consolidación que finalmente
unieron.
El uso de la TAC también creemos que es importante a la hora de clasificar las
fracturas que se van a incluir en un estudio, ya que las fracturas desplazadas
tienen una tasa de consolidación ósea menor. En estudios como el de
McQueen et al., tanto las fracturas desplazadas como las que no lo estaban
fueron clasificadas juntas, en un solo grupo, posiblemente alterando los
resultados finales.
Los resultados hallados en los estudios clínicos controlados del grupo de nivel
de evidencia 1 han demostrado que aquellos pacientes intervenidos
quirúrgicamente han logrado una tasa de consolidación más alta, y estos datos
son estadísticamente significativos.
27
Sin embargo, estos hallazgos son tomados únicamente de los 6 artículos
descritos anteriormente [20-22, 25, 26, 29]. Las intervenciones quirúrgicas
efectuadas y el material de osteosíntesis empleado fueron diferentes en cada
caso. No hubo consenso en las recomendaciones finales de los autores, ya que
algunos abogan por la fijación interna y osteosíntesis de las fracturas mientras
que otros defienden un tratamiento conservador, interviniendo quirúrgicamente
sólo en caso de ausencia de consolidación.
Los resultados de los estudios clasificados como de nivel de evidencia 2
demostraron que no existe diferencia estadísticamente significativa entre las
fracturas de escafoides tratadas quirúrgica o conservadoramente.
McQueen et al. ciertamente describen una diferencia estadísticamente
significativa respecto al tiempo de consolidación, que reportaron como más
rápida en los casos operados, pero sus resultados se basaron en un número
pequeño de pacientes que fueron intervenidos por varios cirujanos. Además, la
consolidación se determinó en base a radiografías simples, no se realizaron
tomografías computarizadas en estos casos. Y los autores mezclaron casos de
fracturas desplazadas con fracturas no desplazadas.
Los resultados de los estudios clasificados como de niveles 3 y 4 fueron muy
variables, y en ocasiones difíciles de interpretar, ya que se utilizaron datos muy
diversos y en muchas series de casos no hubo grupo control. Por este motivo
las recomendaciones finales de los autores de estos estudios fueron
desestimadas.
En base a nuestra revisión bibliográfica de la literatura médica no es posible
establecer un consenso en torno al tratamiento adecuado de las fracturas
agudas de escafoides carpiano. Hallamos que no existe suficiente evidencia en
la literatura que apoye la tendencia al tratamiento quirúrgico. De hecho, el
tratamiento quirúrgico de estas fracturas se asocia a complicaciones
postoperatorias. Por ello, en determinados casos, puede ser más conveniente
el tratamiento conservador (trabajadores sedentarios, no deportistas, etc.).
Nuestros hallazgos son consistentes con estudios de revisión y meta-análisis
publicados recientemente .
Estos autores han examinado varios estudios clínicos controlados de nivel de
evidencia 1 (también incluidos en nuestro trabajo), y sus conclusiones finales
establecen que el tratamiento quirúrgico de las fracturas agudas no
28
desplazadas o mínimamente desplazadas del escafoides carpiano por ahora no
ha probado ser superior al tratamiento conservador con inmovilización en sus
diferentes variantes.
Los parámetros estudiados fueron la tasa y la velocidad de consolidación de las
fracturas, que son datos reportados de forma consistente. Datos referentes a la
fuerza de prensión, rango de movilidad articular, dolor, tiempo de retorno al
deporte o al trabajo, satisfacción del paciente, fueron establecidos de forma
inconsistente o incompleta
Además, en estos estudios se resalta que el tratamiento quirúrgico está
asociado con complicaciones tales como artrosis trapecioescafoidea.
Por lo tanto, actualmente no existe suficiente evidencia acerca de las
indicaciones y la efectividad del tratamiento quirúrgico versus conservador de
las fracturas agudas de escafoides carpiano.
Estudios futuros deberían utilizar un ensayo clínico controlado multicéntrico,
para soslayar las limitaciones de estudios con pocos casos. También debería
realizarse un estudio en población exclusivamente deportista, para valorar la
evidencia existente del tratamiento en esta población especial.
Además, la tomografía computarizada debiera utilizarse en lugar de
radiografías simples para establecer los tipos de fractura de escafoides y la
progresión de la consolidación ósea.
5. CONCLUSIONES
Actualmente no existe evidencia en la literatura científica para apoyar la
indicación y la efectividad del tratamiento quirúrgico versus conservador de las
fracturas agudas de escafoides carpiano.
No existen estudios clínicos controlados que indiquen el tipo de tratamiento a
aplicar en pacientes deportistas
El tratamiento quirúrgico precoz de las fracturas de escafoides carpiano está
sustentado en un pequeño número de estudios de nivel de evidencia variable,
y está asociado con complicaciones tales como artrosis trapecioescafoidea.
29
Recomendamos que los estudios a realizar en el futuro consistan en un ensayo
clínico controlado multicéntrico, para soslayar las limitaciones de estudios con
pocos casos.
Además, recomendamos la realización de un estudio clínico controlado en
población deportista, para delimitar las indicaciones terapéuticas en estos
pacientes.
30
6. BIBLIOGRAFÍA
1. Basu A, Lomasney LM, Demos TC, Bednar MS. Your diagnosis? Scaphoid fracture. Orthopedics. 2005;28(2):86, 177-80.
2. Chen AC, Lee MS, Ueng SW, Chen WJ. Management of late-diagnosed scaphoid fractures. Injury. 2010;41(6):e10-4. Epub 2009/12/29.
3. Geissler WB, Adams JE, Bindra RR, Lanzinger WD, Slutsky DJ. Scaphoid Fractures: What's Hot, What's Not. J Bone Joint Surg Am. 2012;94(2):169-81. Epub 2012/01/20.
4. Muller M, Germann G, Sauerbier M. Minimal invasive screw fixation and early mobilization of acute scaphoid fractures in the middle third: operative technique and early functional outcome. Tech Hand Up Extrem Surg. 2008;12(2):107-13. Epub 2008/06/06.
5. Haisman JM, Rohde RS, Weiland AJ. Acute fractures of the scaphoid. Instr Course Lect. 2007;56:69-78. Epub 2007/05/03.
6. Drexler M, Haim A, Pritsch T, Rosenblatt Y. [Isolated fractures of the scaphoid: classification, treatment and outcome]. Harefuah. 2011;150(1):50-5, 67. Epub 2011/04/01.
7. Group OLoEW. The Oxford 2011 Levels of Evidence. 2011.
8. Adolfsson L, Lindau T, Arner M. Acutrak screw fixation versus cast immobilisation for undisplaced scaphoid waist fractures. Journal of hand surgery. 2001;26(3):192-5. Epub 2001/06/02.
9. Bond CD, Shin AY, McBride MT, Dao KD. Percutaneous screw fixation or cast immobilization for nondisplaced scaphoid fractures. J Bone Joint Surg Am. 2001;83-A(4):483-8.
10. Vinnars B, Pietreanu M, Bodestedt A, Ekenstam F, Gerdin B. Nonoperative compared with operative treatment of acute scaphoid fractures. A randomized clinical trial. The Journal of bone and joint surgery American volume. 2008;90(6):1176-85. Epub 2008/06/04.
11. Suh N, Benson EC, Faber KJ, MacDermid J, Grewal R. Treatment of acute scaphoid fractures: a systematic review and meta-analysis. Hand. 2010;5(4):345-53.
12. Buijze GA, Doornberg JN, Ham JS, Ring D, Bhandari M, Poolman RW. Surgical compared with conservative treatment for acute
31
nondisplaced or minimally displaced scaphoid fractures: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials (Structured abstract). Journal of Bone and Joint Surgery American volume. 2010(6):1534-44.
13. Dias JJ, Wildin CJ, Bhowal B, Thompson JR. Should acute scaphoid fractures be fixed? A randomized controlled trial. The Journal of bone and joint surgery American volume. 2005;87(10):2160-8. Epub 2005/10/06.
14. Dias JJ, Dhukaram V, Abhinav A, Bhowal B, Wildin CJ. Clinical and radiological outcome of cast immobilisation versus surgical treatment of acute scaphoid fractures at a mean follow-up of 93 months. The Journal of bone and joint surgery British volume. 2008;90(7):899-905. Epub 2008/07/02.
15. Doornberg JN, Buijze GA, Ham SJ, Ring D, Bhandari M, Poolman RW. Nonoperative Treatment for Acute Scaphoid Fractures: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. The Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2011;71(4):1073-81 10.97/TA.0b013e318222f485.
16. Ibrahim T, Qureshi A, Sutton AJ, Dias JJ. Surgical versus nonsurgical treatment of acute minimally displaced and undisplaced scaphoid waist fractures: pairwise and network meta-analyses of randomized controlled trials. The Journal of hand surgery. 2011;36(11):1759-68 e1. Epub 2011/11/01.
17. Schadel-Hopfner M, Marent-Huber M, Gazyakan E, Tanzer K, Werber KD, Siebert HR. Acute non-displaced fractures of the scaphoid: earlier return to activities after operative treatment. A controlled multicenter cohort study. Arch Orthop Trauma Surg. 2010;130(9):1117-27. Epub 2009/11/19.
18. McQueen MM, Gelbke MK, Wakefield A, Will EM, Gaebler C. Percutaneous screw fixation versus conservative treatment for fractures of the waist of the scaphoid: a prospective randomised study. J Bone Joint Surg Br. 2008;90(1):66-71.
19. Saeden B, Tornkvist H, Ponzer S, Hoglund M. Fracture of the carpal scaphoid. A prospective, randomised 12-year follow-up comparing operative and conservative treatment. The Journal of bone and joint surgery British volume. 2001;83(2):230-4. Epub 2001/04/04.
20. Chen NC, Jupiter JB, Jebson PJL. Sports-Related Wrist Injuries in Adults. Sports Health: A Multidisciplinary Approach. 2009;1(6):469-77.
32
21. Geissler WB. Carpal fractures in athletes. Clin Sports Med. 2001;20(1):167-88.
22. Arora R, Gschwentner M, Krappinger D, Lutz M, Blauth M, Gabl M. Fixation of nondisplaced scaphoid fractures: making treatment cost effective. Prospective controlled trial. Arch Orthop Trauma Surg. 2007;127(1):39-46. Epub 2006/09/28.
23. Aitken S, Court-Brown CM. The epidemiology of sports-related fractures of the hand. Injury. 2008;39(12):1377-83.
24. Arbter D, Piatek S, Wichlas F, Winckler S. [The scaphocapitate fracture syndrome (Fenton)]. Handchir Mikrochir Plast Chir. 2009;41(3):171-4.
25. Brutus JP, Baeten Y, Chahidi N, Kinnen L, Moermans JP, Ledoux P. Percutaneous Herbert screw fixation for fractures of the scaphoid: review of 30 cases. Chir Main. 2002;21(6):350-4. Epub 2003/01/30.
26. Brutus JP, Chahidi N. Could this unusual scaphoid fracture occurring in a badminton player be a stress fracture? Chir Main. 2004;23(1):52-4. Epub 2004/04/10.
27. Rizzo M, Shin AY. Treatment of acute scaphoid fractures in the athlete. Curr Sports Med Rep. 2006;5(5):242-8.
28. Heckmann A, Lahoda LU, Alkandari Q, Vogt PM, Knobloch K. [C-type scaphoid fracture in a elite power lifting]. Sportverletz Sportschaden. 2008;22(2):106-8.
29. Bedi A, Jebson PJ, Hayden RJ, Jacobson JA, Martus JE. Internal fixation of acute, nondisplaced scaphoid waist fractures via a limited dorsal approach: an assessment of radiographic and functional outcomes. The Journal of hand surgery. 2007;32(3):326-33. Epub 2007/03/06.
30. Webb BG, Rettig LA. Gymnastic wrist injuries. Curr Sports Med Rep. 2008;7(5):289-95.
31. Zlotolow DA, Bennett C. Athletic injuries of the hand and wrist. Current Orthopaedic Practice. 2008;19(2):206-11 10.1097/BCO.0b013e3282f5557e.
32. Van Tassel DC, Owens BD, Wolf JM. Incidence estimates and demographics of scaphoid fracture in the U.S. population. J Hand Surg Am. 2010;35(8):1242-5.
33
33. Shih JT, Lee HM, Hou YT, Tan CM. Results of arthroscopic reduction and percutaneous fixation for acute displaced scaphoid fractures. Arthroscopy : the journal of arthroscopic & related surgery : official publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association. 2005;21(5):620-6. Epub 2005/05/14.
34. Drac P, Manak P, Labonek I. Percutaneous osteosynthesis versus cast immobilisation for the treatment of minimally and non-displaced scaphoid fractures. Functional outcomes after a follow-up of at least 12 month. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2005;149(1):149-51. Epub 2005/09/20.
35. Drac P, Manak P, Cizmar I, Hrbek J, Zapletalova J. [A Palmar percutaneous volar versus a dorsal limited approach for the treatment of non- and minimally-displaced scaphoid waist fractures: an assessment of functional outcomes and complications]. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2010;77(2):143-8. Epub 2010/05/08. Palmarni perkutanni nebo dorzalni limitovany operacni pristup v lecbe minimalne dislokovanych a nedislokovanych zlomenin stredni tretiny clunkove kosti: funkcni vysledky a rozbor komplikaci.
36. Cecilia-López D, Suárez-Arias L, Jara-Sánchez F, Resines-Erasun C. Fracturas del escafoides tratadas mediante osteosíntesis percutánea volar. Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. 2009;53(6):364-70.
37. Hosey RG, Hauk JM, Boland MR. Scaphoid stress fracture: an unusual cause of wrist pain in a competitive diver. Orthopedics. 2006;29(6):503-5.
38. Parmelee-Peters K, Eathorne SW. The wrist: common injuries and management. Prim Care. 2005;32(1):35-70. Epub 2005/04/16.
39. Knobloch K, Kramer R, Redeker J, Spies M, Vogt PM. [Scaphoid fracture in motocross riders]. Sportverletzung Sportschaden : Organ der Gesellschaft fur Orthopadisch-Traumatologische Sportmedizin. 2009;23(4):217-20.
40. Muramatsu K, Doi K, Kuwata N, Kawakami F, Ihara K, Kawai S. Scaphoid fracture in the young athlete--therapeutic outcome of internal fixation using the Herbert screw. Arch Orthop Trauma Surg. 2002;122(9-10):510-3.
41. Shin AY, Hofmeister EP. Percutaneous fixation of stable scaphoid fractures. Tech Hand Up Extrem Surg. 2004;8(2):87-94. Epub 2006/03/07.
34
42. Nowak MR, Kirkpatrick AW, Bouffard JA, Amponsah D, Dulchavsky SA. Snowboarding injuries: a review of the literature and an analysis of the potential use of portable ultrasound for mountainside diagnostics. Curr Rev Musculoskelet Med. 2009;2(1):25-9. Epub 2009/05/27.
43. Morgan WJ, Slowman LS. Acute hand and wrist injuries in athletes: evaluation and management. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2001;9(6):389-400. Epub 2001/12/04.
44. Meyers MC, Sterling JC, Souryal TO. Radiographic findings of the upper extremity in collegiate rodeo athletes. Med Sci Sports Exerc. 2003;35(4):543-7.
45. Yip HS, Wu WC, Chang RY, So TY. Percutaneous cannulated screw fixation of acute scaphoid waist fracture. Journal of hand surgery. 2002;27(1):42-6. Epub 2002/03/16.
46. Meermans G, Verstreken F. Percutaneous transtrapezial fixation of acute scaphoid fractures. The Journal of hand surgery, European volume. 2008;33(6):791-6. Epub 2008/08/13.
47. Walsh JJt. Fractures of the hand and carpal navicular bone in athletes. South Med J. 2004;97(8):762-5. Epub 2004/09/09.
48. Teng XF, Chen H, Wei P. [Treatment of scaphoid waist fractures]. Zhongguo Gu Shang. 2009;22(12):946-8. Epub 2010/02/02.
49. Snead D, Rettig AC. Hand and wrist fractures in athletes. Current Opinion in Orthopaedics. 2001;12(2):160-6.
50. Slade JF, 3rd, Grauer JN, Mahoney JD. Arthroscopic reduction and percutaneous fixation of scaphoid fractures with a novel dorsal technique. The Orthopedic clinics of North America. 2001;32(2):247-61. Epub 2001/05/02.
51. Slade JF, 3rd, Jaskwhich D. Percutaneous fixation of scaphoid fractures. Hand Clin. 2001;17(4):553-74. Epub 2002/01/05.
52. Sauerbier M, Muller M. [Scaphoid fractures: diagnosis, surgical approach, and complications]. Zentralbl Chir. 2007;132(3):W42-53; quiz W4-5. Epub 2007/07/05. Skaphoidfrakturen: Diagnostik, Zugangswege, Komplikationen.
35
53. Rettig AC. Athletic injuries of the wrist and hand. Part I: traumatic injuries of the wrist. Am J Sports Med. 2003;31(6):1038-48. Epub 2003/11/19.
54. Ram AN, Chung KC. Evidence-based management of acute nondisplaced scaphoid waist fractures. The Journal of hand surgery. 2009;34(4):735-8. Epub 2009/04/07.
55. Papaloizos MY, Fusetti C, Christen T, Nagy L, Wasserfallen JB. Minimally invasive fixation versus conservative treatment of undisplaced scaphoid fractures: a cost-effectiveness study. Journal of hand surgery. 2004;29(2):116-9. Epub 2004/03/11.
56. Oeppen RS, Jaramillo D. Sports injuries in the young athlete. Top Magn Reson Imaging. 2003;14(2):199-208. Epub 2003/06/05.
57. Le TB, Hentz VR. Hand and wrist injuries in young athletes. Hand Clin. 2000;16(4):597-607. Epub 2000/12/16.
58. Kujala S, Raatikainen T, Kaarela O, Ashammakhi N, Ryhanen J. Successful treatment of scaphoid fractures and nonunions using bioabsorbable screws: report of six cases. The Journal of hand surgery. 2004;29(1):68-73. Epub 2004/01/31.
59. Kovacic J, Bergfeld J. Return to play issues in upper extremity injuries. Clin J Sport Med. 2005;15(6):448-52. Epub 2005/11/10.
60. Kawamura K, Chung KC. Treatment of scaphoid fractures and nonunions. The Journal of hand surgery. 2008;33(6):988-97. Epub 2008/07/29.
61. Irisarri Castro C, Y¡—Ez Calvo J, Pombo Exp”Sito S. Fracturas y pseudoartrosis del escafoides carpiano. Revista EspaÒola de CirugÌa OrtopÈdica y TraumatologÌa. 2007;51:113-23.
62. Iacobellis C, Baldan S, Aldegheri R. Percutaneous screw fixation for scaphoid fractures. Musculoskelet Surg. 2011;95(3):199-203. Epub 2011/04/12.
63. Chen AC, Chao EK, Hung SS, Lee MS, Ueng SW. Percutaneous screw fixation for unstable scaphoid fractures. The Journal of trauma. 2005;59(1):184-7. Epub 2005/08/13.
64. Karle B, Mayer B, Kitzinger HB, Frohner S, Schmitt R, Krimmer H. [Scaphoid fractures--operative or conservative treatment? A CT-based classification]. Handchir Mikrochir Plast Chir. 2005;37(4):260-6.
36
Epub 2005/09/09. Kahnbeinfrakturen--wann operativ, wann konservativ? CT-basierte Klassifikation.
65. Blum A, Sauer B, Detreille R, Zabel JP, Pierrucci F, Witte Y, et al. [The diagnosis of recent scaphoid fractures: review of the literature]. J Radiol. 2007;88(5 Pt 2):741-59. Epub 2007/06/02. Le diagnostic des fractures recentes du scaphoide: revue de la litterature.
66. Moreno Ramos MD, Martinez Hervas M, Sanz Rupp P, Ramos Medrano J. Analysis of the management of occult fractures of the scaphoid through early magnetic resonance imaging. Radiologia. 2011. Epub 2011/10/29. Analisis del manejo de fracturas ocultas de escafoides mediante la realizacion precoz de resonancia magnetica.
67. Geissler WB, Hammit MD. Arthroscopic aided fixation of scaphoid fractures. Hand Clin. 2001;17(4):575-88, viii. Epub 2002/01/05.
68. Shin AY, Horton T, Bishop AT. Acute coronal plane scaphoid fracture and scapholunate dissociation from an axial load: a case report. J Hand Surg Am. 2005;30(2):366-72.
69. Wong K, von Schroeder HP. Delays and poor management of scaphoid fractures: factors contributing to nonunion. J Hand Surg Am. 2011;36(9):1471-4.
70. Fowler JR, Ilyas AM. Headless compression screw fixation of scaphoid fractures. Hand Clin. 2010;26(3):351-61, vi. Epub 2010/07/31.
71. Colvin AC, Lynn A. Sports-related injuries in the young female athlete. Mt Sinai J Med. 2010;77(3):307-14. Epub 2010/05/28.
72. Goldfarb CA. Traumatic wrist instability: what's in and what's out. Instr Course Lect. 2007;56:65-8. Epub 2007/05/03.
73. Ghoneim A. The unstable nonunited scaphoid waist fracture: results of treatment by open reduction, anterior wedge grafting, and internal fixation by volar buttress plate. J Hand Surg Am. 2011;36(1):17-24. Epub 2011/01/05.
74. Li B, Yuan H, Bai JP, Xilin BL. Surgical or conservative treatment for acute nondisplaced scaphoid fractures in adults: a systematic review (Provisional abstract). Chinese Journal of Evidence-Based Medicine. 2009(8):844-8.
37
75. Evans MW. Hamate hook fracture in a 17-year-old golfer: importance of matching symptoms to clinical evidence. J Manipulative Physiol Ther. 2004;27(8):516-8.
76. Bjørnsen LP. Bilateral combined fractures of the scaphoid and distal radius in a 13-year-old male. Acta Orthop Belg. 2008;74(6):856-9.
77. Cho CH, Song KS, Min BW, Bae KC, Lee KJ, Kim SH. Scaphoid nonunion in break-dancers: a report of 3 cases. Orthopedics. 2009;32(7):526.
38
Related Documents
