PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG DINAS PENDIDIKAN SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 2 PANGKALPINANG Jl. Sumedang Kel. Kejaksaan Pangkalpinang Telp/Fax. (0717) 422741 Kode Pos 33125 Provinsi Kepulauan Bangka Belitung e-mail : [email protected] website : http://smk2pangkalpinang.com No. Pendaf : FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA TEST UJIAN MASUK SMK NEGERI 2 PANGKALPINANG TAHUN PELAJARAN 2013/2014 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------- DATA CALON PESERTA DIDIK BARU : A. PILIHAN PROGRAM KEAHLIAN YANG DIMINATI : 1. Teknik Gambar Bangunan 6. Teknik Kendaraan Ringan 2. Teknik Konstruksi Batu dan Beton 7. Teknik Sepeda Motor 3. Teknik Elektronika Industri 8. Teknik Alat Berat 4. Teknik Pemesinan 9. Teknik Komputer & Jaringan 5. Teknik Pengelasan 10. Multimedia ( Beri tanda Silang ( X ) pada salah satu angka, yang menjadi pilihan anda untuk Kompetensi Keahlian ) B. DATA PRIBADI ( Diisi dengan benar dan lengkap ) 1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………… 2. Tempat & Tgl. Lahir :……………………………………………, Tgl Lahir : ……………………….... 3. Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Kabupaten/Kota : …………………………………………, Kode Pos : ………………………… No. Telp. Rumah : ……………………………, HP. Orang Tua : ………………………………. E-mail : ……………………………………………………………………………………. 4. Agama : …………………………………………. , Gol Darah : ……………………… 5. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *) coret yang tidak perlu C. KETERANGAN : Keterangan tersebut diatas diisi dengan sebenarnya, dan Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru ( PPDB ) dapat melakukan pengecekan seperlunya. …………………………………, ……………………… 2013
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANGDINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 2 PANGKALPINANGJl. Sumedang Kel. Kejaksaan Pangkalpinang Telp/Fax. (0717) 422741 Kode Pos 33125
Provinsi Kepulauan Bangka Belitunge-mail : [email protected] website : http://smk2pangkalpinang.com
No. Pendaf :
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA TEST UJIAN MASUK SMK NEGERI 2 PANGKALPINANG
TAHUN PELAJARAN 2013/2014---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
DATA CALON PESERTA DIDIK BARU :A. PILIHAN PROGRAM KEAHLIAN YANG DIMINATI :
1. Teknik Gambar Bangunan 6. Teknik Kendaraan Ringan2. Teknik Konstruksi Batu dan Beton 7. Teknik Sepeda Motor3. Teknik Elektronika Industri 8. Teknik Alat Berat4. Teknik Pemesinan 9. Teknik Komputer & Jaringan5. Teknik Pengelasan 10. Multimedia
( Beri tanda Silang ( X ) pada salah satu angka, yang menjadi pilihan anda untuk Kompetensi Keahlian )
B. DATA PRIBADI ( Diisi dengan benar dan lengkap )
1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………2. Tempat & Tgl. Lahir :……………………………………………, Tgl Lahir : ………………………....3. Alamat Lengkap : …………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
Kabupaten/Kota : …………………………………………, Kode Pos : …………………………No. Telp. Rumah : ……………………………, HP. Orang Tua : ……………………………….E-mail : …………………………………………………………………………………….
4. Agama : …………………………………………. , Gol Darah : ………………………5. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *) coret yang tidak perlu
C. KETERANGAN :Keterangan tersebut diatas diisi dengan sebenarnya, dan Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru ( PPDB ) dapat melakukan pengecekan seperlunya.
…………………………………, ……………………… 2013
Pas Photo terbaru3 x 4
_________________________________________ ( Nama Lengkap dan Tanda Tangan )
No. Dokumen :SMKN2 PKP / FM.SIS / 001
No. Revisi :0.1
Tgl. Berlaku :19 Oktober 2012
No. Pendaf :
SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA SELEKSI PPDBSMK NEGERI 2 PANGKALPINANG
TAHUN PELAJARAN 2013/2014_____________________________________________________________________
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………………………………………
Sekolah Asal : ………………………………………………………………………
Alamat tempat tinggal : .................................................................................................
.................................................................................................
Dengan ini saya menyatakan SANGGUP mengikuti seluruh rangkaian seleksi Penerimaan Peserta Didik Baru ( PPDB ) SMK Negeri 2 Pangkalpinang, yakni ; Psiko Test & Wawancara , Test Potensi Akademis, Test Praktek Komputer, dan Test Kesehatan yang dilaksanakan oleh Panitia PPDB SMK Negeri 2 Pangkalpinang.
Saya juga bersedia memenuhi kewajiban dan melengkapi seluruh persyaratan administrasi sebagai peserta seleksi PPDB , serta mentaati tata tertib yang berlaku, selama kegiatan seleksi berlangsung.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa unsur paksaan. Terima kasih.
Pangkalpinang , ………...................... 2013
Mengetahui : Yang membuat PernyataanOrang Tua / Wali Calon Peserta Seleksi PPDB ,
______________________ _______________________________ ( Nama & Tanda Tangan ) ( Nama dan Tanda Tangan )
PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANGDINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 2 PANGKALPINANGJl. Sumedang Kel. Kejaksaan Pangkalpinang Telp/Fax. (0717) 422741 Kode Pos 33125
Provinsi Kepulauan Bangka Belitunge-mail : [email protected] website : http://smk2pangkalpinang.com
PERSYARATAN PESERTA TEST / SELEKSI PPDB SMK NEGERI 2 PANGKALPINANGGELOMBANG II
1. Mengisi formulir pendaftaran peserta test / seleksi dan Surat Pernyataan kesanggupan mengikuti seluruh rangkaian test / seleksi PPDB.
2. Menyerahkan masing-masing 1 lembar foto copy Raport SMP/MTs semester 3, 4, 5 yang telah dilegalisir.
3. Menyerahkan Surat Keterangan LULUS dan HASIL/HASIL UN dari sekolah asal.4. Menyerahkan Piagam Penghargaan sebagai Juara I, II, III bidang Akademis / non Akademis,
minimal tingkat kabupaten/Kota ( bila ada ).5. Melunasi biaya Psiko Test & Wawancara sebesar Rp 125.000,-6. Mentaati Tata Tertib yang berlaku, selama mengikuti seluruh rangkaian seleksi PPDB.
Related Documents
