Nama:__________________________ No Pendaftaran: ______ Kuesioner Wawancara Cama Akper RS. Dustira 2019/2020 1 FORMULIR ISIAN UNTUK WAWANCARA CALON MAHASISWA BARU UMUM AKADEMI KEPERAWATAN RS. DUSTIRA TAHUN AKADEMIK 2019/2020 PETUNJUK PENGISIAN 1. Saudara diminta untuk mengisi sendiri formulir isian ini, dengan jujur dan lengkap sesuai dengan fakta pada diri anda. 2. Tulislah jawaban dengan huruf cetak sehingga terbaca dengan jelas. 3. Pada pertanyaan pilihan, beri tanda silang (X) pada jawaban yang saudara anggap paling sesuai (jawaban bisa lebih dari satu, atau beri tanda cek(V) pada kotak yang sesuai dengan jawaban Saudara. 4. Pada saat wawancara, bagi calon mahasiswa/i diharapkan memakai pakaian bebas rapih dan tidak menggunakan bahan jeans. A. Identitas : 1. Nama Lengkap : .................................................................................................. 2. Nama Panggilan : .................................................................................................. 3. Tempat Tanggal lahir : .................................................................................................. 4. Jenis kelamin : L / P 5. Agama : Islam / Katolik / Protestan / Hindu / Budha 6. Suku bangsa : .................................................................................................. 7. Asal Kota : .................................................................................................. 8. Asal Sekolah : .................................................................................................. 9. Alamat Rumah : .................................................................................................. .................................................................................................. 10. No. Telp Rumah : .................................................................................................. 11. No. HP : .................................................................................................. 12. Alamat Email : .................................................................................................. 13. Gol Darah : A / B / O / AB B. Kajian 1 (Minat) NO PERNYATAAN TIDAK YA (O) (1) 1. Menjadi perawat adalah cita-cita saya 2. Saya mendaftar menjadi calon mahasiswa keperawatan karena minat sendiri, bukan karena disuruh orang tua atau teman, atau siapapun 3. Saya sangat tertarik merawat orang sakit 4. Saya banyak mencari tahu mengenai seluk beluk pendidikan keperawatan dan pekerjaan profesi perawat 5. Saya mempunyai kebanggaan dan penghargaan tinggi terhadap pekerjaan perawat
12
Embed
Nama: No Pendaftaran: FORMULIR ISIAN UNTUK …akperrsdustira.ac.id/wp-content/uploads/2017/07/Form-isian... · Kuesioner Wawancara Cama Akper RS. Dustira 2019/2020 1 FORMULIR ISIAN
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Nama:__________________________ No Pendaftaran: ______
Kuesioner Wawancara Cama Akper RS. Dustira 2019/2020 1
FORMULIR ISIAN UNTUK WAWANCARA CALON MAHASISWA BARU UMUM
AKADEMI KEPERAWATAN RS. DUSTIRA TAHUN AKADEMIK 2019/2020
PETUNJUK PENGISIAN 1. Saudara diminta untuk mengisi sendiri formulir isian ini, dengan jujur dan lengkap
sesuai dengan fakta pada diri anda. 2. Tulislah jawaban dengan huruf cetak sehingga terbaca dengan jelas. 3. Pada pertanyaan pilihan, beri tanda silang (X) pada jawaban yang saudara anggap
paling sesuai (jawaban bisa lebih dari satu, atau beri tanda cek(V) pada kotak yang sesuai dengan jawaban Saudara.
4. Pada saat wawancara, bagi calon mahasiswa/i diharapkan memakai pakaian bebas rapih dan tidak menggunakan bahan jeans.
A. Identitas :
1. Nama Lengkap : ..................................................................................................
2. Nama Panggilan : ..................................................................................................
3. Tempat Tanggal lahir : ..................................................................................................
4. Jenis kelamin : L / P
5. Agama : Islam / Katolik / Protestan / Hindu / Budha
6. Suku bangsa : ..................................................................................................
7. Asal Kota : ..................................................................................................
8. Asal Sekolah : ..................................................................................................
9. Alamat Rumah : ..................................................................................................
2. Saya mendaftar menjadi calon mahasiswa keperawatan karena minat sendiri, bukan karena disuruh orang tua atau teman, atau siapapun
3. Saya sangat tertarik merawat orang sakit
4. Saya banyak mencari tahu mengenai seluk beluk pendidikan keperawatan dan pekerjaan profesi perawat
5. Saya mempunyai kebanggaan dan penghargaan tinggi terhadap pekerjaan perawat
Nama:__________________________ No Pendaftaran: ______
Kuesioner Wawancara Cama Akper RS. Dustira 2019/2020 2
C. Kajian 2 (Komunikasi sosial) SSS : Sangat Setuju Sekali SS : Sangat Setuju S : Setuju TS : Tidak Setuju STS : Sangat Tidak Setuju
NO PERNYATAAN STS TS S SS SSS
1 2 3 4 5
1. Saya orang yang mudah dalam berinteraksi dan berkomunikasi dengan orang lain
2. Saya menyukai pekerjaan yang membutuhkan kecermatan dan ketelitian tinggi
3. Saya senang mendengarkan keluhan orang lain
4. Saya sering memberi bantuan secara suka rela pada teman, saudara atau tetangga yang sakit
5. Saya tidak merasa jijik/kotor atau takut terhadap darah, luka, air kencing dan kotoran orang sakit
6. Saya adalah orang yang mengedepankan kejujuran, tanggung jawab, kedisiplinan dalam bekerja
7. Saya termasuk orang yang terampil dan cekatan pada setiap mengerjakan tugas apapun
8. Saya merasa pekerjaan perawatan cocok dengan nilai dan norma yang saya anut
9. Saya memiliki ketangguhan fisik dan psikologis dalam menghadapi perubahan
10. Saya adalah orang yang kritis
1. Melalui siapa dan darimana saudara mengetahui tentang penyelenggaraan Pendidikan D III Keperawatan di Akademi Keperawatan RS. Dustira ? ……..………………………………………………………………………………………………………………...........................
2. Apa saja yang Saudara ketahui tentang Akper RS. Dustira ? ......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................
3. Apa saja yang Saudara ketahui tentang Profesi Perawat ? .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................
4. Mengapa Saudara memilih pendidikan keperawatan ? a. ( ) tertarik dengan bentuk pelayanan keperawatan b. ( ) tertarik dengan penampilan kepribadian perawat c. ( ) mengikuti jejak profesi orang tua/saudara d. ( ) keinginan orang tua e. ( ) lulusannya cepat bekerja f. ( ) lain-lain, sebutkan ..................................................................................................
5. Mengapa Saudara memilih pendidikan keperawatan di Akper RS. Dustira? (Boleh memilih lebih dari satu) a. ( ) lokasi kampus dekat dengan tempat tinggal b. ( ) biaya terjangkau c. ( ) mengikuti jejak profesi orang tua/saudara d. ( ) keinginan orang tua e. ( ) lulusannya mudah bekerja f. ( ) tidak di terima di perguruan tinggi lain g. ( ) lain-lain, sebutkan ..................................................................................................
Nama:__________________________ No Pendaftaran: ______
Kuesioner Wawancara Cama Akper RS. Dustira 2019/2020 3
6. Kuliah di Akper RS. Dustira merupakan pilihan ke ? a. ( ) Pertama b. ( ) Kedua c. ( ) Ketiga
7. Apakah saudara bersedia mengikuti tata tertib dan aturan yang berlaku di Akper RS.
Dustira yang berada di lingkungan Militer ? a. ( ) Bersedia b. ( ) Ragu-ragu c. ( ) Tidak
8. Apakah saudara bersedia tinggal di asrama minimal 1 tahun di Akper RS. Dustira yang berada di lingkungan RS. Dustira ? a. ( ) Bersedia b. ( ) Ragu-ragu c. ( ) Tidak
9. Hal apa yang paling membanggakan dalam hidup Saudara saat ini ? (Jelaskan) ......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................
10. Ketika menghadapi persoalan berat, apa yang Saudara lakukan ? (Jelaskan) ......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................
11. Pendidikan formal yang telah diselesaikan:
No Nama Sekolah Alamat Tahun Lulus
12. Pendidikan Non formal yang telah diselesaikan:
No Nama Sekolah Alamat Tahun Lulus
13. Pendidikan tambahan/kursus/pelatihan yang pernah Saudara ikuti:
No Jenis Pendidikan Tahun Sertifikat
Ada Tidak
Nama:__________________________ No Pendaftaran: ______
Kuesioner Wawancara Cama Akper RS. Dustira 2019/2020 4
14. Prestasi akademik dan non akademik yang pernah diperoleh:
No Jenis Prestasi Tahun Piagam/Tropy
Ada Tidak
15. Jenis Organisasi yang pernah diikuti :
No Jenis Organisasi Tempat Tahun
16. Jika Saudara pernah mengikuti Tes IQ, berapa Score IQ anda ? .................................
17. Mata pelajaran yang paling disukai adalah? ...................................................................
29. Siapakah Wali Saudara yang ada di sekitar Bandung & Cimahi : (bila ada)
a. Nama : ..................................................................................................... b. Alamat : .....................................................................................................
...................................................................................................... c. No. Telp : ..................................................................................................... d. Hub Keluarga : .....................................................................................................
D. PETUNJUK: Pertanyaan nomor 30-36 diisi oleh orang tua/wali calon mahasiswa
30. Apakah Saudara sebagai orang tua/wali setuju/mendukung jika anaknya melanjutkan studi ke Akper RS. Dustira ? a. Kurang Mendukung b. Mendukung
c. Sangat mendukung
Alasannya : ....................................................................................................................... 31. Apakah Saudara sanggup membiayai kuliah minimal Rp 7.000.000,- per Semester?
a. Tidak Sanggup b. Ragu-ragu c. sanggup
32. Dari mana sumber biaya calon mahasiswa selama mengikuti pendidikan di Akper RS. Dustira diperoleh: a. usaha sendiri orang tua b. Saudara, sebutkan: .................................. c. institusi lain, sebutkan ............................... d. lain-lain, sebutkan…………………………….....
33. Penghasilan orang tua/wali calon mahasiswa dalam sebulan : a. lebih dari Rp 7.500.000 b. Rp 5.000.000 - 7.500.000
Nama:__________________________ No Pendaftaran: ______
Kuesioner Wawancara Cama Akper RS. Dustira 2019/2020 6
c. Rp 3.000.000 - 5.000.000 d. di bawah Rp.3.000.000
34. Jumlah anggota keluarga yang masih menjadi tanggungan dalam pembiayaan pendidikan: a. 1 Orang b. 2 Orang
c. 3 Orang d. Lebih dari 3 orang
35. Pada saat pendaftaran ulang, Saudara bersedia membayar biaya pendidikan
Semester I dan kelengkapannya secara : a. 1x Lunas b. 2x angsuran c. 3x angsuran
36. Harapan orang tua/wali jika putra/putrinya diterima di Akper RS. Dustira :
Demikian informasi ini saya sampaikan dengan jujur dan sebenarnya sesuai fakta yang ada pada diri kami, apabila ada fakta/keterangan yang tidak sesuai maka kami bersedia menerima konsekuensi dan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Akper RS. Dustira.
Mengetahui
Orang tua/ Wali
………………………………..
............., ……………… 20….
Calon Mahasiswa
……………………………….
Materai RP. 6000,-
Nama:__________________________ No Pendaftaran: ______
Kuesioner Wawancara Cama Akper RS. Dustira 2019/2020 1
FORMULIR ISIAN UNTUK WAWANCARA CALON MAHASISWA BARU MILITER AKADEMI KEPERAWATAN RS. DUSTIRA
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
PETUNJUK PENGISIAN 1. Saudara diminta untuk mengisi sendiri formulir isian ini, dengan jujur dan lengkap
sesuai dengan fakta pada diri anda 2. Tulislah jawaban dengan huruf cetak sehingga terbaca dengan jelas. 3. Pada pertanyaan pilihan, beri tanda silang (X) pada jawaban yang saudara anggap
paling sesuai (jawaban bisa lebih dari satu, atau beri tanda cek(V) pada kotak yang sesuai dengan jawaban Saudara
4. Pada saat wawancara, bagi calon mahasiswa/i diharapkan memakai pakaian PDH + Baret
A. Identitas :
1. Nama Lengkap : ..................................................................................................
2. Nama Panggilan : ..................................................................................................
2. Saya mendaftar menjadi calon mahasiswa keperawatan karena minat sendiri, bukan karena disuruh orang tua atau teman, atau siapapun
3. Saya sangat tertarik merawat orang sakit
Nama:__________________________ No Pendaftaran: ______
Kuesioner Wawancara Cama Akper RS. Dustira 2019/2020 2
NO PERNYATAAN TIDAK YA
(O) (1)
4. Saya banyak mencari tahu mengenai seluk beluk pendidikan keperawatan dan pekerjaan profesi perawat
5. Saya mempunyai kebanggaan dan penghargaan tinggi terhadap pekerjaan perawat
C. Kajian 2 (Komunikasi sosial)
SSS : Sangat Setuju Sekali SS : Sangat Setuju S : Setuju TS : Tidak Setuju STS : Sangat Tidak Setuju
NO PERNYATAAN STS TS S SS SSS
1 2 3 4 5
1. Saya orang yang mudah dalam berinteraksi dan berkomunikasi dengan orang lain
2. Saya menyukai pekerjaan yang membutuhkan kecermatan dan ketelitian tinggi
3. Saya senang mendengarkan keluhan orang lain
4. Saya sering memberi bantuan secara suka rela pada teman, saudara atau tetangga yang sakit
5. Saya tidak merasa jijik/kotor atau takut terhadap darah, luka, air kencing dan kotoran orang sakit
6. Saya adalah orang yang mengedepankan kejujuran, tanggung jawab, kedisiplinan dalam bekerja
7. Saya termasuk orang yang terampil dan cekatan pada setiap mengerjakan tugas apapun
8. Saya merasa pekerjaan perawatan cocok dengan nilai dan norma yang saya anut
9. Saya memiliki ketangguhan fisik dan psikologis dalam menghadapi perubahan
10. Saya adalah orang yang kritis
1. Melalui siapa dan darimana saudara mengetahui tentang penyelenggaraan Pendidikan D III Keperawatan di Akademi Keperawatan RS. Dustira ? ……..………………………………………………………………………….......................
2. Apa saja yang Saudara ketahui tentang Akper RS. Dustira ? ......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................
3. Apa saja yang Saudara ketahui tentang Profesi Perawat ? .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................
4. Mengapa Saudara memilih pendidikan keperawatan ? a. ( ) tertarik dengan bentuk pelayanan keperawatan b. ( ) tertarik dengan penampilan kepribadian perawat c. ( ) mengikuti jejak profesi orang tua/saudara d. ( ) keinginan orang tua e. ( ) Karena Perintah atasan f. ( ) lain-lain, sebutkan ..................................................................................................
Nama:__________________________ No Pendaftaran: ______
Kuesioner Wawancara Cama Akper RS. Dustira 2019/2020 3
5. Apakah saudara bersedia mengikuti tata tertib dan aturan yang berlaku di Akper RS. Dustira ? a. ( ) Bersedia b. ( ) Ragu-ragu c. ( ) Tidak
7. Hal apa yang paling membanggakan dalam hidup Saudara saat ini ? (Jelaskan) ......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................
8. Ketika menghadapi persoalan berat, apa yang Saudara lakukan ? (Jelaskan) ......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................
9. Pendidikan Umum yang telah diselesaikan:
No Nama Sekolah Alamat Tahun Lulus
10. Pendidikan Militer yang telah diselesaikan:
No Jenis Sekolah Tempat Tahun Lulus
11. Pendidikan tambahan/kursus/pelatihan umum/militer yang pernah Saudara ikuti:
No Jenis Kursus Tempat Tahun Sertifikat
Ada Tidak
Nama:__________________________ No Pendaftaran: ______
Kuesioner Wawancara Cama Akper RS. Dustira 2019/2020 4
12. Prestasi akademik dan non akademik yang pernah diperoleh:
No Jenis Prestasi Tahun Piagam/Tropy
Ada Tidak
13. Jenis Organisasi yang pernah diikuti :
No Jenis Organisasi Tempat Tahun
14. Tugas Operasi yang pernah diikuti baik dalam dan luar negeri :
No Nama Tugas Ops Tempat Tugas Tahun
15. Jika Saudara pernah mengikuti Tes IQ, berapa Score IQ anda ? .................................
16. Mata pelajaran yang paling disukai adalah ? ..................................................................
29. Apabila anda dihadapkan dengan permasalahan terkait masalah pribadi, kedinasan
dan perkuliahan, mana yang akan anda dahulukan? (Jelaskan alasannya) .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................
Nama:__________________________ No Pendaftaran: ______
Kuesioner Wawancara Cama Akper RS. Dustira 2019/2020 6
30. Harapan anda jika diterima di Akper RS. Dustira : .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................
Demikian informasi ini saya sampaikan dengan jujur dan sebenarnya sesuai fakta yang ada pada diri kami, apabila ada fakta/keterangan yang tidak sesuai maka kami bersedia menerima konsekuensi dan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Akper RS. Dustira.