til DArA INDUK 1 z ? 4 5 6 8 9 KEDUDUKAN PEGAWAI 10 STASTUS PERKAWINAN 11 GOLONGAN DARAH 12 ALAMAT PROPINSI KAB/ KOTA KECAMATAN DESA I KELUMHAN KODE POS 13 NOMOR MRPEG 14 NOMOR KARIS/KARSU 15 NOMORTASPEN 16 NOMOR ASKES 17 NOMOR KTP 18 NPWP 1 NOTABKN 2 TANGGAL NOTA 3 PEJABATYANGMENETAPKAN 4 NOMORSKCPNS 5 TANGGAL SK CPNS 6 TMTCPNS 7 GOLONGAN/RUANGGAJI 8 NOMORSTPPL 9 TANGGAL STPPL 10 TMT MELAKSANAKAN TUGAS NIP NAMA LENGKAP (dengan gelar) TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN AGAMA STATUS KEPEGAWAIAN JENIS KEPEGAWAIAN lE]| PENGANGKATAN CPNS PHOTO 3X4 WARNA ( 2 LEMBAR ) PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI ( FORMULTR rSrAN PEGAWA| ) PRIA /WANITA -) CPNS / PNS.) 1 PNSPUSAT DPBIDPK PADA PEMDA/KABUPATEN 2 PNS DAERAH KABUPATEN YG BEKERJA PADAKABUPATEN 3 PNS DAERAH KABUPATEN DPB PADABUMD/BADAN 4 PNS DAEMH KABUPATEN DPK PADABUMD/BADAN 1. AKTIF 2.TUGAS BELAJAR 3. MPP KAWIN /TIDAK KAWIN / JANDA / DUDA -) otAtB/AB.) RT: RW: TLP: HP: TGL BLN rl--l r---n llr-l TGL TGL TGL TGL BLN BLN BLN BLN THN THN THN THN THN rr_l *) Teliti dalam pengisian *) Harap tulisdengan huruf Cetak / Kapital / Balok menggunakan TintaHitam *) Pengisian Dtayangakurat menunjang dalam sistem lnformasi Kepegawaian *) Lampirkan Photo Copy ijazah terakhir , SK,CPNS danPNS *) Gajiberkala terakhir *) Pangkat terakhir
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
til DArA INDUK1
z
?
4
5
6
8
9 KEDUDUKAN PEGAWAI
10 STASTUS PERKAWINAN
11 GOLONGAN DARAH
12 ALAMAT
PROPINSI
KAB / KOTA
KECAMATAN
DESA I KELUMHAN
KODE POS
13 NOMOR MRPEG
14 NOMOR KARIS/KARSU
15 NOMORTASPEN
16 NOMOR ASKES
17 NOMOR KTP
18 NPWP
1 NOTABKN
2 TANGGAL NOTA
3 PEJABATYANGMENETAPKAN
4 NOMORSKCPNS
5 TANGGAL SK CPNS
6 TMTCPNS
7 GOLONGAN/RUANGGAJI
8 NOMORSTPPL
9 TANGGAL STPPL
10 TMT MELAKSANAKAN TUGAS
NIP
NAMA LENGKAP (dengan gelar)
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN
AGAMA
STATUS KEPEGAWAIAN
JENIS KEPEGAWAIAN
lE]| PENGANGKATAN CPNS
PHOTO3X4
WARNA( 2 LEMBAR )
PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI( FORMULTR rSrAN PEGAWA| )
PRIA /WANITA -)CPNS / PNS.)
1 PNS PUSAT DPBIDPK PADA PEMDA/KABUPATEN2 PNS DAERAH KABUPATEN YG BEKERJA PADA KABUPATEN3 PNS DAERAH KABUPATEN DPB PADA BUMD/BADAN4 PNS DAEMH KABUPATEN DPK PADA BUMD/BADAN
1. AKTIF 2.TUGAS BELAJAR 3. MPP
KAWIN /TIDAK KAWIN / JANDA / DUDA -)otAtB/AB.)
RT: RW: TLP: HP:
TGL BLNrl--l
r---n
llr-l
TGL
TGL
TGL
TGL
BLN
BLN
BLN
BLN
THN
THN
THN
THN
THN
rr_l
*) Teliti dalam pengisian *) Harap tulis dengan huruf Cetak / Kapital / Balok menggunakan Tinta Hitam*) Pengisian Dta yang akurat menunjang dalam sistem lnformasi Kepegawaian*) Lampirkan Photo Copy ijazah terakhir , SK, CPNS dan PNS*) Gaji berkala terakhir *) Pangkat terakhir
PEJABAT YANG MENETAPKANNO. SK PNS
TANGGAL K PNS
TMT PNS
SUMPAH / JANJI PNSr--r-l
1 BELUM
TGL
TGLBLN
BLN
BLN
BLN
BLN
BLN
BLN
BLN
BLN
r-n2 SUDAH
THN
THN
THN
THN
THN
THN
THNTHN
INSTANSI
UNIT KERJA
SUB UNIT KERJA
SUB - SUB UNIT KERJA
JABATAN
MASA KERJA
tEf PANGKAT AKHIR
r.r]
t _l--l
T--r*r
TGL
TGL
TGL
TGL
TGL
til cAJr BERKALA AKHIR
r-r_.l
rr-r THN
(coNToH STAFF.)
l il] PENGANGKATAN PNs
1
q
4
STU KTU RAL / FUNGSIANAL / NON STRU KTU RAL
1 BELUM 2 SUDAH
*) Telit i dalam pengisian *) Harap tulis dengan huruf Cetak / Kapital / Balok menggunakan Tinta Hitam*) Pengisian Dta yang akurat menunjang dalam Sistem Informasi Kepegawaian*) Lampirkan Photo Copy ijazah terakhir , SK, CPNS dan PNS*) Gaji berkala terakhir ") Pangkat terakhir
") lPengisian tau yng afumt mmu$ug dakm Sistem Infomasi Kqpegawaian") t anryifign pfiotoefl ijazaft teraQfia SK CenA cd fyVJ* | dntocott aai fufi ah ura6 ftir &, wurta tulaf,hir
. 16, RIWAYAT AYAH IBU KANDUNG
NAMAL. Ayahkandung2. Ibu Kandung
TEMPATLAHTR
17. RIWAYAT SUAUI / rSTRr
No
NAMASUAMI /
ISTRI
TEMPATLAHIR
TGL.LAHIR
PENDIDIKAN
T(iL.NIKAII
TUJA}IGANGAJI PEKER
JAAN
APAKAHISTRYSUAMITERAKHIRDAPAT TIDAK
18. RIWAYAT ANAK
NO NAMAANAK
TEMPATLAHIR
TGL.LAHIR
JEMSKELAMIN
TINGKATPENDIDIKAN PEKERIAAN KETERANGAN
{ AK. AT. AA)
Keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenamya, dan apabiladikemudian hari terbukti tidak benar saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Mengetahui dan MenyetujuiKepala : . . . . . .
. . . . . ; . . . . . . . . .2009PNS yangmengisi
NamaNIP
NamaNIP
o) Coret Trattg tifafrpertu ")hta.nptufrs f,arqan fruruf ceta{/capitaf/6afo{neflggtmnngn tinta fritam) rPengisian [ata yeng a(gnt rwnunja:ng datam Sistem Informasi I{ppgawaian) t anpirfpn p fnto copy {azafr w rafu$ir SK ffi}fs 4 sJ,tS") <Pfntonpy gali fierfgta wnQfitr & pngqet araftfiir