1. NAMA :................................................................................ 2. TEMPAT & TANGGAL LAHIR : ............................................................................... 3. MEDIA MASSA : ............................................................................... 4. KELOMPOK YANG DIIKUTI : CETAK / ONLINE / ELETRONIK* 5. JUDUL KARYA : ............................................................................... 6. TANGGAL PUBLIKASI KARYA : ............................................................................... 7. PAS FOTO BERWARNA (4x6) : (3 lembar) 8. KELENGKAPAN KARYA : ............................................................................... KATEGORI CETAK & ONLINE KARTU PERS SURAT KETERANGAN BAHWA KARYA MERUPAKAN HASIL KARYA SENDIRI DALAM BELUM PERNAH MENANG DALAM LOMBA SEJENIS NASKAH ASLI KLIPING MEDIA SOFT COPY NASKAH ASLI KATEGORI ELEKTRONIK KARTU PERS SURAT KETERANGAN BAHWA KARYA MERUPAKAN HASIL KARYA SENDIRI DALAM BELUM PERNAH MENANG DALAM LOMBA SEJENIS SCRIPT ATAU NASKAH BERITA BERITA YANG DITAYANGKAN DALAM BENTUK SOFT COPY CD BERISI BERKAS BERUPA SOFT COPY ............................, ....................................2013 (Nama Terang) FORMULIR PENDAFTARAN KATEGORI KARYA JURNALISTIK