PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara 1 PEMERINTAH PROVINSI BALI DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA Jalan Raya Puputan Renon Denpasar, 80235, Telp. (0362) 226119, 235105 FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) PROGRAM BANTUAN PENDIDIKAN PEMERINTAH PROVINSI BALI TAHUN PELAJARAN 2017/2018 Informasi Umum Formulir pendaftaran ini khusus untuk Program Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA dan SMK Negeri Bali Mandara. Pada tahun pelajaran 2017/2018, khusus untuk SMK Negeri Bali Mandara dibuka 3 kompetensi keahlian yaitu: (1) Teknik Komputer Jaringan, (2) Teknik Gambar Bangunan, dan (3) Teknik Kendaraan Ringan. Seluruh informasi yang ada di dalam Formulir Pendaftaran Peserta Didik Baru ini wajib dibaca serta dicermati dengan saksama. Setiap pelamar bertanggung jawab dalam memastikan kelengkapan seluruh dokumen yang terdaftar di bawah ini yang disertakan bersama formulir pendaftaran. Mohon diberi tanda (√) pada bagian dokumen yang telah disertakan. a. Dokumen Umum: Formulir pendaftaran diisi dengan lengkap dan benar Fotokopi Rapor SMP/Mts yang dilegalisasi/disahkan oleh Kepala Sekolah, lengkap dari semester I sampai dengan semester V (kelas VII s.d. IX) Fotokopi Kartu Keluarga yang dilegalisasi/disahkan oleh kepala desa Fotokopi KTP Orang Tua (Bapak & Ibu)/Wali yang masih berlaku Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah (Puskesmas atau Rumah Sakit Umum) 1 lembar foto berwarna terbaru menggunakan seragam sekolah ukuran 4X6 yang ditempel pada formulir pendaftaran Fotokopi rekening listrik atau bukti pembayaran sewa rumah tiga bulan terakhir (yang menumpang/menggunakan listrik orang lain agar mencari surat keterangan di kantor Kepala Desa disertai dengan nominal pembayaran) Fotokopi slip gaji orang tua atau surat keterangan penghasilan dari kepala desa atau kelurahan (wajib disertai nominal penghasilan) Surat keterangan tidak mampu dari kepala desa atau kelurahan dan bagi yang PNS agar mencari surat keterangan penghasilan tidak mencukupi membiayai pendidikan semua anak Fotokopi surat keputusan keanggotaan suatu organisasi atau perkumpulan dan piagam penghargaan prestasi selama masa SMP (jika ada, baik hanya sebatas peserta, maupun juara) yang dilegalisasi oleh kepala sekolah Peta yang jelas menuju rumah dari jalur utama terdekat. Wajib disertakan fasilitas umum, Kantor Perbekel/lurah, Sekolah Asal dan ciri khas rumah (misal rumah pagar warna hijau). Peserta yang berasal dari sekolah dan desa yang sama wajib membuat
21
Embed
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU …smanbalimandara.sch.id/.../12/FORMULIR-PPDB-2017.pdf · Seluruh informasi yang ada di dalam Formulir Pendaftaran ... Rekomendasi dari Kepala
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara 1
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
Jalan Raya Puputan Renon Denpasar, 80235, Telp. (0362) 226119, 235105
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
PROGRAM BANTUAN PENDIDIKAN PEMERINTAH PROVINSI BALI
TAHUN PELAJARAN 2017/2018
Informasi Umum
Formulir pendaftaran ini khusus untuk Program Bantuan Pendidikan Pemerintah
Provinsi Bali di SMA dan SMK Negeri Bali Mandara. Pada tahun pelajaran 2017/2018,
khusus untuk SMK Negeri Bali Mandara dibuka 3 kompetensi keahlian yaitu: (1) Teknik
Komputer Jaringan, (2) Teknik Gambar Bangunan, dan (3) Teknik Kendaraan Ringan.
Seluruh informasi yang ada di dalam Formulir Pendaftaran Peserta Didik Baru ini wajib
dibaca serta dicermati dengan saksama.
Setiap pelamar bertanggung jawab dalam memastikan kelengkapan seluruh dokumen
yang terdaftar di bawah ini yang disertakan bersama formulir pendaftaran. Mohon diberi
tanda (√) pada bagian dokumen yang telah disertakan.
a. Dokumen Umum:
Formulir pendaftaran diisi dengan lengkap dan benar
Fotokopi Rapor SMP/Mts yang dilegalisasi/disahkan oleh Kepala Sekolah, lengkap dari
semester I sampai dengan semester V (kelas VII s.d. IX)
Fotokopi Kartu Keluarga yang dilegalisasi/disahkan oleh kepala desa
Fotokopi KTP Orang Tua (Bapak & Ibu)/Wali yang masih berlaku
Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah (Puskesmas atau Rumah Sakit Umum)
1 lembar foto berwarna terbaru menggunakan seragam sekolah ukuran 4X6 yang
ditempel pada formulir pendaftaran
Fotokopi rekening listrik atau bukti pembayaran sewa rumah tiga bulan terakhir (yang
menumpang/menggunakan listrik orang lain agar mencari surat keterangan di kantor
Kepala Desa disertai dengan nominal pembayaran)
Fotokopi slip gaji orang tua atau surat keterangan penghasilan dari kepala desa atau
kelurahan (wajib disertai nominal penghasilan)
Surat keterangan tidak mampu dari kepala desa atau kelurahan dan bagi yang PNS agar
mencari surat keterangan penghasilan tidak mencukupi membiayai pendidikan semua
anak
Fotokopi surat keputusan keanggotaan suatu organisasi atau perkumpulan dan piagam
penghargaan prestasi selama masa SMP (jika ada, baik hanya sebatas peserta, maupun
juara) yang dilegalisasi oleh kepala sekolah
Peta yang jelas menuju rumah dari jalur utama terdekat. Wajib disertakan fasilitas
umum, Kantor Perbekel/lurah, Sekolah Asal dan ciri khas rumah (misal rumah pagar
warna hijau). Peserta yang berasal dari sekolah dan desa yang sama wajib membuat
PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara 2
peta yang sama dan dilengkapi dengan lokasi rumah masing-masing (contoh peta
terlampir)
Bagi peserta yang memiliki lebih dari 1 tempat tinggal (menumpang/kos/kontrak),
WAJIB menyertakan peta rumah asal
Karangan siswa tentang riwayat hidup
Rekomendasi dari Kepala Sekolah dan Guru BK yang berisi tanda tangan dan cap
sekolah
Berkas telah terdaftar juga via online melalui website smanbalimandara.sch.id atau
smknbalimandara.sch.id
Wajib menempelkan materai 6000 pada surat pernyataan.
b. Ketentuan Umum:
Pengisian Formulir Pendaftaran Peserta Didik Baru dengan tulisan tangan
menggunakan huruf cetak dan tinta hitam. Lengkapi SELURUH bagian Formulir
Pendaftaran Peserta Didik Baru ini dan tulis (-) apabila bagian tersebut tidak ada isinya.
Kirimkan Formulir Pendaftaran Peserta Didik Baru yang telah dilengkapi bersama
dokumen lainnya secara kolektif dan dilengkapi dengan Surat Keterangan Peringkat
Siswa yang direkomendasi Kepala Sekolah ke Panitia Penerimaan Peserta Didik
Baru SMA dan SMK Negeri Bali Mandara Tahun Pelajaran 2017/2018 dalam satu
amplop cokelat. Jangan menyerahkannya secara terpisah. Anda boleh menyimpan
Fotokopi formulir pendaftaran ini.
Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru SMA dan SMK Negeri Bali Mandara Tahun
Pelajaran 2017/2018 akan mengecek formulir pendaftaran dan dokumen pendukung
lainnya. Jika memenuhi persyaratan, kami akan menginformasikan kepada Anda untuk
mengikuti tahap selanjutnya.
JANGAN menyerahkan formulir pendaftaran atau dokumen lainnya melalui e-mail!
Formulir pendaftaran harus sudah diterima oleh Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru
SMA dan SMK Negeri Bali Mandara Tahun Pelajaran 2017/2018 dari tanggal 15
Februari sampai dengan 18 Maret 2017.
Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru
SMA dan SMK Negeri Bali Mandara
Tahun Pelajaran 2017/2018
Jl. Raya Air Sanih, Desa Kubutambahan, Kec. Kubutambahan,
Facebook: SMA Negeri Bali Mandara, SMK Negeri Bali Mandara
Contact Person:
I Gd Wyn Suparna, S.Pd., M.Pd. (085857335588)
Gede Raharja Dangin, S.Pd., Gr. (081238076547)
Kd Yuli Artama, ST., M.Pd. (087860869666)
I Putu Maha Wijaya, ST. (087861133612)
PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara 3
Prioritas Pilihan
Pilihan Satuan Pendidikan
[ ] SMA [ ] SMK
Pilihan Kompetensi Keahlian
[ ] Teknik Gambar Bangunan (TGB)
[ ] Teknik Komputer Jaringan (TKJ)
[ ] Teknik Kendaraan Ringan (TKR)
Catatan: Tulislah angka 1 untuk pilihan pertama dan/atau angka 2 untuk pilihan kedua, pada pilihan kotak satuan
pendidikan dan pada pilihan kotak kompetensi keahlian yang diminati.
BAGIAN A – diisi oleh Pelamar (harap gunakan tinta hitam dan tulis dengan huruf cetak
secara jelas)
1. Nama Lengkap
Foto berwarna
4 x 6
2. NISN
3. Tanggal Lahir
/ / Jenis
Kelamin L P
Tempat Lahir
4. Kewarganegaraan
5. Bahasa Utama
Bahasa
Tambahan
6. Alamat Rumah*
Kec. :
Kota/Kab.:
No. Telp. / HP: Facebook:
Alamat E-mail: Instagram:
7. Informasi Tambahan
Dari mana Anda mendapatkan informasi tentang bantuan pendidikan ini?
Sekolah Media Cetak Keluarga/Teman
Internet Lainnya: ________________________________
* mohon dibuat dengan lengkap untuk kepentingan konfirmasi.
PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara 4
Apakah Anda memiliki saudara dalam satu Kartu Keluarga (KK) yang bersekolah di
SMA dan SMK Negeri Bali Mandara?
Ya, nama: __________________________ kelas ______ Tidak
Apakah Anda memiliki hubungan keluarga dengan Karyawan SMA dan SMK Negeri
Bali Mandara?
Ya, nama: ____________________________________________
Hubungan (ayah, ibu, kakak, paman, lainnya) ________________
Tidak
8. Nama Sekolah
Asal*
Tanggal masuk
Alamat Sekolah
Asal*
Kec. :
Kota/Kab.:
No. Telp: No. Fax:
Alamat Situs & E-mail:
Nama Kepala
Sekolah No. HP:
9. Apakah Anda pernah menjadi anggota suatu organisasi atau perkumpulan? Harap jelaskan! **
Nama Organisasi Periode Tingkat Jabatan Uraian Aktivitas
* mohon dibuat dengan lengkap untuk kepentingan konfirmasi. ** keikutsertaan organisasi harus didukung oleh fotokopi Surat Keputusan (SK) organisasi yang dilegalisasi.
PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara 5
10. Apakah Anda pernah mengikuti pentas/kegiatan seni atau olahraga? Jelaskan dengan singkat!
Uraian Kegiatan Tingkat Tempat Waktu
11. Tuliskan prestasi akademik dan nonakademik yang pernah Anda raih selama di tingkat SMP, baik di sekolah
maupun di luar sekolah!.*
Prestasi Akademik Periode Tingkat Uraian Prestasi
Prestasi Nonakademik Periode Tingkat Uraian Prestasi
* semua prestasi/penghargaan yang disebutkan harus disertai fotokopi piagam/sertifikat lomba
PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara 6
12. Jelaskan minat/bakat/hobi/kemampuan lainnya yang Anda miliki!
13. Dengan ini saya menyatakan sebagai berikut:
- bahwa saya telah membaca dan mengisi setiap aspek pada formulir ini dengan sadar tanpa
ada tekanan dari siapa pun serta telah saya diskusikan dengan orang tua/wali saya.
- bahwa apabila saya diterima dalam Program Bantuan Pendidikan ini, saya bersedia untuk
mengikuti semua peraturan SMA dan SMK Negeri Bali Mandara, baik yang sudah ada
maupun yang akan ditetapkan oleh SMA dan SMK Negeri Bali Mandara di kemudian hari.
- bahwa dengan ini saya menyadari sepenuhnya apabila saya melanggar peraturan SMA dan
SMK Negeri Bali Mandara sehingga membuat Program Bantuan Pendidikan Pemerintah
Provinsi Bali di SMA dan SMK Negeri Bali Mandara dihentikan, maka saya akan
menerima keputusan tersebut serta tidak akan menuntut SMA dan SMK Negeri Bali
Mandara dan/atau Pemprov Bali dalam bentuk apapun.