P.O. Box 21420 El Sobrante, CA 94820 www.UHCAmedicare.org University Health Care Advantage Formulario resumido para 2015 (Lista parcial de medicamentos cubiertos) Formulario resumido para 2015 (Lista parcial de medicamentos cubiertos) LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE ALGUNOS DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN 00015942, 5 Este Formulario resumido fue actualizado el 08/08/2014. Esta no es una lista completa de los medicamentos que cubre nuestro plan. Para obtener una lista completa o si tiene otras preguntas, póngase en contacto con el Servicio para los miembros de UHCA al 1-855-996-8422 (los usuarios de TTY deben llamar al 711) de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana, o visite www.UHCAmedicare.org. H2986_PD_200s Accepted 2015 Este Formulario resumido fue actualizado el 08/08/2014. Esta no es una lista completa de los medicamentos que cubre nuestro plan. Para obtener una lista completa o si tiene otras preguntas, póngase en contacto con el Servicio para los miembros de UHCA al 1-855-996-8422 (los usuarios de TTY deben llamar al 711) de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana, o visite www.UHCAmedicare.org. H2986_PD_200s Accepted 2015
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Formulario resumido para 2015 (Lista parcial de ......última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. Generalmente, debe concurrir
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P.O. Box 21420 El Sobrante, CA 94820www.UHCAmedicare.org
University H
ealth Care AdvantageForm
ulario resumido para 2015 (Lista parcial de m
edicamentos cubiertos)
Formulario resumido para 2015(Lista parcial de medicamentos cubiertos)
LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE ALGUNOS DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN
00015942, 5 Este Formulario resumido fue actualizado el 08/08/2014. Esta no es una lista completa de los medicamentos que cubre nuestro plan. Para obtener una lista completa o si tiene otras preguntas, póngase en contacto con el Servicio para los miembros de UHCA al 1-855-996-8422 (los usuarios de TTY deben llamar al 711) de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana, o visite www.UHCAmedicare.org.
H2986_PD_200s Accepted 2015
Este Formulario resumido fue actualizado el 08/08/2014. Esta no es una lista completa de los medicamentos que cubre nuestro plan. Para obtener una lista completa o si tiene otras preguntas, póngase en contacto con el Servicio para los miembros de UHCA al 1-855-996-8422 (los usuarios de TTY deben llamar al 711) de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana, o visite www.UHCAmedicare.org.
FORMULARIO ABREVIADO PARA 2015 DE UNIVERSITY HEALTH CARE ADVANTAGE (HMO)
(LISTA PARCIAL DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS)
LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE ALGUNOS DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN
00015492,5
Este Formulario abreviado fue actualizado el 08/08/2014. Esta no es una lista completa de los medicamentos que cubre nuestro plan. Para obtener una lista completa o si tiene otras preguntas, póngase en contacto con el Servicio para los miembros de University Health Care Advantage al 1-855-996-8422 (los usuarios de TTY deben llamar al 711) de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. (hora del Pacífico), los 7 días de la semana, o visite www.UHCAmedicare.org.
University Health Care Advantage es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en University Health Care Advantage depende de la renovación del contrato.
Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Para obtener información adicional, póngase en contacto con el Servicio para los miembros al 1-855-996-8422. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. El horario de atención es: de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. (hora del Pacífico), los 7 días de la semana. El Departamento de Servicio para los miembros también ofrece servicios gratuitos de intérpretes para las personas que no hablan inglés.
This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services at 1-855- 996-8422 from 8:00 a.m. to 8:00 p.m., Pacific Standard Time, seven days a week. TTY users should call 711.
Thông tin này có sẵn miễn phí bằng các ngôn ngữ khác. Xin vui lòng gọi Dịch Vụ Hội Viên của chúng tôi tại số 1-855- 996-8422, 8:00 sáng đến 8:00 chiều, giờ Chuẩn Thái Bình Dương, 7 ngày một tuần. Người dùng TTY gọi số 711.
Nota para los miembros actuales: Este Formulario ha cambiado con respecto al año pasado. Revise este documento para asegurarse de que aún contiene los medicamentos que toma.
Cuando esta Lista de medicamentos (formulario) menciona “nosotros,” “nos” o “nuestro/a”, hace referencia a University Health Care Advantage. Cuando menciona “plan” o “nuestro plan,” hace referencia a University Health Care Advantage (HMO).
Este documento incluye una lista parcial de los medicamentos (formulario) de nuestro plan, la cual estará en vigencia a partir del 8 de agosto de 2014. Para obtener un formulario completo actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior.
Generalmente, debe concurrir a las farmacias de la red para usar el beneficio de medicamentos con receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2016 y periódicamente durante el año.
¿En qué consiste el Formulario abreviado de University Health Care Advantage (HMO)?
Un Formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por University Health Care Advantage (HMO) con la colaboración de un equipo de proveedores de atención médica, que representa los tratamientos con receta que se considera que son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Normalmente, University Health Care Advantage (HMO) cubrirá los medicamentos incluidos en nuestro Formulario, siempre y cuando el medicamento sea necesario desde el punto de vista médico, el medicamento con receta se obtenga en una farmacia de la red de University Health Care Advantage (HMO) y se cumpla con otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo obtener sus medicamentos con receta, consulte la Evidencia de cobertura.
Este documento es un Formulario parcial y solo incluye algunos de los medicamentos cubiertos por University Health Care Advantage (HMO). Para consultar el listado completo de todos los medicamentos con receta cubiertos por University Health Care Advantage (HMO), visite nuestro sitio web o llámenos. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior.
¿Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)?
En general, si usted toma un medicamento de nuestro Formulario para 2015 que estaba cubierto al comienzo del año, nosotros no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2015, excepto cuando esté disponible un nuevo medicamento genérico de menor costo o cuando se dé a conocer nueva información adversa acerca de la seguridad o eficacia del medicamento. Otros tipos de cambios en el Formulario, como por ejemplo, la eliminación de un medicamento de nuestro Formulario, no afectarán a los miembros que estén actualmente tomando el medicamento. Continuará disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que estén tomándolo por el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo a los medicamentos del Formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan durante el resto del año de cobertura, salvo en los casos en los que usted podría ahorrar más dinero o que nosotros podríamos garantizarle su seguridad.
Si retiramos medicamentos de nuestro Formulario, o agregamos autorizaciones previas, límites de cantidad o restricciones en tratamientos escalonados en relación con un medicamento, o si pasamos un medicamento a un nivel superior de costo compartido, debemos notificar sobre el cambio a los miembros afectados por el cambio al menos 60 días antes de que entre en vigencia dicho cambio, o cuando el miembro solicite un resurtido del medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Drogas y Alimentos considera que un medicamento de nuestro Formulario es inseguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, eliminaremos de inmediato dicho medicamento de nuestro Formulario y notificaremos a los miembros que toman el medicamento en cuestión. El Formulario adjunto se encuentra en vigencia a partir del 8 de agosto de 2014. Para recibir información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por University Health Care Advantage (HMO), póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. En caso de que realicemos un cambio que no sea de mantenimiento en el Formulario, publicaremos una hoja de erratas en nuestro sitio web y enviaremos una carta a nuestros miembros. Los miembros también recibirán una notificación a través de la explicación habitual del proceso de beneficios del miembro.
Hay dos formas para encontrar su medicamento dentro del Formulario:
Afección médica
El Formulario empieza en la página 15. Los medicamentos de este Formulario están agrupados en categorías según el tipo de afección médica para cuyo tratamiento se los emplea. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una afección cardíaca se enumeran dentro de la categoría “Agentes Cardiovasculares”. Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza en la página 15. Luego busque su medicamento debajo del nombre de la categoría.
Listado alfabético
Si no está seguro de qué categoría debe consultar, debe buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página I-1. El Índice proporciona una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. En el Índice, están tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Junto a su medicamento, verá el número de página donde puede encontrar información acerca de la cobertura. Vaya a la página que figura en el Índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista.
¿Qué son los medicamentos genéricos?
University Health Care Advantage (HMO) cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) dado que se considera que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Normalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca.
¿Hay alguna restricción en mi cobertura?
Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir:
Autorización previa: University Health Care Advantage (HMO) exige que usted o su médico
obtengan una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que necesitará obtener la aprobación de parte de University Health Care Advantage (HMO) antes de que usted obtenga sus medicamentos con receta. Si no obtiene la autorización, es posible que University Health Care Advantage (HMO) no cubra el medicamento.
Límites de cantidad: para ciertos medicamentos, University Health Care Advantage (HMO)
limita la cantidad del medicamento que nuestro plan cubrirá. Por ejemplo, University Health Care Advantage (HMO) proporciona 30 comprimidos por receta para Ambien. Esto puede ser complementario a un suministro estándar para un mes o tres meses.
Tratamiento escalonado: En algunos casos, University Health Care Advantage (HMO)
requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa enfermedad. Por ejemplo, si tanto el Medicamento A como el Medicamento B se utilizan para tratar su afección médica, University Health Care Advantage (HMO) puede no cubrir el Medicamento B a menos que usted pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona para usted, entonces nuestro plan cubrirá el Medicamento B.
Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos adicionales o límites consultando el Formulario que empieza en la página 16. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos en nuestro sitio web. Hemos publicado documentos en Internet que explican nuestra autorización previa y las restricciones en tratamientos escalonados. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior.
Puede pedirle a University Health Care Advantage (HMO) que haga una excepción a estas restricciones o límites, o puede solicitarle una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su afección médica. Para obtener información sobre cómo solicitar una excepción, consulte la sección titulada “¿Cómo puedo solicitar que se haga una excepción al Formulario de University Health Care Advantage (HMO)?” en la página 5 (a continuación).
¿Qué pasa si mi medicamento no está en el Formulario?
Si el medicamento que toma no está incluido en este Formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe ponerse en contacto con el Servicio para los miembros y preguntar si su medicamento está cubierto. Este documento incluye solo una lista parcial de los medicamentos cubiertos, por eso, es posible que University Health Care Advantage (HMO) cubra su medicamento. Para obtener más información, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior.
Si resulta que University Health Care Advantage (HMO) no cubre el medicamento que toma, tiene dos alternativas:
Puede pedir al Servicio para los miembros una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por University Health Care Advantage (HMO). Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por nuestro plan.
Usted puede pedirle a University Health Care Advantage (HMO) que haga una excepción y cubra el medicamento. Consulte más abajo para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.
¿Cómo puedo solicitar que se haga una excepción al Formulario de University Health Care Advantage (HMO)?
Puede pedirle a University Health Care Advantage (HMO) que haga una excepción a nuestras normas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede solicitarnos.
Puede pedirnos que cubramos un medicamento, incluso si no está en nuestro Formulario. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido menor.
Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido menor si este medicamento no está incluido en el nivel de medicamentos especializados. Si se aprueba, esto reduciría el monto que usted debe pagar por su medicamento.
Puede pedirnos que no apliquemos restricciones o límites de cobertura para su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, University Health Care Advantage (HMO) limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que hagamos una excepción al límite y cubramos una cantidad mayor.
Por lo general, University Health Care Advantage (HMO) solo aprobará su pedido de excepción si los demás medicamentos incluidos en el Formulario del plan, el medicamento de menor costo compartido o las restricciones de uso adicionales no fueran tan efectivos para tratar su enfermedad o pudieran causarle efectos médicos adversos.
Debe ponerse en contacto con nosotros para solicitarnos una decisión inicial de cobertura respecto de una excepción al Formulario, al nivel o a la restricción de uso. Cuando solicita una excepción al Formulario, al nivel o a la restricción de uso, usted debe presentar una declaración de su médico o de la persona autorizada a dar recetas que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas a partir de la fecha de haber recibido la declaración que respalda su solicitud por parte de la persona autorizada a dar recetas. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que esperar 72 horas para la toma de la decisión podría perjudicar gravemente su salud. Si se le concede el trámite rápido de la excepción, debemos comunicarle nuestra decisión a más tardar dentro de las 24 horas después de haber recibido la declaración de respaldo de su médico o de otra persona autorizada a dar recetas. ¿Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre el cambio de los medicamentos que tomo o la solicitud de una excepción?
Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no estén incluidos en el Formulario. También es posible que esté tomando un medicamento incluido en el Formulario pero su capacidad de conseguirlo sea limitada. Por ejemplo, puede necesitar nuestra autorización previa antes de poder obtener su medicamento con receta. Debe consultar con su médico para decidir si debe cambiar su medicamento por uno apropiado que nosotros cubramos o solicitar una excepción al Formulario para que le cubramos el medicamento que toma. Mientras evalúa con su médico el procedimiento adecuado a seguir en su caso, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días en que usted sea miembro de nuestro plan.
Para cada uno de los medicamentos que no estén incluidos en nuestro Formulario o si su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días (a menos que tenga una receta para menos días) cuando acuda a una farmacia de la red. Después del primer suministro para 30 días, no seguiremos pagando estos medicamentos, incluso si ha sido miembro del plan durante menos de 90 días.
Si reside en un centro de atención a largo plazo, le permitiremos resurtir su receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición de, al menos, 91 días (puede ser de hasta 98 días) de manera consistente con el incremento de provisión (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de un resurtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días en que usted sea miembro del plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro Formulario o si su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia del medicamento para 31 días
(a menos que tenga una receta para menos días) mientras solicita la excepción al formulario.
En circunstancias especiales en las que un miembro esté cambiando de un entorno de tratamiento a otro, University Health Care Advantage (HMO) garantizará un proceso de transición para aprobar los medicamentos no incluidos en la Parte D del Formulario. Este proceso también se aplicará a los medicamentos de la Parte D del Formulario que requieran autorización previa o tratamiento escalonado. Los siguientes son algunos ejemplos de cambios en su nivel de atención: los miembros dados de alta de un hospital para regresar a su hogar, los miembros que finalizan su estadía de la Parte A de Medicare en un centro de atención de enfermería especializada y que necesitan volver a su formulario del plan de la Parte D, los miembros que finalizan una internación en un centro de atención a largo plazo y vuelven a la comunidad, y los miembros a los que se dio de alta de hospitales psiquiátricos con regímenes de medicamentos que son muy individualizados.
El administrador del beneficio de farmacia de University Health Care Advantage (HMO) les proporcionará a las farmacias acceso a los representantes del plan que tengan la capacidad de anular asuntos de procesamiento de reclamaciones de farmacias. Este acceso les permitirá a las farmacias obtener la anulación de las reclamaciones de medicamentos con receta en el punto de venta y garantizar que los miembros reciban acceso confiable a los medicamentos. Para obtener más información
Para obtener información más detallada sobre la cobertura para medicamentos con receta de University Health Care Advantage (HMO), consulte la Evidencia de cobertura y la demás documentación del plan.
Si tiene alguna pregunta sobre University Health Care Advantage (HMO), póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior.
Si tiene preguntas generales sobre su cobertura para medicamentos con receta de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O visite http://www.medicare.gov.
Formulario de University Health Care Advantage (HMO)
El Formulario abreviado que empieza en la página 15 proporciona información acerca de la cobertura de algunos medicamentos cubiertos por University Health Care Advantage (HMO). Si tiene alguna dificultad para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice que comienza en la página I-1.
Recuerde: se trata solamente de una lista parcial de los medicamentos cubiertos por University Health Care Advantage (HMO). Si su medicamento con receta no se encuentra en este formulario parcial, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior.
La primera columna de la tabla menciona el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letra mayúscula (por ejemplo, AVINZA), y los medicamentos genéricos están en letra minúscula y cursiva (por ejemplo, acetaminophen).
La información incluida en la columna de Requisitos/Límites indica si University Health Care Advantage (HMO) tiene algún requisito especial para la cobertura del medicamento.
La segunda columna de la tabla menciona el nivel del medicamento. Todos los medicamentos de la Lista de medicamentos del plan se encuentran en uno de los seis niveles de costo compartido. Las tablas a continuación brindan una explicación de cada nivel.
Niveles de copago por nivel de medicamento en una farmacia minorista de la red
Nivel
Copago por un suministro de hasta un mes
Copago por un suministro de hasta tres meses
Nivel 1 (med. genéricos preferidos) $2 $6
Nivel 2 (med. genéricos NO preferidos) $15 $45
Nivel 3 (med. de marca preferidos) $45 $135
Nivel 4 (med. de marca NO preferidos) $95 $285
Nivel 5 (med. especializados) 33% del costo 33% del costo
Nivel 6 (med. selectos para diabéticos) $2 $6
Niveles de copago por nivel de medicamento en una farmacia de pedidos por correo de la red
Nivel
Copago por un suministro de hasta un mes
Copago por un suministro de hasta tres meses
Nivel 1 (med. genéricos preferidos) $2 $4
Nivel 2 (med. genéricos NO preferidos) $15 $30
Nivel 3 (med. de marca preferidos) $45 $90
Nivel 4 (med. de marca NO preferidos) $95 $190
Nivel 5 (med. especializados) 33% del costo 33% del costo
Las siguientes abreviaturas de cobertura aparecen en la columna Requisitos/Límites:
ABREVIATURAS DE LAS NOTAS DE COBERTURA
ABREVIATURA
DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN
Restricciones de la administración del uso
PA Restricción de autorización previa
Usted (o su médico) deben obtener autorización previa de University Health Care Advantage (HMO) antes de que usted pueda obtener este medicamento con receta. Sin la autorización previa, University Health Care Advantage (HMO) puede no cubrir este medicamento.
PA BvD
Restricción de autorización previa
para la determinación de la Parte B frente a la
Parte D
Este medicamento puede ser elegible para el pago conforme a la Parte B o D de Medicare. Usted (o su médico) deben obtener autorización previa de University Health Care Advantage (HMO) para determinar si este medicamento está cubierto por la Parte D de Medicare antes de que usted pueda obtener este medicamento con receta. Sin la autorización previa, University Health Care Advantage (HMO) puede no cubrir este medicamento.
PA-HRM
Restricción de autorización previa para medicamentos
de alto riesgo
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) han considerado este medicamento como potencialmente perjudicial y, por lo tanto, un Medicamento de Alto Riesgo para los beneficiarios de Medicare de más de 65 años. Los miembros de más de 65 años deben obtener autorización previa de University Health Care Advantage (HMO) antes de que puedan obtener este medicamento con receta. Sin la autorización previa, University Health Care Advantage (HMO) puede no cubrir este medicamento.
PA NSO
Restricción de autorización previa solo para los que
comienzan
Si usted es un miembro nuevo o si no ha tomado este medicamento con anterioridad, usted (o su médico) deben obtener autorización previa de University Health Care Advantage (HMO) antes de que usted pueda obtener este medicamento con receta. Sin la autorización previa, University Health Care Advantage (HMO) puede no cubrir este medicamento.
QL Restricción de límite de cantidad
University Health Care Advantage (HMO) limita la cantidad de este medicamento que está cubierto por receta, o dentro de un plazo específico.
ST Restricción de
tratamiento escalonado
Antes de que University Health Care Advantage (HMO) brinde la cobertura para este medicamento, usted debe probar primero otros medicamentos para tratar su afección médica. Es posible que este medicamento tenga cobertura solo si los otros medicamentos no le dieron ningún resultado.
Estos medicamentos con receta pueden estar disponibles solo en determinadas farmacias. Para obtener más información, consulte el Directorio de farmacias o llame al Servicio para los miembros al 1-855-996-8422, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. (hora del Pacífico), los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.
GC Período sin cobertura
Proporcionamos cobertura para este medicamento con receta durante el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura.
ABREVIATURAS SOBRE FORMA FARMACÉUTICA Y DOSIFICACIÓN
ABREVIATURA DESCRIPCIÓN
adh. patch parche adhesivo
aer br act aerosol, activado por respiración
aer pow aerosol, polvo
aer pow ba polvo en aerosol, activado por respiración
aer refill resurtido del aerosol
aer w/adap aerosol con adaptador
ampul ampolla
blkbaginj bolsa de inyección a granel
cap dr mp cápsula, liberación retardada multifásica
cap ds pk cápsula, paquete de dosis
cap er 12h cápsula, liberación prolongada, 12 horas
cap er 24h cápsula, liberación prolongada, 24 horas
cap er deg cápsula, liberación prolongada, degradable
cap er pel cápsula, liberación prolongada, gránulos
tb er dspk comprimido, paquete de dosis de liberación prolongada
tb mp dspk comprimido, paquete de dosis multifásico
tb rd dspk comprimido, paquete de dosis de rápida disolución
tbdspk 3mo comprimido, paquete de dosis para 3 meses
tbmp 12hr comprimido, multifásico, 12 horas
tbmp 24hr comprimido, multifásico, 24 horas
u Unidad
vag ring anillo vaginal
Puede encontrar la información acerca del significado de los símbolos y de las abreviaturas de esta tabla consultando las páginas de introducción de este documento
16University Health Care Advantage 2015 Lista de medicamentos preferidos de Medicare Formulary ID: 15492.000, Version: 5
En vigencia desde: 1 de enero de 2015
Nombre del medicamento Nivel del
medicamento Requisitos/Límites
Analgésicos Analgésicos, varios
acetaminophen with codeine solution (Acetaminophenwith Codeine)
2 GC, QL: 2700 en 30 días
acetaminophen with codeine tablet: 300mg-60mg
(Vopac) 2 GC, QL: 180 en 30 días
acetaminophen with codeine tablet: 300mg-15mg, 300mg-30mg
Puede encontrar la información acerca del significado de los símbolos y de las abreviaturas de esta tabla consultando las páginas de introducción de este documento
17University Health Care Advantage 2015 Lista de medicamentos preferidos de Medicare Formulary ID: 15492.000, Version: 5
En vigencia desde: 1 de enero de 2015
Nombre del medicamento Nivel del
medicamento Requisitos/Límites hydromorphone hcl tablet: 2mg, 4mg (Dilaudid) 2 GC, QL: 180 en 30 días
hydromorphone hcl tablet: 8mg (Dilaudid) 2 GC, QL: 240 en 30 díashydromorphone hcl tab er 24h (Exalgo) 2 GC, PA, QL: 30 in 30
days KADIAN cap er pel: 10mg, 20mg, 30mg, 40mg, 50mg, 60mg, 70mg, 80mg
4 ST, QL: 60 en 30 días
KADIAN cap er pel: 200mg 5 ST, QL: 120 en 30 días KADIAN cap er pel: 100mg, 130mg, 150mg
Puede encontrar la información acerca del significado de los símbolos y de las abreviaturas de esta tabla consultando las páginas de introducción de este documento
18University Health Care Advantage 2015 Lista de medicamentos preferidos de Medicare Formulary ID: 15492.000, Version: 5
En vigencia desde: 1 de enero de 2015
Nombre del medicamento Nivel del
medicamento Requisitos/Límites OXYCONTIN tab er 12h: 80mg 3 QL: 120 en 30 díasOXYCONTIN tab er 12h: 10mg, 15mg,20mg, 30mg, 40mg, 60mg
3 QL: 60 en 30 días
PERCOCET 4 QL: 360 en 30 díasPRIMLEV 4 QL: 390 en 30 díasROXICODONE 4 QL: 180 en 30 días SUBSYS 5 PA, QL: 120 en 30 díastramadol hcl tab er 24h: 200mg, 300mg (Ultram ER) 2 GC, QL: 30 en 30 díastramadol hcl tab er 24h: 100mg (Ultram ER) 2 GC, QL: 90 en 30 díastramadol hcl tablet (Ultram) 2 GC, QL: 240 en 30 díasTYLENOL-CODEINE NO.3 4 QL: 360 en 30 díasTYLENOL-CODEINE NO.4 4 QL: 180 en 30 díasULTRAM ER tab er 24h: 200mg, 300mg
4 QL: 30 en 30 días
ULTRAM ER tab er 24h: 100mg 4 QL: 90 en 30 díasULTRAM 4 QL: 240 en 30 díasXARTEMIS XR 4 QL: 360 en 30 díasXODOL 10-300 4 QL: 390 en 30 díasXODOL 5-300 4 QL: 390 en 30 díasXODOL 7.5-300 4 QL: 390 en 30 días ZAMICET 4 QL: 2700 en 30 días
Agentes antiinflamatorios no esteroides CELEBREX 3 ST, QL: 60 en 30 díasdiclofenac sodium gel (gram) (Solaraze) 5 diclofenac sodium drops, tab er 24h, tablet dr
en 30 días indomethacin capsule: 25mg (Indomethacin) 2 GC, PA-HRM, QL: 240
en 30 días meloxicam tablet (Mobic) 1 GC meloxicam oral susp (Mobic) 2 GC MOBIC 4 nabumetone (Relafen) 2 GC
Puede encontrar la información acerca del significado de los símbolos y de las abreviaturas de esta tabla consultando las páginas de introducción de este documento
19University Health Care Advantage 2015 Lista de medicamentos preferidos de Medicare Formulary ID: 15492.000, Version: 5
Anestésicos locales lidocaine hcl vial (Xylocaine) 2 GC, PA BvD (PA solo
para ESRD) lidocaine hcl jel (ml), jel/pf app, solution:2%, 40mg/ml
(Xylocaine) 2 GC
lidocaine oint. (g) (Lidocaine) 2 GC, PA BvD (PA solo para ESRD)
lidocaine adh. patch (Lidoderm) 4 PA LIDODERM 4 PA XYLOCAINE solution, vial: 20mg/ml 4 Agentes para el tratamiento contra adicciones y abuso de sustancias
Agentes para el tratamiento contra adicciones y abuso de sustancias buprenorphine hcl (Subutex) 2 GC, PA, QL: 90 en 30
días buprenorphine hcl/naloxone hcl (Suboxone) 2 GC, PA, QL: 90 en 30
días CHANTIX tablet: 0.5mg, 1mg 3 QL: 168 en 84 díasCHANTIX tab ds pk 3 QL: 53 en 28 díasSUBOXONE film: 12mg-3mg 4 PA, QL: 60 en 30 díasSUBOXONE film: 2mg-0.5mg, 4mg-1mg, 8mg-2mg
4 PA, QL: 90 en 30 días
ZUBSOLV 3 PA, QL: 90 en 30 díasAgentes ansiolíticos
Benzodiazepinas ALPRAZOLAM INTENSOL 4 QL: 180 en 30 díasalprazolam tab er 24h: 1mg, 2mg, 3mg (Xanax XR) 2 GC, QL: 60 en 30 días alprazolam tab er 24h: 0.5mg; tab rapdis, tablet
(Xanax) 2 GC, QL: 90 en 30 días
ATIVAN tablet 4 QL: 90 en 30 días clonazepam tab rapdis: 2mg; tablet: 2mg
(Klonopin) 2 GC, QL: 300 en 30 días
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20University Health Care Advantage 2015 Lista de medicamentos preferidos de Medicare Formulary ID: 15492.000, Version: 5
4 PA-HRM, QL: 120 en 30 días (QL de med. de alto riesgo aplica a todos; se requiere PA para personas de 65 años o más con más de 90 días acumulados de med. con nitrofurantoína)
nitrofurantoin macrocrystal (Macrodantin) 2 GC, PA-HRM, QL: 120en 30 días (QL de med. de alto riesgo aplica a todos; se requiere PA para personas de 65 años o más con más de 90 días acumulados de med. con nitrofurantoína)
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21University Health Care Advantage 2015 Lista de medicamentos preferidos de Medicare Formulary ID: 15492.000, Version: 5
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22University Health Care Advantage 2015 Lista de medicamentos preferidos de Medicare Formulary ID: 15492.000, Version: 5
CYCLOPHOSPHAMIDE 4 PA BvD, STDROXIA 3 ELIGARD syringe: 30mg 4 QL: 1 en 112 días ELIGARD syringe: 7.5mg 4 QL: 1 en 28 díasELIGARD syringe: 22.5mg 4 QL: 1 en 84 días ELIGARD syringe: 45mg 5 QL: 1 en 168 díasexemestane (Aromasin) 2 GC
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23University Health Care Advantage 2015 Lista de medicamentos preferidos de Medicare Formulary ID: 15492.000, Version: 5
En vigencia desde: 1 de enero de 2015
Nombre del medicamento Nivel del
medicamento Requisitos/Límites FEMARA 4 GLEEVEC tablet: 400mg 5 PA NSO, QL: 60 en 30
días GLEEVEC tablet: 100mg 5 PA NSO, QL: 90 en 30
días HYDREA 4 hydroxyurea (Hydrea) 2 GC IMBRUVICA 5 PA NSO, QL: 120 en 30
días INLYTA tablet: 1mg 5 PA NSO, QL: 180 en 30
días INLYTA tablet: 5mg 5 PA NSO, QL: 60 en 30
días JAKAFI 5 PA NSO, QL: 60 en 30
días letrozole (Femara) 2 GC LEUKERAN 4 leuprolide acetate (Leuprolide
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24University Health Care Advantage 2015 Lista de medicamentos preferidos de Medicare Formulary ID: 15492.000, Version: 5
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25University Health Care Advantage 2015 Lista de medicamentos preferidos de Medicare Formulary ID: 15492.000, Version: 5
Agentes antidemencia ARICEPT ODT 4 QL: 30 en 30 díasARICEPT 4 QL: 30 en 30 díasdonepezil hcl (Aricept) 2 GC, QL: 30 en 30 días NAMENDA XR cap24 dspk 3 QL: 28 en 28 días NAMENDA XR cap spr 24 3 QL: 30 en 30 días
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26University Health Care Advantage 2015 Lista de medicamentos preferidos de Medicare Formulary ID: 15492.000, Version: 5
En vigencia desde: 1 de enero de 2015
Nombre del medicamento Nivel del
medicamento Requisitos/Límites NAMENDA 3 QL: 360 en 30 díasAntidepresivos
Agentes antidiabéticos, varios ACTOS 4 QL: 30 en 30 díasBYDUREON 3 ST, QL: 4 en 28 díasFORTAMET tab er 24: 500mg 4 QL: 120 en 30 días
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27University Health Care Advantage 2015 Lista de medicamentos preferidos de Medicare Formulary ID: 15492.000, Version: 5
En vigencia desde: 1 de enero de 2015
Nombre del medicamento Nivel del
medicamento Requisitos/Límites FORTAMET tab er 24: 1000mg 4 QL: 60 en 30 díasGLUCOPHAGE XR tab er 24h: 500mg 4 QL: 120 en 30 díasGLUCOPHAGE XR tab er 24h: 750mg 4 QL: 60 en 30 díasGLUCOPHAGE tablet: 500mg 4 QL: 120 en 30 díasGLUCOPHAGE tablet: 1000mg 4 QL: 60 en 30 días GLUCOPHAGE tablet: 850mg 4 QL: 90 en 30 díasGLUMETZA tabergr24h: 500mg 4 QL: 120 en 30 díasGLUMETZA tabergr24h: 1000mg 4 QL: 60 en 30 díasINVOKANA tablet: 300mg 3 ST, QL: 30 en 30 díasINVOKANA tablet: 100mg 3 ST, QL: 60 en 30 díasJANUMET XR tbmp 24hr: 50mg-500mg, 100-1000mg
3 QL: 30 en 30 días
JANUMET XR tbmp 24hr: 50-1000mg 3 QL: 60 en 30 días JANUMET 3 QL: 60 en 30 díasJANUVIA 3 QL: 30 en 30 díasmetformin hcl tab er 24h: 500mg (Fortamet) 2 GC, QL: 120 en 30 díasmetformin hcl tab er 24 (Fortamet) 2 GC, QL: 60 en 30 díasmetformin hcl tab er 24h: 750mg (Fortamet) 2 GC, QL: 90 en 30 díasmetformin hcl tablet: 500mg (Glucophage) 1 GC, QL: 120 en 30 días metformin hcl tablet: 1000mg (Glucophage) 1 GC, QL: 60 en 30 díasmetformin hcl tablet: 850mg (Glucophage) 1 GC, QL: 90 en 30 díaspioglitazone hcl (Actos) 2 GC, QL: 30 en 30 díasRIOMET 4 QL: 765 en 30 díasTRADJENTA 3 QL: 30 en 30 díasVICTOZA 3-PAK 4 PA, QL: 9 en 28 días
Insulinas HUMALOG insuln pen 6 QL: 30 en 28 díasHUMALOG vial 6 QL: 40 en 28 díasHUMULIN N KWIKPEN 6 QL: 30 en 28 díasHUMULIN N 6 QL: 40 en 28 díasLANTUS SOLOSTAR 6 QL: 30 en 28 díasLANTUS 6 QL: 40 en 28 días NOVOLIN N vial 6 QL: 40 en 28 días
Sulfonilureas AMARYL tablet: 1mg, 2mg 4 QL: 30 en 30 díasAMARYL tablet: 4mg 4 QL: 60 en 30 díasDIABETA tablet: 5mg 4 PA-HRM, QL: 120 en 30
días
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28University Health Care Advantage 2015 Lista de medicamentos preferidos de Medicare Formulary ID: 15492.000, Version: 5
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29University Health Care Advantage 2015 Lista de medicamentos preferidos de Medicare Formulary ID: 15492.000, Version: 5
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30University Health Care Advantage 2015 Lista de medicamentos preferidos de Medicare Formulary ID: 15492.000, Version: 5
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31University Health Care Advantage 2015 Lista de medicamentos preferidos de Medicare Formulary ID: 15492.000, Version: 5
En vigencia desde: 1 de enero de 2015
Nombre del medicamento Nivel del
medicamento Requisitos/Límites
Agentes antipsicóticos Agentes antipsicóticos
ABILIFY DISCMELT tab rapdis: 15mg 3 QL: 60 en 30 díasABILIFY DISCMELT tab rapdis: 10mg 3 QL: 90 en 30 días ABILIFY MAINTENA 5 QL: 1 en 28 díasABILIFY vial 3 QL: 161.2 en 28 díasABILIFY tablet: 5mg, 10mg, 15mg, 20mg, 30mg
3 QL: 30 en 30 días
ABILIFY tablet: 2mg 3 QL: 60 en 30 díasABILIFY solution 3 QL: 900 en 30 díasclozapine tablet: 200mg (Clozaril) 2 GC, QL: 135 en 30 díasclozapine tablet: 100mg (Clozaril) 2 GC, QL: 270 en 30 días clozapine tablet: 25mg, 50mg (Clozaril) 2 GC, QL: 90 en 30 díasCLOZARIL tablet: 100mg 4 QL: 270 en 30 díasCLOZARIL tablet: 25mg 4 QL: 90 en 30 díasFAZACLO tab rapdis: 200mg 4 ST, QL: 120 en 30 díasFAZACLO tab rapdis: 150mg 4 ST, QL: 180 en 30 díasFAZACLO tab rapdis: 12.5mg, 25mg, 100mg
SEROQUEL XR tab er 24h: 200mg 4 ST, QL: 30 en 30 días SEROQUEL XR tab er 24h: 50mg, 150mg, 300mg, 400mg
4 ST, QL: 60 en 30 días
SEROQUEL 4 QL: 90 en 30 días
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32University Health Care Advantage 2015 Lista de medicamentos preferidos de Medicare Formulary ID: 15492.000, Version: 5
En vigencia desde: 1 de enero de 2015
Nombre del medicamento Nivel del
medicamento Requisitos/Límites VERSACLOZ 5 ST, QL: 540 en 30 díasziprasidone hcl (Geodon) 2 GC, QL: 60 en 30 díasZYPREXA ZYDIS 4 QL: 30 en 30 díasZYPREXA 4 QL: 30 en 30 díasAntivirales (sistémicos)
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33University Health Care Advantage 2015 Lista de medicamentos preferidos de Medicare Formulary ID: 15492.000, Version: 5
En vigencia desde: 1 de enero de 2015
Nombre del medicamento Nivel del
medicamento Requisitos/Límites
Expansores de volumen/modificadores/productos sanguíneos Anticoagulantes
COUMADIN 4 enoxaparin sodium syringe: 40mg/0.4ml (Lovenox) 2 GC, QL: 13.6 en 30 díasenoxaparin sodium syringe: 30mg/0.3ml (Lovenox) 2 GC, QL: 18 en 30 díasenoxaparin sodium syringe: 60mg/0.6ml (Lovenox) 2 GC, QL: 20.4 en 30 díasenoxaparin sodium syringe: 80mg/0.8ml (Lovenox) 2 GC, QL: 27.2 en 30 díasenoxaparin sodium vial (Lovenox) 2 GC, QL: 36 en 30 díasenoxaparin sodium syringe: 120mg/.8ml (Lovenox) 5 QL: 27.2 en 30 díasenoxaparin sodium syringe: 150mg/ml (Lovenox) 5 QL: 34 en 30 díasenoxaparin sodium syringe: 100mg/ml (Lovenox) 5 QL: 36 en 30 días LOVENOX syringe: 40mg/0.4ml 4 QL: 13.6 en 30 díasLOVENOX syringe: 30mg/0.3ml 4 QL: 18 en 30 díasLOVENOX syringe: 60mg/0.6ml 4 QL: 20.4 en 30 díasLOVENOX syringe: 80mg/0.8ml, 120mg/.8ml
4 QL: 27.2 en 30 días
LOVENOX syringe: 150mg/ml 4 QL: 34 en 30 díasLOVENOX syringe: 100mg/ml; vial 4 QL: 36 en 30 días warfarin sodium (Coumadin) 1 GC XARELTO tablet: 10mg, 20mg 3 QL: 30 en 30 díasXARELTO tablet: 15mg 3 QL: 42 in 21 days
Modificadores de formación de sangre EPOGEN 3 PA, QL: 12 en 28 díasNEULASTA 5 NEUPOGEN 5 PROCRIT vial: 2000/ml, 3000/ml, 4000/ml, 20000/2ml
3 PA, QL: 12 en 28 días
PROCRIT vial: 20000/ml 5 PA, QL: 12 en 28 díasPROCRIT vial: 40000/ml 5 PA, QL: 6 en 28 días
Inhibidores de agregación plaquetaria clopidogrel bisulfate (Plavix) 2 GC EFFIENT 3 QL: 30 en 30 días
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34University Health Care Advantage 2015 Lista de medicamentos preferidos de Medicare Formulary ID: 15492.000, Version: 5
INTRALIPID emulsion: 20%, 30% 4 PA BvD LIPOSYN III emulsion: 10%, 20% 4 PA BvD PROSOL 4 PA BvD TRAVASOL iv soln: 10% 4 PA BvD TROPHAMINE iv soln: 10% 4 PA BvD Agentes cardiovasculares
Antagonistas del receptor de la angiotensina II AVAPRO 4 ST COZAAR 4 DIOVAN HCT 4 ST DIOVAN 3 ST HYZAAR 4 irbesartan (Avapro) 2 GC losartan potassium (Cozaar) 1 GC losartan/hydrochlorothiazide (Hyzaar) 2 GC
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35University Health Care Advantage 2015 Lista de medicamentos preferidos de Medicare Formulary ID: 15492.000, Version: 5
Agentes bloqueadores de los canales de calcio CALAN SR 4 CALAN 4 CARDIZEM CD 4 CARDIZEM LA 4
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36University Health Care Advantage 2015 Lista de medicamentos preferidos de Medicare Formulary ID: 15492.000, Version: 5
En vigencia desde: 1 de enero de 2015
Nombre del medicamento Nivel del
medicamento Requisitos/Límites CARDIZEM 4 DILACOR XR 4 diltiazem hcl tablet (Cardizem CD) 1 GC diltiazem hcl cap er 12h, cap er 24h, cap er deg, capsule er, tab er 24h, vial, vial port
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37University Health Care Advantage 2015 Lista de medicamentos preferidos de Medicare Formulary ID: 15492.000, Version: 5
nitroglycerin patch td24: 0.4mg/hr (Nitro-dur) 2 GC, QL: 60 en 30 díasnitroglycerin spray, vial: 50mg/10ml (Nitromist) 2 GC NITROLINGUAL 4 NITROMIST 4 NITROSTAT 3 Agentes para el sistema nervioso central
Agentes para el sistema nervioso central ADDERALL XR cap er 24h: 5mg, 10mg, 15mg
4 QL: 30 en 30 días
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38University Health Care Advantage 2015 Lista de medicamentos preferidos de Medicare Formulary ID: 15492.000, Version: 5
En vigencia desde: 1 de enero de 2015
Nombre del medicamento Nivel del
medicamento Requisitos/Límites ADDERALL XR cap er 24h: 20mg, 25mg, 30mg
4 QL: 60 en 30 días
ADDERALL tablet: 20mg 4 QL: 60 en 30 díasCONCERTA tab er 24: 18mg, 27mg, 54mg
4 QL: 30 en 30 días
CONCERTA tab er 24: 36mg 4 QL: 60 en 30 díasdexmethylphenidate hcl cpbp 50-50 (Focalin XR) 2 GC, QL: 30 en 30 días dexmethylphenidate hcl tablet (Focalin) 2 GC, QL: 60 en 30 díasdextroamphetamine/amphetamine caper 24h: 5mg, 10mg, 15mg
FOCALIN XR 4 QL: 30 en 30 días FOCALIN 4 QL: 60 en 30 díaslithium carbonate (Eskalith) 2 GC LITHOBID 4 METADATE CD cpbp 30-70: 10mg, 20mg, 40mg, 50mg, 60mg
4 QL: 30 en 30 días
METADATE CD cpbp 30-70: 30mg 4 QL: 60 en 30 díasMETADATE ER 4 QL: 90 en 30 díasMETHYLIN tab chew: 10mg 4 QL: 180 en 30 díasMETHYLIN tab chew: 2.5mg, 5mg 4 QL: 90 en 30 díasMETHYLIN solution 4 QL: 900 en 30 días methylphenidate hcl cpbp 30-70: 10mg,20mg, 40mg, 50mg, 60mg; tab er 24: 18mg, 27mg, 54mg
(Concerta) 2 GC, QL: 30 en 30 días
methylphenidate hcl cpbp 30-70: 30mg; tab er 24: 36mg
(Concerta) 2 GC, QL: 60 en 30 días
methylphenidate hcl solution (Methylin) 2 GC, QL: 900 en 30 díasmethylphenidate hcl tablet, tablet er (Ritalin) 2 GC, QL: 90 en 30 díasQUILLIVANT XR 3 QL: 360 en 30 díasRITALIN LA cpbp 50-50: 10mg, 20mg,40mg
4 QL: 30 en 30 días
RITALIN LA cpbp 50-50: 30mg 4 QL: 60 en 30 días RITALIN 4 QL: 90 en 30 díasRITALIN-SR 4 QL: 90 en 30 díasVYVANSE 4 QL: 30 en 30 días
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39University Health Care Advantage 2015 Lista de medicamentos preferidos de Medicare Formulary ID: 15492.000, Version: 5
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40University Health Care Advantage 2015 Lista de medicamentos preferidos de Medicare Formulary ID: 15492.000, Version: 5
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41University Health Care Advantage 2015 Lista de medicamentos preferidos de Medicare Formulary ID: 15492.000, Version: 5
CIMZIA 5 PA CREON 3 KUVAN 5 LINZESS 3 QL: 30 en 30 días LOTRONEX 5 PANCREAZE 4
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42University Health Care Advantage 2015 Lista de medicamentos preferidos de Medicare Formulary ID: 15492.000, Version: 5
En vigencia desde: 1 de enero de 2015
Nombre del medicamento Nivel del
medicamento Requisitos/Límites PERTZYE 4 PULMOZYME 5 PA BvD ULTRESA 4 VIOKACE 4 ZENPEP 3 Agentes para garganta, nariz, oídos y ojos
Agentes para garganta, nariz, oídos y ojos, varios ASTEPRO 4 QL: 30 en 25 díasATROVENT spray: 42mcg 4 QL: 15 in 10 daysATROVENT spray: 21mcg 4 QL: 30 en 28 díasazelastine hcl spray/pump (Astelin) 2 GC, QL: 30 en 25 días azelastine hcl drops (Optivar) 2 GC cromolyn sodium (Cromolyn
Sodium) 2 GC
ipratropium bromide spray: 42mcg (Atrovent) 2 GC, QL: 15 in 10 daysipratropium bromide spray: 21mcg (Atrovent) 2 GC, QL: 30 en 28 díasOPTIVAR 4 PATADAY 3 ST PATANASE 4 QL: 30.5 en 30 díasPATANOL 3 ST
Agentes antiinfecciosos para garganta, nariz, oídos y ojos CILOXAN 4 CIPRODEX 4 ciprofloxacin hcl drops (Ciloxan) 2 GC CORTISPORIN solution 4 erythromycin base (Ilotycin) 2 GC gentamicin sulfate (Garamycin) 2 GC MAXITROL 4 neo/polymyx b sulf/dexameth (Maxitrol) 2 GC neomycin/polymyxin b sulf/hc (Oticin HC) 2 GC OCUFLOX 4 ofloxacin (Floxin) 2 GC polymyxin b sulf/trimethoprim (Polytrim) 2 GC POLYTRIM 4 TOBRADEX ST 3 TOBRADEX 4 tobramycin/dexamethasone (Tobradex) 2 GC
Agentes antiinflamatorios para garganta, nariz, oídos y ojos ACULAR LS 4 ACULAR 4
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43University Health Care Advantage 2015 Lista de medicamentos preferidos de Medicare Formulary ID: 15492.000, Version: 5
En vigencia desde: 1 de enero de 2015
Nombre del medicamento Nivel del
medicamento Requisitos/Límites FLONASE 4 QL: 16 en 30 díasflunisolide (Nasarel) 2 GC, QL: 50 en 25 díasfluticasone propionate (Flonase) 2 GC, QL: 16 en 30 díasketorolac tromethamine (Acular) 2 GC NASACORT AQ 4 QL: 16.5 en 30 días NASONEX 4 QL: 34 en 28 díasOMNIPRED 4 PRED FORTE 4 PRED MILD 4 prednisolone acetate (Omnipred) 2 GC RESTASIS 3 QL: 60 en 30 díastriamcinolone acetonide (Nasacort Aq) 2 GC, QL: 16.5 en 30 díasAgentes gastrointestinales
Agentes antiulcerosos y supresores del ácido famotidine tablet (Pepcid) 1 GC (Solo con receta)famotidine tablet (Pepcid) 1 GC famotidine oral susp (Pepcid) 2 GC (Solo con receta) lansoprazole (Prevacid) 2 GC (Solo con receta)NEXIUM 4 ST omeprazole (Prilosec) 2 GC pantoprazole sodium (Protonix) 2 GC PEPCID 4 (Solo con receta)PREVACID 4 ST (Solo con receta) PRILOSEC capsule dr 4 (Solo con receta)PROTONIX IV 4 PROTONIX 4 ranitidine hcl capsule, syrup, vial (Taladine) 2 GC (Solo con receta)ranitidine hcl tablet (Zantac) 1 GC (Solo con receta)ranitidine hcl capsule, syrup, vial (Zantac) 2 GC ZANTAC 4 (Solo con receta) ZANTAC 4
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44University Health Care Advantage 2015 Lista de medicamentos preferidos de Medicare Formulary ID: 15492.000, Version: 5
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45University Health Care Advantage 2015 Lista de medicamentos preferidos de Medicare Formulary ID: 15492.000, Version: 5
ANDRODERM 3 PA, QL: 30 en 30 díasANDROGEL gel md pmp: 20.25/1.25 3 PA, QL: 150 en 30 días ANDROGEL gel md pmp: 1.25g(1%) 3 PA, QL: 300 en 30 díasAXIRON 4 PA, QL: 180 en 28 díasDEPO-TESTOSTERONE 4 PA FORTESTA 4 PA, QL: 120 en 30 díasSTRIANT 4 PA, QL: 60 en 30 díasTESTIM 4 PA, QL: 300 en 30 díastestosterone cypionate (Depo-
testosterone) 2 GC, PA
VOGELXO 4 PA, QL: 300 en 30 díasEstrógenos y antiestrógenos
ACTIVELLA 4 PA-HRMALORA 4 PA-HRM, QL: 8 in 28
days CLIMARA 4 PA-HRM, QL: 4 in 28
days COMBIPATCH 3 PA-HRM, QL: 8 in 28
days DIVIGEL 4 PA-HRM, QL: 30 in 30
days ESTRACE cream/appl 3 ESTRACE tablet 4 PA-HRMestradiol patch tdwk (Climara) 2 GC, PA-HRM, QL: 4 in
28 days estradiol tablet (Estrace) 2 GC, PA-HRMestradiol/norethindrone acet (Activella) 2 GC, PA-HRMESTRASORB 4 PA-HRM, QL: 97.44 in
28 days ESTRING 4 QL: 1 en 84 díasEVAMIST 4 PA-HRM, QL: 8.1 in 25
days FEMHRT 4 PA-HRMMENOSTAR 4 PA-HRM, QL: 4 in 28
days MINIVELLE 4 PA-HRM, QL: 8 in 28
days norethindrone ac-eth estradiol (Femhrt) 2 GC, PA-HRM
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46University Health Care Advantage 2015 Lista de medicamentos preferidos de Medicare Formulary ID: 15492.000, Version: 5
En vigencia desde: 1 de enero de 2015
Nombre del medicamento Nivel del
medicamento Requisitos/Límites PREMARIN cream/appl, vial 3 PREMARIN tablet 3 PA-HRMPREMPHASE 3 PA-HRMPREMPRO 3 PA-HRMVAGIFEM 3 QL: 18 en 28 días VIVELLE-DOT 3 PA-HRM, QL: 8 en 28
días Glucocorticoides/mineralocorticoides
CORTEF 4 PA BvD DEXAMETHASONE INTENSOL 4 dexamethasone tablet (Dexamethasone) 1 GC, PA BvDdexamethasone elixir (Dexamethasone) 2 GC, PA BvDDEXPAK tab ds pk: 1.5mg(51) 4 hydrocortisone (Cortef) 2 GC, PA BvDMILLIPRED solution 4 ORAPRED ODT tab rapdis: 15mg, 30mg 4 ORAPRED 4 PA BvD prednisolone sod phosphate (Orapred) 2 GC, PA BvDPREDNISONE INTENSOL 3 PA BvD prednisone tablet (Prednisone) 1 GC, PA BvDprednisone solution (Prednisone) 2 GC, PA BvDRAYOS 4 PA BvD VERIPRED 20 4 PA BvD
GENOTROPIN syringe: 0.2mg/0.25 4 PA GENOTROPIN various dosage and/orstrengths are available
5 PA
HUMATROPE 5 PA NORDITROPIN FLEXPRO 5 PA NORDITROPIN NORDIFLEX 5 PA NUTROPIN AQ NUSPIN 5 PA OMNITROPE cartridge: 10mg/1.5ml 4 PA OMNITROPE cartridge: 5mg/1.5ml; vial
5 PA
SAIZEN cartridge, vial: 5mg 5 PA SEROSTIM 5 PA STIMATE 4
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47University Health Care Advantage 2015 Lista de medicamentos preferidos de Medicare Formulary ID: 15492.000, Version: 5
En vigencia desde: 1 de enero de 2015
Nombre del medicamento Nivel del
medicamento Requisitos/Límites TEV-TROPIN 4 PA ZORBTIVE 5 PA
Agentes inmunológicos ARAVA 4 ASTAGRAF XL 4 PA BvD AZASAN 4 PA BvD azathioprine (Imuran) 2 GC, PA BvDCELLCEPT capsule 4 PA BvD CELLCEPT susp recon, tablet 5 PA BvD cyclosporine, modified (Neoral) 2 GC, PA BvDENBREL pen injctr 5 PA, QL: 3.92 en 28 díasENBREL vial 5 PA, QL: 8 en 28 díasENBREL syringe 5 PA, QL: 8.16 en 28 díasHUMIRA kit 5 PA, QL: 2 en 28 díasHUMIRA pen ij kit: 40mg/0.8ml 5 PA, QL: 6 en 28 días (Kit
de inicio) HUMIRA pen ij kit: 40mg/0.8ml 5 PA
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48University Health Care Advantage 2015 Lista de medicamentos preferidos de Medicare Formulary ID: 15492.000, Version: 5
En vigencia desde: 1 de enero de 2015
Nombre del medicamento Nivel del
medicamento Requisitos/Límites IMURAN 4 PA BvD leflunomide (Arava) 2 GC mycophenolate mofetil (Cellcept) 2 GC, PA BvDNEORAL 4 PA BvD PROGRAF 4 PA BvD tacrolimus (Hecoria) 2 GC, PA BvD
TWINRIX vial 3 TYPHIM VI 3 VAQTA vial: 50unit/ml 3 PA BvD ZOSTAVAX 3 QL: 1 in 365 daysAgentes para la enfermedad inflamatoria intestinal
Agentes para la enfermedad inflamatoria intestinal APRISO 3 ASACOL HD 3 ST balsalazide disodium (Colazal) 2 GC CANASA 4 COLAZAL 4 DELZICOL 3 ST GIAZO 4 ST LIALDA 4 ST PENTASA 4 ST Soluciones de irrigación
Soluciones de irrigación sodium chloride irrig solution (Sodium Chloride
Irrig Solution) 2 GC
water for irrigation,sterile (Water for Irrigation, Sterile)
2 GC
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49University Health Care Advantage 2015 Lista de medicamentos preferidos de Medicare Formulary ID: 15492.000, Version: 5
En vigencia desde: 1 de enero de 2015
Nombre del medicamento Nivel del
medicamento Requisitos/Límites
Agentes para las osteopatías metabólicas Agentes para las osteopatías metabólicas
ACTONEL tablet: 5mg, 30mg 3 QL: 30 en 30 díasACTONEL tablet: 35mg 3 QL: 4 en 28 días ACTONEL tablet: 150mg 4 QL: 1 en 28 díasalendronate sodium tablet: 35mg, 70mg
(Fosamax) 1 GC, QL: 4 en 28 días
alendronate sodium tablet: 5mg, 10mg,40mg
(Fosamax) 1 GC
alendronate sodium solution (Fosamax) 2 GC, QL: 300 en 28 díasATELVIA 4 QL: 4 en 28 díasBINOSTO 4 QL: 4 en 28 díasBONIVA syringe 4 PA BvD, QL: 3 en 84
días (PA solo para ESRD)
BONIVA tablet 4 QL: 1 en 28 díascalcitriol (Rocaltrol) 2 GC, PA BvD (PA solo
para ESRD) FOSAMAX 4 ibandronate sodium tablet (Boniva) 2 GC, QL: 1 en 28 díasibandronate sodium vial (Ibandronate
Sodium) 2 GC, PA BvD, QL: 3 en 84
días (PA solo para ESRD)
risedronate sodium (Actonel) 2 GC, QL: 1 en 28 días ROCALTROL 4 PA BvD (PA solo para
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50University Health Care Advantage 2015 Lista de medicamentos preferidos de Medicare Formulary ID: 15492.000, Version: 5
Agentes antiglaucoma ALPHAGAN P drops: 0.1% 3 ALPHAGAN P drops: 0.15% 4 brimonidine tartrate (Alphagan P) 2 GC (gotas: 0.15%,
0.20%) COSOPT 4 dorzolamide hcl/timolol maleat (Cosopt) 2 GC ISTALOL 4 latanoprost (Xalatan) 2 GC LUMIGAN 3 QL: 2.5 en 25 díastimolol maleate (Timoptic) 2 GC TIMOPTIC-XE 4 TRAVATAN Z 3 QL: 2.5 en 25 díasXALATAN 4 QL: 2.5 en 25 díasPreparaciones de reemplazo
Preparaciones de reemplazo 0.9% sodium chloride (0.9% Sodium
Chloride) 2 GC
K-TAB ER 4 LACTATED RINGERS 4 potassium chloride in 0.9%nacl (Potassium
Chloride In 0.9%NaCl)
2 GC
potassium chloride capsule er, piggyback: 10meq/0.1l, 10meq/50ml, 20meq/50ml; tab er prt, tablet er, vial
(K-dur) 2 GC
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51University Health Care Advantage 2015 Lista de medicamentos preferidos de Medicare Formulary ID: 15492.000, Version: 5
ATROVENT HFA 3 QL: 25.8 en 28 díasCOMBIVENT RESPIMAT 3 QL: 8 en 30 díasPROAIR HFA 3 QL: 17 en 25 díasPROVENTIL HFA 4 QL: 13.4 en 25 díasSPIRIVA 3 QL: 30 en 30 díasVENTOLIN HFA hfa aer ad: 90mcg 3 QL: 36 en 25 días VOSPIRE ER 4
Agentes de las vías respiratorias, otros DALIRESP 3 QL: 30 en 30 díasXOLAIR 5 PA, QL: 6 en 28 días
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52University Health Care Advantage 2015 Lista de medicamentos preferidos de Medicare Formulary ID: 15492.000, Version: 5
En vigencia desde: 1 de enero de 2015
Nombre del medicamento Nivel del
medicamento Requisitos/Límites
Miorrelajantes Miorrelajantes
AMRIX 4 PA-HRMbaclofen (Baclofen) 2 GC cyclobenzaprine hcl (Fexmid) 2 GC, PA-HRMFEXMID 4 PA-HRMmethocarbamol (Robaxin) 2 GC, PA-HRMAgentes para el trastorno del sueño
Agentes para el trastorno del sueño AMBIEN CR 4 PA-HRM, QL: 30 en 30
días (QL de med. de alto riesgo aplica a todos; se requiere PA para personas de 65 años o más con más de 90 días acumulados de med. con cualquier med. hipnótico sin benzodiacepina)
AMBIEN 4 PA-HRM, QL: 30 en 30 días (QL de med. de alto riesgo aplica a todos; se requiere PA para personas de 65 años o más con más de 90 días acumulados de med. con cualquier med. hipnótico sin benzodiacepina)
EDLUAR 4 PA-HRM, QL: 30 en 30 días (QL de med. de alto riesgo aplica a todos; se requiere PA para personas de 65 años o más con más de 90 días acumulados de med. con cualquier med. hipnótico sin benzodiacepina)
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53University Health Care Advantage 2015 Lista de medicamentos preferidos de Medicare Formulary ID: 15492.000, Version: 5
En vigencia desde: 1 de enero de 2015
Nombre del medicamento Nivel del
medicamento Requisitos/Límites INTERMEZZO 4 PA-HRM, QL: 30 en 30
días (QL de med. de alto riesgo aplica a todos; se requiere PA para personas de 65 años o más con más de 90 días acumulados de med. con cualquier med. hipnótico sin benzodiacepina)
modafinil (Provigil) 2 GC, PA, QL: 60 en 30 días
NUVIGIL tablet: 150mg, 250mg 3 PA, QL: 30 en 30 díasNUVIGIL tablet: 50mg 3 PA, QL: 90 en 30 días PROVIGIL 4 PA, QL: 60 en 30 díaszolpidem tartrate (Ambien) 2 GC, PA-HRM, QL: 30 en
30 días (QL de med. de alto riesgo aplica a todos; se requiere PA para personas de 65 años o más con más de 90 días acumulados de med. con cualquier med. hipnótico sin benzodiacepina)
ZOLPIMIST 4 PA-HRM, QL: 7.7 en 30 días (QL de med. de alto riesgo aplica a todos; se requiere PA para personas de 65 años o más con más de 90 días acumulados de med. con cualquier med. hipnótico sin benzodiacepina)
Agentes vasodilatadores Agentes vasodilatadores
ADCIRCA 5 PA, QL: 60 en 30 díasCIALIS tablet: 2.5mg, 5mg 4 PA, QL: 30 en 30 díasLETAIRIS 5 PA, QL: 30 en 30 días REVATIO vial 5 PA, QL: 37.5 en 1 díaREVATIO tablet 5 PA, QL: 90 en 30 días
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54University Health Care Advantage 2015 Lista de medicamentos preferidos de Medicare Formulary ID: 15492.000, Version: 5
Este Formulario abreviado fue actualizado el 08/08/2014. Esta no es una lista completa de los medicamentos que cubre nuestro plan. Para obtener una lista completa o si tiene otras preguntas, póngase en contacto con el Servicio para los miembros de University Health Care Advantage al 1-855-996-8422 (los usuarios de TTY deben llamar al 711) de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. (hora del Pacífico), los 7 días de la semana, o visite www.UHCAmedicare.org.