Lampiran 1 Formulir Persetujuan Mengikuti Penelitian FORMULIR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN (FORMULIR INFORMED CONSENT) Peneliti Utama Frilisa J Hi Syafi Pemberi informasi Penerima informasi Nama Subyek Tanggal Lahir (Umur) Jenis Kelamin Alamat No. Telp (HP) JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI 1 Judul Penelitian Gambaran kesejahteraan spiritual pasien gagal ginjal kronis yang menjalani hemodialisis di RSUD Panembahan Senopati Bantul 2 Tujuan Penelitian Mengetahui gambaran kesejahteraan spiritual pasien gagal ginjal kronis yang menjalani hemodialisis. 3 Metodologi Penelitian Menggunakan kuesioner 4 Resiko & Efek samping dalam penelitian Tidak ada 5 Manfaat Penelitian (termasuk manfaat bagi subyek penelitian) Tambahan data untuk pengembangan ilmu keperawatan yang komprehensif. 6 Prosedur Penelitian / Prosedur Alternatif 1. Peneliti akan melakukan wawancara ringan untuk mengetahui apakah calon responden memenuhi kriteria penelitian 2. Responden mengisi data demografi (tanggal lahir, jenis kelamin, status pernikahan, status pendidikan, status pekerjaan, dan lama hemodialisis) dan kuesioner kesejahteraan spiritual Total waktu yang dibutuhkan 10-15 menit 7 Judul Penelitian Gambaran kesejahteraan spiritual pasien gagal ginjal kronis yang menjalani hemodialisis di RSUD Panembahan Senopati Bantul 8 Tujuan Penelitian Mengetahui gambaran kesejahteraan spiritual pasien gagal ginjal kronis yang menjalani hemodialisis.
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Lampiran 1 Formulir Persetujuan Mengikuti Penelitian
FORMULIR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN
(FORMULIR INFORMED CONSENT)
Peneliti Utama Frilisa J Hi Syafi
Pemberi informasi
Penerima informasi
Nama Subyek
Tanggal Lahir (Umur)
Jenis Kelamin
Alamat
No. Telp (HP)
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI
1 Judul Penelitian
Gambaran kesejahteraan spiritual pasien
gagal ginjal kronis yang menjalani
hemodialisis di RSUD Panembahan
Senopati Bantul
2 Tujuan Penelitian
Mengetahui gambaran kesejahteraan
spiritual pasien gagal ginjal kronis yang
menjalani hemodialisis.
3 Metodologi Penelitian Menggunakan kuesioner
4 Resiko & Efek samping
dalam penelitian
Tidak ada
5 Manfaat Penelitian
(termasuk manfaat bagi
subyek penelitian)
Tambahan data untuk pengembangan
ilmu keperawatan yang komprehensif.
6 Prosedur Penelitian /
Prosedur Alternatif
1. Peneliti akan melakukan wawancara
ringan untuk mengetahui apakah
calon responden memenuhi kriteria
penelitian
2. Responden mengisi data demografi
(tanggal lahir, jenis kelamin, status
pernikahan, status pendidikan, status
pekerjaan, dan lama hemodialisis)
dan kuesioner kesejahteraan spiritual
Total waktu yang dibutuhkan 10-15
menit
7 Judul Penelitian
Gambaran kesejahteraan spiritual pasien
gagal ginjal kronis yang menjalani
hemodialisis di RSUD Panembahan
Senopati Bantul
8 Tujuan Penelitian
Mengetahui gambaran kesejahteraan
spiritual pasien gagal ginjal kronis yang
menjalani hemodialisis.
9 Ketidaknyamanan
subyek penelitian
(potential discomfort)
Tidak nyaman dalam pengisian kuesioner
saat berlangsungnya hemodialisis
10 Penjagaan kerahasiaan
data
Semua informasi yang berkaitan dengan
identitas subjek penelitian akan
dirahasiakan dan hanya diketahui oleh
peneliti dan asisten peneliti saja. Hasil
penelitian dipublikasi tanpa identitas
subjek penelitian.
11 Kompensasi bila terjadi
efek samping
-
12 Nama dan alamat peneliti
serta nomor telepon yang
dapat dihubungi
Kos Endarto, Gang Kantil, Jalan
Ringroad Barat, Ambarketawang,
Gamping, Sleman, DIY
No HP Penelitian : 085241500803
13 Insentif bagi subyek Dompet kecil
Setelah mendengarkan penjelasan pada halaman 1 dan 2 mengenai penelitian yang akan
dilakukan oleh Frilisa J Hi Syafi dengan judul Gambaran Kesejahteraan Spiritual
Pasien Gagal Ginjal Kronis yang Menjalani Hemodialisis di RSUD Panembahan
Senopati Bantul, informasi tersebut telah Saya pahami dengan baik.
Dengan menandatangani formulir ini, saya menyetujui untuk diikutsertakan dalam
penelitian di atas dengan suka rela tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila suatu
waktu saya merasa dirugikan dalam bentuk apapun, Saya berhak membatalkan
persetujuan ini.
Bantul,…………………………
Saksi Subyek Penelitian
______________________ ________________________
Ket: Tanda tangan saksi/ wali diperlukan bila subyek tidak bisa baca tulis, penurunan kesadaran,
mengalami gangguan jiwa, dan atau berusia dibawah 18 tahun.
Saya telah menjelaskan kepada subyek secara benar dan jujur mengenai maksud
penelitian, manfaat penelitian, prosedur penelitian, serta resiko dan
ketidaknyamanan potensial yang mungkin timbul (penjelasan terperinci sesuai
dengan hal yang Saya tandai diatas). Saya juga telah menjawab pertanyaan-
pertanyaan terkait penelitian dengan sebaik-baiknya.
Hasil Cek Plagiarisme Naskah Publikasi "GAMBARANKESEJAHTERAAN SPIRITUAL PASIEN GAGAL GINJAL...."ORIGINALITY REPORT
PRIMARY SOURCES
docobook.comInternet Source
thesis.umy.ac.idInternet Source
Submitted to Universitas Jenderal SoedirmanStudent Paper
Submitted to iGroupStudent Paper
media.neliti.comInternet Source
www.scribd.comInternet Source
eprints.ums.ac.idInternet Source
Alexandru Burlacu, Bogdan Artene, Ionut Nistor,Smaranda Buju, Daniel Jugrin, Ionut Mavrichi,Adrian Covic. "Religiosity, spirituality and quality
9 1%
10 1%
11 1%
12 1%
13 1%
14 1%
15 1%
16 1%
17 1%
of life of dialysis patients: a systematic review",International Urology and Nephrology, 2019Publication
jurnal.uinsu.ac.idInternet Source
scholar.unand.ac.idInternet Source
"Psychosocial Care of End-Stage OrganDisease and Transplant Patients", SpringerNature, 2019Publication
jhsme.muq.ac.irInternet Source
ijhcs.comInternet Source
lib.unnes.ac.idInternet Source
jgn.medilam.ac.irInternet Source
Submitted to Udayana UniversityStudent Paper
Ari Tri Astuti, Septriana Septriana. "Asupanenergi, zat gizi makro, dan zat gizi mikro padapasien hemodialisis di RSUD PanembahanSenopati Bantul", JURNAL NUTRISIA, 2018
18 1%
19 1%
20 <1%
21 <1%
22 <1%
23 <1%
24 <1%
25 <1%
26 <1%
27 <1%
Publication
kb.psu.ac.thInternet Source
journals.sbmu.ac.irInternet Source
sinta2.ristekdikti.go.idInternet Source
www.magonlinelibrary.comInternet Source
rins.pusan.ac.krInternet Source
eprints.undip.ac.idInternet Source
e-journal.unair.ac.idInternet Source
Mutaz Foad Alradaydeh, Amani Anwar Khalil."The association of spiritual well-being anddepression among patients receivinghemodialysis", Perspectives in Psychiatric Care,2018Publication
ejournal.unsri.ac.idInternet Source
academic.oup.comInternet Source
28 <1%
29 <1%
30 <1%
31 <1%
32 <1%
33 <1%
34 <1%
35
www.karger.comInternet Source
core.ac.ukInternet Source
pt.scribd.comInternet Source
docplayer.infoInternet Source
Miftafu Darussalam, Muhamat Nofiyanto."PROFIL LIPID DAN MORTALITAS PASIENINFARK MIOKARD AKUT DI RSUDPANEMBAHAN SENOPATI TAHUN 2015",Media Ilmu Kesehatan, 2017Publication
Abdolah Khorami Markani, Farideh Yaghmaei,Mohammad Khodayari fard. "Relationshipbetween Oncology Nurses’ Spiritual Wellbeingwith Their Attitudes towards Spiritual CareProviding Based on Neuman System Model:Evidences from IRAN", Journal of CaringSciences, 2018Publication
Submitted to Universitas Pendidikan IndonesiaStudent Paper
Submitted to Universitas Muhammadiyah
<1%
36 <1%
37 <1%
38 <1%
39 <1%
40 <1%
41 <1%
SurakartaStudent Paper
Novita Nur Hasanah, Arianti Arianti. "Martabatpasien paliatif di rumah sakitpkumuhammadiyah gamping", Journal of HealthStudies, 2018Publication
Submitted to La Trobe UniversityStudent Paper
Muhamat Nofiyanto, Muhamad Munif, MiftafuDarussalam. "Gambaran pengetahuan dansikap perawat dalam mobilisasi dini pasien diICU RSUD Panembahan Senopati Bantul",Media Ilmu Kesehatan, 2017Publication
anzdoc.comInternet Source
Ida Rosdiana, Krisna Yetty, Luknis Sabri."Kecemasan dan Lamanya Waktu MenjalaniHemodialisis Berhubungan dengan KejadianInsomnia pada Pasien Gagal Ginjal Kronik",Jurnal Keperawatan Indonesia, 2014Publication
Submitted to Lambung Mangkurat UniversityStudent Paper
Darsini Darsini. "Dukungan Keluarga Dengan
42 <1%
43 <1%
44 <1%
45 <1%
46 <1%
47 <1%
48 <1%
Tingkat Depresi Pasien Gagal Ginjal KronisYang Menjalani Hemodialisa (Studi Korelasi DiRumah Sakit Gatoel Mojokerto)", Jurnal IlmuKesehatan, 2017Publication
metroandalas.co.idInternet Source
webselcuk1.selcuk.edu.trInternet Source
basicmedicalkey.comInternet Source
Submitted to Universitas Negeri JakartaStudent Paper
Chaves, Erika de Cássia Lopes, ThaynaraPaola de Carvalho, Camila Csizmar Carvalho,Cristiane da Silva Marciano Grasselli, RogérioSilva Lima, Fábio de Souza Terra, andDenismar Alves Nogueira. "Associação entreBem-Estar Espiritual e Autoestima em Pessoascom Insuficiência Renal Crônica emHemodiálise", Psicologia Reflexão e Crítica,2015.Publication
Borges Studart, Francisca Lígia De MedeirosMartins. "UTILIZAÇÃO DA ESCALA DEAVALIAÇÃO DA ESPIRITUALIDADE EMPACIENTES PORTADORES DE LESÃORENAL EM HEMODIÁLISE", CogitareEnfermagem, 2015Publication
Dahlia Darmayanti, Togar M Simatupang,Priyantono Rudito. "
Patient engagement activities with health careprofessionals in continuous ambulatoryperitoneal dialysis therapy: an exploratory pilotstudy
", International Journal of Nephrology andRenovascular Disease, 2019Publication
Submitted to Fakultas Ekonomi UniversitasIndonesiaStudent Paper
id.scribd.comInternet Source
jurnalnasional.ump.ac.idInternet Source
eprints.perbanas.ac.idInternet Source
54 <1%
55 <1%
56 <1%
57 <1%
58 <1%
59 <1%
60 <1%
61 <1%
62 <1%
Submitted to Universitas DiponegoroStudent Paper
Submitted to Universitas MuhammadiyahPonorogoStudent Paper
Submitted to Universitas AirlanggaStudent Paper
ppjp.unlam.ac.idInternet Source
Siwi Ikaristi Maria Theresia. "A PERILAKUMENCUCI TANGAN PENGUNJUNG RUMAHSAKIT DI RUMAH SAKIT SWASTAYOGYAKARTA", Media Ilmu Kesehatan, 2017Publication
repository.unair.ac.idInternet Source
www.klikpdpi.comInternet Source
Sri Suparti dkk. "Hubungan Depresi denganFatigue pada Pasien Hemodialisis", Journal ofHealth Studies, 2018Publication
thesis.binus.ac.idInternet Source
Abdul Wakhid, Estri Linda Wijayanti,
63 <1%
64 <1%
65 <1%
66 <1%
67 <1%
68 <1%
69 <1%
Liyanovitasari Liyanovitasari. "HUBUNGANEFIKASI DIRI DENGAN KUALITAS HIDUPPASIEN GAGAL GINJAL KRONIK YANGMENJALANI HEMODIALISIS", Journal ofHolistic Nursing Science, 2018Publication
Marie Elena Gioiella. "Spirituality and Quality ofLife in Gynecologic Oncology Patients", CancerPractice, 11/1998Publication
Submitted to Universiti Sains MalaysiaStudent Paper
Swanepoel, Philé, Karel G.F. Esterhuyse, RoelfBeukes, and Nico Nortjé. "Die rol van coping indie verband tussen geestelike welstand endepressie by predikante", HTS TeologieseStudies / Theological Studies, 2012.Publication
Zhang - Encyclopedia of Global Health(globalhealth)Publication
Submitted to RMIT UniversityStudent Paper
Defi Amalia Setia Ningrum, Santi Martini."STATUS KUALITAS HIDUP 2 TAHUN PASCASTROKE", Jurnal Ilmiah Kesehatan Media
70 <1%
Exclude quotes On
Exclude bibliography On
Exclude matches Off
Husada, 2016Publication
Fitri Rahayu, Topan Fernandoz, Rafika Ramlis."Hubungan Frekuensi Hemodialisis denganTingkat Stres pada Pasien Gagal Ginjal Kronikyang Menjalani Hemodialisis", JurnalKeperawatan Silampari, 2018Publication