FORSUS TEDAVİSİ ÖNCESİ VE SONRASI EKLEM ...Forsus öncesi fizyolojik sınır içinde sentrik sapma tespit edilen bireylerdeki 51 MPI sonuçlarının istatistiksel değerlendirilmesi

T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ ORTODONTİ ANABİLİM DALI

FORSUS TEDAVİSİ ÖNCESİ VE SONRASI

EKLEM KONUMLARININ

DEĞERLENDİRİLMESİ

Dt. Yasemin ÖZYÜREK TÜRKDÖNMEZ

DOKTORA TEZİ

DANIŞMANI

Yrd. Doç. Dr. Aslıhan UZEL

ADANA-2012

T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ ORTODONTİ ANABİLİM DALI

FORSUS TEDAVİSİ ÖNCESİ VE SONRASI

EKLEM KONUMLARININ

DEĞERLENDİRİLMESİ

Dt. Yasemin ÖZYÜREK TÜRKDÖNMEZ

DOKTORA TEZİ

DANIŞMANI

Yrd. Doç. Dr. Aslıhan Uzel

Bu tez Çukurova Üniversitesi Araştırma Fonu tarafından

DHF2011D5 no’lu proje olarak desteklenmiştir.

Tez No:

ADANA-2012

iii

TEŞEKKÜR

Tez çalışmamım oluşturulması ve yapılması esnasında bana destek olan tez

danışmamım Sayın Yrd. Doç. Dr. Aslıhan UZEL’e, çalışma hastalarımın tomografi

görüntülerinin alınmasında ve bu görüntülerin analizlerinde bana yardım ve desteğini

esirgemeyen Sayın Doç. Dr. Haluk ÖZTUNÇ’a, çalışmamım istatistik bölümünde bana

yardımcı olan Ç. Ü. Tıp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dalı öğretim üyesi Sayın

Prof. Dr. Nazan ALPARSLAN’a, doktora eğitim sürecinde ortodonti alanında bana yol

gösteren ve deneyimlerini paylaşan Çukurova Üniversitesi Ortodonti Anabilim Dalı

başkanı Sayın Prof. Dr. M. Serdar TOROĞLU ve değerli hocam Doç. Dr. Tamer

BÜYÜKYILMAZ’ a, doktora eğitimim sırasında her zaman yanımda olan başta bölüm

arkadaşlarım olmak üzere klinik ve laboratuvar personeline,

Bugünlere gelmemde sonsuz emekleri geçen ve sevgilerini hiçbir zaman

esirgemeyen annem Gül ÖZYÜREK’e, babam İ. Hakkı ÖZYÜREK’e ve kardeşim

Murat ÖZYÜREK’e ve son olarak tezimin her aşamasında sonsuz sabır gösteren ve her

zaman destek olan her şeyim sevgili eşim İsmail TÜRKDÖNMEZ’e

TEŞEKKÜR EDERİM.

iv

İÇİNDEKİLER

Kabul ve Onay ii

TEŞEKKÜR iii

İÇİNDEKİLER DİZİNİ iv

ŞEKİLLER DİZİNİ vii

ÇİZELGELER DİZİNİ vii

SİMGELER ve KISALTMALAR DİZİNİ ix

ÖZET x

ABSTRACT xi

1.GİRİŞ 1

2.GENEL BİLGİLER 3

2.1. Temporomandibuler Eklem (TME) 3

2.1.1.TME Anatomisi 3

2.1.2.İdeal Kondil Konumu 4

2.1.3.Sentrik Okluzyon ve Sentrikte Sapma 7

2.1.3.1.Sentrik Sapmanın Yönü ve Miktarı 8

2.1.4.Kondil Konumunun Belirlenmesinde Kullanılan Yöntemler 10

2.1.4.1.Sentrik İlişki Kayıtları 10

2.1.4.1.1.Sentrik İlişki Kayıtlarında Kullanılan 11 Yöntemler

2.1.4.2.Konik Hüzme Işınlı Bilgisayarlı Tomografi 14

2.1.4.2.1. KHBT ile Kondil Konumlarının 15 Değerlendirilmesi

2.1.4.3. Sentrik İlişki Kayıtları ile Görüntüleme Yöntemlerinin 16 Karşılaştırılması

2.1.5. Kondil Konumunun Ortodontik Tedavilerdeki Yeri ve Önemi 16

2.2. II. Sınıf 1. Bölüm Kapanış Bozukluğu 19

2.2.1. II. Sınıf Kapanış Bozukluğunun Dişsel ve İskeletsel Özellikleri 20

2.2.2. II. Sınıf Kapanış Bozukluğuna Sahip Hastalardaki Kondil 21

v

Konumu

2.2.3. II. Sınıf I. Bölüm Kapanış Bozukluğunun Tedavisi 21

2.2.3.1. Fonksiyonel Apareyler 22

2.2.3.1.1. Sabit Fonksiyonel Apareylerin Etkileri 23

2.2.3.1.1.1. Sabit Fonksiyonel Tedavinin 23 Eklem Konumu Üzerine Etkisi

2.2.3.1.2. Forsus Apareyi 25

3.BİREYLER-YÖNTEM 29

3.1.Bireyler 29

3.2.Yöntem 30

3.2.1. Forsus ™ Fatigue Resistant Apareyinin Özellikleri 30

3.2.2. Sentrik İlişki Kayıtları ile Eklem Konumunun 32 Belirlenmesi

3.2.2.1.Sentrik Oklüzyon Kaydının Alınması 32 3.2.2.2. Face-bow Kaydının Alınması 33

3.2.2.3. Sentrik İlişki Kaydının Alınması 36

3.2.2.4. MPI Ölçümleri 38

3.2.3. KHBT ile Eklem Konumunun Belirlenmesi 40

3.3. İstatistiksel Yöntem 43

4.BULGULAR 44

4.1. MPI Bulgularının Değerlendirilmesi 44

4.1.1.Çalışmaya Dahil Edilen Tüm Hastaların MPI 44 Ölçümlerinin Değerlendirilmesi 4.1.2. Forsus Öncesi Fizyolojik Sınır Dışında Sentrik 46 Sapma Tespit Edilen Bireylerdeki MPI Ölçümlerinin Değerlendirmesi 4.1.3. Forsus Öncesi Fizyolojik Sınır İçinde Sentrik Sapma 46 Tespit Edilen Bireylerdeki MPI Ölçümlerinin Değerlendirilmesi 4.2. Sentrik Sapma Yönünün Değerlendirilmesi 47 4.2.1.Çalışmaya katılan Tüm Hastaların Sentrik Sapma 47

vi

Yönünün Belirlenmesi 4.2.2. Fizyolojik Sınır Dışında Sapma Tespit Edilen Hastaların 48 Sentrik Sapma Yönünün Belirlenmesi 4.2.3. Fizyolojik Sınır İçinde Sentrik Sapma Tespit Edilen 50 Hastaların Sentrik Sapma Yönünün Belirlenmesi

4.3. Overjet-Overbite Miktarlarının Değerlendirilmesi 51

4.3.1.Çalışmaya Dahil Edilen Tüm Hastaların Overjet ve 51 Overbite Ortalamalarının Değerlendirilmesi 4.4. KHBT Görüntülerinin Değerlendirilmesi 52 4.4.1. Çalışmaya Dahil Edilen Tüm Hastaların KHBT 52 Ölçümlerinin Değerlendirilmesi 4.5. Sentrik Dışı (concentric) Pozisyonlarının Değerlendirilmesi 54

4.5.1. Çalışmaya Dahil Edilen Tüm Hastaların Kondillerinin 54 Sentrik Dışı Pozisyonlarının Değerlendirilmesi 4.6. Metot Hatası 55

5.TARTIŞMA 57

5.1.Bireyler 57

5.2.Yöntem 58

5.2.1.Sentrik İlişki Kayıtları 58 5.2.2.KHBT Görüntüleri 62

6.SONUÇLAR 67

6.1.Sonuçlar 67

6.2.Öneriler 67

7.KAYNAKLAR 68

HASTA ONAM FORMU 77

ETİK KURUL ONAYI 78

VAKA SUNUMU 79

ÖZGEÇMİŞ 85

vii

ŞEKİLLER DİZİNİ

Şekil 3.1. Örnek bir vakanın forsus öncesi ağız içi fotoğrafları 30

Şekil 3.2. ForsusTM Fatigue Resistant Apareyini oluşturan parçalar (sağ-sol): Universal 31 spring modül, L pin ve push rod. Şekil 3.3. Forsus™ Fatigue Resistant Apareyi (drdwengen.com) 31

Şekil 3.4. Forsus apareyi uygulanan bir hastanın ağız içi fotoğrafları 31

Şekil 3.5. Örnek bir vakanın forsus sonrası ağız içi fotoğrafları 32

Şekil 3.6. Sentrik oklüzyon kaydı için gerekli malzemeler 33

Şekil 3.7. Isırma çatalının ılık suda yumuşatılması 33

Şekil 3.8. Face-bow’un hastaya uygun şekilde yerleştirilmesi 34

Şekil 3.9. Face-bow’a bağlı ısırma çatalının hasta ağzına yerleştirilmesi 35

Şekil 3.10. Isırma çatalının buzlu suda soğutulması 35

Şekil 3.11. Mavi mumun ön parçasının sentrik ilişki konumunda iken ısırtılması 37

Şekil 3.12. Sentrik ilişki konumunda mavi mumların ağız içindeki görünümü 38

Şekil 3.13. Sentrik ilişki konumunda artikülatöre yerleştirilen modeller 39

Şekil 3.14. MPI kaydının alınışı 40

Şekil 3.15. Sİ-SO konumlarının milimetrik ölçüm kağıdı üzerindeki görünümü 40

Şekil 3.16. Ön, arka ve üst eklem boşluğunun şematik ve tomografik görüntüsü 42

Şekil 4.1. Forsus apareyi öncesinde sağ ve sol kondilde tespit edilen sentrik sapmaların 47 yönü Şekil 4.2. Forsus apareyi sonrasında sağ ve sol kondilde tespit edilen sentrik sapmaların 48 yönü Şekil 4.3. Forsus apareyi öncesinde tespit edilen fizyolojik sınır dışındaki sentrik sapmaların 48 yönü Şekil 4.4. Forsus apareyi sonrasında tespit edilen fizyolojik sınır dışındaki sentrik sapmaların 49 yönü Şekil 4.5. Fizyolojik sınır içindeki sentrik sapmaların forsus apareyi öncesindeki yönü. 50

Şekil 4.6. Fizyolojik sınır içindeki sentrik sapmaların forsus apareyi sonrasındaki yönü 51

viii

ÇİZELGELER DİZİNİ

Çizelge 3.1. Çalışmaya dahil edilen hastaların ortalama yaş, ANB ve overjet değerleri ile 33 cinsiyet dağılımları

Çizelge 4.1. Forsus apareyi öncesi ve sonrasında dik yön ve ön-arka yöndeki ortalama 48 sentrik sapma değerleri

Çizelge 4.2. Forsus apareyi öncesi ve sonrasında dik yöndeki ve ön-arka yöndeki fizyolojik 50 sınır dışında meydana gelen sapma sayısı ve yüzdeleri

Çizelge 4.3. Forsus öncesi fizyolojik sınır dışında sentrik sapma tespit edilen bireylerdeki 51 MPI sonuçlarının istatistiksel değerlendirilmesi

Çizelge 4.4. Forsus öncesi fizyolojik sınır içinde sentrik sapma tespit edilen bireylerdeki 51 MPI sonuçlarının istatistiksel değerlendirilmesi

Çizelge 4.5. Forsus tedavisi öncesi ve sonrasında sentrik ilişki ve sentrik oklüzyondaki 57 overjet-overbite ortalamalarının istatistiksel değerlendirmesi

Çizelge 4.6. KHBT görüntülerinde forsus apareyi öncesinde TME’e ait değerlerin istatistiksel 58 analizi

ix

SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ

TME Temporomandibular Eklem

KHBT Konik Hüzme Işınlı Bilgisayarlı Tomografi

MRI Magnetic Resonance Imaging

Sİ Sentrik İlişki

SO Sentrik Okluzyon

MPI Mandibular Position Indicator

CPI Condylar Position Indicator

FNFS Forsus Nitinol Flat Spring

FRD Forsus Resistant Device

Öeb Ön Eklem Boşluğu

Aeb Arka Eklem Boşluğu

Üeb Üst Eklem Boşluğu

S-I Superoinferior

A-P Anteroposterior

FÖ Forsus öncesi

FS Forsus sonrası

Min Minimum

Max Maximum

SS Standart Sapma

ORT Ortalama

FSD Fizyolojik Sınır Dışında

YÖ Yasemin Özyürek

AU Aslıhan Uzel

HÖ Haluk Öztunç

x

ÖZET

Forsus Tedavisi Öncesi ve Sonrası Eklem Konumlarının Değerlendirilmesi

Bu çalışmanın amacı, II. Sınıf 1. bölüm kapanış bozukluğuna sahip hastalarda uygulanan forsus aygıtının kondil konumları üzerindeki etkisinin hem sentrik ilişki (Sİ) kayıtları hem de konik huzme ışınlı bilgisayarlı tomografi (KHBT) görüntüleri aracılığıyla belirlenmesidir.

Çalışmamız II. Sınıf 1. bölüm maloklüzyon gösteren 35 birey (yaş ort.14 yıl) üzerinde yürütülmüştür. Tüm hastalar sabit fonksiyonel tedavi endikasyonu konmuş hastalardır. Fonksiyonel tedavi öncesi ve sonrası KHBT görüntüleri üzerinde eklem boşlukları incelenmiş ve Roth’un ‘Power Centric’ metodu ile Sİ kayıtları alınarak, ‘Mandibular position indicator’ (MPI) ölçümleri yapılmıştır.

MPI kayıtlarında, kondillerin alışılmış kapanış (SO) konumunda sentrik ilişkideki konumlarına göre çoğunlukla daha aşağı ve arkada yerleştikleri bulunmuştur.

Forsus tedavisi öncesinde ve sonrasında dik yöndeki sapma miktarı ön-arka yöndeki sapma miktarından daha fazladır. Forsus tedavisi öncesinde hastaların 23’ünde (%65,7) 2mm ve daha fazla sentrik sapma tespit edilmiştir.

Forsus tedavisi öncesinde Sİ-SO farkı 2 mm ve üzerinde olan hastalarda forsus tedavisi sonrasında sapma değerlerindeki azalma istatiksel olarak anlamlı düzeyde iken Sİ-SO farkı 2mm’den az olan hastalarda istatiksel olarak anlamlı bir değişiklik görülmemiştir.

KHBT görüntülerinde ise forsus tedavisi öncesinde ve sonrasında kondillerin önde konumlandığı bulunmuştur. Forsus tedavisi öncesi ve sonrası alınan kayıtlarda, alt çene kondil konumunda istatistiksel olarak belirgin bir farkın oluşmadığı ortaya çıkmıştır.

Sabit fonksiyonel tedavinin eklem konumları üzerindeki etkisinin değerlendirilmesinde hasta sayısının daha fazla olduğu uzun dönem çalışmalara ihtiyaç vardır.

Anahtar sözcükler: Sentrik İlişki, Sentrik İlişki Kaydı, Power Centric, Sentrik Sapma, Temporomandibular Eklem, Bilgisayarlı Tomografi.

xi

ABSTRACT

Evaluation of the Condyle Position at the Begining and End of the Forsus Treatment

The purpose of this study was to determine the effects of forsus appliances on the temporomandibular joint in patients having Class II division 1 malocclusion using centric relation (CR) records and CBCT imaging.

This study was conducted with 35 patients with Class II division 1 malocclusion with a mean age of 14 years. All patients were planned to be treated with a fixed functional ortodontic appliance Power centric registration described by Roth were recorded using mandibular position indicator (MPI) and anterior-posterior joint spaces were measured on CBCT images at the beginning and end of fixed functional treatment.

In MPI records, the most prevalent types of directional change in condylar position were inferior and distal.

The amount of vertical displacement was greater than sagittal displacement at the beginning and end of fixed functional appliance treatment. Twenty three subjects (%65,7) showed a CR-CO discrepancy of ≥2mm before forsus treatment.

The magnitude of displacement was smaller after fixed functional treatment and there were statistically significant decreases for vertical displacement.

While the patients who showed a CR-CO discrepancy greater than 2mm before fixed functional treatment had a statistically significant decrease for condylar displacement after fixed functional treatment, the patients who showed a CR-CO discrepancy within 2mm didn’t have any statistically significant difference for condylar displacement after the treatment.

In CBCT images, the condyle was found positioned anteriorly in the glenoid fossa at the begining and end of the forsus treatment. There were no statistically significant differences regarding condylar position between pretreatment and posttreatment records.

Further research should be conducted on long term effects of fixed functional treatment on TMJ with larger samples of Class II division 1 malocclusion.

Key Words: Centric Relation, Centric Relation Records, Power Centric, Centric Discrepancy, Temporomandibular Joint, Computed Tomography.

1

1.GİRİŞ

Günümüzde ortodontik tedavi sonucunda sadece alt ve üst dişlerin birbirlerine

göre normal kapanışta bitirilmesi birincil amaç olmaktan çıkmış, temporomandibuler

eklem (TME) ve fonksiyon, periodontal sağlık, uzun dönem stabilite ve estetik bir bütün

olarak hedeflenmeye başlanmıştır. Bu bağlamda, tanıya yönelik kullanılan yöntemler

sürekli geliştirilmekte ve tedavi planı öncesinde özellikle yumuşak doku, estetik ve

eklem kayıtları alınmasının önemi üzerinde durulmaktadır. Ortodontik tedavide uzun

dönemli stabilitenin anahtarı, tedavi sınırlarının zorlanmaması ve stabil eklem

konumunun sağlanması olarak gösterilmektedir1-3.

Bu nedenle literatürde alt çene kondil konumunu inceleyen çok sayıda çalışma

bulunmaktadır1-32. Eklem konumunun belirlenmesinde çeşitli görüntüleme yöntemleri

(CT, MRI vb.) ve sentrik ilişki kayıtları kullanılmaktadır. Görüntüleme yöntemlerinde

eklem boşluğu analizi gibi çeşitli analiz metotları kullanılarak eklemin pozisyonu

belirlenmeye çalışılır31-34. Sentrik ilişki kayıtlarında ise kondilin eklem fossası içinde en

üst ve en ön pozisyonu ideal olarak alınarak buna bağlı gösterdiği pozisyon

değişiklikleri ve sentrik okluzyonla ile ilişkisi artikülatör kayıtları üzerinde

belirlenmeye çalışılır1,2,5,7-30.

TME ile ilgili literatür incelendiğinde, pek çok araştırmada kondil konumu ve

kapanış arasındaki yakın ilişkinin vurgulandığı görülmektedir. Kapanış bozukluğu

bulunan bireylerde nöromusküler sistem alt çeneyi, alt ve üst dişleri maksimum temasa

getirecek şekilde kapanmaya yönlendirdiği için stabil eklem konumunun bozulabileceği

düşünülmektedir. Bu durumda, kondilin fossa içerisinde en üst ve ön konumda

bulunduğu sentrik ilişki konumunun değişeceği ve var olan asıl kapanış bozukluğunun

maskelenmiş olacağı öne sürülmektedir. Alt çenenin fazlasıyla geride konumlandığı

şiddetli II. Sınıf kapanış bozukluklarında alt çenenin maximum diş teması sağlamak için

önde konumlandığı ve bu maskelenmenin daha belirgin olarak ortaya çıktığı tespit

edilmiştir. Bu durumun yanlış teşhis ve tedavi planlamasına neden olduğu ve tedaviye

stabil olmayan eklem konumu ile başlanmasının tedavinin uzun dönem stabilitesini de

olumsuz etkilediği savunulmaktadır1-5,7,8,10,12,26.

II. Sınıf kapanış bozuklukları en sık karşılaşılan ortodontik anomalilerden

biridir35-36. Ortaya çıkış sebebi genellikle alt çenenin konumsal ve boyutsal sorunlarına

2

bağlı alt çene geriliğidir37-43. Bu nedenle, tedavilerinde alt çenenin ve alt çene dişlerinin

önde konumlanmasına olanak tanıyan fonksiyonel aygıtlar sıklıkla kullanılır44-60. Alt

çene konumunu değiştiren tedavi mekaniklerinin de TME üzerinde etkileri olduğu

düşünülmektedir61-69. Ancak, farklı tipte fonksiyonel aygıtların tedavi sonrası diş-çene-

yüz üzerindeki etkileriyle ilgili çok sayıda çalışma bulunmasına rağmen, fonksiyonel

apareylerin kondil konumu üzerindeki etkilerini görüntüleme yöntemleri ile inceleyen

çalışmalar oldukça kısıtlıdır ve bulguları çelişkilidir. Ayrıca, II. Sınıf 1. bölüm kapanış

bozukluğu bulunan bireylerde fonksiyonel tedavi öncesi ve sonrası sentrik ilişki

kayıtlarını inceleyen hiç bir çalışma tespit edilmemiştir.

Bu çalışmada, II. Sınıf 1. bölüm kapanış bozukluğuna sahip hastalarda

uygulanan sabit fonksiyonel bir aparey olan forsus aygıtının kondil konumları

üzerindeki etkisinin hem sentrik ilişki kayıtları hem de konik huzme ışınlı bilgisayarlı

tomografi (KHBT) görüntüleri aracılığıyla belirlenmesi amaçlanmıştır.

3

2.GENEL BİLGİLER

Günümüzde ortodontik tedavi amaçları, zaman içerisinde teşhis yöntemlerinin

de gelişmesine paralel olarak daha kapsamlı hale gelmiştir. Yüz estetiği ve dişsel

estetiğin yanı sıra fonksiyonel okluzyon, periodontal sağlık, TME sağlığı da ortodontik

tedavi amaçları arasında yerini almıştır1-21.

Diş pozisyonları ile uyumlu bir eklem fonksiyonu kazandırmak yani ortopedik

stabiliteyi (stabil kas-iskelet pozisyonu) sağlamak ortodontik tedavilerde başlangıç

aşamasından bitime kadar arzu edilen bir hedef olmuştur1-3,5-10,14-22.

Okeson, çiğneme sistemi içerisindeki ortopedik stabiliteyi, eklem fossası içinde

stabil kas-iskelet pozisyonuna sahip kondil ile uyumlu dişlerin stabil kapanış pozisyonu

olarak tanımlamıştır3.

Optimal ortopedik stabilitedeki eklem pozisyonunun değerlendirilebilmesi için

çene ekleminin anatomik yapılarının yakından incelenmesi yerinde olacaktır.

2.1.Temporomandibuler Eklem (TME)

2.1.1.TME Anatomisi

TME, kafatası ve alt çenenin eklem yaptığı bölgede yer alan, vücudun en

karmaşık eklemlerinden biridir. Hem menteşe (ginglimoid eklem) hem de kayma

(arthrodial eklem) hareketi yaptığından dolayı ginglymoarthrodial eklem olarak

adlandırılır.

TME’i oluşturan yapılar temporal kemik üzerindeki mandibuler fossa, alt çene

kondil başı ve bu iki yapı arasında yer alan artiküler eklem diskidir. Artiküler eklem

diski kalsifiye olmamış kemik gibi düşünüldüğünden TME, birleşik eklem sınıfına

girer. Artiküler eklem diski ve eklem yüzeyleri, diğer synovial eklemlerde görülen

hyalin kıkırdak yerine fibröz kıkırdak ile kaplıdır. Bu kıkırdağın temel işlevi eklem

yüzeylerini kaplayarak eklemin basınca dayanıklı olmasını sağlamak ve kayma

hareketini kolaylaştırmaktır. Artiküler eklem diskinin görevi ise fonksiyonel hareketler

esnasında mandibuler fossa ile kondili birbirinden ayırmak ve kondili korumaktır.

Fakat artiküler eklem diskinin kondilin pozisyonel stabilizasyonu üzerinde bir

etkisi yoktur. Diğer eklemlerde olduğu gibi pozisyonel stabilizasyonu belirleyen yapı,

4

eklem yüzeyleri üzerindeki dislokasyonu önleyen ve eklemi karşı tarafa çeken kaslardır.

Bu kas tonuslarının kuvvet yönü, stabil eklem pozisyonunun yönünü belirler.

TME’i dengede tutan kaslar elevatör kaslardır. Masseter ve medial pterigoid

kaslar tarafından eklem üzerine uygulanan kuvvet yönü yukarı-öne doğrudur. TME’i

stabilize eden diğer bir kas temporal kastır ve bazı fibrilleri horizontal yönlü olsa da

çoğu düz yukarı doğrudur. Bu üç kas grubu kondilin stabilizasyonunda en etkili olan

kaslardır. Bununla birlikte lateral pterigoid kasında eklem stabilizasyonu üzerinde etkisi

vardır.

İstirahat pozisyonunda, oklüzyondan bağımsız olarak kondil elevatör kaslar ve

lateral pterigoid kas tonusu tarafından stabilize edilir. Eklem içindeki kondile, temporal

kas tarafından yukarı, masseter ve medial pterigoid kas tarafından yukarı-öne ve lateral

pterigoid kas tarafından ise öne doğru (artiküler eminensin arka duvarı karşısından) bir

kas tonusu kuvveti uygulanır4.

Bundan dolayı ortopedik stabil eklem pozisyonu, kondilin artiküler fossa

içerisinde en üst-ön pozisyonda olduğu; artiküler eklem diskinin, artiküler eminensin

arka yüzeyi ile kondil arasında uygun şekilde konumlandığı pozisyondur. Bu pozisyon

aynı zamanda kas-iskelet yapının en stabil pozisyonu ve eklem için en iyi ortopedik

stabil pozisyondur 1-3,4,5,8.

Çiğneme sistemi içerisinde stabilizasyonu etkileyen faktörler sadece kaslar

değildir. Dişlerin kapanış ilişkisi de stabilizasyon üzerinde etkilidir. En stabil kapanış

pozisyonu, dişlerin maximum kapanışa geldikleri pozisyondur, bu şekilde fonksiyon

sırasında dişler üzerine gelen kuvvet miktarı minimum olur. Kısaca çiğneme sisteminin

optimal ortopedik stabilizasyonunda kondil fossa içerisinde en üst-ön pozisyonda iken

dişler maximum kapanışta olmalıdır4.

2.1.2.İdeal Kondil Konumu

İdeal kondil konumu diğer bir deyişle sentrik ilişki konumunun tanımı yıllar

içerisinde farklılıklar göstermiştir. Journal of Prosthetic Dentistry’ de yayınlanan

"Glossary of Prosthodontic Terms," ilk baskısında (1956), üçüncü baskısında (1968) ve

beşinci baskısında (1987) ideal kondil konumunu sırasıyla fossa içerisinde kondilin en

geri pozisyonundan, yukarı pozisyon ardından öne ve yukarı pozisyon olarak

değiştirmiştir70.

5

Ortodontistlerin dentisyonu fonksiyonel açıdan değerlendirmeleri 1930’lu yıllara

dayanır. Bu görüşün öncüleri arasında Brodie, Perry, Moyer, Thompson ve Ricketts

sayılabilir7.

Thompson 1956’da yayınladığı ‘Function- the neglected phase of orthodontics’

isimli makalesinde sadece mükemmel statik oklüzyon ile mükemmel bir fonksiyonun

elde edilemeyeceğini belirtmiştir71.

Perry, 1975’te çiğneme fonksiyonlarının göz önüne alınması gerektiğini

vurgulamış, tedavi planlamalarının sadece alçı modeller üzerinden kurulmaması

gerektiğini belirtmiştir72.

İdeal kondil konumunun belirlenmesinde araştırmacılar farklı yöntemler

kullanmışlardır. Weinberg (1972) transkranial radyografi yöntemini denemiş ve

kondilin en ideal konumunun merkezde olduğunu ileri sürmüştür. Gelb (1977)

çalışmasında kinesiolojik kas testi ile ideal eklem konumu araştırırken, Jankelson

(1984) bu konumun çiğneme kaslarındaki sinirlerin elektriksel stimülasyonu ile

belirleneceğini ileri sürmüştür.

Konuyla ilgili yıllar öncesinden bu değerlendirmeler yapılmış olsa da

fonksiyonel oklüzyonun önemi ve bu konuya olan ilginin artması zaman almıştır. Yakın

geçmişte bu konunun öncüleri arasında sayılabilecek olan Andrews, Roth, Williamson

ve Stuart fonksiyonel oklüzyon değerlendirilmesinde farklı yöntemler denemişlerdir7.

Wood (1977), ‘shadowgraph’ tekniği ile ‘centrically related cephalometrics’

yöntemini kullanarak sefalometrik filmler üzerinde sentrik ilişki-sentrik oklüzyon (Sİ-

SO) farkını tespit etmeye çalışmış, elde ettiği verilerle, sentrik ilişki kayıtları (Whip-mix

artikülatörü) sonuçlarını karşılaştırmıştır. Shadowgraph tekniği için ‘klinik olarak

uygulanabilir’ sonucuna varmış olmasa da basit yöntemlerle artikülatöre alınan

modellerle elde edilen verilere göre daha doğru sonuçlar elde edilebileceğini

söylemiştir18.

Williamson(1978), I. Sınıf ve II. Sınıf kapanış bozukluğu gösteren hastaların

sefalometrik filmleri üzerinde ‘centric-ceph’ metodu ile Sİ-SO arasındaki farkı

incelemiş ve II. Sınıf kapanış bozukluğu gösteren hastalarda daha fazla sapmanın

bulunduğunu belirtmiştir16.

Slavicek(1988), hastaların sentrik ilişki konumunda sefalometrik filmlerinin

alınmasının zorluğundan dolayı sentrik ilişki kayıtları yardımıyla artikülatörlerle elde

6

edilen verilerin sefalometrik filmler üzerine transferini sağlayacak bir yöntem

geliştirmiştir. Daha sonra bu yöntem Robert E. Williams tarafından modifiye

edilmiştir21.

Kondil pozisyonunun yerini tespit etmek amaçlı artikülatörlerin kullanımı 1952

yılına dayanmaktadır. 1973’de Sİ-SO arasındaki farkı belirlemek için modifiye

artikülatörler kullanılmaya başlanmıştır. Zaman içerisinde bu artikülatörler geliştirilmiş

ve günümüzde bu amaçla kullanılan farklı artikülatör çeşitleri (CPI-Panadent

Artikülatör, MPI-SAM artikülatör, CMP, Vericheck-Denar Artikülatör, modifiye

Buhnergraph, Whip Mix) vardır12.

Sicher, Hylander, Lundeen ve Gibbs’e göre optimal TME formu ve fonksiyonu

için ideal eklem konumu temel bir etkendir. Moffet(1969) ve Sicher (1980) histolojik

çalışmalarında kondilin ancak ideal pozisyonda iken ağır kuvvetlere karşı

dayanabildiğini göstermişlerdir26.

Williamson, Girardot, Wood ve Gibbs ve Lundeen yaptıkları çalışmalarda

sağlıklı kas aktivitelerinin kondilleri, fossa içerisinde nasıl yukarı-önde konumlanmasını

sağladığını göstermişlerdir26.

Gibbs ve Lundeen (1982) “gnathic replicator” kullanarak çiğneme sırasında

kondilin nasıl hareket ettiğini ve nasıl ideal pozisyona geldiğini açıklamışlardır26.

Okeson (1993), eklemlere gelen kuvvetlerin bileşkesini ön-üst (anterosuperior)

yönde olduğunu yaptığı çalışmalarda göstermiş ve ideal kondil konumunun, alt çenenin

en ortopedik ve iskelet-kas yapısının en stabil pozisyonu olduğunu belirtmiştir3.

Roth, 1970’den bu yana hastaların ideal eklem konumunda tedavi edilmesi

gerektiğini savunmuştur. Temporomandibular eklem hastalıkları ve oklüzal erken

temaslar arasında bir ilişki olduğunu belirtmiş, fonksiyonel oklüzyonun ortodontik

tedavilerde sağlıklı bir şekilde oluşturulması gerektiğini, ideal eklem konumunun bu

açıdan çok önemli olduğunu belirtmiştir1,2.

Martin (2012), kapsamlı bir ortodontik tedavide, hastalara ideal eklem konumu

ile ortopedik stabiliteyi sağlamanın çok önemli olduğunu; kapanışın, spesifik bir eklem

pozisyonu ile yada belirli bir sınırda kabul edilebilir düzeydeki eklem pozisyonu ile

ilişkide olması gerektiğini bildirmiştir. Martin ayrıca ortopedik stabilitenin, kondillerin

dişlerin kapanışı ile olduğu kadar fossa ile de stabil bir ilişkisi anlamına geldiğini,

kondillerin ideal konumundayken üzerine gelen yükleri herhangi bir yan etki olmadan

7

karşılayabildiklerini belirtmiştir. Kondil ile fossa arasında stabil bir ilişkinin olmadığı

durumlarda ise bu tarz yükler karşısında kondilin tekrar stabiliteyi sağlaması için

istenmeyen yer değiştirmelerin meydana geldiğini, bu hareketin çok az düzeyde olsa da

genellikle eklem diski ve kondil arasında kaymalarla sonuçlandığını söylemiştir5.

Günümüzde ideal kondil konumu (seated condylar position), temporomandibular

eklem kondilinin, glenoid fossa içerisinde üst, ön, midsagital ve transversal olarak da

merkezde yer aldığı konum olarak tanımlanmıştır1-24,26,27,29,30,73.

Ayrıca kafatası ve alt çene arasındaki kaslar tarafından belirlenen ortopedik

stabiliteyi temsil eden ideal kondil konumu ayrıca kondilin sentrik ilişki konumu olarak

da bilinmektedir. Bu sebepten birçok ortodontist tedavilerinde sentrik ilişki konumunu

elde etmeyi amaçlamaktadır1-3,14,15,19,23,24.

2.1.3.Sentrik Oklüzyon ve Sentrikte Sapma

Sentrik oklüzyon (SO) kondil konumundan bağımsız olarak dişlerin maximum

temasta kapanışa geçtiği interoklüzal ilişkidir. Alışkanlık kapanışı, maximum

interküspidasyon ya da interkaspal pozisyon olarak da adlandırılmaktadır1,2,7-9,15-

17,23,25,29,74-76.

Sentrik ilişki kondil rehberliğinde iken, sentrik oklüzyon ise dişlerin

rehberliğindeki kapanışı temsil eder. Yani sentrik oklüzyon dişsel bir ilişki, sentrik ilişki

ise eklem pozisyonudur1,2,7-9.

İdeal eklem konumunda, sentrik ilişkinin ve sentrik oklüzyonun çakışması

gerekir. Fakat yapılan çalışmalarda genellikle bu iki etkenin çakışma göstermediği

bulunmuştur1,2,7-9,12,19,21,26,27,77.

Bu pozisyonel farklılık kondil kayması (condylar displacement) ya da sentrik

sapma olarak adlandırılmaktadır.

Birçok araştırmacı, Sİ-SO arasındaki farklılık varlığında kondilin fossa

içerisindeki konumundan bağımsız olarak maximum kapanışa zorlandığını ve mevcut

olan kapanış bozukluğu maskelenmiş olduğunu savunmaktadır1,2,7-9,12,15-17,19-22,26,27,29.

Sİ-SO arasındaki farkın nedenlerini araştıran çalışmalarda, arka bölgedeki

dişlerin erken teması durumunda, dişleri çevreleyen periodontal fibrillerdeki

mekanoreseptör feedback mekanizmasının kasları bu erken temastan kaçınacak şekilde

programladığı gösterilmiştir1,2,6-10,14,25,26.

8

Wood (1992), ‘proprioceptive reflexlerin’, alt çeneyi, erken temaslardan

kaçınarak maximum kapanışa geçmesi sağlarken alt çenenin, merkezi alt çene gövdesi

olacak şekilde rotasyona uğrayarak öne doğru yer değiştirdiğini ve böylece genellikle

kondilin fossa içerisinde arkaya ve aşağıya doğru distrakte olduğunu bildirmiştir24.

Roth, erken temas noktasında bir fulcrum meydana geldiğini ve alt çenenin bu

fulcrum sebebiyle rotasyona uğrayarak maximum kapanışa geçtiğini söylemiştir1,2.

Roth ve Williams ayrıca kondilin ve fossanın anatomik yapısından dolayı,

kondilin sentrik ilişki pozisyonundan aşağıya doğru yer değiştirme yapmadan öne ve

arkaya doğru hareket edemeyeceğini ve bundan dolayı hemen her zaman dikey yönde

bir yer değiştirme olduğunu savunmuşlardır1,2,16.

2.1.3.1.Sentrik Sapmanın Yönü ve Miktarı

Sentrikte sapma miktarının fizyolojik sınırı için çeşitli araştırmacılar tarafından

farklı değerler gösterilmiştir. Crawford bu sınırı ön-arka ve dikey düzlemlerde1mm,

yatay düzlemde ise 0,5 mm olarak belirtirken; Utt, ön-arka ve dikey düzlemler için

2mm, yatay düzlem için ise 0,5 mm olarak ifade etmiştir. Roth ve Williams sentrikte

sapma miktarını ön-arka ve dikey düzlemlerde 1mm ve yatay düzlemde 0.3 mm’ye

kadar kabul edilebilir olarak tanımlamışlardır 1,2,12,17,26.

Sentrik ilişki kayıtları ile sentrik sapmanın yönünü inceleyen makalelerde

kondildeki yer değiştirmenin en çok aşağı-arka yönde olduğu ve dik yöndeki sapma

miktarının ön-arka yöndeki sapma miktarından daha fazla olduğu ortaya

konmuştur10,12,14,23,25,26-28.

Girardot (1987), TME rahatsızlığına sahip 19 hasta üzerinde yapmış olduğu

sentrik ilişki kayıtları sonucunda, Sİ-SO arasındaki sapmaların çoğunun aşağı ve arka

yönlü olduğunu, ikinci olarak da aşağı ve ileri yönde sapmaların bulunduğunu ve hemen

her hastanın aşağı yönde sapmaya sahip olduğunu belirtmiştir10.

Girardot, ayrıca başka bir çalışmasında dik yön yüz açıları yüksek olan açık

kapanış vakalarla, derin kapanış gösteren düşük açılı vakaları karşılaştırmış ve yüksek

açılı vakalarda ön-arka ve dik yönde daha fazla kondilde yer değiştirme gösterdiğini

bulmuştur11.

Shilkraut (1994), sefalometrik filmler üzerinde Sİ-SO sapmalarını

değerlendirdiği 35’i I. Sınıf ve 33’ü II. Sınıf kapanışa sahip toplam 68 hastanın hepsinde

9

dik yönde sentrik sapmaların olduğunu, daha sonra en sık arka yönde sapmaların

bulunduğunu ve dik yöndeki sapma miktarının ön-arka yöndeki sapmalardan fazla

olduğunu söylemiştir. Fakat iki farklı kapanış bozukluğu arasında sentrik sapma

açısından istatistiksel olarak fark olmadığını belirtmiştir.27.

Utt (1995) farklı kapanış bozukluğuna sahip 107 hasta üzerindeki Sİ-SO sapma

yönünü genellikle aşağı-arkaya doğru olduğunu söylemiş, kapanış bozukluğu ile Sİ-SO

arasındaki sapma arasında herhangi bir ilişkinin olmadığını belirtmiştir12.

Karl (1999), ön düz düzlem deprogramming apareyinin (anterior flat plane

deprogramming appliance) sentrik ilişki kayıtları üzerindeki etkisini değerlendirdiği

çalışmasında apareyin kullanım öncesi ve sonrası aldığı kayıtları karşılaştırmış ve

yeniden programlama (deprogramming) sonrası overbite miktarının daha da azaldığı ve

overjet miktarının daha da arttığı görülmüştür. Genel olarak sapma yönü aşağı ve arka

(distal) olarak tespit edilmiştir14.

Hidaka (2002), farklı kapanış bozukluğuna sahip 150 japon hastanın Sİ-SO

arasındaki sapmayı değerlendirdiği çalışmasında dik yöndeki sapmaların ön-arka

yöndeki sapmalardan daha fazla olduğunu söylemiş ve kapanış bozukluğu ile Sİ-SO

arasındaki sapmalar arasında herhangi bir korelasyon bulamamıştır19.

Demirkaya (2004), TME rahatsızlığı bulunmayan derin kapanış, açık kapanış ve

normal kapanış gösteren 30’ar hasta üzerinde Sİ-SO sapmalarını değerlendirmiş ve her

grupta en fazla sapma dik yönde bulunmuş fakat açık kapanış gösteren bireylerde dik

yöndeki sapmaların belirgin oranda fazla olduğunu belirmiştir30.

Cordray (2006), TME rahatsızlığı olmayan farklı kapanışa sahip 596 hastada

sentrik ilişki öncesinde yeniden programlama yöntemini uygulamış ve sonuçta çoğu

hastada (%94) arka bölgede erken temasların olduğunu söylemiştir. Her hastada en az

bir düzlemde Sİ-SO sapmasının bulunduğunu belirtmiş, bu sapmaların en fazla dik

yönde (%97) daha sonra arka yönde (%66) olduğunu söylemiştir9.

Turası (2007), artmış overjete ( ≥6mm) sahip 33 hastanın sentrik ilişki

kayıtlarının sonuçlarını aynı sayıdaki normal kapanışa sahip bireylerle karşılaştırmış ve

iki grup arasında Sİ-SO arasındaki sapmalarda ön-arka yönde olmasa da dik yönde

belirgin farklılıklar olduğunu belirtmiştir. Her iki grupta da en fazla sentrik sapma

aşağı-arka yönde olmuştur29.

10

Weffort (2010), TME açısından semptomatik ve asemptomatik olarak iki gruba

ayırdığı 70 hastaya sentrik ilişki kayıtları öncesinde herhangi bir yeniden programlama

yöntemi uygulamamış, her iki grupta dik yönde ön-arka yöne nazaran belirgin

farklılıklar olduğunu belirtmiştir. Semptomatik grupta asemptomatik gruba göre hem

dik yönde hem de arka (distal) yönde belirgin oranda daha fazla sentirk sapmaların

bulunduğu tespit etmiştir77.

Sentrik ilişki kayıtları sonucunda sentrikte sapma miktarının çeşitlilik gösterdiği

görülmektedir. Bunun nedenleri arasında, uygulanan sentrik ilişki kayıt yönteminin

farklılık göstermesi, sentrik ilişki kaydını alan hekimin tecrübesi ve hastaya bağlı

faktörler sayılabilmektedir.

2.1.4.Kondil Konumunun Belirlenmesinde Kullanılan Yöntemler

Kondil konumu, yıllardır hem statik hem de dinamik olarak farklı yöntemlerle

incelenmektedir. Önceleri klinik muayene sırasında panoramik, transkranial, lateral

sefalometrik gibi iki boyutlu radyografiler ve sadece gözle muayene (intraoral visual

estimation) gibi yöntemlerle tahmini yapılmaya çalışılan ideal kondil konumu,

günümüzde büyük gelişme gösteren teşhis yöntemleri sayesinde daha doğru ve

güvenilir sonuçlar vermektedir26. Bu yöntemler arasında sentrik ilişki kayıtları ve MRI,

konik huzme ışınlı bilgisayarlı tomografi (KHBT) gibi üç boyutlu görüntüleme

yöntemleri sayılabilir.

2.1.4.1.Sentrik İlişki Kayıtları

Sentrik ilişki kayıtları öncesinde kaslarda yeniden programlama

(deprogramming) yapılmasının önemi hakkında literatürde çok sayıda çalışma

bulunmaktadır1,2,5,7-9,12,14,15,17,19,77.

Sİ-SO arasındaki farkı değerlendiren çalışmaların metodolojilerine bakıldığında

sentrik ilişki kaydı öncesinde yeniden programlama (deprogramming) yöntemini

uygulayan çalışmaların tespit ettiği sentrik sapma miktarının daha fazla olduğu

görülmektedir9,14. Bunun nedeni literatürde şu şekilde açıklanmaktadır:

Ağzı kapatıcı kaslar, erken temas varlığında tüm çiğneme kuvvetinin sadece

temas bölgesindeki dişlere gelmemesi için çenenin kapanış yönünü değiştirebilmektedir.

Bu sürekli tekrarlayan durumda kaslardaki ‘proprioseptif reseptörler’, kasların alt

11

çeneyi sürekli olarak maximum kapanışta kapanmasını sağlamaktadır. Hafızalı kasların

bu aktivitesine ‘muscle splinting’ (kas splinti ) ya da ‘engram’(bellek) denilmektedir3,25.

Bazı araştırmacılar çalışmalarında sentrik ilişki kayıtları öncesinde proprioseptif

reseptörler ile programlanmış kasların alt çeneyi, gerçek kapanış bozukluğunu

maskeleyecek şekilde kapanışa gelmesini sağlayacak ve sentrik ilişki konumuna bile

gelmesini engelleyecek kadar baskın olduğu göstermişlerdir. Bu gibi durumlarda

araştırmacılar kasların yeniden konumlanmasının gerekli olduğunu

savunmaktadırlar1,2,14,15.

Bununla birlikte Calagna(1973), yeniden programlama ihtiyacı olan hastaların

belirlenmesinde kullanılabilecek bilimsel bir metodun henüz geliştirilmediğini

belirtmiştir14.

Proprioseptif reseptörlerle programlanmış kasların yeniden programlanması için

farklı uygulamalar yapmaktadırlar. Bu uygulamalar içinde pamuk ruloların sentrik ilişki

öncesinde belli süre hastalara ısırtılması (Dawson, Slavicek) , tüm arkı kaplayan(

Boucher, Jacoby, Williamson) ya da sadece ön bölgede bulunan (Dawson) splintlerin

belli bir süre hastaya kullandırılması gibi yöntemler vardır. Yeniden programlama ile

nöromuskuler sistemin daha homeostatik olacağına inanan araştırmacılar (Roth 1978,

Williamson 1983, Kawazoe 1980, Beard ve Clayton 1980, Kovaleski ve ark. 1980, Dyer

1972) gnathological splintin kullanımını sentrik ilişki kayıtları öncesinde

önermişlerdir1,2,17.

Yeniden programlama yöntemi ile kasların rahatlamasına izin verilerek sentrik

ilişki kayıtları esnasında kondillerin rahatça yukarı-öne doğru gelmesini

sağlayabileceğine inanan araştırmacılar, ancak bu yolla gerçek Sİ-SO farkının elde

edilebileceğini düşünmektedirler 1,2,5,7-9,14,17.

2.1.4.1.1.Sentrik İlişki Kayıtlarında Kullanılan Yöntemler

Sİ-SO arasındaki farkı belirlemek için kullanılan sentrik ilişki kayıtları

günümüzde farklı yöntemlerle uygulanmaktadır.

Bu yöntemlerden biri olan ‘one-handed push back technique’ tekniğidir. Sentrik

ilişki konumunun, fossa içerisinde en arka konum olarak kabul edildiği dönemde

uygulandığından, bu yöntemde amaç kondili en arka pozisyona getirebilmek için, alt

çenenin aşağıya ve arkaya doğru yer değiştirmesini sağlamaktır14.

12

Kondilin yukarıda konumlanması gerektiğini savunan araştırmacılar da farklı

teknikler uygulamışlardır. Ön dişler bölgesinde stop olarak, Lucia (1964) ‘anterior jig’

in, Long’da (1973) ‘leaf gauge’ in kullanımına öncülük etmişlerdir. ‘Anterior stop’

kullanılarak, erken temasların ortadan kaldırılması ile nöromuskuler yeniden

programlamaya izin verilmiş ve bu yöntem Woelfel (1991) tarafından ‘nöromuskuler

rehberliğindeki Sİ’ olarak adlandırılmıştır.

Kondilin yukarıda pozisyonlanmasını amaçlayan diğer bir teknik olan ‘The chin

point guidance tecnique’ ilk kez McCollum tarafından açıklanmıştır. Bu teknikte çene

ucuna aşağıya doğru bir kuvvet uygulanarak arka bölgedeki dişlerin seperasyonu

sağlanmakta ve böylece elevatör kasların kondili Sİ pozisyonuna getireceğine

inanılmaktadır. Fakat bu teknikte, daha yeni tekniklerde ulaşılan kanıt düzeyine

erişilememiştir.

‘Bilateral Manipulation’ metodunda, operatör alt çeneye başparmağıyla aşağıya

doğru kuvvet uygulayarak kondilin en üst pozisyonda olmasını sağlamaktadır. Bu

metotta alt çenenin manuplasyonu sırasında, alt çeneyi öne alan kasların kasılmasına

neden olmayacak bir hasiyette ve zamanlamada yapılma zorunluluğu nedeniyle belli

kısıtlamaları vardır14.

İlk kez Roth tarafından tanıtılan diğer bir yöntem ‘The Power Centric

Registration’ metodudur. Power Centric metodu, klinik olarak belirlenen sentrik ilişki

konumundaki çeneler arası mum kaydının alınmasını sağlar. Bu teknikte hastaya ait

kapatıcı kaslar (masseter, medial pterygoid, lateral pterygoidin üst kolları) kullanılarak

kondillerin mümkün olduğunca Sİ konumunda ( transversal olarak merkezde, herhangi

bir erken temas olmaksızın, kondilin artiküler eminensin arka eğiminde eklem diski

karşısında konumlandığı konum) konumlanması amaçlanmaktadır1,2,7-9,12.

Power Centric metodunda, Delar kapanış mumu (Delar Corp., Lake Oswego,

Ore) ön ve arka bölge için iki parça halinde hazırlanmaktadır. Önde kullanılacak olan

mum, üst köpek dişleri arasında olacak şekilde, overbite miktarına göre üç ya da dört

kat olarak, genişliği de hastanın overjet miktarına göre ayarlanarak hazırlanır.

Arka bölgede uygulanacak olan mum ise, Spee miktarı ya da overbite miktarına

bağlı olarak iki ya da üç kat olarak hazırlanır. Arka bölgede uygulanacak olan mumun

yatay yöndeki genişliği her iki tarafta küçük azı ve büyük azı dişlerinin bukkal

13

tüberküllerine kadar uzanacak şekilde ve ön-arka yönde ise ikinci küçük azı ve birinci

büyük azı dişlerini içerecek şekilde hazırlanır9.

Hem alt çenenin yönlendirilmesi hem de ön mumdan elde edilen anterior stop

uygulamasını içeren bu teknikte, kondilin en ön-üst pozisyonda olması sağlanır. Alt

çene ucuna aşağı, gonion bölgesinde yukarı doğru bir rehberlikle kondilin üstte ve önde

konumlanması sağlanmış olur. Soğutulup sertleştirilen anterior stop sonrasında arka

bölgede yumuşak olarak yerleştirilen mum ile birlikte hastanın kendi kasları

kullanılarak kondilin en üst-ön pozisyonda konumlanması sağlanır24.

Günümüzde sıklıkla kullanılan sentrik ilişki kayıtlarından biri olan ‘Power

Centric’ yöntemi birçok çalışmada uygulanmış ve tekrarlanabilirliğinin yüksek olduğu

bulunmuştur1,2,7,9-12,14,19,23,24,26,77.

Sentrik ilişki kayıtları sonrasında artikülatöre alınan modeller üzerinde yapılan

ölçümler ile Sİ-SO arasındaki farkın belirlenmesi teşhis aşamasında önemlidir.

Martin (2012), artikülatörleri teşhis aşamasında daha doğru kararlar vermek için

kullanılan araçlar olarak nitelendirmektedir. Hastaların kapanış bozukluğu hakkında

daha fazla, daha ayrıntılı bilginin hekimi daha doğru ve güvenilir bir teşhis ve tedavi

planlamasına götüreceğini söylemiştir5.

Tedavi başlangıcında alçı modellerin artikülatöre alınmasının avantajları şu

şekilde sıralanmıştır:

• Sİ-SO farkını üç düzlemde değerlendirme imkanı sağlar. İdeal eklem

konumunun elde edilmesinde bu veriler önemlidir.

• Sentrik ilişkideki ilk temas noktasının belirlenmesini sağlar. Bu durum

özellikle dik yönde büyüyen hastalar için önemlidir. Kapanış

bozukluğunun düzeltilmesinde dik yön kontrolü bu hastalar için daha

kritik önemdedir.

• Periodontal problemli hastaların üst kesici dişlerinin proklinasyonunun

ve atrizyon problemlerinin değerlendirilmesini sağlar.

• Özellikle diş boyut uyumsuzluğuna sahip hastalarda ‘set-up’ yapılması

ve tedavi öncesinde gerekli değişimlerin uygulanması açısından

artikülatör üzerinde değerlendirme önemlidir5.

14

Kondilerin pozisyonun belirlenmesinde kullanılan alt çene konumu belirleyicisi

(MPI-mandibular position indicator) ve alt çene kondil konumu belirleyicisi (CPI -

condylar position indicator) , SAM ve Panadent artikülatörlerle kullanılan doğruluğu ve

güvenilirliği kanıtlanmış olan enstrumanlardır23.

Sİ-SO arasındaki farkı uzayın her üç yönünde değerlendirebilen bu

enstrumanlardan biri olan SAM artikülatörüne üst model, yüz arkı aracılığıyla transfer

edilir. Sentrik ilişki kayıt mumları yardımıyla da alt model artikülatöre alınarak MPI

ölçümüne geçilir. MPI’da Sİ-SO arasındaki fark, self-adhesive grid kağıtlar kullanılarak

belirlenir7,9,12,22.

MPI kayıtları, uygulamasının kolay ve basit olması, her diş hekimi tarafından

uygulanabilir olması, pahalı olmayan bir yöntem olması, non-invaziv olması, doğruluğu

oldukça yüksek olması gibi avantajlara sahiptir (Ön-arka ve dikey düzlemde 0.2 mm,

yatay düzlemde 0.1 mm hassasiyete sahiptir)22.

2.1.4.2.Konik Hüzme Işınlı Bilgisayarlı Tomografi

Radyografik görüntüler, ortodontik hastaların değerlendirilmesinde önemli teşhis

araçlarındandır. Özellikle temporomandibular eklem gibi özel muayene gerektiren

durumlar için oldukça etkilidir.

Ağız-çene-yüz radyolojisi günümüzde çok hızlı ve yenilikçi bir değişim

göstermiş, iki boyutlu intraoral, panoramik ve sefalometrik filmlerden sonra üç boyutlu

konik huzme ışınlı bilgisayarlı tomografilerin kullanımı ile görüntüleme yöntemlerinde

büyük bir gelişme meydana gelmiştir.

Çene-yüz konik hüzme ışınlı bilgisayarlı tomografinin (KHBT) icadı 2000’li

yılların başında rastlamaktadır. KHBT’in, sadece ilgilenen bölgeye ışınlama

yapılabilme özelliğinde olması, 0.07 ve 0.25 mm arasında minimal voxel çözünürlüğüne

sahip olması (özellikle ortodontide ankiloz şüphesi olan vakalarda periodontal

ligamentin belirlenmesinde), ışınlama süresinin az olması (tüm kafa 10 sn’den az bir

sürede taranıyor), ışınlama dozunun az olması (Medikal CT’ye nazaran çok daha az

dozda ışınlama yapması), volümetrik datalar verebilmesi, 3 boyutlu görüntüler üzerinde

farklı algoritmalarda ölçüm yapılabilmesi gibi avantajları ile diş hekimliğinde sıklıkla

kullanılmaktadır78.

15

2.1.4.2.1.KHBT ile Kondil Konumlarının Değerlendirilmesi

KHBT, TME’nin kemik yapılarının değerlendirilmesinde kullanılan optimal

görüntüleme yöntemidir78. KHBT’in TME hastalıklarının teşhisinde doğru, etkili,

noninvaziv ve hızlı bir teşhis aracı olduğu bildirilmiştir31. Fakat farklı kapanış

bozuklukları ile TME arasındaki ilişkiyi konu alan bilgisayarlı tomografi çalışmalarının

az sayıda olduğu görülmektedir.

Burley (1961), I. Sınıf, II. Sınıf ve III. Sınıf kapanış bozukluklarının TME ile

ilişkisini incelemiş, fakat mandibular fossanın ön duvarında herhangi bir değişim

yaratacak kadar fizyolojik etkilerinin olmadığı sonucuna varmıştır33.

Pullinger (1987), eklem konumlarını farklı kapanış bozuklukları üzerinde araştırmış

ve ‘non-concentric pozisyonun’ II. Sınıf kapanış bozukluğunun bir özelliği olduğunu, I.

Sınıf kapanış gösteren bireylere göre II. Sınıf 1. bölüm kapanış ilişkisine sahip olanların

kondillerinin daha önde konumlandığını söylemiştir79.

Benzer şekilde Vitral (2009), II. Sınıf 1.bölüm kapanış bozukluğu gösteren

hastalarda eklem kondillerinin ‘non-concentric’ pozisyonda olduğunu ve mandibular

fossa içerisinde önde konumlandıklarını bildirmiştir32.

Cohlmia (1996), kapanış bozukluğu gösteren bireylerde kondillerin ‘non-concentric

pozisyon’ durumunun daha sık olduğunu söylemiştir80.

Vitral ve Telles (2002), II. Sınıf 1. bölüm subdivizyon kapanış bozukluğu gösteren

vakalarda sağ ve sol kondillerin kondil-fossa ilişkilerini ve asimetrilerini incelemiş fakat

her iki kondil arasında anlamlı bir fark bulamamıştır31.

Mongini(1983), Mongini ve Schmid(1989), Ben-Bassat(1993) yaptıkları

çalışmalarında çapraz kapanışların ve erken temasların kondilde yer değiştirmeye neden

olduğundan kondillerin ‘concentric’ bir ilişki sağlayabilmek için yetişkinlerde asimetrik

kondiller ilişkiye, büyüme-gelişimi devam eden çocuklarda ise farklı kondiler

büyümeye neden olabileceği belirtilmiştir32.

Farklı kapanış bozuklukları ile ilgili yapılan bu çalışmaların yanında optimal kondil

konumunu inceleyen çalışmalara bakıldığında, normal kapanışa sahip bireyler üzerinde

yapılan tomografik çalışmaların sonuçlarının çok farklı olduğu ve klinik olarak anlamlı

bir sonuca varılamadığı bulunmuştur79.

Ikeda (2009), KHBT ile herhangi bir eklem sorunu olmayan bireyler üzerinde

optimal eklem konumlarını araştırdığı makalesinde, kondillerin fossa içerisindeki eklem

16

boşluklarını incelemiş ve sırasıyla ön eklem boşluğu, üst eklem boşluğu ve arka eklem

boşluğunu 1.3, 2.5 ve 2.1mm olarak belirlemiştir81.

2.1.4.3.Sentrik İlişki Kayıtları ile Görüntüleme Yöntemlerinin

Karşılaştırılması

Tomografiler ve sentrik ilişki kayıtları kondil konumunun tespitinde en sık

kullanılan ve güvenilir olduğu savunulan yöntemler olmasına rağmen literatürde iki

yöntemin karşılaştırıldığı sadece bir çalışma tespit edilmiştir.

Girardot (1987), TME rahatsızlığı bulunan 19 hastaya uyguladığı splint tedavisi

öncesi ve sonrasında kondil konumlarını MPI ölçümleri ve tomografi ölçümleri ile

değerlendirmiş ve aralarında zayıf bir korelasyon bulmuştur. MPI ile elde edilen

verilerin daha güvenilir sonuçlar verdiğini söylemiştir10.

Sentrik ilişki kayıtları ile görüntüleme yöntemlerinin karşılaştırıldığı diğer iki

çalışmada MRI ölçümleri kullanılmıştır.

Alexander (1993), herhangi bir TME rahatsızlığı olmayan, I. Sınıf kapanışa

sahip 28 hastanın eklem kondil pozisyonunu SAM artikülatörü kullanarak elde ettiği

MPI sonuçları ile MRI sonuçlarını karşılaştırmış ve MPI sonuçlarıyla kondil pozisyonu

hakkında daha doğru sonuçlar elde ettiğini bildirmiştir20.

Turası (2006), ideal dişsel kapanışa sahip 30 hastadan SAM artikülatörü

kullanılarak elde edilen MPI ölçümleri ile sentrik ilişki ve sentrik oklüzyon

konumlarında alınan MRI görüntüleri farkları karşılaştırılmıştır. MRI bulgularının, MPI

sonuçları ile örtüşmemesinin nedeni olarak MRI görüntüleme yönteminin yeterince

hassas olmaması olarak yorumlanmıştır34.

2.1.5.Kondil Konumunun Ortodontik Tedavilerdeki Yeri ve Önemi

Ortodontik tedavilerin en önemli amaçlarından biri, çene fonksiyonları ve diş

pozisyonları arasındaki uyumu sağlamak olduğundan, ideal kondil konumu ile

ortodontik tedaviler arasındaki ilişki birçok araştırmaya konu olmuştur.

Ancak temporomandibuler eklem hastalıkları (TMH) ile oklüzyon arasındaki

ilişki yıllardır literatürde tartışma konusu olmuştur ve henüz bir fikir birliğine

varılamamıştır. TMH ve kapanış bozukluğu arasında herhangi bir ilişki bulunamadığını

öne süren araştırmacılar bu zayıf ilişkinin çalışmalarda kullanılan overjet ve overbite

17

gibi kapanış özelliklerinin kondil pozisyonunu belirlemek için zayıf birer indikatör

olmasına bağlamaktadırlar23,27,82,83.

Crawford’a göre oklüzyon ve TMH arasında herhangi bir ilişki bulmayan

çalışmalarda kullanılan gereçlerde yetersizlikler vardır26. Pullinger, Seligman ve Solberg

222 dental ve oral hijyen öğrencileri üzerinde yapmış oldukları çalışmalarında soru

sorarak, klinik muayene ve alçı modeller ile değerlendirme yapmışlardır. Kapanış ve

TMH arasında bir ilişki bulamamışlar ayrıca sentrik ilişki ve sentrik oklüzyon arasında

da bir sapma bulamamışlardır. Sentrik ilişki için kullandıkları yöntem pasif mandibular

manüplasyon ve alçı modellerdir. Nöromuskuler sistemin etkisi ve kondiler pozisyonun

tespiti göz ardı edilmiştir83.

Mc Namara, Seligman ve Okeson’un yapmış oldukları kaynak tarama

çalışmasında oklüzal faktörler ve TMH’ın olası işaretleri ve belirtileri arasında düşük

bir ilişki bulmuşlardır. Fakat burada oklüzyon, çene ucu manüplasyonu ve ağız içi

muayene ile değerlendirilmiştir. Burada da nöromuskuler etki göz önüne alınmamış ve

kondilerin pozisyonu radyografik yöntemlerle tespit edilmeye çalışılmıştır. Alçı

modeller artikülatörlere alınarak değerlendirme yapılmamıştır84.

Birçok araştırmacı ortodontik tedavi öncesi sentrik ilişki kayıtları ile Sİ-SO

arasındaki farkı değerlendirerek başlangıçtaki kapanış bozukluğunun ne kadarının

gerçek, asıl varolan kapanış bozukluğu olduğunu ve ne kadarının kondildeki sapmadan

dolayı alt çenenin yer değiştirmesine bağlı olduğunu görmek amacıyla bu kayıtları

almaktadırlar 1,2,7,8,17,25,27,85,86.

Nöromuskuler feedback mekanizması, alt çene kaslarını, erken temaslardan

kaçınacak şekilde programladığından, sentrik ilişki kayıtları ile kondiller ideal

konumlarına gelerek, gerçek kapanış bozukluğunu gizleyen nöromuskuler sistemin

feedback mekanizması ortadan kaldırılmak istenmektedir1,2,7,8,12,17.

Sentrik ilişki kayıtlarının ve fonksiyonel oklüzyonun ortodontik tedavi amaçları

arasındaki önemine öncülük etmiş olan Roth, 1981 yılında yayınladığı makalesinde 16

yıl önce fonksiyonel oklüzyona olan ilgisinin birçok nedene bağlı olarak geliştiğini

belirtmiştir. Bunlardan biri, ortodontik tedavilerin stabilitesinin fonksiyonel oklüzyonla

ilişkisine inanması, bir diğeri, hastaların ortodontik tedavilerinde onlara yarar

sağlayacak en azından zarar vermeyecek uygulamalar yapmak istemesi, üçüncüsü ise

18

ortodontik amaçlı küçük azı dişi çekimli vakalarda iyi bir fonksiyonel oklüzyon

kurulamayacağını düşünen klinisyenlerin tezlerini çürütmekti1,2.

Fizyolojik sınır dışındaki sapmaların doğru bir teşhis ve tedavi planlaması için

kondil konumunun ortodontik tedavi öncesi değerlendirilmesi gerektiğini vurgulayan

Roth, ortodontik tedavi planlaması açısından tedaviye başlangıç noktasının önemli

olduğunu belirtmiş, sentrik sapması fazla olan hastaların çift kapanış (dual-bite)

gösterme eğilimlerinin daha fazla olabileceğini söylemiştir. Sentrik oklüzyonda I. Sınıf

ilişki gösteren bir hastanın sentrikte sapma miktarının fazla olması durumunda, sentrik

ilişki konumunda II. Sınıf kapanış gösterebileceğini ve bu durumda I. Sınıf kapanışa

göre hazırlanacak olan tedavi planlamasının yanlış bir karar olacağını belirtmiştir1,2.

Ayrıca Roth, ortodontik tedavi stabilitesini etkileyen en önemli faktörün eklem

kondilinin pozisyonu olduğunu belirtmiş, uygun konumda olamayan bir eklem

varlığında tedavinin stabilitesinin düşündürücü olduğunu belirtmiştir1,2.

Fonksiyonel oklüzyonun önemine ve TMH ile oklüzyon arasında ilişki olduğuna

inanan bir diğer araştırmacı olan Girardot’a göre ortodontistlerin, tedavilerinde eklem

kondili pozisyonuna önem vermelerinin başlıca iki sebebi vardır. Bunlardan biri, Rees

(1954), Ricketts (1955), Sicher (1965), Weinberg (1972), Roth (1978) ve Williamson

(1983)’ında aralarında bulunduğu birçok ortodontistin gnatik sistem disfonksiyonu ile

kondil pozisyonunu arasında bir ilişki olduğunu öne sürmeleridir. İkinci sebep ise

kondillerin pozisyonunun alt çene gövdesinin pozisyonunu etkilemesinden dolayı

ortodontik tedavilerdeki teşhis ve tedavi planı üzerinde de dramatik bir etkisinin

olabileceğidir. Eklem kondili pozisyondaki 1 mm ’lik çok küçük bir yer değiştirmenin

alt ve üst çene arasındaki oklüzal ilişkilerde belirgin değişiklikler yaratabileceği yapılan

çalışmalarda (Roth 1983) gösterilmiştir10.

Yapılan çalışmalarda sentrik oklüzyon konumundan sentrik ilişki konumuna

geçerken oklüzyondaki değişikliklerin genellikle overjette artış ve overbite’da azalma

olarak kendini gösterdiğini ortaya koymuştur. Örneğin sentrik oklüzyonda I. Sınıf

kapanış ilişkisi sentrik ilişki konumunda II. Sınıf kapanış ilişkisine dönüşebilmekte ya

da sentrik oklüzyonda II. Sınıf 2. bölüm derin kapanışın olduğu bir vakada sentrik ilişki

konumunda açık kapanış görülebilmektedir17,19,21,24,87.

19

Sentrik ilişki konumundaki bu tip değişikliklerin ortodontik tedavilerde teşhis

aşamasında çok önemli olduğu birçok araştırmacı tarafından vurgulanmaktadır1,2,7-

9,12,15,17,19,77.

Hidaka, Sİ-SO arasındaki farkın tespitinin teşhis aşamasında özellikle yüksek

açılı vakalar ve alt çenesi geride olan artmış overjete sahip vakalarda daha da kritik

olduğunu belirtmiştir. Sentrik oklüzyonda artmış overjete sahip II. Sınıf 1. bölüm

kapanış bozukluğu gösteren bireylerde Sİ-SO arasındaki fark ile görünen overjet daha

da şiddetlenebilmekte ve tedavi planlaması ortodontik tedavinin yetersiz kalabileceği

durumlarda bütünüyle yön değiştirebilmektedir19.

Girardot, eklem ve oklüzyon arasında araştırma yapan birçok kişinin, tedavi

öncesinde maximum kapanışı ve ideal kondil konumu arasında (Sİ-SO farkı) büyük

farklılık gösteren hastalarda, tedavi sonucunda arzu edilen amaçlara ulaşılmasının daha

zor olduğu hakkında fikir birliğinde olduklarını belirtmiştir11.

2.2.II. Sınıf 1. Bölüm Kapanış Bozukluğu

II. Sınıf kapanış bozukluğu ortodonti pratiğinde en sık karşılaşılan kapanış

bozukluklarından biridir35,36. II. Sınıf kapanış bozukluğunun nedenleri arasında üst çene

ileriliği, alt çene geriliği ya da her ikisinin birlikte kombinasyonu sayılabilir. Literatürde

üst çenenin ileride olması durumundan çok, alt çene geriliğine bağlı II. Sınıf kapanış

bozukluklarının daha fazla olduğunu görülmektedir37-43.

II. Sınıf kapanış bozukluğunun etyolojisi, herediter (genetik faktörler) ve

çevresel faktörler olarak iki başlık altında toplanabilir. Genetiğin, kapanış bozukluğu

üzerindeki etkisini inceleyen Harris ve Johnson, sefalometrik filmler ve alçı modeller

üzerinde uzun dönem (1930’ların sonundan 1970’lerin başına kadar) yapmış oldukları

çalışmalarında; genetiğin dişsel özellikler üzerinde düşük bir etkiye sahipken iskeletsel

özellikler üzerinde ise yüksek bir etkiye sahip olduğunu bulmuşlardır88.

Çevresel faktörler, büyüme-gelişim döneminde yüze, çenelere ve dişlere,

fizyolojik aktivite ile ilişkili olarak uygulanan basınç ve kuvvetlerin tümüdür.

Fonksiyon, çevresel faktörlere göre kendini şekillendirir. Örneğin, çenelere ve dişlere

uygulanan kuvvetler, çenelerin nasıl büyüyeceğini ya da dişlerin nasıl süreceğini

etkileyebilir89.

20

2.2.1.II. Sınıf Kapanış Bozukluğunun Dişsel ve İskeletsel Özellikleri

II. Sınıf kapanış bozukluğu üzerinde yapılan çalışmalarda iskeletsel ve dişsel çok

çeşitli özelliklerin bu kapanış bozukluğuna neden olduğu bildirilmiştir.

Dişsel II. Sınıf kapanış bozukluğunun iskeletsel uyumsuzlukla birlikte görüldüğü

durumlar, iskeletsel II. Sınıf bozukluk olarak adlandırılmaktadır. Burada ya çenelerin

ön-arka yöndeki oransal uyumsuzlukları ya da ön-arka yöndeki pozisyonel

uyumsuzlukları söz konusudur.

İskeletsel II. sınıf kapanış ilişkileri, üç alt gruba ayrılabilir:

1) Alt çene geriliği

2) Üst çene ileriliği

3) Alt çene geriliği ve üst çene ileriliği kombinasyonu90-91.

Bishara, II. Sınıf kapanış bozukluğunun dişsel nedenlerini iki başlık altında

toplamıştır. Bunlar, üst diş arkının önde olması (maxiller dental protrüzyon) ve üst çene

1. büyük azı dişinin meziale kayması (driftingi) dır.

Üst çenedeki diş arkının önde olması durumunda, üst çenenin iskeletsel değerleri

normalken üst kesiciler protruziv posiyondadır.

Üst 1. büyükazı dişinin meziale kayarak II. Sınıf bir ilişki oluşturması nedenleri

arasında erken ikinci süt molar kaybı ya da daimi ikinci küçük azı dişinin doğumsal

eksikliği sayılabilir92.

Angle sınıflamasında, II Sınıf kapanış bozukluğu, üst birinci büyük azı dişinin

meziobukkal tüberkülünün, alt birinci büyük azı dişinin mezial ve orta tüberkülleri

arasındaki oluğa yerleşmeyip daha önde konumlandığı durumdur93.

Andrews ise 120 ideal oklüzyonlu bireylerde yapmış olduğu çalışmasında, üst

birinci büyük azı dişinin distobukkal tüberkülünün distal yüzeyinin, alt ikinci büyük azı

dişinin II. Sınıf kapanış bozukluğunda ise alt ikinci büyük azı dişi bu konumundan daha

distalde yer almış durumdadır94.

Angle II. Sınıf kapanış bozukluğunun üç alt bölümü vardır.

1- II. Sınıf 1. bölüm: Azı dişlerinde II. Sınıf kapanışın yanı sıra kesiciler

bölgesinde overjet artmıştır.

2- II. Sınıf 2. bölüm: Az dişlerindeki II. Sınıf kapanışın yanı sıra kesiciler

bölgesinde derin kapanış söz konusudur.

21

3- II. Sınıf subdivizyon: Çeneler arası kapanışın bir tarafında II. Sınıf, diğer

tarafında ise I. Sınıf ya da III. Sınıf bir kapanış bozukluğu söz konusudur. Bu olgularda

asimetrik bir kapanış mevcuttur93.

2.2.2.II. Sınıf Kapanış Bozukluğuna Sahip Hastalardaki Kondil Konumu

II. Sınıf kapanış bozukluğuna sahip hastaların eklem konumlarını değerlendiren

çalışmalara bakıldığında çelişkili sonuçlar olduğu görülmektedir.

Pullinger, kapanış ilişkisinin kondiler pozisyon üzerindeki etkilerini lateral

tomografiler üzerinde incelediği çalışmasında II. Sınıf kapanışa sahip bireylerin I. Sınıf

kapanışa sahip olanlara göre kondilin daha ‘concentric’ pozisyon gösterdiğini ayrıca II.

Sınıf 1. bölüm kapanış bozukluğuna sahip olanların ise kondilin daha önde

konumlandığı belirtmiştir95.

Vitral, II. Sınıf 1. bölüm subdivizyon kapanış gösteren 30 hastanın eklemlerini

bilgisayarlı tomografi ile incelemiş, mandibuler fossa derinliği, artiküler tüberkülün

arka duvarının açısı, kondil-fossa ilişkisi ve kondillerin ‘concentric’ pozisyonunu aynı

bireyin I. Sınıf kapanış gösteren taraf ve II. Sınıf kapanış gösteren tarafı ile ayrı ayrı

değerlendirmiştir. Kullandığı bu ölçümler arasında sadece kondillerin ‘concentric’

pozisyonları arasında iki taraf arasında farklılıklar göstermiştir. II. Sınıf kapanış

gösteren tarafta I. Sınıf gösteren tarafa göre daha önde konumlandığı bulunmuştur96.

Cohlmia, farklı kapanış bozukluğuna sahip 232 hasta üzerinde alçı modeller,

lateral sefalometrik filmler, el-bilek radyografileri ve tomografi görüntülerini üzerinde

incelemeler yaptığı çalışmasında, III. Sınıf kapanış bozukluğu gösteren hastalarda

kondil pozisyonunun daha önde olduğu, I. ve II. Sınıf kapanış bozukluğu gösteren

hastaların ise aralarında anlamlı bir farklılık olmadığı gösterilmiştir97.

2.2.3.II. Sınıf I. Bölüm Kapanış Bozukluğunun Tedavisi

Genel olarak II. Sınıf kapanış bozukluğunda altta yatan bir iskeletsel II. Sınıf

anomali vardır. İskeletsel II. Sınıf kapanış bozukluğunda iskeletsel problemi çözmek

için üç alternatif vardır. Bunlar; büyüme modifikasyonu, dental kamuflaj ve ortognatik

cerrahidir.

Büyümesi devam eden hastalar için her üç tedavi seçeneği mümkünken, erişkin

hastalarda ise yalnızca son iki seçenek mümkündür92,98.

22

Büyüme modifikasyonundaki amaç, büyümesi devam etmekte olan hastalardaki

kalan büyümeyi, istenmeyen iskeletsel büyümeden arzu edilen iskeletsel büyümeye

doğru yönlendirebilmektir. İskeletsel II. Sınıf kapanış bozukluğuna sahip büyümesi

devam eden hastalardaki büyüme modifikasyonu; ağız dışı olarak uygulanan

(örn:headgear), çene içi uygulanan ve çeneler arası uygulanan apareyler aracılığıyla

yapılabilmektedir. Çene içi uygulanan grup, hareketli (Cetlin ya da sagittal apareyler) ya

da sabit (pendulum, distal jet, jones jig) olabilmektedir. Çeneler arası uygulanan

apareylerde alt çene ankraj ünitesi olarak kullanılmakta ve bunlarda hareketli (bionatör

ya da twinblock) ya da sabit (jasper jumper, herbst, forsus) olabilmektedir. Bu

gruptakilerden bazıları çekerek (ikinci sınıf elastikler, SAIF springs) bazıları da iterek

(herbst, jusper jumper, forsus) kuvvet uygulamaktadırlar80,92.

Tüm II. Sınıf mekaniklerde üst birinci büyük azı dişlerine distal yönde kuvvet

uygulanmakla birlikte aslında her birinin tedavi mekanikleri farklıdır. Headgearin üst

çene gelişimi üzerinde inhibe edici etkisi varken alt çene üzerindeki etkisi çok azdır45-50.

Çene içi uygulanan apareyler genellikle üst kesici dişleri üzerinde flaring, üst birinci

büyük azı dişlerinde tipping ve alt çenede hafif saat yönünde rotasyon yapmaktadır.

Çeneler arası apareylerin ise üst çene gelişimini az da olsa yavaşlatma, alt çene

gelişimini stimule etme, alt kesici dişlerde flaring etkisi vardır51-54.

Hastaya göre hangi tip II. Sınıf mekaniğinin uygulanacağı, hasta profilinin

durumu (retruziv, protrüziv ya da düz), hastanın dik yön yüz boyutlarının durumu (kısa

ya da uzun yüz), kesici dişlerin açılarına göre (flare yanda dik) ve üst çenenin prognatik

ya da alt çenenin retrognatik olup olmadığına göre karar verilmektedir52.

2.2.3.1.Fonksiyonel Apareyler

Fonksiyonel apareylerle uygulanan, alt çenenin yeniden konumlandırılmasını

sağlayan tedavi yöntemi fonksiyonel çene ortopedisi olarak adlandırılmaktadır. Alt

çenenin geride olmasına bağlı olarak gelişen II. Sınıf kapanış bozukluğu tedavisinde, alt

çenenin ileri alınmasını sağlayacak sabit ve hareketli fonksiyonel aygıtlar

uygulanmaktadır.

Norman W. Kingsley, ilk kez (1879) alt çenenin ileride konumlanmasını sağlayan

hareketli bir aygıt yapmış ve bu aygıt ileride yapılacak olan fonksiyonel aygıtların

prototipini oluşturmuştur. Günümüzde fonksiyonel aygıtlar (aktivatör, bionatör, Herbst,

23

Frankel, FRD vb.) çeşitlilik göstermelerine rağmen alt çenenin ileride konumlanması

üzerinde benzer mekanizmaları vardır.

Alt çenenin önde konumlandırılmasında hareketli ve sabit olarak kullanılan

aygıtların kendi içerisinde avantaj ve dezavantajları vardır. Hareketli ve sabit

fonksiyonel aygıtları karşılaştıran çalışmalar sonucunda sabit aygıtların daha fazla dişsel

etkiye sahip oldukları bulunmuştur. Bununla birlikte hareketli fonksiyonel aygıtlar çok

iyi hasta uyumu gerektirmektedir52-54.

2.2.3.1.1.Sabit Fonksiyonel Apareylerin Etkileri

Sabit fonksiyonel apareyler (SFA), sürekli hafif kuvvetler uyguladıklarından

hasta kooperasyonunu ortadan kaldırmakta ve tedavi süresini kısaltmaktadırlar. SFA

kendi içerisinde rijit (Herbst, MARA) ve semielastik (Twin force, Jusper jumper, FRD)

olarak iki gruba ayrılabilir. Yapılan çalışmalarda her iki grupta benzer dentoiskeletsel

sonuçlar elde edilmiş olsa da semielastik grubun uygulama kolaylığı ve hastalar

tarafından daha kolay kabul edilmesi gibi avantajları vardır99-116.

Sabit fonksiyonel apareylerin etkileri, üst çenenin öne yer değiştirmesini

engellemesi, üst çene dentisyon üzerinde retraksiyon etkisi, üst çene büyükazı dişlerinde

distale hareket, alt çene dentisyonda alveolar protraksiyon, alt çene protrüzyonu,

maxillomandibular ilişkiyi daha iyi hale getirmesidir116-133.

Sabit fonksiyonel tedavinin, alt çene pozisyonunda meydana getirdiği

değişimler, literatürde şu mekanizmalar altında açıklanmaktadır: (1) alt çene

kondilindeki remodeling (2) glenoid fossa remodelingi (3) kondilin fossa içerisindeki

konum değişikliği (4) alt çene otorotasyonu134.

2.2.3.1.1.1.Sabit Fonksiyonel Tedavinin Eklem Konumu Üzerine Etkisi

Sabit fonksiyonel tedavinin kondil konumuna olan etkisi farklı araştırmacılar

tarafından farklı yöntemlerle araştırılmış ve çelişkili sonuçlar elde edilmiştir. Bir grup

araştırmacı sabit fonksiyonel tedavinin kondil konumu üzerinde istatistiksel olarak

anlamlı bir değişiklik yapmadığını savunurken, diğer bir grup değişiklik minimal bile

olsa meydana geldiğini ve bu değişikliğin kondilin öne yer değiştirmesi şeklinde

olduğunu belirtmişlerdir61-69.

24

Ruf ve Pancherz62 (1998) Herbst apareyi sonrasında meydana gelen

değişiklikleri II. Sınıf 1.bölüm kapanışa sahip 98 hastada MRI görüntüleri üzerinde

değerlendirmişler ve 2,5 senelik bir takip sonucunda kondil konumunda başlangıca göre

istatistiksel olarak anlamlı düzeyde fark olmadığını bulmuşlardır.

Croft et al.63 (1999) 7-10 yaş arasındaki II. Sınıf kapanışa sahip 40 hastanın

Herbst apareyi sonrasındaki kondil konumundaki değişimlerini tomografi görüntüleri

üzerinde uzun dönem (ort. 2.7 yıl) çalışmalarında incelemişler fakat kondil

konumlarında başlangıç konumuna göre anlamlı bir fark olmadığını görmüşlerdir.

Chintokanon et al. 64 (2000) yaş ortalaması 11 olan II. Sınıf 1. Bölüm kapanışa

sahip 40 hasta üzerinde yaptığı MRI çalışmasında twinblock uygulanan hastaların

tedavi sonrası 18. aydaki kondil konumlarını değerlendirmiş ve eklem kondillerinin

daha önde konumlandığını belirtmişlerdir.

Arat ve ark.65 (2001), II. Sınıf 1. Bölüm kapanışa sahip yaş ortalaması 10 yaş 5

ay olan 18 hastadan 9 hastaya aktivatör apareyi uygulamış ve diğer 9 hastayı kontrol

grubu olarak belirlemişlerdir. Tedavi başlangıcında ve tedavi sonrası 6.ayda aldıkları

MRI görüntüleri üzerinde yaptıkları ölçümlerde aktivatör apareyi ile tedavi edilen

hastaların kondillerinin başlangıca göre daha önde konumlandığını söylemişlerdir.

Ruf ve ark. 66 (2002) da yaş ortalaması 11 yaş 4 ay olan 30 hastayı aktivatör

apareyi ile tedavi etmişler ve tedavi sonrası birinci yılda kondillerin tedavi öncesine

göre daha önde konumlandığını MRI görüntüleri üzerinde göstermişlerdir.

Ruf ve Pancherz (2002), herbst apareyini uyguladıkları, yaş ortalaması 14 yaş 4

ay olan 62 hasta üzerinde MRI yöntemini kullanarak longitudinal olarak yaptıkları

çalışmalarında aktif tedavi sürecinde kondillerin konumunu incelemişlerdir. Tedavi

sürecinde kondillerin önde konumlandığı fakat tedavi sonrası birinci yılda ise

oklüzyonun tam olarak doğru şekilde oturması ile birlikte kondilinde eski haline geri

döndüğü ve sonuçta kondil pozisyonunda anlamlı bir değişikliğin meydana gelmediğini

bulmuşlardır67.

Arıcı ve ark.68 ( 2003), II. Sınıf 1. bölüm kapanış bozukluğuna sahip 30 hastanın

tedavisinde uyguladığı forsus apareyinin eklemler üzerindeki etkisini, forsus apareyi

çıkarıldıktan hemen sonra bilgisayarlı tomografiler üzerinde üç boyutlu olarak

değerlendirdiği çalışmasında kontrol grubu ile karşılaştırmış ve tedavi sonrasında

çalışma grubundaki hastaların kondillerinin daha geride konumlandığını belirtmiştir.

25

Popowich et al.61 (2003) sabit fonksiyonel apareylerden biri olan herbst

apareyinin TME üzerine olan etkisini incelediği sistematik derlemesinde, sabit

fonksiyonel tedavinin kondilin fossa içerisindeki konumunu çok az oranda değiştirdiği

fakat bunun klinik olarak anlamlı düzeyde olmadığını belirtmiştir. Ayrıca kondilde ve

glenoid fossada herhangi bir remodeling meydana gelmediğini açıklamıştır.

VanLaecken R et al.69 (2006) herbst apareyini etkilerini sefalometrik ve

tomografik olarak araştırdığı çalışmasında herbst apareyi uygulamasından 16 ay sonra

kondilde öne doğru bir yer değiştirmenin olduğunu öne sürmüşlerdir.

Aras ve ark.135(2011) farklı iskeletsel maturayondaki 29 hasta üzerinde forsus

apareyinin etkilerini karşılaştırmışlardır. Büyüme atılımı dönemi öncesinde ve

sonrasında olan hastalardan sefalometrik fimler ve MRI görüntülerini alınmış ve kondil

pozisyonunda tedavinin hemen sonrasında istatistiksel anlamlı bir farklılık olmadığını

söylemişlerdir. Ayrıca iki grup arasında istatistiksel olarak bir farkın olmadığını

belirtmişlerdir.

2.2.3.1.2.Forsus Apareyi

Forsus™ Nitinol Flat Spring (FNFS), Amerikalı ortodontist Bill Vogt tarafından

2001 yılında, II. Sınıf 1. Bölüm kapanış bozukluklarını düzeltmek amacıyla

geliştirmiştir. Bu apareyde azı dişi üzerindeki bant ve ark teli arasındaki bağlantıyı

sağlayan ve %45’i nikel ve % 55’I titanyumdan oluşan 0,5×3,0 mm’lik spring bar,

hastanın yanağını tahriş etmemesi için transparant bir plastik ile kaplanmıştır.

FNFS’in dört farklı boyutu bulunmaktadır. Bunlar; 28 mm, 31 mm, 34mm ve 37

mm olarak sağ ve sol bölgeler için ayrı ayrıdır. Hangi boyuttaki forsusun

kullanılacağına dair ölçümler, üst birinci büyükazı dişi üzerindeki bandın bukkal

tüpünün mezialiden alt köpek dişinin distaline olan mesafeye 12mm (4 mm (play)-

oynama, 4mm headgear tüp, 4mm aktivasyon) eklenerek yapılmaktadır.

Forsus yayının diğer bir versiyonu yine aynı araştırmacı tarafından 2006 yılında

geliştirilen Forsus Fatigue Resistant Device (FRD)’dır. Forsus FRD, süper elastik nikel

titanium yay içerdiğinden semielastik sabit fonksiyonel apareyler arasına girmektedir.

Bu apareyde çeneler arasında bulunan yaylar en fazla (fully compressed) 200 gr

kuvvet uygulayabildiklerinden, ağır II. Sınıf elastiklere nazaran daha avantajlıdırlar.

Ayrıca diğer II. Sınıf mekaniklerde (örneğin herbst) gözlenebilen kapanışın açılması

26

durumu, FRD’in üst birinci büyük azı dişleri üzerindeki gömücü etkisi ile elemine

edilmektedir.

FRD’İ oluşturan parçalar; itici çubuk (push rod), yay (universal spring) ve L

pindir. İtici çubuğun düz olan kısmı yay içerisinde konumlanırken, kıvrımlı olan parçası

alt köpek dişinin distalindeki ark teli üzerine yerleştirilerek sıkıştırılır. L pin, yayı, üst

birinci büyük azı bandındaki headgear tüpüne bağlayan parçadır.

İtici rod üzerinde, yayın belirli bir noktaya sıkışmasını sağlayan durdurucu bir

stop noktası vardır (a built-in stop). Alt çenenin ankraj ünitesi olarak kullanıldığı bu

apareyde yayın uyguladığı kuvvet, üst birinci büyük azı dişine aktarılır.

Günümüzde FRD modülünün yanı sıra FRD EZ modül ve EZ2 modülü de

kullanılmaktadır. FRD EZ modülünün avantajı, yayın ucunda bulunan clip’i sayesinde

L pine ihtiyaç duyulmadan tek bir click sesiyle (click-in-place) headgear tüpüne

yerleşebilmesi kolaylığıdır136-137.

Forsus aygıtı ile ilgili yapılmış olan çalışmaları inceleyecek olursak:

Heinig ve Göz (2001), yaş ortalaması 14.2 olan II. Sınıf kapanışa sahip 13 hasta

üzerinde 4 ay boyunca uyguladığı forsus apareyi sonrasında ön-arka yöndeki düzeltimin

% 66’sının dişsel olduğunu bulmuştur. Üst kesici dişlerdeki retrüzyonun ve alt kesici

dişlerdeki protrüzyonun overjet miktarının azalmasına katkı sağladığını söylemiştir. Üst

büyük azı dişlerinin ve alt kesici dişlerinin gömülmesine(intrüzyonu) bağlı olarak

oklüzyon düzleminin saat yönünde rotasyona uğradığını belirtmiştir138.

Karaçay (2006), II. Sınıf 1.bölüm kapanış bozukluğuna sahip 48 hastada FNFS

ve jasper jumper apareylerini karşılaştırdığı çalışmasında kontrol grubunun da dahil

olduğu hastaları rastgele 3 gruba ayırmıştır (FNFS-jasper jumper-kontrol grubu).

Lateral sefalometrik filmler ve çalışma modelleri üzerinde yapılan ölçümler sonucunda

her iki apareyin alt çene gelişimini uyardığı(stimule ettiği), üst çene gelişimini inhibe

ettiği, II. Sınıf kapanışının düzeltiminde dişsel değişimlerin iskeletsel değişimlerden

daha fazla olduğu bulunmuştur. Her iki grupta meydana gelen dişsel değişimler, üst

kesici dişlerin retrüzyonu ve extrüzyonu, alt kesici dişlerin protrüzyonu ve intrüzyonu,

üst birinci büyük azı dişlerinin distale hareketi ve intrüzyonu, alt birinci büyük azı

dişlerinin meziale hareketi ve extrüzyonu olarak belirtilmiştir. Sonuçta her iki grupta

meydana gelen dişsel, iskeletsel ve yumuşak doku değişimlerinin hemen hemen aynı

olduğu bulunmuştur139.

27

Jones G. et al.140 (2008), 34 hastayı forsus FRD ve aynı sayıdaki hastayı II. sınıf

elastikler kullanarak tedavi ettikleri çalışmalarında forsus FRD ve II. sınıf elastiklerin

etkilerini karşılaştırmışlardır. Tedavi öncesi ve sonrası lateral sefalometrik filmlerin

incelenmesi sonucunda istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. Fakat hasta

uyumu gerektirmediğinden forsus FRD apareyinin tedaviye uyum sağlayamayan

hastalarda daha etkili olduğu belirtilmiştir.

Forsusun kondil konumu üzerindeki etkilerini inceleyen çalışmalarda;

Arıcı S. ve ark68. (2006) FNFS apareyini, II. sınıf 1. bölüm kapanış bozukluğu

gösteren 30 hastaya uygulayarak, sabit fonksiyonel tedavinin eklem üzerindeki etkisini

ve kondil pozisyonu değişimlerini incelediği çalışmasında görüntüleme yöntemlerinden

(transverse computed tomography) yararlanmıştır. Altmış hasta arasından rastgele

olarak seçtiği 30 hasta FNFS grubunu ve kalan 30 hasta ise kontrol grubunu

oluşturmuştur. Sabit fonksiyonel tedavi öncesinde ve sonrasında aldığı görüntüleri üç

boyutlu olarak değerlendirmiş ve sonuçta her iki grup arasında ön ve arka eklem

boşluğunda istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğu bulunmuştur. Kontrol grubu ile

karşılaştırıldığında FNFS grubunda ön eklem boşluğunun daha fazla arttığı ve arka

eklem boşluğunun daha da azaldığı, herhangi bir tedavi yapılmasa da büyüme ile

birlikte kondilin fossa içerisinde daha arkada konumlandığı, tedavi ile birlikte bunun

belirgin bir şekilde meydana geldiği sonucuna varılmıştır.

Aras A. ve ark.135 (2011), forsus FRD ile tedavi edilen farklı pubertal büyüme

döneminde olan toplam 29 hastanın dişsel-iskeletsel değişiklikleri ve kondil-fossa-disk

ilişkilerindeki değişiklikleri iskeletsel maturasyon durumuna göre lateral sefalometrik

filmler ve MRI görüntüleri üzerinden incelemişlerdir. Çalışmadaki iki grubu 15 pubertal

büyüme atılımı döneminde olan ve 14 pubertal büyüme sonunda olan hastalar

oluşturmuştur. Bu çalışmada, forsus FRD’in II. Sınıf tedavilerde dişsel ve iskeletsel

etkilerinin olduğu fakat alt çenenin boyutu artışında ve alt çenenin ileride

konumlanması üzerindeki etkisinin az olduğu belirtilmiştir. Pubertal büyüme sonunda

olan hastalarda istatiksel olarak alt çene boyutunda değişimlerin olmadığı, dişsel

değişimlerin her iki grupta aynı olduğu bulunmuştur. Kondil pozisyonunda ise belirgin

bir değişiklik yaratmadığı ve iki grup arasında istatistiksel bir farkın olmadığı

bulunmuş, forsus FRD apereyinin fizyolojik olmayan kondil-disk ilişkisine neden

olmadığı ve TMH için bir risk faktörü oluşturmadığı sonucuna varılmıştır.

28

Forsus apareyinin kondil konumu üzerindeki etkisini inceleyen yukarıdaki iki

çalışmada farklı yöntemler kullanıldığı ve farklı sonuçlar bulunduğu görülmektedir.

Literatürde Forsus tedavisi öncesi ve sonrası sentrik ilişki kayıtlarını ve tomografi

görüntüleri üzerinde kondillerin “concentric” ilişkisini inceleyen hiç bir çalışma tespit

edilmemiştir.

29

3.BİREYLER-YÖNTEM

3.1.Bireyler

Bu çalışma, Çukurova Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim

Dalı’na tedavi amacıyla başvuran II. Sınıf 1. bölüm kapanış bozukluğuna sahip forsus

endikasyonu konmuş 35 birey üzerinde yürütülmüştür.

Çalışmaya;

1- Tüm daimi dişleri sürmüş

2- Herhangi bir alt çene sapması, sistemik bir problemi ve TME hastalığına ait

bir şikayeti olmayan

3- İskeletsel II. Sınıf, çift taraflı dişsel II. Sınıf 1. bölüm kapanış bozukluğuna

sahip

4- Alt çenesi geride konumlanmış olan

5- ANB açısı 4°’den büyük olan

6- Overjet miktarı 5mm’den büyük olan

7- Dik yön yüz gelişimi azalmış olan (Jarabak analizinde ortalama değerleri 65.4)

hastalar dahil edilmiştir. Bu hastalara ‘hasta onam formu’ hazırlanarak yapılacak işlemler konusunda

ayrıntılı bilgi verilmiş, bir araştırma grubuna dahil oldukları ve istedikleri zaman

tedaviden vazgeçebilecekleri bildirilmiştir. Bu çalışmanın etik kurul onayı, ‘Çukurova

Üniversitesi Etik Kurul Komitesi’ tarafından verilmiştir.

Çalışma kriterlerine uygun olarak seçilen 40 hastadan 5’i çalışma sırasındaki

uyum eksikliğine bağlı olarak çalışmadan çıkarılmış ve bu çalışma 35 hasta üzerinden

yürütülmüştür.

Hastaların ortodontik tedavileri sürecinde, alt ve üst arkların seviyelenmesi

tamamlandıktan sonra, (alt-üst 0.16-0.22 paslanmaz çelik tel aşamasında) forsus

apareyinin uygulanmasından önce (T0) ve forsus apareyinin ağızdan çıkarılmasından

sonra I. Sınıf kanin ilişki sağlandığında (T1) hastalardan sentrik ilişki kayıtları ve KHBT

görüntüleri alınmıştır (Şekil 3.1).

Çalışmaya alınan 35 hastanın (15 erkek, 20 kız), ortalama yaşı 14, ortalama

ANB değeri 6.10 ve ortalama overjet değeri 7.6 mm’dir (Çizelge 3.1).

30

Çizelge 3.1. Çalışmaya dahil edilen hastaların ortalama yaş, ANB ve overjet değerleri ile cinsiyet dağılımları Cinsiyet Yaş (Yıl) ANB (0) Overjet (mm) Sayı Erkek Kız Ortalama(SD) (MinMax) Ortalama(SD) (MinMax) Ortalama(SD) (MinMax)

35 15 20 14.0 (2.04) 11-24 6.1(1.30) 5-10 7.6(1.41) 5.5-12

Şekil 3.1. Örnek bir vakanın forsus öncesi ağız içi fotoğrafları

3.2. Yöntem

3.2.1. Forsus ™ Fatigue Resistant Apareyinin Özellikleri

ForsusTM Fatigue Resistant Apareyi (3M Unitek, Monrovia, California), II. Sınıf

1. bölüm kapanış bozukluğu tedasinde kullanılan üç parçadan oluşan bir apareydir. Bu

parçaları universal spring modül, L pin ve boyutları 25-35mm arasında değişen push rod

oluşturmaktadır (Şekil 3.2, Şekil 3.3). Push rodun uzunluğunu, alt çenede köpek dişinin

distalinden, üst çenede headgear tüpünün distaline olan uzaklık belirlemektedir.

31

Şekil 3.2. ForsusTM Fatigue Resistant Apareyini oluşturan parçalar (sağ-sol): Universal spring modül, L

pin ve push rod.

Şekil 3.3. Forsus™ Fatigue Resistant Apareyi (drdwengen.com)

Şekil 3.4. Forsus apareyi uygulanan bir hastanın ağız içi fotoğrafları

Hastalara uygulanan forsus apareyi, alt ve üst kesiciler baş-başa kapanışa

geldiğinde çıkarılmıştır (Şekil 3.5). Hastaların ortalama forsus apareyini kullanma süresi

6,7 aydır. Forsus çıkarıldıktan ortalama 1 ay sonra I. Sınıf kanin ilişki elde edildiğinde

Sİ kayıtları ve KHBT görüntüleri tekrar alınmıştır.

32

Şekil 3.5. Örnek bir vakanın forsus sonrası ağız içi fotoğrafları

3.2.2. Sentrik İlişki Kayıtları ile Eklem Konumunun Belirlenmesi

Bu çalışmada sentrik ilişki kayıtlarından biri olan ‘Power Centric’ metodu,

SAM 3 artikülatörü (Great Lakes Orthodontics, New York) ve MPI (mandibular

position indicator) ölçüm yöntemi ile birlikte kullanılmıştır. Sentrik ilişki kayıtları ve

MPI ölçümlerinde aşağıdaki sıra takip edilmiştir.

3.2.2.1.Sentrik Oklüzyon Kaydının Alınması

Sentrik oklüzyon kaydı için, termoplastik özellikteki pembe mum, bol içerisinde

50° civarında ılık su, hastanın alçı modelleri ve makas kullanılmıştır (Şekil 3.6).

Öncelikle pembe mum, hastanın üst alçı modellerine uygun şekilde (dişlerin insizal

kenarları ve bukkal tüberkülleri sınır olacak şekilde) makas ile kesilerek hazırlanmıştır.

Daha sonra bol içerisine konularak belli bir süre yumuşaması için beklenmiştir.

Yumuşatılan pembe mum bol içinden alınarak hastanın üst arkına yerleştirilmiş ve

hastadan ısırması istenmiştir. Burada dikkat edilmesi gereken nokta, pembe mumun

dişler arasından taşmaması gerektiğidir. Eğer böyle bir durum varsa pembe mum

sertleşmeden fazla kısımların uzaklaştırılması gerekir ve daha sonra hasta ağzında tekrar

denenir.

Pembe mum dişler arasında iken, hava spreyi ile bir miktar sertleşmesi

sağlandıktan sonra hasta ağzından çıkarılmıştır. Soğuk su bulunan başka bir bol

içerisine konularak MPI ölçümleri için hazır hale getirilmiştir.

33

Şekil 3.6. Sentrik oklüzyon kaydı için gerekli malzemeler

3.2.2.2. Face-bow Kaydının Alınması

‘Face-bow’ kaydı sadece üst alçı modelin artikülatöre alınmasını sağlamasından

öte, üst çenenin uzayın üç yönündeki konumunu belirlediğinden önemi büyüktür. Face-

bow kaydı için gerekli malzemeleri Face-bow, ısırma çatalı (bite fork) ve ısırma

mumları (bite tab) oluşturmaktadır. Face-bow kaydının alınışı aşağıdaki sıra takip

edilerek alınmıştır:

1) Öncelikle ısırma çatalının üzerine arkada iki tane ve önde bir tane olacak

şekilde ısırma mumları yerleştirilir ve bu mumların 50° civarındaki ılık su

içerisinde yumuşaması sağlanır (Şekil 3.7).

Şekil 3.7. Isırma çatalının ılık suda yumuşatılması

2) Isırma mumlarının yumuşaması için beklenirken bir taraftan ‘face-bow’

hastanın yüzüne göre ayarlanır (Şekil 3.8). Öncelikle face-bow’un kulak

çubukları hastanın her iki kulak deliğini yeterince dolduracak şekilde kulağın

içine yerleştirilir ve ilgili vidası sabitlenir. Face-bow’un nasal parçası ise

34

hastanın yumuşak doku Nasion’u üzerine oturtularak, Face-bow’un yandaki

yatay dış kolları yer düzlemi ile paralel hale gelecek şekilde ve önde bulunan

yatay kolları hastanın ‘pupiller düzlemi’ üzerinde olacak şekilde ayarlanarak

vidalar sıkıştırılır. Böylece ‘face-bow’ hastanın yüzüne göre sabitlenmiş

olur.

Şekil 3.8. Face-bow’un hastaya uygun şekilde yerleştirilmesi

3) Isırma mumlarının yeteri kadar yumuşadığından emin olunduktan sonra

ısırma çatalı işaret parmağı ve orta parmak ile alttan desteklenecek şekilde

hastanın üst dental arkına yerleştirilir (Şekil 3.9). Burada çatalın orta hattı ile

hastanın yüz orta hattının uyumlu olmasına dikkat edilmesi gerekir. Daha

sonra face-bow’un ilgili parçasına vidalanarak sabitlenmiş olur.

35

Şekil 3.9. Face-bow’a bağlı ısırma çatalının hasta ağzına yerleştirilmesi

4) ‘Face-bow’ kaydı tamamlandıktan sonra kulak çubukları ve nasal parçayı

sabitleyen vidalar gevşetilerek ‘face-bow’, ısırma çatalı ile birlikte hasta

ağzından uzaklaştırılır. Daha sonra ısırma çatalını face-bow’a bağlayan vida

da gevşetilerek ısırma çatalı face-bow’dan ayrılır ve soğuk su bulunan bol

içine yerleştirilerek ısırma mumlarının sertleşmesi sağlanır (Şekil 3.10).

Böylece üst alçı modelin artikülatöre alınmasına yardımcı olacak ısırma

çatalı hazır hale gelmiştir.

Şekil 3.10. Isırma çatalının buzlu suda soğutulması

36

3.2.2.3. Sentrik İlişki Kaydının Alınması

Sentrik ilişki kaydının alınmasında Roth’un ‘Power Centric’ metodu

kullanılmıştır. Roth, doğru sentrik ilişki kaydının ilk seferde alınmayacağını, bunun

uygulanacak olan teknik ya da hekimin deneyimlerinden bağımsız olduğunu ancak

‘deprogramming’ yöntemi ile doğru sentrik ilişki kaydının alınabileceğini belirtmiştir.

Bununla birlikte, ilk kez alınan kayıtlarda hastaların %80-85’inde gerçek teşhis ve

tedavi planlamasını için doğru sentrik ilişki kaydına yakın veriler elde edilebileceğini

söylemiştir.

Bu çalışmada ‘deprogramming’ amacıyla, hastalardan sentrik ilişki kaydı

öncesinde, ağzın sağ ve sol tarafına yerleştirilen iki adet pamuk ruloların 10-15 dk

süresince, sürekli tekrarlayacak şekilde hafifçe çiğnemesi istenmiştir.

‘Power Centric’ metodunda kritik önemde olan noktalar,

1) Hasta pozisyonu

2) Alt çenenin manüpulasyonu

3) Alt çeneye uygulanacak olan kuvvetin yönü ve miktarı

4) Kayıt materyalleridir.

Hasta pozisyonu: Dental ünit koltuğu, yer düzlemi ile 45° açı yapacak şekilde

yatırılır. Dental ünitin yüksekliği, alt çene manuplasyonunu kolaylaştırmak amacıyla

klinisyenin ön kol hizasına göre ayarlanır.

Alt çene manüpulasyonu: Alt çene elle yönlendirilirken, başparmak hastanın

çene ucu üzerine (kapanış sırasında çenenin öne gelmesini engellemek amacıyla), işaret

parmağı ve orta parmak da çenenin altında olacak şekilde yerleştirilir.

Alt çeneye uygulanacak olan kuvvetin yönü ve miktarı: Sentrik ilişki

pozisyonunda kondil fossa içerisinde en üst-yukarı konumda olduğundan, başparmak ile

alt çeneye nazikçe aşağı-geriye doğru kuvvet uygulanırken, aynı zamanda işaret

parmağı ve orta parmak ile yukarı-öne doğru bir eş kuvvet ile alt çenenin sentrik ilişki

rehberliği sağlanır. Burada önemli olan nokta alt çeneye uygulanacak olan kuvvetin

miktarıdır. Alt çenenin posteriorda konumlanmaya zorlayacak kadar kuvvetli ya da alt

çenenin öne gelmesine de izin verecek kadar az olmamalıdır.

Hastadan yavaşça ağzını bu rehberlikte kapatması istenir ve küçük ağız açma ve

kapama hareketleri ile bir süre bu hareketler tekrarlanır.

37

Kayıt materyalleri: Kayıt materyallerini mavi kapanış kayıt mumları (Blue Bite

Registration Wax) (Delar, Lake Oswego, Ore), bol içerisinde sıcak su, başka bir bol

içerisinde soğuk su, makas, bisturi, alt ve üst çene alçı modeller oluşturmaktadır.

Mavi mumlar ön ve arka olmak üzere iki segment halinde hazırlanırlar. Ön

segmenti oluşturan mavi mum üç kat olacak şekilde birbiri üzerine katlanarak

hazırlanır. Genişliği, sağ ve sol köpek dişleri arasındaki mesafe kadar olacak şekilde

ayarlanır. Ön-arka yöndeki kalınlığı ise hastada mevcut olan overjet miktarına bakılarak

belirlenir.

Arka segmenti oluşturan mavi mum ise iki kat olacak şekilde katlanarak

hazırlanır, ön-arka yöndeki kalınlığı ikinci küçük azı ve birinci büyük azı dişleri

içerecek şekilde, genişliği ise sağ ve sol tarafta bukkal bölge dişlerinin bukkal

tüberküllerini geçmeyecek şekilde sınırlandırılır.

Hastanın 10-15 dk boyunca pamuk ruloları hafifçe çiğnemesini takiben sentrik

ilişki kaydı için hastadan alt çenesini klinisyenin rehberliğinde dişlerini temas

ettirmeden en rahat hissettiği konumda açıp kapatması istenir. Bu işlem birkaç kez

tekrarlanır. Hastanın çenesini hiç kasılmadan en rahat şekilde açıp kapatabildiği durum

elde edildiğinde mavi mumlar ile sentrik ilişki kaydının alınması işlemine geçilir. Eğer

hastanın çene kaslarında kasılmalar meydana geliyor ve açıp kapatma sırasında

zorlanma hissediliyor ise bir süre daha pamuk ruloları çiğnemesi istenir.

Şekil 3.11. Mavi mumun ön parçasının sentrik ilişki konumunda iken ısırtılması

Hastanın alt çenesi tamamen rahatlatıldıktan sonra, öncelikle ılık su içerisinde

yumuşatılmış olan ön segmentteki mavi mum üst kesici dişler bölgesine dişlerin 1-2

mm izi çıkacak şekilde yerleştirilir. Klinisyen alt çeneye eliyle rehberlik ederken,

hastadan alt çenesini kapatması ve arka bölgedeki dişleri arasında 2-4 mm açıklık

kalacak şekilde ısırması istenir (Şekil 3.11). Bu konumda hava spreyi ile mavi mumun

38

bir miktar sertleşmesi sağlanır (Şekil 3.12). Daha sonra ön segmentteki mavi mum

ağızdan çıkarılarak buz içeren soğuk suyun içerisine konur.

Şekil 3.12. Sentrik ilişki konumunda mavi mumların ağız içindeki görünümü

Ön segmentteki mavi mumun yeteri kadar sertleştiğinden emin olunduktan sonra

yeniden ağız içine yerleştirilerek, hastadan ağzını açıp kapatması istenir ve alt kesici

dişlerin zorlanmadan rahatlıkla mum üzerindeki izlere yerleşip yerleşmediği kontrol

edilir.

Daha sonra sert haldeki ön segmentteki mavi mum üst kesiciler bölgesine

yerleşmiş halde iken ılık su içinde yumuşatılmış olan arka segment mavi mumu üst

ikinci küçük azı ve birinci büyük azı dişleri üzerine oturacak şekilde ağız içine

yerleştirilir. Hastadan ağzını kapatması ve ön dişleri sertleşmiş olan mum içerisine

tamamen oturana kadar sıkıca ısırması istenir. Arka segmentteki mavi mum hava spreyi

ile biraz sertleştirildikten sonra her iki mum ağızdan çıkarılır ve soğuk su içerisine

konur. Yeterince sertleşmeleri sağlandıktan sonra alt ve üst çene alçı modeller üzerinde

kontrolleri yapılır.

3.2.2.4. MPI Ölçümleri

Üst alçı modelin, ısırma çatalı yardımı ile SAM artikülatörüne alınmasını

takiben, ön ve arka segment mavi mumları yardımıyla da alt çene alçı modelin SAM

artikülatörüne alınması sağlanır. Önce artikülatöre alınmış olan üst alçı model üzerine

mavi mumlar yerleştirilir ve sonra alt çene alçı modelin de bu mumlar üzerindeki diş

izlerine uyumlu olarak yerleştirilmesi ile alt çene alçı modeli de SAM artikülatörüne

alınmış olur (Şekil 3.13).

39

Şekil 3.13. Sentrik ilişki konumunda artikülatöre yerleştirilen modeller

MPI ölçümleri için gerekli olan matertaller, SAM artikülatörüne alınmış alt ve

üst çene modelleri, sentrik oklüzyonda alınmış olan pembe mum, MPI enstrumanlarıdır.

SAM artikülatörüne alınmış olan alt ve üst çene alçı modelleri sarı plaklar

yardımıyla artikülatöre vidalanabilir özellikte olduğundan, MPI ölçümleri sırasında üst

modelin artikülatörden çıkarılmasına izin verirler. MPI enstrumanları, SAM

artikülatörünün üst alçı modelin bağlandığı üst parçası ile aynı koordine sistemine sahip

olacak şekilde dizayn edilmiştir. SAM artikülatöründen çıkarılan üst alçı model, MPI

enstrumanına aynı sarı plaklar yardımıyla vidalanır. SAM artikülatörüne bağlı olan alt

alçı modelin dişleri üzerine birebir oturacak şekilde sentrik oklüzyon kapanış mumu

(pembe mum) yerleştirilir. Üst alçı modele bağlı olan MPI enstrumanı da üst çene

dişleri, kapanış mumu üzerindeki izlere tam olarak oturacak şekilde yerleştirilir ve MPI

enstrumanının vertikal çubuğu yardımıyla da dik yön yükseklik ayarlanarak sabitlenir.

MPI enstrumanının iki yanında bulunan, siyah lateral kayma blokları (the black

lateral sliding blocks of the M.P.I.) üzerine milimetrik yapışkan ölçüm kağıtları

(adhesive grids) yapıştırılır. Lateral blokların merkezinde bulunan ince bir iğne

yardımıyla, ölçüm kağıdı üzerinde çok ince bir delik meydana gelir ki bu sentrik ilişki

noktasını belirler (Şekil 3.14). Artık artikülatör MPI ölçümleri için hazır hale

getirilmiştir.

40

Şekil 3.14. MPI kaydının alınışı

MPI enstrumanının lateral blokları ve artikülatörün kondil küreleri arasına

artikülasyon kağıdı, lateral bloklar üzerindeki ölçüm kağıtlarına kondil kürelerinin

izinin çıkması için yerleştirilir. Daha sonra MPI enstrumanının hareketli parçası olan

lateral bloklar, arada artikülasyon kağıdı varken kondil kürelerine doğru iki defa temas

edecek şekilde hafifçe vurulur. Kondil kürelerinin ölçüm kağıdı üzerinde meydana

getirdiği bu iz de sentrik oklüzyon noktasını temsil eder.

Şekil 3.15. Sİ-SO konumlarının milimetrik ölçüm kağıdı üzerindeki görünümü

Sentrik ilişki-sentrik oklüzyon arasındaki fark, sentrik ilişki noktası ile sentrik

oklüzyon noktası arasındaki milimetrik mesafe ile belirlenir. SI (superoinferior) dik

yönde meydana gelen sapmaları (ΔX), AP (anteroposterior) ön-arka yönde meydana

gelen sapmaları (ΔZ) göstermektedir. 2 mm ve üzerinde olan sapmalar, fizyolojik

sınırın dışında olduğu kabul edilerek anlamlı düzeydeki sapma olarak yorumlanmıştır14

(Şekil 3.15).

Hastaların forsus öncesi ve forsus sonrası overjet ve overbite değerleri

artikülatörler üzerinde tespit edilmiştir

41

3.2.3. KHBT ile Eklem Konumunun Belirlenmesi

Çalışmaya dahil edilen tüm hastalarından forsus tedavisi öncesinde (T0) ve

forsus apareyinin çıkarılmasının ardından I. Sınıf kanin ilişki elde edildiğinde (T1)

KHBT (konik huzme ışınlı bilgisayarlı tomografi) görüntüleri temporomandibular

eklem kondilinin glenoid fossa içerisindeki konumunu değerlendirmek amacıyla

Çukurova Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalında alınmıştır.

Üç boyutlu KHBT görüntüleri, ILUMA (USA-Los Alamos NM, Ardmore OK with 120

kV and 3,8 mA) cihazı kullanılarak elde edilmiştir.

Hastalardan film alma işlemi sırasında Frankfurt horizontal düzlemin yer

düzlemine paralel olmasına, midsagital düzlemin yere dik açı yapmasına ve hastaların

sentrik oklüzyonda (maximum dişler arası kapanış) olmasına dikkat edilmiştir. KHBT

görüntüleri 0,2 mm’lik kalınlıkta kesilerek elde edilmiştir. Kondil etrafındaki tüm

kompakt kemiğin net olarak tespit edildiği kesit üzerinde ölçümler yapılmıştır.

Alınan KHBT görüntüleri ile forsus apareyi öncesi ve sonrasında kondilin

glenoid fossa içerisindeki pozisyon değişikliklerini değerlendirmek amacıyla R.W.F

Vitral et al.32 makalelerinde kullandıkları ölçümler yapılmıştır. Bu ölçümler:

Ön eklem boşluğu: Kondil başının geometrik merkezi ile kondil boynunun orta

noktasını birleştiren doğrunun 45 derece açı ile sağında ve solunda oluşturulan

açıortaylarından önde bulunan açıortayın kondilin ön bölümünde ve tüberkülüm

artikülarede kestiği noktalar arasındaki mesafe.

Arka eklem boşluğu: Arka açıortayın, kondilin arka kenarında ve mandibular

fossanın arka duvarında kestiği noktalar arasındaki mesafe.

Üst eklem boşluğu: Kondil başının geometrik merkezinin ve kondil boynunun

orta noktasını birleştiren doğrunun kondil başının üst tarafında ve mandibular fossanın

üst tarafında kestiği noktalar arasındaki mesafe (Şekil 3.16).

42

Şekil 3.16. Ön, arka ve üst eklem boşluğunun şematik ve tomografik görüntüsü

Kondilin glenoid fossa içerisindeki pozisyonunu değerlendirmek için

Kamelchuk tarafından tanıtılan ‘Joint Space Index’ (eklem boşluğu indexi)

kullanılmıştır32.

Arka eklem boşluğu-ön eklem boşluğu Eklem Boşluğu İndeksi=———————————————— × 100 Arka eklem boşluğu + ön eklem boşluğu Elde edilen sonuç;

0 ise sentrik kondiler pozisyon

- (negatif) ise arka kondiler pozisyon

+ (pozitif) ise ön kondiler pozisyon durumunu gösterir.

43

3.3. İstatistiksel Yöntem

Çalışmamızın istatistiksel değerlendirmesi Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi

Biyoistatistik Anabilim Dalı’nda yapılmıştır. Tüm istatiksel değerlendirmeler bilgisayar

ortamında SPSS (Statistical Package for Social Sciences, SPSS for Window 15.0, SPSS Inc,

Chicago) paket programında gerçekleştirilmiştir. Bu çalışmada yapılan tüm testler %95

güven aralığında yapılmıştır.

Forsus apareyinin eklem konumları üzerindeki etkisini tespit edebilmek için MPI

ölçümleri ve KHBT ölçümlerinin forsus apareyi öncesinde (T0) ve forsus apareyi sonrasında

(T1) tespit edilen değerleri arasındaki farklar paired student T-test ile değerlendirilmiştir.

KHBT görüntülerinde sağ ve sol kondiller arasındaki korelasyon için ‘Pearson correlation’

istatistiksel analiz kullanılmıştır. Tüm ölçümlerdeki değerlerin ortalamaları, standart

sapmaları, en düşük ve en yüksek değerlerini içeren tanımlayıcı istatistik verileri

hesaplanmıştır.

MPI ölçümleri aynı araştırmacı tarafından iki kez ölçülmüştür. KHBT ölçümlerinde

de rastgele seçilen 5 hastanın ölçümleri farklı bir araştırmacı tarafından yenilenmiştir. Farklı

zamanlarda iki kez ölçülen bu değerlere ait hata oranları paired student T-test tablosundan

elde edilmiştir.

44

4.BULGULAR

4.1.MPI Bulgularının Değerlendirilmesi

4.1.1.Çalışmaya Dahil Edilen Tüm Hastaların MPI Ölçümlerinin

Değerlendirilmesi

Çalışmaya dahil edilen 35 hastanın, forsus apareyi öncesi ve sonrasındaki

ortalama sentrik sapma değerleri Çizelge 4.1.’de gösterilmiştir. Sağ kondilde dik

yöndeki (S-I) ortalama sentrik sapma değeri 2.38 mm, sol kondilde ise ortalama değer

2.07 mm olarak bulunmuştur. Sağ kondilde ön-arka yöndeki (A-P) ortalama sentrik

sapma değeri 1.07 mm iken sol tarafta bu değer 1.31 mm’dir.

Sağ ve sol taraftaki kondillerde meydana gelen ortalama sentrik sapmalar

karşılaştırıldığında dik yönde sağ tarafta, ön-arka yönde ise sol tarafta sentrik sapma

miktarının daha fazla olduğu görülmektedir.

Dik yönde meydana gelen ortalama sentrik sapma miktarı, forsus öncesi ve

sonrasında hem sağ hem de sol tarafta ön-arka yönde görülen ortalama sentrik sapma

değerlerinden fazla olmuştur.

Çizelge 4.1. Forsus apareyi öncesi ve sonrasında dik yön ve ön-arka yöndeki ortalama sentrik sapma değerleri Forsus Apareyi Öncesi Forsus Apareyi Sonrası F.Ö –F.S MPI Ortalama(mm)(SS) Min-Max Ortalama(mm)(SS) Min-Max Fark(mm) Pdeğeri

S-I Sağ 2.38 (1.65) 0-6.5 1.21 (1.14) 0-4 1.17 .003*

S-I Sol 2.07 (1.35) 0-4.5 0.95 (0.98) 0-4 1.12 .001**

A-P Sağ 1.07 (0.77) 0-2.5 1.00 (1.16) 0-4 0.07 .780

A-P Sol 1.31 (1.37) 0-6.5 0.70 (0.95) 0-3 0.61 .041

*P≤.005, **P≤.001; S-I, superoinferior ; A-P,anteroposterior; F.Ö,forsus öncesi; F.S,forsus sonrası; Min-Max, en yüksek en düşük değer aralığı; SS,standart sapma.

Forsus apareyi sonrasında dik yöndeki sentrik sapma değeri sağ kondilde 1.21

mm, sol kondilde 0.95 mm ve ön-arka yöndeki ortalama sentrik sapma değeri ise sağ

kondilde 1 mm, sol kondilde 0.70 mm olarak bulunmuştur (Çizelge4.1).

Aparey sonrası, hem dik yönde hem de ön-arka yönde sağ taraftaki ortalama

sentrik sapma miktarı, sol taraftaki ortalama sentrik sapma miktarından daha fazladır.

45

Sağ ve sol kondillerde forsus apareyi öncesi ve sonrasında S-I değerleri arasında

istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğu bulunmuştur (p‹0.05). Fakat sağ ve sol

kondillerdeki A-P değerleri arasında forsus apareyi öncesi ve sonrası karşılaştırıldığında

istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı görülmüştür (Çizelge 4.1).

Forsus apareyi öncesi ve sonrasında dik yöndeki ve ön-arka yöndeki fizyolojik

sınır dışında meydana gelen sapma sayısı ve yüzdeleri Çizelge 4.2.’de gösterilmiştir. Sİ-

SO arasındaki dik yönde ve ön-arka yönde 2mm ve üzerinde meydana gelen sentrik

sapmalar ‘fizyolojik sınırın dışında’ olarak kabul edilmiştir. Forsus apareyi öncesinde

dik yönde sağ tarafta 20 (%57.1) kondil, sol tarafta 19 (%54.2) kondil konumundaki

sentrik sapma fizyolojik sınır dışındadır. Ön-arka yönde ise sağ tarafta 6 (%17.1), sol

tarafta 10 (%28.5) kondilde fizyolojik sınır dışında sentrik sapma meydana gelmiştir.

Forsus apareyi sonrasında ise dik yönde sağda 12 (%34.2), solda ise 9 (%27.5)

kondilde sapmalar fizyolojik sınır dışında bulunmuştur. Ön- arka yönde ise sağ tarafta 9

(%27.5), sol tarafta ise 7 (%20) kondil fizyolojik sınır dışında sentrik sapma

göstermiştir.

Forsus apareyi sonrasında, sadece ön-arka yönde sağ tarafta fizyolojik sınır

dışında sentrik sapma gösteren kondil sayısı artma göstermiş, diğer yönlerde meydana

gelen fizyolojik sınır dışındaki sapmalarda ise forsus apareyi sonrasında azalma

görülmüştür.

Çizelge 4.2. Forsus apareyi öncesi ve sonrasında dik yöndeki ve ön-arka yöndeki fizyolojik sınır dışında meydana gelen sapma sayısı ve yüzdeleri FSD,fizyolojik sınır dışında; N, hasta sayısı; S-I, superoinferior ; A-P,anteroposterior.

Forsus apareyi öncesinde çalışmaya katılan tüm hastalardan (35) en az bir

düzlemde (ön-arka düzlemde ya da dik yönde) 2 mm ve daha fazla sentrik sapma

gösteren bireyler sayısı 23 iken, her iki düzlemde fizyolojik sınır dışında sapma

göstermeyen hasta sayısı 12’dir.

Forsus Apareyi Öncesi Forsus Apareyi Sonrası FSD’deki

sentrik sapma N % FSD’deki

sentrik sapma N %

S-I Sağ ≥2 mm 20 57.1 ≥2 mm 12 34.2 S-I Sol ≥2mm 19 54.2 ≥2 mm 9 27.5

A-P Sağ ≥2mm 6 17.1 ≥2 mm 9 27.5 A-P Sol ≥2mm 10 28.5 ≥2 mm 7 20

46

4.1.2. Forsus Öncesi Fizyolojik Sınır Dışında Sentrik Sapma Tespit Edilen

Bireylerdeki MPI Ölçümlerinin Değerlendirmesi

Forsus öncesi fizyolojik sınır dışında sentrik sapma tespit edilen hastalardaki ön

arka yöndeki ve dik yöndeki sapma değerleri Çizelge 4.3.’te gösterilmiştir. Forsus

öncesi dik yöndeki sentrik sapma değerleri ön-arka yöndeki sentrik sapma

değerlerinden fazla olduğu görülmektedir. Forsus sonrası ise ön-arka yöndeki ve dik

yöndeki tüm sapma değerlerinde azalma meydana gelmiştir. Forsus öncesi ve sonrası

ön-arka yöndeki ve dik yöndeki sentrik sapmalar karşılaştırıldığında, dik yöndeki

sentrik sapma değerlerinin ve sol tarafta ön-arka yöndeki sapmalar arasında istatistiksel

olarak anlamlı düzeyde azalma bulunmuştur (Çizelge 4.3)

Çizelge 4.3. Forsus öncesi fizyolojik sınır dışında sentrik sapma tespit edilen bireylerdeki MPI sonuçlarının istatistiksel değerlendirilmesi

Forsus Apareyi Öncesi Forsus Apareyi Sonrası F.Ö –F.S

MPI Ortalama(mm)(SS) Min-Max Ortalama(mm)(SS) Min-Max Fark(mm) Pdeğeri

S-I Sağ 3.20 (1.44) 0-6.5 1.15 (0.88) 0-3 2.05 .000**

S-I Sol 2.76 (1.10) 1-4.5 0.89 (0.81) 0-2 1.87 .000**

A-P Sağ 1.19 (0.88) 0-3 0.98 (1.09) 0-4 0.21 .494

A-P Sol 1.70 (1.51) 0-6.5 0.70 (0.87) 0-2 1.00 .016*

**P≤.001;*P≤.05; S-I, superoinferior ; A-P,anteroposterior; F.Ö,forsus öncesi; F.S,forsus sonrası; SS,standart sapma; Min-Max, en yüksek en düşük değer aralığı.

4.1.3. Forsus Öncesi Fizyolojik Sınır İçinde Sentrik Sapma Tespit Edilen

Bireylerdeki MPI Ölçümlerinin Değerlendirilmesi

Forsus öncesi fizyolojik sınır içinde sentrik sapma gösteren bireylerdeki MPI

sonuçları Çizelge 4.4.’te gösterilmiştir. Fizyolojik sınır dışında sapma gösteren

bireylerden farklı olarak bu grupta forsus sonrası görülen sapmalar forsus öncesi

görülen sentrik sapma değerlerinden daha fazla olarak bulunmuştur. Fakat forsus öncesi

ve sonrasında, ön-arka yönde ve dik yöndeki sentrik sapma değerleri arasında

istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktur.

47

Çizelge 4.4. Forsus öncesi fizyolojik sınır içinde sentrik sapma tespit edilen bireylerdeki MPI sonuçlarının istatistiksel değerlendirilmesi Forsus Apareyi Öncesi Forsus Apareyi Sonrası F.Ö –F.S

MPI Ortalama(mm)(SS) Min-Max Ortalama(mm)(SS) Min-Max Fark(mm) Pdeğeri

S-I Sağ 0.95 (0.49) 0-1.5 1.33 (1.57) 0-4 -0.38 .466

S-I Sol 0.75 (0.58) 0-1.5 1.08 (1.29) 0-4 -0.33 .438

A-P Sağ 0.91 (0.35) 0-1.5 1.04 (1.33) 0-4 -0.13 .780

A-P Sol 0.58 (0.63) 0-1.5 0.71 (1.05) 0-3 -0.13 .714

S-I, superoinferior ; A-P,anteroposterior; F.Ö,forsus öncesi; F.S,forsus sonrası; SS,standart sapma; Min-Max, en yüksek en düşük değer aralığı.

4.2. Sentrik Sapma Yönünün Değerlendirilmesi

4.2.1.Çalışmaya katılan Tüm Hastaların Sentrik Sapma Yönünün

Belirlenmesi

Çalışmaya katılan tüm hastaların Sİ-SO sapma dağılımı Şekil 4.1.’de

görülmektedir. Forsus apareyi öncesi sağ kondildeki sapmaların, 23 ’ü (%65.7) arka-

aşağı, 5’i (%14.2) aşağı, 2’si (%5.7) yukarı-önde, 1’i (%2.8) arkada, 2’si (%5.7) ön-

aşağı yönde ve 2’sinin merkezde yer aldığı bulunmuştur. Sol kondilde ise 21’i (%60)

arka-aşağı, 4’ü (%11.4) aşağı, 3’ü (%8.5) ön-yukarı, 2’si (%5.7) ön-aşağı yönde ve

5’inin(%14.2) merkezde olduğu görülmüştür. En fazla sapma, sağ ve sol kodil için

aşağı-arka yönde meydana gelmiştir.

48

Şekil 4.1. Forsus apareyi öncesinde sağ ve sol kondilde tespit edilen sentrik sapmaların yönü

Forsus apareyi sonrası sağ ve sol kondillerdeki sentrik sapma yönü Şekil 4.2.’de

gösterilmiştir. Forsus apareyi sonrası sağ kondilde arka-aşağı yönde 16 (%45.7), aşağı

yönde 6 (%17.1), ön-yukarı yönde 1 (%2.8), arka yönde 2(%5.7), arka-yukarı yönde 1

(%2.8), ön-aşağı yönde 2 (%5.7) ve merkezde 7 (%20) sapma olduğu bulunmuştur. Sol

kondilde ise arka-aşağı yönde 13(%37.1), aşağı yönde 4 (%11.4), yukarı yönde 2

(%5.7), ön-aşağı yönde 2 (%5.7), arka-yukarı yönde 1 (%2.8), önde 1 (%2.8) ve

merkezde 11 (%31.4) sapmanın bulunduğu tespit edilmiştir (Şekil 4.2).

Forsus apareyi sonrasında, forsus apareyi öncesinde olduğu gibi sağ ve sol

kondillerde en fazla görülen sentrik sapma yönü arka-aşağı yöndür.

49

Şekil 4.2. Forsus apareyi sonrasında sağ ve sol kondilde tespit edilen sentrik sapmaların yönü

4.2.2. Fizyolojik Sınır Dışında Sapma Tespit Edilen Hastaların Sentrik

Sapma Yönünün Belirlenmesi

Fizyolojik sınır dışında sentrik sapma gösteren hastaların forsus apareyi

öncesindeki sapma dağılımları şekil 4.3.’de gösterilmiştir. Sağ ve sol kondilde sentrik

sapmaların en fazla aşağı-arka yönde oldukları görülmektedir (sağ kondil %74, sol

kondil %82). Daha sonra en fazla aşağı yönde sentrik sapma görülmektedir (Şekil 4.3).

Şekil 4.3. Forsus apareyi öncesinde tespit edilen fizyolojik sınır dışındaki sentrik sapmaların yönü

50

Aynı grup hastaların forsus apareyi sonrasındaki sapma dağılımlarına

bakıldığında yine en fazla sapma yönünün aşağı-arka olduğu görülmektedir. Forsus

apareyi öncesinde olduğu gibi, daha sonra en fazla aşağı yönde sapma olduğu görülür

(Şekil 4.4).

Şekil 4.4. Forsus apareyi sonrasında tespit edilen fizyolojik sınır dışındaki sentrik sapmaların yönü

4.2.3. Fizyolojik Sınır İçinde Sentrik Sapma Tespit Edilen Hastaların

Sentrik Sapma Yönünün Belirlenmesi

Fizyolojik sınır içinde sentrik sapma tespit edilen hastaların forsus öncesi sentrik

sapma dağılımları Şekil 4.5.’de görülmektedir. Sağ kondilde en fazla aşağı-arka yönde

sapma görülürken (%58,3) sol kondilde ise %33 oranında hastaların herhangi bir sentrik

sapma göstermedikleri görülmektedir.

51

Şekil 4.5. Fizyolojik sınır içindeki sentrik sapmaların forsus apareyi öncesindeki yönü

Fizyolojik sınır içinde sentrik sapma tespit edilen hastaların forsus sonrası

sentrik sapma dağılımları Şekil 4.6.’da görülmektedir. Bu hastaların forsus apareyi

sonrasındaki dağılımlarına bakıldığında sağ kondilde %50 oranında, sol kondilde ise

%33oranında aşağı-arka yönde sentrik sapma görülmektedir. Sentrik sapmanın

görülmeme oranı sağ kondilde %41, sol kondilde %33’tür (Şekil 4.6).

Şekil 4.6. Fizyolojik sınır içindeki sentrik sapmaların forsus apareyi sonrasındaki yönü

52

4.3. Overjet-Overbite Miktarlarının Değerlendirilmesi

4.3.1.Çalışmaya Dahil Edilen Tüm Hastaların Overjet ve Overbite

Ortalamalarının Değerlendirilmesi

Forsus apareyi öncesinde ve sonrasındaki ortalama overjet ve overbite değerleri

ile standart sapma değerleri Çizelge 4.5.’te görülmektedir.

35 hastanın forsus apereyi öncesinde sentrik oklüzyondaki ortalama overjet

miktarı 8.18 mm iken sentrik ilişkideki ortalama overjet miktarı ise 9.41 olarak

bulunmuştur. Forsus apareyi sonrasında ortalama overjet miktarı sentrik oklüzyonda

1.83 mm, sentrik ilişkide ise 3.00 mm olarak değişim göstermiştir. Overjet miktarının

sentrik oklüzyon ve sentrik ilişkideki bu değişimi istatistiksel olarak anlamlı

bulunmuştur (p=0.00).

Forsus apareyi öncesinde sentrik ilişkideki, sentrik oklüzyona göre ortalama

overjet artış miktarı 1.25 mm’dir.

Forsus apareyi sonrasında sentrik ilişkideki, sentrik oklüzyona göre ortalama

overjet artış miktarı 1.17 mm’dir (Çizelge 4.5).

Çizelge 4.5. Forsus tedavisi öncesi ve sonrasında sentrik ilişki ve sentrik oklüzyondaki overjet-overbite ortalamalarının istatistiksel değerlendirmesi

Tedavi Öncesi

Tedavi Sonrası

Sİ

Ortalama (mm) (SS)

SO

Ortalama (mm) (SS)

Fark

Ortalama (mm) (SS)

P

değeri

Sİ

Ortalama (mm) (SS)

SO

Ortalama (mm) (SS)

Fark

Ortalama (mm) (SS)

P

değeri

Overjet 9.41

(1.41)

8.18

(1.16)

1.25

(1.23)

.000* 3.00

(1.02)

1.83

(0.82)

1.17

(0.85)

.000**

Overbite 3.61

(2.30)

5.60

(1.67)

-2.01

(1.54)

.000* 0.94

(1.13)

2.14

(0.73)

--1.20

(1.05)

.000**

**P≤.000; Sİ,sentrik ilişki; SO,sentrik oklüzyon; SS,standart sapma.

Overbite miktarı forsus apareyi öncesinde değerlendirildiğinde sentrik

oklüzyonda 5.60 mm, sentrik ilişkide ise 3.61 mm iken forsus apareyi sonrasında sentrik

oklüzyonda 2.14 mm, sentrik ilişkide ise 0.94 olarak hesaplanmıştır. Forsus apareyi

öncesinde ve sonrasında sentrik ilişkideki overbite ile sentrik oklüzyondaki overbite

değerleri arasında anlamlı farklılıklar vardır (p=0.00).

53

Forsus apareyi öncesinde sentrik ilişkideki, sentrik oklüzyona göre ortalama

overbite azalma miktarı 2.01 mm’dir.

Forsus apareyi sonrasında sentrik ilişkideki, sentrik oklüzyona göre ortalama

overbite azalma miktarı 1.20 mm’dir.

4.4. KHBT Görüntülerinin Değerlendirilmesi

4.4.1. Çalışmaya Dahil Edilen Tüm Hastaların KHBT Ölçümlerinin

Değerlendirilmesi

Çalışmaya dahil edilen 35 hastanın forsus apareyi öncesinde, KHBT

görüntülerinde sağ ve sol kondildeki; ön-arka ve üst eklem boşlukları ve aralarındaki

farklar Çizelge 4.6.’de gösterilmektedir. İstatistiksel olarak sağ ve sol kondilde ölçülen

tüm değerler arasında korelasyon vardır. Fakat bu değerler arasında sağ ve sol kondil

arasında sadece üst eklem boşluğunda anlamlı bir fark bulunmuştur.

Çizelge 4.6. KHBT görüntülerinde forsus apareyi öncesinde TME’e ait değerlerin istatistik analizi

Forsus Apareyi Öncesi

N: 35

Sağ Kondil

Ort(mm)(SS)

Sol Kondil

Ort(mm)(SS)

Fark mm

P değeri

r değeri

Ön eklem boşluğu 2.52(0.78) 2.68(0.94) -0.16 .281 .530

Arka eklem boşluğu 3.20(0.95) 2.95(1.11) 0.25 .096 .673

Üst eklem boşluğu 3.80(0.96) 3.99(1.11) -0.19 .021* .902 *P≤.05; N, hasta sayısı; SS, standart sapma.

Forsus apareyi sonrasında sağ ve sol kondildeki ön-arka ve üst eklem boşluğu

değerleri Çizelge 4.7.’de görülmektedir. Sağ ve sol kondil arasında yukarıda adı geçen

tüm değerler arasında korelasyon bulunmuştur. Fakat bu değerler arasından yalnızca sağ

kondildeki üst eklem boşlukları arasında anlamlı farklılıklar vardır.

54

Çizelge 4.7. KHBT görüntülerinde forsus apareyi sonrasında TME’e ait değerlerin istatistik analizi Forsus Apareyi Sonrası

N:35

Sağ Kondil

Ort(mm)(SS)

Sol Kondil

Ort(mm)(SS)

Fark(mm)

P değeri

r değeri

Ön eklem boşluğu 2.39(0.69) 2.45(0.60) -0.06 .568 .560

Arka eklem boşluğu 2.85(0.85) 2.73(1.07) 0.12 .239 .825

Üst eklem boşluğu 3.31(1.07) 3.58(1.14) -0.27 .002* .911 *P≤.005; N, hasta sayısı; Ort, ortalama; SS, standart sapma.

Çalışmaya katılan 35 hastanın sağ kondilinde forsus öncesi ve forsus

sonrasındaki KHBT ölçümlerindeki değişimleri incelediğimizde sağ ve sol kondilde

sadece sağ kondilde üst eklem boşluğunda istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğu

Çizelge 4.8. ve Çizelge 4.9.’da gösterilmektedir.

Çizelge 4.8. Sağ kondillerde ön,arka ve üst eklem boşlukları için forsus apareyi öncesi ve sonrası farkların istatistiksel analizi

Sağ Kondil

N:35 Forsus öncesi

Ort(mm)(SS)

Forsus sonrası

Ort(mm)(SS)

Fark (mm)

P değeri

Ön eklem boşluğu 2.52(0.78) 2.39(0.69) 0.13 .320

Arka eklem boşluğu 3.20(0.95) 2.85(0.85) 0.35 .060

Üst eklem boşluğu 3.80(0.96) 3.31(1.07) 0.49 .028*

*P≤.05; Ort, ortalama; SS, standart sapma.

Çizelge 4.9. Sol kondillerde ön, arka ve üst eklem boşlukları için forsus apareyi öncesi ve sonrası farkların istatistiksel analizi

Sol Kondil

N:35

Forsus öncesi

Ort(mm)(SS)

Forsus sonrası

Ort(mm)(SS)

Fark (mm)

P değeri

Ön eklem boşluğu 2.68(0.94) 2.45(0.60) 0.23 .189

Arka eklem boşluğu 2.95(1.11) 2.73(1.07) 0.22 .251

Üst eklem boşluğu 3.99(1.11) 3.58(1.14) 0.41 .058

Ort, ortalama; SS, standart sapma.

55

4.5. Sentrik Dışı (concentric) Pozisyonlarının Değerlendirilmesi

4.5.1. Çalışmaya Dahil Edilen Tüm Hastaların Kondillerinin Sentrik Dışı

Pozisyonlarının Değerlendirilmesi

Çalışmaya dahil edilen tüm hastaların ön ve arka eklem boşlukları

incelediğimizde sağ kondilde ve sol kondilde forsus apareyi öncesinde ve sonrasında

arka eklem boşluğunun ön eklem boşluğundan daha fazla olduğu Çizelge 4.10.’de

görülmektedir. Arka eklem boşluğu ve ön eklem boşluğu arasında sadece sağ kondilde

forsus apereyi öncesinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğu görülmektedir

Çizelge 4.10. Sağ ve sol kondillerin ön eklem boşluğu ve arka eklem boşluğu arasındaki farkların istatistiksel analizi Forsus Apareyi Öncesi Forsus Apareyi Sonrası

N:35 Ö.e.b. A.e.b. Fark P değeri Ö.e.b. A.e.b. Fark P değeri

Sağ

kondil 2.52 3.20 -0.68 .003* 2.39 2.85 -0.46 .024

Sol kondil 2.68 2.95 -0.27 .327 2.45 2.73 -0.28 .203

*P≤.005; Ö.e.b,ön eklem boşluğu; A.e.b,arka eklem boşluğu.

Eklem boşluğu indeksi sonuçlarına göre, 35 hastanın forsus apareyi öncesi

indeks sonucu sağ kondil için 0.12, sol kondil için 0.05 iken forsus sonrası değerler

sırası ile 1.64 ve 0.05’tir. Forsus apareyi öncesi ve sonrasında hem sağ kondil hem de

sol kondil fossa içerisinde, fossa merkezine göre önde konumlanmıştır.

4.6. Metot Hatası

Çalışmamızda MPI ölçümleri ve KHBT görüntülerine ait ölçümler farklı

zamanlarda iki kez tekrarlanmıştır ve bu ölçümlere ait standart hata oranları Çizelge

4.11. ve 4.12.’te gösterilmektedir.

56

Çizelge 4.11. MPI ölçümlerine ait ortalama sapma değerleri, standart sapma ve hata oranları Ortalama N Standart

Sapma Hata Oranı

Pair 1 sağ ver 1 1,06 35 1,223 ,207 sağ ver 2 1,04 35 1,209 ,204

Pair 2 sağ hor 1 ,87 35 1,165 ,197 sağ hor 2 ,94 35 1,174 ,198

Pair 3 sol ver 1 ,83 35 1,091 ,184 sol ver 2 ,80 35 1,093 ,185

Pair 4 sol hor 1 ,47 35 ,696 ,118 sol hor 2 ,51 35 ,722 ,122

N-kondil sayısı, Sağ ver- Sağ vertikal sapma; Sağ hor- Sağ horizontal sapma; Sağ hor- Sağ horizontal sapma; Sol hor-Sol horizontal sapma

Çizelge 4.12. KHBT ölçümlerine ait ortalama eklem boşluğu, standart sapma ve hata oranları

Ortalama N Standart sapma Hata Oranı

Pair 1 sağön1 2,68 5 ,733 ,328 sağön2 2,40 5 ,141 ,063

Pair 2 sağark1 3,32 5 ,712 ,318 sağark2 2,78 5 ,517 ,231

Pair 3 sağüst1 3,12 5 ,606 ,271 sağüst2 2,78 5 ,597 ,267

Pair 4 solön1 2,60 5 1,185 ,530 solön2 2,78 5 ,576 ,258

Pair 5 solark1 3,18 5 ,904 ,404 solark2 2,66 5 ,445 ,199

Pair 6 solüst1 3,74 5 ,385 ,172 solgüst2 3,16 5 ,251 ,112

N-kondil sayısı, Ön- ön eklem boşluğu; ark-arka eklem boşluğu, üst-üst eklem boşluğu.

57

5.TARTIŞMA

Bu bölümde öncelikle çalışmada kullanılan yöntem ve hasta grubunun seçimi

tartışılacak daha sonra ise bu çalışmada elde edilen veriler literatürdeki benzer

çalışmalar eşliğinde irdelenecektir.

5.1.Bireyler

Bu çalışma ileriye dönük bir klinik çalışma olarak planlanmıştır. Çalışmamızda

II. Sınıf kapanış bozukluğuna sahip bireylerin tedavisinde uygulanan forsus apareyinin

kondil konumu üzerindeki etkileri farklı iki yöntem ile değerlendirilmiş, farklı tedavi

mekaniklerinin ya da yöntemlerinin karşılaştırılması yapılmadığı için kontrol grubu

kullanılmamıştır.

Sentrik sapmanın değerlendirilmesinde II. Sınıf 1. bölüm kapanış bozukluğuna

sahip bireylerin seçilme nedeni; alt çenenin fazlasıyla geride konumlandığı şiddetli II.

Sınıf kapanış bozukluklarında, alt çenenin en fazla diş teması sağlamak için önde

kapanmaya zorlandığının ve bu şekilde gelişen alışkanlık kapanışının klinisyeni yanlış

teşhis ve tedavi planlamalarına yönlendirdiğinin savunulmasıdır. Ayrıca tedaviye stabil

olmayan eklem konumu ile başlanmasının tedavinin uzun dönem stabilitesini de

olumsuz etkilediği öne sürülmektedir1-5,7,8,10,12,26.

Williamson, II. Sınıf kapanış bozukluğu gösteren hastalarda, I.Sınıf kapanışa

göre daha fazla sentrik sapmanın meydana geldiğini belirtmiştir16. Girardot, ön

rehberliğin olmadığı durumlarda molar fulcrumun daha kolay olduğunu ve buna bağlı

sentrik sapmanın da daha kolay meydana geldiğini belirtmiştir10. Turası, bu görüşü

destekleyerek artmış overjete sahip olan hastalarda ön rehberlik olmadığından, normal

overjete sahip hastalara göre sentrik sapmanın daha fazla olduğunu çalışmasında

göstermiştir29. Martin ise II. Sınıf kapanış bozukluğunda sentrik sapma miktarının

özellikle değerlendirilmesi gerektiğini vurgulamıştır5.

Ancak, tüm bu savunulara rağmen II. Sınıf 1.bölüm kapanış bozukluğuna sahip

bireylerdeki sentrik sapma miktarının tedavi sonuçları üzerindeki etkisini gösteren

yeterli bilimsel kanıt yoktur. Sentrik sapma miktarı bilinmeden, rutin tanı yöntemleri ile

yapılmış tedavi planları gerçekte ne derece eksik kalmaktadır? Bu soruların yanıtını

bulmak için bu tez çalışmasındaki hasta grubu rutin tanı yöntemleri ile sabit fonksiyonel

58

aygıt endikasyonu konmuş olan II. Sınıf 1.bölüm kapanış bozukluğuna sahip bireyler

arasından seçilmiş ve tedavi planlarında tespit edilen sentrik sapma miktarına göre bir

değişiklik yapılmamıştır.

Tedavi mekaniği olarak sabit fonksiyonel aygıt endikasyonu konmuş hasta

grubunun seçilmiş olma nedeni ise, farklı tipte fonksiyonel aygıtların tedavi sonrası diş-

çene-yüz üzerindeki etkileriyle ilgili çok sayıda çalışma bulunmasına rağmen, eklem ile

ilgili etkilerini gösteren çalışmaların oldukça kısıtlı ve çelişkili olmasıdır. Ayrıca, II.

Sınıf 1. Bölüm kapanış bozukluğu bulunan bireylerde sabit fonksiyonel tedavi öncesi ve

sonrası kondil konumunu sentrik ilişki kayıtları ve KHBT görüntüleri ile inceleyen hiç

bir çalışma tespit edilmemiştir. Bu nedenle; forsus tedavisi sonucu elde edilen bulgular,

forsus tedavisi öncesi ölçümlerle karşılaştırılmış yani çalışma kendi içinde

değerlendirilmiştir. Çalışmamız sonuçlarını birebir karşılaştırabileceğimiz bir çalışma

bulunmamıştır.

5.2.Yöntem

Literatürde eklem konumlarını inceleyen çalışmalar da en sık olarak sentrik

ilişki kayıtları ve görüntüleme yöntemlerinin kullanıldığı görülmektedir. Görüntüleme

yöntemlerinin içinde en fazla MRI ve KHBT görüntüleri kullanılmaktadır. Fakat eklem

konumlarının değerlendirilmesinde genellikle yumuşak dokuların dışında sert dokular

incelendiği için bizim çalışmamızda sentrik ilişki kayıtları ile birlikte KHBT

yönteminin kullanılması tercih edilmiştir.

5.2.1.Sentrik İlişki Kayıtları

Statik oklüzyon hakkında bilgi veren rutin tanı yöntemlerinin yanında çeşitli

fonksiyonel hareketlerin de incelenmesine olanak tanıyan sentrik ilişki kayıtlarının

günümüzde hastaların tedavi öncesindeki değerlendirilmesine farklı bir boyut

kazandırdığı birçok araştırmacı tarafından belirtilmiştir1,2,5,7,8,12,14-24,26-30. Buna bağlı

olarak, farklı kapanış bozukluklarında sentrik sapma miktarını inceleyen çalışmaların

yanı sıra, son dönemlerde ortodontik tedavi sonrası sentrik ilişki değişimlerini inceleyen

araştırmalar da yayınlanmaya başlamıştır85,86. Literatürde en fazla kullanılan sentrik

ilişki kayıt yöntemi Roth’un ‘Power Centric’ metodudur9-12,14,15,23,26,77.

59

Bu tez çalışmasında da sentrik ilişki kayıtlarında Roth’un ‘Power Centric’

metodu ile birlikte MPI kayıtları kullanılmıştır. Sentrik sapma miktarının tespitinde

MPI’ın güvenilirliği de yapılan birçok çalışmada gösterilmiştir10-12,15,19,21,22,26,29.

Çalışmamızda tüm sentrik ilişki kayıtları tek bir araştırmacı (A.U) ve tüm MPI kayıtları

da başka bir araştırmacı (Y.Ö) tarafından yapılmıştır.

Girardot çalışmasında tedavi öncesindeki sentrik sapma miktarı ne derece fazla

ise, tedavi sonrasında arzu edilen sonuca ulaşılmasının o derece zor olacağını

söylemiştir. Bu görüşü destekleyen birçok çalışmada 2 mm fizyolojik sınır olarak

belirlenmiş ve 2 mm üzerinde sapma gösteren hastalarda stabil eklem konumunun

bozulabileceği belirtilmiştir9,10,15,19,77.

Sentrik ilişki kayıtlarını farklı hasta grubunda değerlendiren çalışmalar

incelendiğinde, kayıtları alınan hastaların çoğunda Sİ-SO arasında fark bulunduğu

görülmektedir9,15,29,77. Bizim çalışmamızda da literatürdeki diğer bulguları destekler

biçimde forsus tedavisi öncesinde hastaların %90’ında sentrik sapmanın bulunduğu

ortaya çıkmıştır.

Çalışmamız sonuçları sentrik sapma miktarına göre değerlendirildiğinde; forsus

tedavisi öncesinde bireylerin %65,7’sinin (23) fizyolojik sınır dışında (≥2mm) sentrik

sapma gösterdiği ortaya çıkmıştır. Diğer çalışmalarda fizyolojik sınır dışında sapma

gösterenlerin yüzdeleri farklılık göstermektedir9,12,17,19,27 (Cordray %53,6, Utt %19,

Williamson %57,1, Hidaka % 16, Shildkraut %79,1).

Sİ-SO sapma miktarı çalışma hastaları arasında geniş bir dağılım göstermektedir

(0-6,5mm). MPI yöntemini kullanan daha önceki çalışmalarda da benzer şekilde

dağılım aralığının geniş olduğu görülmektedir9,10,12,15.

Bu tez çalışmasında tüm hastaların forsus tedavisi öncesinde dik yönde ortalama

2.22 mm, ön-arka yönde ise 1.19 mm sapma gösterdiği bulunmuştur. Bu değerlerin

daha önce yapılan çalışmalarda elde edilen değerlerden daha fazla olduğu

görülmektedir9,12,15,19,20,26,27.

Çalışmalarda farklı sonuçların bulunması metodolojilerinin, hasta sayılarının,

hasta seçim kriterlerinin farklı olması kaynaklı olabilmektedir. Ayrıca yeniden

programlama yönteminin de bu sapmalar üzerinde etkili olduğu bilinmektedir. Bizim

çalışmamızda diğer çalışmalara göre daha fazla yüzde elde edilmesinin nedenleri

60

arasında ‘Power Centric’ ilişki kayıtlarına başlamadan önce yeniden programlama

yapılması olabilir.

Fizyolojik sınır dışında sapma gösteren hastaların yüzdelerinin fazla olmasının

bir diğer nedeni hasta grubumuzun sadece II. Sınıf 1.bölüm kapanış bozukluğuna sahip

bireylerden oluşmasına bağlı olabilir.

Literatürdeki çalışmaları incelediğimizde;

Utt, farklı kapanış bozukluğuna sahip hastaların sentrik sapma miktarlarını

incelemiş ve II. Sınıf 1.bölüm kapanışa sahip 62 hastada dik yönde 0,87 mm ve ön-arka

yönde 0,62 mm sentrik sapma meydana geldiğini bulmuştur. Fakat bu çalışmada

yeniden programlama ile ilgili bir bilgiye rastlanmamıştır12. Oysaki Karl ve Foley farklı

kapanış bozukluğuna sahip hastalar üzerinde uyguladığı, yeniden programlama amaçlı

aparey öncesinde ve sonrasında sentrik ilişki kayıtları sonuçlarını karşılaştırmış ve

yeniden programlama sonrasında sentrik sapma miktarının belirgin olarak arttığını

göstermiştir14.

Turası ve ark29. overjeti artmış olan grup ile normal overjete sahip hastaların Sİ-

SO farklarını karşılaştırmış, overjeti artmış grupta ön-arka yönde 0,97mm, dik yönde

0,97 mm sentrik sapma ile normal overjetli grupta sırasıyla 0,73mm ve 0,64 mm sentrik

sapma olduğunu belirlemiştir. Fakat bu çalışmada sadece overjet miktarı belirtilmiş,

kapanış bozukluğuna ve yeniden programlamaya ait bir bilgiye rastlanmamıştır.

Çalışmamızda eklem kondilinin göstermiş olduğu sentrik sapma

değerlendirildiği gibi bu sapmanın kapanış üzerindeki etkisi de incelenmiştir. Kondil

sentrik ilişki konumunda iken ağız içinde overjette artış, overbite’ta azalma, arka

bölgede erken temasların meydana geldiği ve II. Sınıf kapanış bozukluğunun daha da

şiddetlendiği görülmüştür. Bu bulgularımız da daha önce yapılmış olan çalışmalarla

paralellik göstermektedir9,12,15,18-20,27,30,77.

Sentrik sapma miktarını değerlendiren diğer çalışmalarda kapanış bozukluğu göz

ardı edilerek farklı kapanışa sahip hastalar birlikte değerlendirilmiştir. Bizim

çalışmamıza en yakın sapma değerleri Cordray’in 596 hasta (325 kadın ve 271 erkek)

üzerinde yaptığı çalışmasında görülmektedir. Ön-arka yönde 0,86 mm, dik yönde ise

1,80 mm sapmanın meydana geldiği çalışmada bizim çalışmamıza benzer olarak ‘Power

Centric’ metodu uygulanmıştır. Cordray çalışmasında diğer çalışmalara nazaran daha

fazla sapma meydana gelmesini nedeni olarak ön bölgede uygulanan ‘anterior stop’

61

mumu ile yeniden programlama yapmasına bağlamaktadır. Araştırmacı ayrıca bu sapma

değerleri ile hastaların yaşı ve cinsiyeti arasındaki korelasyonu da değerlendirmiş fakat

aralarında korelasyon olmadığını açıklamıştır9.

Forsus tedavisi öncesinde kondilde meydana gelen sapmaların çoğu arka-aşağı

(% 62,8) yönlüdür. Bunu aşağı yöndeki sapmalar (% 12,8) izlemektedir. Bu sonuçlar

sentrik ilişki kayıtlarını değerlendiren hemen tüm çalışmalarda benzer şekildedir10-

12,15,19,22,26,29,30,77.

Sapma yönünün baskın olarak arka-aşağı yönlü olmasının nedeni olarak

Girardot, kondilin, sentrik ilişki konumunda iken ilk kontak noktasının en arka dişlerde

meydana gelmesi ile Roth’un ‘molar fulcrum’ hipotezini destekleyecek şekilde alt

çenenin öne-yukarı yer değiştirme yaparken kondilin aşağı-arkaya doğru hareket etmesi

olarak bildirmiştir10. Bu tez çalışmasında da bu düşünceyi destekleyecek şekilde sentrik

ilişki konumunda ilk kontak noktasının en arka dişlerde olduğu artikülatör kayıtları ile

saptanmıştır.

Arka bölgedeki erken temasların, dik yönde sapma meydana getirmesi ile ilgili

aynı görüşü paylaşan çok sayıda araştırmacı vardır 12,14,19,22-24,26,27. Ayrıca Dawson

kondilin öne ve arkaya doğru hareket edebilmesi için anatomik yapısından dolayı

mutlaka aşağı doğru bir yer değiştirme yapması gerektiğini açıklamıştır25.

Literatürde SO’un Sİ konumuna göre daha aşağı ve geride olduğu konusunda

görüş birliğine varılmış olsa da herhangi bir eklem sorunu olmayan hastalardan oluşan

bu tez çalışmasında bazı hastalarda (%7,1) SO’un Sİ konumuna göre yukarıda ve önde

olduğu bulunmuştur. Utt’a göre eğer SO’un Sİ konumuna göre daha yukarıda olduğu

vakalarda internal eklem dejenerasyonu düşünülmelidir. İnternal dejenerasyon

varlığında herhangi bir oklüzal erken temas olmasa bile kondilin arzu edilen Sİ

konumundan daha yukarıda konumlanabileceğini söylemektedir12.

Forsus tedavisi sonrasında çalışma hastalarında tespit edilen sentrik sapmaları

değerlendirdiğimizde; sentrik sapma miktarlarının sağ ve sol kondiller için ortalama dik

yönde 1,08 mm, ön-arka yönde 0,85 mm olduğu ve forsus tedavisi öncesindeki

değerlere göre özellikle dik yöndeki sapmaların istatistiksel anlamlı düzeyde azaldığı

gösterdiği görülmektedir. Ayrıca forsus tedavisi sonrasında da tedavi öncesinde olduğu

gibi aynı şekilde en fazla sapma arka aşağı yönde (%41,4), daha sonra aşağı yönde

(%14,2) meydana gelmiştir.

62

Çalışmamızda forsus tedavisinin sentrik sapma miktarları üzerindeki etkisini

belirleyebilmek için fizyolojik sınır dışında ve fizyolojik sınır içinde sapma gösteren

bireyler iki gruba ayrılarak ayrı ayrı değerlendirilmiştir.

Forsus tedavisi sonrasında fizyolojik sınır dışında sapma gösteren hasta sayısı

23(%65,7)’ten 14 (%40)’e düştüğü tespit edilmiştir. Ayrıca, forsus tedavisi sonrasında

sentrik sapma göstermeyen kondil sayısında artış meydana geldiği görülmektedir.

(forsus öncesi-7, forsus sonrası-18). Bu bulgulara göre, sentrik sapma miktarı fazla olan

bireylerde forsus tedavisinin kondil konumu üzerinde kısa dönemde olumlu etkisi

olduğunu söylemek mümkündür.

Tedavi öncesi, sentrik sapma miktarı fizyolojik sınır içerisinde olan bireyler

değerlendirildiğinde ise MPI sonuçlarında tedavi öncesi ve tedavi sonrası istatistiksel

anlamlı bir değişiklik olmadığı görülmektedir. Ancak bu gruptaki hasta sayısı (12) az

olduğundan kesin bir sonuca varmak doğru olmayacaktır.

Literatürde II. Sınıf fonksiyonel tedavi öncesi ve sonrası sentrik ilişki kayıtlarını

inceleyen başka çalışma bulunmadığı için karşılaştırma yapmamız mümkün

olamamıştır.

5.2.2.KHBT Görüntüleri

Bu çalışmada tüm hastaların KHBT görüntüleri Ağız-Diş-Çene Radyolojisi

öğretim üyesi tarafından çekilmiş ve bu görüntüler üzerindeki tüm ölçümler yine aynı

kişi tarafından (H.Ö) çizilmiştir.

Literatürde farklı fonksiyonel apareylerin kondil konumu üzerindeki etkilerini

araştıran çalışmalar vardır. Bu çalışmalarda farklı sonuçların elde edildiği ve genelde

görüntüleme yöntemi olarak MRI’ın tercih edildiği görülmektedir61-69.

Popowich et al.61 sabit fonksiyonel aygıtların kondil konumu üzerindeki

etkilerini inceleyen sistematik derleme çalışmasında, Herbst tedavisi uygulanan II. Sınıf

1.bölüm kapanış bozukluğuna sahip hastaların tedavi öncesi ve sonrası eklem

konumlarını inceleyen üç çalışma değerlendirmiştir. Sistematik derleme araştırmasında

çalışmaya dahil olma kriterleri arasında, Herbst apareyi ile tedavi edilen II. Sınıf 1.

Bölüm kapanışa sahip hastalardan oluşması; MRI, bilgisayarlı tomografi yada diğer

tomografi yöntemlerinin kullanılmış olması ve kontrol grubunun bulunması gibi

özellikler aranmıştır. Çalışmaya dahil ettiği araştırmalardan ilk ikisi aynı araştırmacılar

63

tarafından yapılmış ve görüntüleme yöntemi olarak MRI tercih edilmiştir62,67. Diğer

çalışmada ise bilgisayarlı tomografi yöntemi ile değerlendirme yapılmıştır63.

Bu üç çalışmayı incelediğimizde;

Ruf ve Pancherz 1998 yılında II. Sınıf 1.bölüm kapanış bozukluğu gösteren

hastaların eklem konumlarını Herbst apareyi öncesi ve hemen herbst apareyi sonrası

eklem boşluğu indeksini kullanarak değerlendirmiş ve kısa dönem çalışmalarının

sonucunda kondil-fossa ilişkisi açısından anlamlı bir fark olmadığını sonucuna

varmıştır62. Aynı araştırmacılar 2002 yılında yaptıkları benzer çalışmalarında eklem

boşluğu indeksi sonucunda Herbst tedavisinin hemen sonrasında eklem kondilinin

anlamlı düzeyde önde konumlandığını fakat bir sene sonra ise eski pozisyonuna geri

döndüğünü söylemişlerdir. Fakat eklem boşluğu indeksinde kişisel varyasyonların

oldukça fazla olduğunu belirtmişlerdir67.

Sistematik derlemede değerlendirilen son çalışmada Croft 1999 yılında II. Sınıf

1.bölüm kapanış bozukluğu gösteren karma dişlenme dönemindeki hastaların eklem

konumlarını bilgisayarlı tomografi yöntemi ile Herbst tedavisi öncesi, sonrası ve

ortalama 2.7 yıllık retansiyon döneminde değerlendirmiştir. Herbst tedavisi sonrasında,

öncesi ile karşılaştırıldığında arada anlamlı bir fark yokken retansiyon döneminde arka

eklem boşluğunda azalma meydana geldiği bulunmuştur. İlk ve son ölçümleri arasında

ön ve üst eklem boşluğunda herhangi bir değişiklik yokken arka eklem boşluğunda

azalma meydana gelmiştir. Ancak Herbst tedavisi ile kondilde meydana gelen

değişimlerin az olduğu sonucuna varılmıştır63.

Ruf ayrıca Herbst aygıtı dışında, hareketli fonksiyonel aparey olan aktivatörün

de eklem konumu üzerindeki etkilerini araştırmış, II. Sınıf 1.bölüm kapanış bozukluğu

gösteren hastalarda bu apareyin etkisini MRI görüntüleri kullanarak incelemiş fakat bir

yıllık takip sonucu kondil, disk ve glenoid fossada herhangi bir değişiklik olmadığını

belirtmiştir66.

Literatürde II. Sınıf 1. bölüm kapanışa sahip hastalara uygulanan fonksiyonel

tedavi sonunda eklem kondil konumunda herhangi bir değişikliğinin olmadığını belirten

çalışmalar olduğu gibi kondillerin daha önde konumlandığını belirten çalışmalar da

vardır.

Arat ve ark65. II. Sınıf 1. bölüm kapanış bozukluğuna sahip hastalara

uyguladıkları Andresen aktivatörünün eklemlere olan etkisini MRI görüntüleme

64

yöntemi ile incelemiş ve tedavi sonunda (6.ayda) kondillerin daha önde konumlandığı

sonucuna ulaşmışlardır.

Başka bir çalışmada ise Van Laecken et. al69. Herbst tedavisi sonunda 16.ayda

inceledikleri tomografi görüntülerinde ön eklem boşluğunda azalma, arka eklem

boşluğunda artma meydana geldiğini ve sonuçta az da olsa kondillerin önde

konumlandığını belirtmişlerdir.

Sabit fonksiyonel apareylerin eklem konumu üzerindeki etkileri ile ilgili daha

önce yapılan çalışmalardan farklı olarak, Arıcı ve ark68. bilgisayarlı tomografi

görüntüleri üzerinden üç boyutlu olarak yaptığı volümetrik çalışmasında forsus

apareyinin, eklem kondilini fossa içerisinde arka eklem boşluğunda azalması ile daha

arkada konumlandırdığı varılmıştır. Arıcı’ ya göre bu durumun sebebi olarak forsus

apareyinin kondilin arkaya büyümesini indüklemesi, kondilin glenoid fossa içindeki

rotasyonel hareketi ve glenoid fossanın arka sınırının öne remodelingi olarak

açıklanmıştır.

Bu tez çalışmasında ise eklem boşluğu indexi sonucunda II. Sınıf 1.bölüm

kapanış bozukluğu gösteren hastalarda forsus tedavisi öncesinde eklem kondillerinin

önde konumlandığı ve forsus tedavisi sonunda alt çene kondil konumlarında istatistiksel

olarak belirgin bir farkın oluşmadığı ortaya çıkmıştır.

Glenoid fossa içindeki kondillerin konumlarını sentrik ilişki kayıtları ve

görüntüleme yöntemleri ile inceleyen ve bu iki yöntemi karşılaştıran çalışmalar

incelendiğinde genel olarak bu iki yöntemin birbirleri ile tutarlılık göstermediği

bulunmuştur.

Girardot aynı hasta grubunda elde ettiği MPI sonuçları ile tomografi sonuçlarını

karşılaştırmış, kondiler pozisyonundaki çok küçük değişimlerin tomografi ile

kaydedilmesinin güç olduğunu kondil konumlarının belirlenmesinde MPI’ın daha

güvenilir bir yöntem olduğunu belirtmiştir10.

Bu çalışmaya benzer bir çalışma ile Sİ-SO farkının ölçülmesinde MR ile sentrik

ilişki sonuçlarını karşılaştıran Turası ve ark29. MRI çalışmalarında görüntüleme

yönteminin tekrarlanabilirliğini MPI yöntemine göre daha fazla bulmuşlar ancak

standart hata miktarlarının klinik açıdan bir önem taşımayacak kadar düşük olduğunu

belirtmişlerdir. Bu iki yöntem arasında önemli farklar olduğunu belirten araştırmacılar,

MR verilerinde hareket miktarı, hareket yönü ve disk konumu açısından sağ ve sol

65

kondiller arasında da bir uyum olmadığını görmüşlerdir. Sonuç olarak kondil

konumlarının belirlenmesinde MR bulgularının yeteri kadar hassas olmadığı

belirtilmiştir.

Eklem konumlarının tespitinde sentrik ilişki kayıtları ile görüntüleme

yöntemlerinin arasındaki ilişkiyi inceleyen çalışmasında Alexander et. al.20, Sİ-SO

arasındaki ilişkinin sentrik ilişki kayıtları ile değerlendirilmesinin MR’a göre daha

tekrarlanabilir olduğunu bulmuşlardır. Her iki yöntem arasında ilişki olmamasının

nedeni olarak MR görüntülerinde kortikal kemik sınırının çok net olmaması, bu kadar

küçük ölçümlerde standart sapmaların büyük olması ve dolayısıyla verilerin

yorumlanmasında hatalara neden olabileceği bildirilmişlerdir.

Bizim çalışmamızda da eklem konumları, MPI kayıtları ve KHBT görüntüleri

değerlendirilmiştir. Her iki yöntemde kullanılan ölçümler iki kez tekrarlanmış ve hata

oranı her bir yöntem için hesaplanmıştır.

Forsus tedavisi sonucunda klinik muayene ile gözlemlenen overjet ve overbite

değerleri üzerindeki değişimlerinin yanında eklem kondili konumundaki değişikliklerin

tespitinde MPI ölçümlerine ait farklı zamanlarda yapılan hata ölçümlerinde düşük hata

oranının elde edilmesi ve bu durumun daha önce yapılan çalışmalarla benzerlik

göstermesi MPI yönteminin tekrarlanabilirliğini ve güvenilirliğini destekleyen

bulgulardır.

Daha önce yapılan çalışmalardaki MPI ölçümlerinde tespit edilen hata oranı

.14-.30 arasında değişmektedir. Bizim çalışmamızda elde edilen hata oranı değerleri de

bu sınırlar içerisindedir (Çizelge 4.11). Ayrıca çalışmamızda iki farklı zamanda yapılan

ölçümlerde elde edilen değerler arasında yüksek korelasyon olduğu ve aralarında

istatistiksel olarak anlamlı bir farkın olmadığı da tespit edilmiştir.

Birinci ve ikinci ölçümler arasında benzer standart hata oranlarının bulunması

(sağ kondil için 1. ölçüm ve 2. ölçümde S-I değeri .20 ve .20, A-P değeri ise .19 ve .19 ,

sol kondilde ise 1. ölçüm ve 2. ölçümde S-I değeri .18 ve .18 , A-P değeri ise .11 ve

.12) ve bu hata oranlarının düşük olması da MPI ölçümlerinin tekrarlanabilirliğini

desteklemektedir.

KHBT görüntüleri üzerinde iki farklı zamanda elde edilen ölçümler arasında ise

hata oranı .06-.53 arasında değişkenlik göstermekte ve iki ölçüm arasında benzerlik

bulunmamaktadır (Sağ kondilde ön eklem boşluğu için 1. ölçüm ve 2.ölçüm sırasıyla

66

.32- .06; sol kondil için .53-.25 ; sağ kondilde arka eklem boşluğu için 1. ölçüm ve 2.

ölçüm sırasıyla .31-.23, sol kondil için .40-.19; sağ kondil için üst eklem boşluğu için 1.

ölçüm ve 2. ölçüm sırasıyla .27-.26, sol kondil için .17-.11).

İki ölçüm arasında korelasyon olmaması da bu yöntemin tedavi sonrasında

eklem konumunun tespitindeki güvenilirliğini sorgulamamıza neden olmaktadır.

Literatürde görüntüleme yöntemlerini kullanarak eklem konumlarını değerlendiren

çalışmalardaki çelişkili sonuçlar da görüntüleme yöntemlerinin tekrarlanabilirliğinin

azlığına bağlı olabilir. Tomografi ölçümlerinin kondil konumlarının belirlenmesinde

etkili olduğu bildirilmiş olmasına rağmen, yayınlanmış olan araştırmalarda ölçümlerin

tekrarlanabilirliğine dair açık istatistiksel bulgulara rastlanmamıştır.

Bizim çalışmamızda da KHBT görüntüleri üzerinde farklı zamanlarda yapılan

iki ölçüm arasında herhangi bir korelasyonunun bulunmamasının nedeni olarak,

ölçümlerin iki boyutlu filmler üzerinde değerlendirilmiş olması, ölçümü yapılan

anatomik yapıların çok küçük bir alanı oluşturması, seçilen kesit derinliği ile ilgili olası

farklılıklar ve ölçümlerin araştırmacının subjektif değerlendirmesi sonucu elde ediliyor

olması sayılabilir.

KHBT görüntülerinde forsus tedavisi sonrasında eklem konumlarında bir

değişiklik olmadığı fakat sentrik ilişki kayıtları ile forsus öncesi fizyolojik sınır dışında

sentrik sapma gösteren hastalarda forsus tedavisi sonrasında istatistiksel olarak belirgin

değişikliklerin olduğu görülmüştür. Kondil konumlarının tespitinde görüntüleme

yöntemlerin (KHBT) güvenilirliği tartışmaya açıktır.

67

6.SONUÇLAR

6.1. Sonuçlar 1. MPI bulgularına göre, tedavi öncesinde fizyolojik sınır dışında sentrik sapma

tespit edilen hastalarda, dik yönde forsus tedavisi sonrasında sentrik sapma miktarında

anlamlı düzeyde azalma meydana gelirken, başlangıçta fizyolojik sınır içinde sapma

gösteren hastalarda anlamlı bir değişiklik olmadığı bulunmuştur.

2. Forsus tedavisi sonrasında tüm hastaların ön-arka ve dik yönde ortalama

sapma değerlerinde azalma meydana gelmesi, forsus tedavisinin çalışma hastalarında

sentrik sapma miktarı açısından kısa dönemde olumlu bir etkisinin olduğunu

göstermektedir.

3. KHBT görüntüleri üzerinde tedavi öncesi ve sonrasında alt çene kondilinin

fossa içerisinde önde konumlandığı tespit edilmiştir. Forsus tedavisi sonrasında ön ve

arka eklem boşluğunda istatisitksel olarak anlamlı bir değişiklik olmazken sadece sağ

kondilde dik yönde anlamlı bir değişiklik olduğu bulunmuştur.

4. MPI ölçümlerinin tekrarlanabilirliği literatürdeki diğer çalışmalara benzer

şekilde yüksek bulunurken, KHBT ölçümlerinde hata oranının da yüksek olması

nedeniyle tekrarlanabilirliği düşük bulunmuştur.

6.2. Öneriler

Forsus apareyinin kondil konumları üzerindeki uzun dönem etkileri hasta sayısı

arttırılarak incelenmelidir.

Ayrıca sentrik sapmanın forsus apareyi sonrasındaki değişiminde büyüme-

gelişimin etkisinin değerlendirilmesinde spesifik yaş kriterlerinin olduğu çalışmalara

ihtiyaç vardır.

KHBT görüntülerinde eklem konumlarını üç boyutlu olarak değerlendiren

çalışmalar yapılmalıdır.

68

7.KAYNAKLAR

1. Roth RH. The maintenance system and occlusal dynamics. Dent Clin North Am 1976;20:761-

88.

2. Roth RH. Temporomandibular pain-dysfunction and occlusal relationship. Angle Orthod. 1973;43:136-153.

3. Okeson JP. Management of TM disorders and occlusion. 3rd ed. St Louis: C. V. Mosby; 1993. p. 113.

4. Graber TM, Vanarsdall RL. Orthodontics Current Principles and Techniques .3rd ed.

Mosby;2000; p.293-298.

5. Martin D, Coconi R. Orthodontic dental casts:The case for routine articulator mounting. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2012;141:8-16.

6. Howat AP, Capp N, Barrett NV. A color atlas of occiusion and malocclusion, St Louis:

Mosby, 1991.

7. Cordray FE. Centric relation treatment and articulator mountings in orthodontics. Angle Orthod 1996;66:153-8.

8. Cordray FE. The importance of the seated condylar position in orthodontic correction.

Quintessence Int 2002;33:284-93. 9. Cordray FE. Three-dimensional analysis of models articulated in the seated condylar position

from a deprogrammed asymptomatic population: A prospective study. Part . Am J Orthod. 2006;129:619-30.

10. Girardot RA. The nature of condylar displacement in patients with TM pain-dysfunction.

Orthod Rev 1987;1:16-23.

11. Girardot RA. Comparison of condylar position in hyperdivergent and hypodivergent facial skeletal types. Angle Orthod 2001;71;240-6.

12. Utt TW, Meyers CE Jr, Wierzba TF, Hondrum SO. A threedimensional comparison of

condylar position changes between centric relation and centric occlusion using the mandibular position indicator. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995;107:298-308.

13. Parker WS. Centric relation and centric occlusion—an orthodontic responsibility. Am J Orthod

1978;74:481-500.

14. Karl PJ, Foley TF. The use of a deprogramming appliance to obtain centric relation records. Angle Orthod 1999;69:117-25.

15. Karl NA,Kulbersh N,Freeland T,Kaczynski R.Maximum intercuspation-Centric relation disharmony in 200 consecutively finished cases in a gnathologically oriented practice. Semin Orthod 2003;9:109-116.109

-11

69

16. Williamson EH, Caves SA, Edenfield RJ, Morse PK. Cephalometric analysis: comparisons between MI and CR. Am J Orthod 1978;74:672-7.

17. Williamson EH, Steinke RM, Morse PK, Swift TR. Centric relation: a comparison of muscle-

determined position and operator guidance. Am J Orthod 1980:77:133-45.

18. Wood CR. Centrically related cephalometrics. Am J Orthod 1977;71:156-72.

19. Hidaka O, Adachi S, Takada K. The difference in condylar position between centric relation and centric occlusion in pretreatment Japanese orthodontic patients. Angle Orthod 2002;72:295-301.

20. Alexander SR, Moore RN, Dubois LM. Mandibular condyle position: comparison of

articulator mountings and magnetic resonance imaging. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1993;104:230-9.

21. Slavicek R. Interviews on clinical and instrumental functional analysis for diagnosis and

treatment planning, Part II. J Clin Orthod 1988;22:430-43.

22. Slavicek RJ. Clinical and instrumental functional analysis for diagnosis and treatmenplanning, part IV: instrumental analysis of mandibular casts using the mandibular position indicator. J Clin Orthod 1988;22:566-75.

23. Wood DP, Korne PH. Estimated and true hinge axis: a comparison of condylar displacements.

Angle Orthod 1992;62:167-75.

24. Wood DP, Elliott RW. Reproducibility of the centric relation wax bite technic. Angle Orthod 1994;64:211-21.

25. Dawson PE. Evaluation, diagnosis, and treatment of occlusal problems. 2nd ed. St Louis: C. V.

Mosby; 1989 p. 28–33, 41-5,132, 590-1.

26. Crawford SD. The relationship between condylar axis position as determined by the occlusion and measured by the CPI instrument and signs and symptoms of TM joint dysfunction. Angle Orthod 1999;69:103-15.

27. Shildkraut M, Wood DP, Hunter WS. The CR-CO discrepancy and its effect on cephalometric

measurements. Angle Orthod 1994;64:333-42.

28. Hicks ST, Wood DP. Recording condylar movement with two facebow systems. Angle Orthod 1996;66:293-300.

29. Turası B, Arı-Demirkaya A,Biren S. Comparison of increased overjet cases and

controls:normative data for condylar positions. Journal of Oral Rehabilitation 2007 34; 129–135.

30. Ari-Demirkaya A, Biren S, Ozkan H, Küçükkeleş N. Comparison of deep bite and open bite cases: normative data for condylar positions, paths and radiographic appearances. J Oral Rehabil. 2004;31:213–224.

31. Vitral RWF, Telles CS. Computed tomography evaluation of temporomandibular joint alterations in Class II Division 1 subdivision patients: condylar symmetry. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002;121:369-75.

70

32. Vitral RWF, Rodrigues A.F, Fraga MR. Computed tomography evaluation of temporomandibular joint in Class I malocclusion patient: Condylar symmetry and condyle-fossa relationship. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;136:192-8.

33. Rodrigues A.F., Fraga M.R, Vitral RWF. Computed tomography evaluation of the

temporomandibular joint in Class II Division 1and Class III malocclusion patients: Condylar symmetry and condyle-fossa relationship Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;136:199-206.

34. Turası B, Biren B, Demirkaya A. Measurement of The Centric Relation-Maximum

Intercuspation Difference: MRI versus The SAM Mandibular Position Indıcator.Türk Ortodonti Dergisi 2006;19:199-208.

35. McNamara JA Jr. Components of Class II malocclusions in children 8-10 years of age. Angle

Orthod 1981;51:177-202.

36. Proffit WR, Fields HW, Moray LJ. Prevalence of malocclusion and orthodontic treatment need in the United States: estimates from the NHANES-III survey. Int J Adult Orthod Orthognath Surg 1998;13:97-106.

37. Bacetti T, Stahl F, Mc Namara JA. Dentofacial growth changes in subjects with untreated

Class II malocclusion from late puberty through young adulthood. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;135:148-54.

38. Blair ES. A cephalometric roentgenographic appraisal of the skeletal morphology of Class I,

Class II, Div. 1, and Class II, Div. 2 (Angle) malocclusions. Angle Orthod 1954;24:106-19.

39. Stahl F, BaccettiT, Franchi L, Mc Namara A. Longitudinal growth changes in untreated subjects with Class II Division 1malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008; 134:125-37.

40. Baccetti T, Franchi L, McNamara JA Jr, Tollaro I. Early dentofacial features of Class II

malocclusion: a longitudinal study from the deciduous through the mixed dentition. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997;111:502-9.

41. Bishara SE, Jakobsen JR, Vorhies B, Bayati P. Changes in dentofacial structures in untreated

Class II division 1 and normal subjects: a longitudinal study. Angle Orthod 1997;67:55-66.

42. Sayin MO, Turkkahraman H. Comparison of dental arch and alveolar widths of patients with Class II, Division 1 malocclusion and subjects with Class I ideal occlusion. Angle Orthod 2004;74:356-60.

43. Sheats RD, McGorray SP, Musmar Q, Wheeler TT, King GJ. Prevalence of orthodontic

asymmetries. Semin Orthod 1998;4:138-45.

44. Cozza P, Bacetti T, Franchi L,Toffol L, Mc Namara JA. Mandibular changes produced by functional appliances in Class II malocclusion: A systematic review. Am J Orthod Dentofacial Orthop2006;129:599.

45. McNamara JA Jr. Neuromuscular and skeletal adaptations to altered function in the orofacial

region. Am J Orthod 1973;64:578-606.

46. Baumrind S, Korn EL, Molthen R, West EE. Changes in mandibular dimensions associated with the use of force to retract the maxilla. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1981;79:17-30.

71

47. Baumrind S, Korn EL, Molthen R, West EE. Changes in facial dimensions associated with use of forces to retract the maxilla. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1983;84:384-98.

48. Baumrind S, Molthen R, Korn EL. Mandibular plane changes during maxillary retraction. Am

J Orthod Dentofacial Orthop, 1978;74:32.

49. Firouz M, Zernik J, Nanda R. Dental and orthopedic effects of high-pull headgear in treatment of Class II, Division 1 malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1992;102:197-205.

50. Hubbard GW, Nanda RS, Currier GF. A cephalometric evaluation of nonextraction cervical

headgear treatment in Class II malocclusions. Angle Orthod, 1994;64:359-70.

51. Barton S, Cook PA. Predicting functional appliance treatment outcome in Class II malocclusions-a review. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1997;112: 282-286.

52. Bishara SE, Ziaja RR. Functional appliances: A review. Am J Orthod Dentofac Orthop.

1989;95:250–258.

53. Graber TM, Rakosi T, Petrovic AG. Dentofacial orthopedics with functional appliances. Principles of functional appliances. St Louis, Mosby, 1985 p.68-91.

54. Graber TM, Rakosi T, Petrovic AG. Dentofacial orthopedics with functional appliances,

1997;2nd ed, St Louis, Mosby.

55. Von Bremen J, Pancherz H. Efficiency of early and late Class II Division 1 treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002;121:31-7.

56. O’Brien KD, Robbins R, Vig KW, Vig PS, Shnorhokian H, Weyant R. The effectiveness of

Class II, division 1 treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995;107:329-34.

57. Cassidy DW, Herbosa EG, Rotskoff KS, Johnston LE. A comparison of surgery and orthodontics in ‘‘borderline’’ adults with Class II division 1 malocclusions. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1993;104:455-70.

58. Courtney M, Harkness M, Herbison P. Maxillary and cranial base changes during treatment

with functional appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996;109:616-24.

59. Wieslander L, LagerstromL. The effect of activator treatment on Class II malocclusions. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1979;75:20-6.

60. Chen JY, Will LA, Niederman R. Analysis of efficacy of functional appliances on mandibular

growth. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002;122:470-6.

61. Popowich K, Nebbe B, Major PW. Effect of Herbst treatment on temporomandibular joint morphology: a systematic literature review. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003;123:388-94.

62. Ruf S, Pancherz H. Temporomandibular joint growth adaptation in Herbst treatment: a

prospective magnetic resonance imaging and cephalometric roentgenographic study. Eur J Orthod 1998;20:375-88.

63. Croft RS, Buschang PH, English JD, Meyer R. A cephalometric and tomographic evaluation of Herbst treatment in the mixed dentition. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999;116:435-43.

72

64. Chintakanon K, Sampson W, Wilkinson T, Townsend G. A prospective study of Twin-block appliance therapy assessed by magnetic resonance imaging. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000;118:494-504.

65. Arat ZM, Gokalp H, Erdem D, Erden I. Changes in the TMJ disc-condyle-fossa relationship

following functional treatment of skeletal Class II Division 1 malocclusion: a magnetic resonance imaging study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001;119:316-9.

66. Ruf S, Wusten B, Pancherz H. Temporomandibular joint effects of activator treatment: a

prospective longitudinal magnetic resonance imaging and clinical study. Angle Orthod 2002;72:527-40.

67. Ruf S, Pancherz H. Does bite-jumping damage the TMJ? A prospective longitudinal clinical

and MRI study of Herbst patients. Angle Orthod 2002;70:183-99.

68. Arıcı S, Akan H, Yakubov K, Arıcı N. Effects of fixed functional appliance treatment on the temporomandibular joint. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008;133:809-14.

69. VanLaecken R, Martin CA, Dischinger T, Razmus T, Ngan P. Treatment effects of the

edgewise Herbst appliance: a cephalometric and tomographic investigation. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;130:582-93.

70. Rinchuse D.J. A three-dimensional comparison of condylar change between centric relation and

centric occlusion using the mandibular position indicator. Am J Orthod 1995;107:319-28.

71. Thompson JR. Function-the neglected phase of orthodontics.Angle Otrhod 1956;26:129-143.

72. Perry HT. Mandibular function:an orthodontic responsibility. Am J Orthod 1975;67:317-23.

73. Graber T.M, Vanarsdall R.L. Orthodontics-Current principles and Techniques. 3 rd ed.St Louis: C.V. Mosby;2000. p.293-295.

74. Rinchuse D J, Sassouni V. Functional occlusion evaluation of orthodontically treated and

untreated subjects. Angle Orthod 1983;53:122-9.

75. Rinchuse D J, Kandasamy S. Centric relation-A historical and contemporary orthodontic perspective. JADA 2006;137:494-501.

76. Rinchuse DJ, Sassouni V. An evaluation of eccentric occlusal contacts in orthodontically

treated subjects. Am J Orthod 1982;82:251-6.

77. Weffort S.Y.K., Fantini S.M. Condylar displacement between centric relation and maximum intercuspation in symptomatic and asymptomatic individuals. Angle Orthod. 2010;80:835–842.

78. Honey O.B, Scarfe W.C, Hilgers M.J, Klueber K., Silveira A.M., Haskell B.S, Farman A.G.

Accuracy of cone-beam computed tomography imaging of the temporomandibular joint:Comparisons with panoramic radiology and linear tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;132:429-38.

79. Pullinger A, Solberg W, Hollender L, Petersson A. Relationship of mandibular condylar

position to dental occlusion factors in an asymptomatic population. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987;91:200-6.

80. Cohlmia JT, Ghosh J, Sinha PK, Nanda RS, Currier GF. Tomographic assessment of

temporomandibular joints in patients with malocclusion. Angle Orthod 1996;66:27-36.

73

81. Ikeda K, Kawamura A. Assessment of optimal condylar position with limited cone-beam

computed tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;135:495-501.

82. Pullinger AG, Seligman DA, Solberg WK. Temporomandibular disorders Part II: Occlusal factors associated with temporomandibular joint tenderness and disfunction. J Prosthet Dent 1988;59(3):363-367.

83. Seligman DA, Pullinger AG. The role of funcitonal occlusal relationship in temporomandibuler

disorders: A review. J Cranio Disord 1991;5(4):265-279.

84. McNamara JA Jr, Seligman DA, Okeson JP. Occlusion, orthodontic treatment and temporomandibuler disorders: A review. J. Orofac.Pain 1995;9(1):73-90.

85. Yagci A, Uysal T. Effect of modified and conventionalfacemask therapy on condylar position in

Class III patients. Orthod Craniofac Res 2010;13:246–254

86. El H, Ciğer S. Effects of 2 types of facemasks on condylar position. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010;137:801-8.

87. Slavicek R. Dr. Rudolf Slavicek on clinical and instrumental functional analysis for diagnosis

and treatment planning. Part 1. [Interview by Dr. Eugene L. Gottlieb]. J Clin Orthod. 1988;22:358–37.

88. Harris EF, Johnson MG. Heritability of craniometric and occlusal variables: A longitudinal sib

analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1991; 99:258-268.

89. Proffit WR, Fields HW Jr.. Contemporary Orthodontics. 2000,3rd ed, St Louis, Mosby

90. Moyers RE, Riolo ML, Guire KE, Wainright RL, Bookstein FL. Differential diagnosis of Class II malocclusions: Part 1. Facial types associated with Class II malocclusions. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1980;78:477-494.

91. Sassouni V. A classification of skeletal facial types. Am J Orthod Dentofacial Orthop,

1969;55:109;123.

92. Bishara SE. Textbook of Orthodontics. 1st ed, Saunders Company, Philadelphia, 2001;p.326-366.

93. Angle EH. Classification of malocclusion. Dental Cosmos, 1899;41:248-264; 350-357.

94. Andrews L.F. The six keys to normal occlusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1971;62:

95. Pullinger AG, Solberg W, Hollender L, Petersson A. Relationship of mandibular condylar

position to dental occlusion factors in an asymptomatic population. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1987;91:200-206.

96. Vitral RWF, Telles CS, Fraga MR, Oliveira RSMF, Tanaka OM. Computed tomography

evaluation of temporomandibular joint alterations in patients with Class II Division 1 subdivision malocclusions:condyle-fossa relationship. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;126:48-52.

97. Cohlmia JT, Ghosh J, Sinha PK, Nanda RS, Currier GF. Tomographic assessment of

temporomandibular joints in patients with malocclusion. Angle Orthod, 1996;66:27-36.

74

98. Pancherz H. Dentofacial orthopedics or orthognathic surgery: Is it a matter of age? Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2000;117: 571-574.

99. Jakobsson S. Cephalometric evaluation of treatment effect on Class II, Division 1 malocclusion.

Am J Orthod 1967;53:446-56.

100. McNamara JA Jr, Bookstein FL, Shaughnessy TG. Skeletal and dental changes following functional regulator therapy on Class II patients. Am J Orthod 1985;88:91-110.

101. Tulloch JFC, Phillips C, Koch G, Proffit WR. The effect of early intervention on skeletal

pattern in Class II malocclusion: a randomized clinical trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997;111:391-400.

102. Pangrazio-Kulbersh V, Berger JL, Chermak DS, Kaczynski R, Simon ES, Haerian A.

Treatment effects of the mandibular anterior repositioning appliance on patients with Class II malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003;123:286-95.

103. Nalbantgil D, Arun T, Sayınsu K, Is¸ık F. Skeletal, dental and soft-tissue changes induced by

the Jasper jumper in late adolescence. Angle Orthod 2005;75:382-92.

104. O’Brien K, Wright J, Conboy F, Sanjie Y, Mandall N, ChadwickS, et al. Effectiveness of early orthodontic treatment with the Twin-block appliance: a multicenter, randomized, controlled trial. Part I: dental and skeletal effects. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003;124:234-43.

105. Pancherz H. The mechanism of Class II correction in Herbst appliance treatment. A

cephalometric investigation. Am J Orthod1982;82:104-13.

106. Ruf S, Pancherz H. Dentoskeletal effects and facial profile changes in young adults treated with the Herbst appliance. Angle Orthod 1999;69:239-46.

107. Chen JY, Will LA, Niederman R. Analysis of efficacy of functional appliances on mandibular

growth. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002;122:470-6.

108. Weiland FJ, Ingervall B, Bantleon HP, Droschl H. Initial effects of treatment of Class II malocclusion with the Herren activator, activator-headgear combination, and Jasper jumper. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997;112:19-27.

109. Almeida MR, Henriques JFC, Ursi W. Comparative study of theFrankel (FR-2) and bionator

appliances in the treatment of Class IImalocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002;121:458-66.

110. Franchi L, Baccetti T, McNamara JA. Treatment and posttreatment effects of acrylic splint

Herbst appliance therapy. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999;115:429-38.

111. Nelson B, Hansen K, Hagg U. Class II correction in patients treated with Class II elastics and with fixed functional appliances: A comperative study. Am J Orthod 2000;118:142-9.

112. Valant JR, Sinclair PM. Treatment effects of the Herbst appliance. Am J Orthod Dentofacial

Orthop. 1989;95:138–147.

113. Konik M, Pancherz H, Hansen K. The mechanism of Class II correction in late Herbst

treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1997;112:87–91.

75

114. Nalbantgil D, Arun T, Sayınsu K, Işık F. Skeletal, dental and soft-tissue changes induced by the Jasper Jumper appliance in late adolescence. Angle Orthod. 2005;75:426–436.

115. Covell DA, Trammell DW, Boero RP, West R. A cephalometric study of Class II division 1

malocclusion treated with the Jasper Jumper appliance. Angle Orthod. 1999;69:311–320.

116. Küçükkeles¸ N, Ilhan I, Orgun IA. Treatment efficiency in skeletal Class II patients treated with the Jasper Jumper.Angle Orthod. 2007;77:449–456.

117. Jones G, Buschang PH, Kim KB, Oliver DR. Class II nonextraction patients treated with the

Forsus Fatigue Resistant Device versus intermaxillary elastics. Angle Orthod. 2008;78:332–338.

118. Bishara SE. Mandibular changes in persons with untreated and treated Class II Division 1 malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998;113:661-73.

119. Wieslander L, LagerstromL. The effect of activator treatment on Class II malocclusions. Am J

Orthod Dentofacial Orthop 1979;75:20-6.

120. Frankel R. The treatment of Class II, Division 1 malocclusion with functional correctors. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1969;55:265-75.

121. Courtney M, Harkness M, Herbison P. Maxillary and cranial base changes during treatment

with functional appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996;109:616-24.

122. Nelson C, Harkness M, Herbison P. Mandibular changes during functional appliance treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1993;104:153-61.

123. Jasper JJ, McNamara JA Jr, Mollenhauer B. The correction of interarch malocclusions using

a fixed force module. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995;108:641-50.

124. De Vincenzo JP. Changes in mandibular length before, during, and after successful orthopedic correction of Class II malocclusions, using a functional appliance. Am J Orthod Dentofacial Orthop1991;99:241-57.

125. Weiland FJ, Droschl H. Treatment of a Class II, Division 1 malocclusion with the Jasper

jumper: a case report. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996;109:1-7.

126. Cope JB, Buschang PH, Cope DD, Parker J, Blackwood HO 3rd. Quantitative evaluation of craniofacial changes with Jasper jumper therapy. Angle Orthod 1994;64:113-22.

127. Mills CM, McCulloch KJ. Case report: modified use of the Jasper jumper appliance in a

skeletal Class II mixed dentition case requiring palatal expansion. Angle Orthod 1997;67:277-82.

128. Blackwood HO 3rd. Clinical management of the Jasper jumper. J Clin Orthod 1991;25:755-60.

129. Weiland FJ, Bantleon HP. Treatment of Class II malocclusions with the Jasper jumper

appliance—a preliminary report. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995;108:341-50.

130. Flores-Mir C, Ayeh A, Goswani A, Charkhandeh S. Skeletal and dental changes in Class II division 1 malocclusions treated with splint-type Herbst appliances: a systematic review. Angle Orthod 2007;77:376-81.

76

131. Almeida MR, Henriques JF, de Almeida RR, Weber U, McNamara JA Jr. Short-term treatment effects produced by the Herbst appliance in the mixed dentition. Angle Orthod 2005;75:540-7.

132. Barnett G, Higgins D, Major P, Flores-Mir C. Immediate skeletal and dentoalveolar effects of

the Herbst appliance on Class II division 1 malocclusions: a systematic review. Angle Orthod 2008;78:361-9.

133. Baccetti T, Franchi L, Stahl F. Comparison of 2 comprehensive Class II treatment protocols

including the bonded Herbst and headgear appliances: a double-blind study of consecutively treated patients at puberty. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009;135:698.e1–698.e10.

134. Pancherz H, Ruf S, Kohlhas P.“Effective condylar growth” and chin position changes in

Herbst treatment. A cephalometric roentgenographic long-term study. Am J Orthod Dentofacial Orthop1998, 114:437-46.

135. Aras A, Ada E,Saraçoğlu A,Gezer N, Aras I. Comparison of treatments with the Forsus

fatigue resistant device in relation to skeletal maturity: A cephalometric and magnetic resonance imaging study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011;140:616-25.

136. Vogt W. The forsus fatigue resistant device. J Clin Orthod 2006;40: 368-77.

137. Flores-Mir C., Barnett G, W. Higgins D, Heo G,. Major PW. Short-term skeletal and dental

effects of the Xbow appliance as measured on lateral cephalograms. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;136:822-32

140.Heinig N, Goz G. Clinical application and effects of the Forsus spring. A study of a new Herbst

Hybrid. J Orofac Orthop. 2001;62:436–450.

141.Karacay S, Akin E, Olmez H, Gurton AU, Sagdic D. Forsus Nitinol Flat Spring and Jasper Jumper corrections of Class II division 1 malocclusions. Angle Orthod. 2006;76:666–672.

142.Jones G, Buschang PH, Kim KB, Oliver DR. Class II non-extraction patients treated with the Forsus fatigue resistant device versus intermaxillary elastics. Angle Orthod 2008;78:332-8.