Page 1 of 19 Jl. Cikiray RT 03 RW 06 Ds. Sukaraja Kec. Sukaraja Kab. Bogor 16710 Telp. (0251) 8271607 Fax. (0251) 8271608 http://www.bogoreducare.org Email: [email protected]FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA 1. Identitas Pribadi Nama Lengkap : Muhammad Hanafi Nama Panggilan : Hanafi Jenis Kelamin : Laki-laki Tempat/Tgl Lahir : Bogor, 21 Februari 1996 Umur : 22 tahun Agama : Islam Alamat Asal : Jl. Flamboyan Raya RT 05 RW 04 Ds/Kel. Cisarua Kec. Cisarua Kota/Kab. Bogor Propinsi Jawa Barat Alamat Tinggal : Jl. Flamboyan Raya RT 05 RW 04 Ds/Kel. Cisarua Kec. Cisarua Kota/Kab. Bogor Propinsi Jawa Barat Tinggal Bersama : Orang tua/saudara* (……….…………….) / Lainnya (………………………) No. Telp/HP : 0857 8850 3114 No. KTP/Identitas : 3201252102961005 Golongan Darah : - Jumlah Saudara (*tidak termasuk Anda*) : 2 Anak ke 3 Alamat email : [email protected]2. Riwayat Pendidikan A. Pendidikan Formal Sekolah Jurusan Lama Tempuh Tahun Lulus SD Negeri Cisarua - 6 tahun 2009 SMP Daarul ‘Uluum 3 tahun 2012 SMA/K Daarul ‘Uluum IPA 3 tahun 2015 B. Pendidikan Non Formal/Kursus Lembaga Kursus Bidang Tahun - - - 3. Pengalaman Kerja/Magang No Nama Instansi Alamat Jabatan Tahun 1 - - - - 2 3 4 NO TES: 22-001
19
Embed
Formulir Gabung (isi) - pmb.bogoreducare.orgpmb.bogoreducare.org/downlot.php?file=37Contoh Cara Mengisi Form... · Jl. Cikiray RT 03 RW 06 Ds. Sukaraja Kec. Sukaraja Kab. Bogor 16710
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Isi data saudara kandung di bawah ini dengan urutan dari saudara tertua: No Nama L/P Tempat/Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan 1 Ramdani L Bogor, 24 April 1990 SLTP Wiraswasta 2 Listiani P Bogor, 26 Juni 1993 SLTP IRT 3 4 5 6 7 8 9 10
Bila tidak tinggal bersama orang tua, maka keterangan lainnya mengenai kondisi wali
Keterangan
8. Keterangan mengenai kesehatan a. Dalam 6 bulan terakhir, berapa kali dirawat di rumah sakit: ___0___ kali b. Nama penyakit yang pernah diderita:
Asma/Thypus/Magh/TBC/Epilepsi/Lainnya*___demam________ Terakhir kambuh: ___________________
c. Kebiasaan khusus: ___________________ (dalam hal penyakit kambuh/agar tidak kambuh)
9. Penanggung Biaya Selama proses belajar di BEC, biaya operasional (transpor, makan, dll) ditanggung oleh: ( ) Orang Tua ( ) Wali ( ) Lainnya:
Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………
Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………………………………
Hubungan : ………………………………………………………………………………………………………
11. Alasan Mengikuti Program Pendidikan di BEC (Wajib diisi minimal 50 kata) Rasa tertarik dengan apa yang dijelaskan kerabat tentang program pendidikan di BEC, membuat
saya ingin lebih mengikuti program pendidikan ini. Serta ingin memperdalam ilmu bisnis dan
administrasi kantor yang menjadi target saya ke depan sebagai pebisnis muslim berkualitas dengan
bermodalkan bahasa Inggris dan ilmu administrasi kantor serta dengan adanya usaha dan doa.
12. Keterangan Lainnya a. Memperoleh informasi tentang Bogor EduCARE (BEC) dari:
b. Cita-cita/target yang ingin dicapai dalam jangka waktu 2-3 tahun ke depan: Menjadi pebisnis berkualitas yang mengedepankan nilai-nilai Islam atau menjadi Administrator
e. Kerabat/saudara yang pernah/sedang belajar/ikut mendaftar di Bogor EduCARE (BEC):
Nama Alamat Tahun Hub. Kekerabatan
Marzuki Laladon Bogor 2015 Kerabat
Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan sejujur-jujurnya. Bila ada hal yang saya tulis tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi dan kelulusan untuk belajar di BEC dibatalkan.
a. Kondisi Fisik Bangunan & Barang Mewah: beri tanda ()
Bang
unan
Lantai Tanah Plester Tegel Keramik Lainnya__________
Ukuran Type 21 Type 36 Type 45 Lainnya Jml Kamar:__3__ Status Rumah Milik Sendiri Kontrak/sewa Dinas Keluarga Lainnya __________
Lingkungan Perumahan Perkampungan Kumuh Lainnya
Lain
nya
Motor Milik Sendiri Kredit Lainnya
TV>=21” Milik Sendiri Kredit Lainnya
Sofa Milik Sendiri Kredit Lainnya
Kulkas Milik Sendiri Kredit Lainnya
Mesin Cuci Miliki Sendiri Kredit Lainnya
Komputer Milik Sendiri Kredit Lainnya
Laptop Milik Sendiri Kredit Lainnya
HP Milik Sendiri Kredit Lainnya Merk/Type samsung
Lainnya Mobil/AC/Kontrakan/Lainnya ____________________________
b. Kondisi rute ke alamat: ____ Mudah dijangkau __ Cukup ____ Sulit dijangkau
Alasan: jarak dan kemacetan yang cukup memakan waktu
14. Rute dari BEC menuju alamat rumah (untuk keperluan survei)
*Untuk pendaftar dari luar Jabodetabek, silahkan isi data dengan alamat wali/saudara/kerabat yang berada di Jabodetabek. Jika memang tidak ada, bisa diisi dengan data tempat tinggal saat ini.
Alamat tinggal : Jl. Flamboyan Raya RT. 05 RW. 04 No. Ds./Kel. Cisarua Kec. Cisarua Kab/Kota Bogor Prop. Jawa Barat Ciri khas rumah : Rumah warna biru muda, pintu & jendela warna putih Pagar tembok+teralis besi
Daftar No. Tlp Tetangga/Teman dekat (wajib diisi bagi yang tidak ada wali/kerabat di Bogor/Jabodetabek)
No Nama No. Telp/HP Hubungan 1 Siti 0852 1224 0848 Tetangga
2 Fitria 0857 7000 9401 Tetangga
3 Surya 0812 2017 2018 Teman
4 Darma 0857 5522 2255 Teman
5
RUTE dari BEC menuju rumah : (bisa dilanjutkan di lembar belakang jika kolomnya masih kurang) *Jika akses menuju rumah setelah angkutan umum terakhir tersedia transportasi umum seperti ojeg, becak, atau sejenisnya, mohon dicantumkan. Apabila tidak tersedia dan jarak menuju rumah masih cukup jauh, mohon cantumkan jaraknya (km).
No. Perjalanan Transportasi Umum Ciri/Tanda Ongkos
[contoh] Dari BEC ke Mc. Donald Pajajaran
Angkot 05 (Cimahpar – Ramayana)
Perempatan Lampu Merah, ada Mc. Donald Rp. 3.500
1 Dari BEC ke Mc. Donald Angkot 05 Perempatan lampu merah, ada Mc D 3.500
2 Dari Mc. Donald ke Mesjid Nurul Ma’i
(PDAM)/Ekalokasari
Angkot 02 Pertigaan sukasari, mesjid biru, Lippo plaza ekalokasari
3.500
3 Dari PDAM/mesjid/Ekalokasari ke
Pasar Cisarua
Angkot Cisarua Perempatan pasar Cisarua, Indomaret
di kiri jalan 7.000
4 Dari Indomaret pasar Cisarua ke Kp. Cipari Bumi
Langoan RT 04/04
Ojek Gg. Kecil sebelah kiri ada rumah 2
tingkat 7.000
5 Kp. Cipari ke rumah Jalan kaki ±20m gg. kecil sebelah kiri ±15m, ada
warung di kanan dan gg kecil
dengan rumah warna kuning-hijau
TOTAL 21.000
Ongkos PP (Total x 2) 42.000
Silahkan buat/lampirkan PETA dari BEC menuju rumah beserta lampiran foto-foto pendukung. Jika jarak BEC menuju rumah cukup jauh, silahkan gambarkan peta tersebut dari jalan utama angkutan terakhir menuju rumah. Buatlah sedetail-detailnya, termasuk jalan-jalan setapak/gang menuju rumah dan berikan petunjuk arah, serta penanda-penanda yang mudah dikenali, seperti minimarket, toko, warung, pos, dll.
Jika alamat rumah dan rute tidak lengkap/tidak jelas, maka tidak akan disurvei dan akan dianggap GUGUR.
Surat keterangan ini diberikan untuk melengkapi persyaratan administrasi permohonan untuk dapat mengikuti program pendidikan di Bogor EduCARE bagi anak saya:
Nama : M. HANAFI
Demikian surat keterangan ini dibuat. Semoga surat keterangan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.