1. NAMA : ............................................................................... 2. TEMPAT & TANGGAL LAHIR : ............................................................................... 3. MEDIA MASSA : ............................................................................... 4. JUDUL KARYA : ............................................................................... 5. TANGGAL PUBLIKASI KARYA : ............................................................................... 6. PAS FOTO BERWARNA (4x6) : (3 lembar) 7. KELENGKAPAN KARYA : ............................................................................... KARTU PERS SURAT KETERANGAN BAHWA FOTO MERUPAKAN HASIL KARYA SENDIRI DALAM BELUM PERNAH MENANG DALAM LOMBA SEJENIS FOTO CETAK UKURAN 10 R ( 5 EKSEMPLAR) DESKRIPSI FOTO SOFT COPY FOTO DALAM BENTUK CD ............................, ....................................2013 (Nama Terang) FORMULIR PENDAFTARAN KATEGORI FOTO JURNALISTIK