Nam a Ca l onMi tra: Al am at : Tel p K antor dan H P : No Da t a /Dokumen 1 S urat Per moho nan:Di t uj ukankepadaLPDB-KUMKMdan di te m busk an kepada D i nas / B ada nyangmem bi dang i Koper asi dan UK MPem er i nt ah Pr ovi nsi dan Pem erintah K ab upa te n/Kota dim ana KS P/ U S P- Kop a tau K JKS / U JKS - Kop berdomisili Untuk K S P/ K J K S : La por an Keua ng an dua t ahun t er ak hi rdan bul an ber j al an UntukUSP-K op/UJ K S -Kop: La por anKeuan g anuni tsim pan pi nj am ot onom dua tahun t erakhi rdan bul an berja l a n 3 P r oposa l ( sus unan te rl am pi r) 4 Ak taPen dir i a nK opera si da nPeng esa ha nseb a g a i B a da nH uk um 5 S el uruh Akt aPer ubaha nAng g aranD asa rdanPe ng esahan(bil a ada) 6 Ang g a ran R um a h T an g g a (ART ) Kopera si 7 R apa t Ang g ot aT ahuna n( R AT) duatahunt er akh i r . Term asukdi dal am nya: Berit aAca raRa pat, La por anPer t ang ung j awa banPengurus(L aporanKeuang an) dan Pr og ram Kerja Perset uj uan untukm endapa tkanpi nj am an ( t er g antung AD Kop): a. Per set uj ua nang g ot ada l am R AT( berupa :not ul ena taub eri taa ca ra ) b . P ersetu j ua n tertul i s dari keput usa nRa patP eng urus danPenga wa sKoper asi 9 S u ra t Ketera n g a nT er d a ftar /NP W P 1 0 S ura tIzinTe m pa tUs a ha /S ura t K eteran g a nD om i si l i 1 1 T D P( T a nd aD a f tarPerus a ha a n)Kope ras i 1 2 S us un a n Pen g uru s y a ng di ke tah ui ol ehD i na s 1 3 KT P da n K K : Peng urus, Peng awa s d a n Peng el ol a Kop eras i 1 4 S uratP eni l ai anK eseha t an Koperas i da ri i nstans i ya ng berwena ng 3 t ah un terakhir 15 S ert i f i ka t Pelati han da l am bi da ng si mpan pi nj am / surat kete rang a n pernah m agang dal am usaha si m panpi nj am ( bi l aa da) 16 P erjan j i an tertu l i s m eng ena i m odal penyertaa nda n/atau hi ba h( j i ka da l a m 17 S urat Per nya t aa ndari sel uruh peng urus : bersed i abe rt i nda ksbg exe c uting ag ent , Menj am i nkel anc aranp i nj am an,m enanda t ang ani j am i na npero rang an ( pe rsonalguarantee ) Lam 1 8 S urat Per nya t aa ndari sel uruh peng urus yang m enyat aka nbahwadi antar a peng el olat i dak m em punya i hubung an kel uarg asa m pai der aj atkesatu m enurut g ari sl uruske baw ahm aupu nkesam pi ng L am K S P/ US P-K opd an/ atau K J K S /UJ K S- K opP ri m er PER S YAR ATAN AWAL PI NJ AMAN/PE MBI AYAAN 8 2 Lampiran 1 PERSYARATAN AWAL PINJAMAN/PEMBIAYAA N KSP/USP-Kop dan/atau KJKS/UJKS-Kop Primer PERSYARATAN AWAL PINJAMAN/PEMBIAYAA N KSP/USP-Kop dan/atau KJKS/UJKS-Kop Primer Page 6 of 8 Page 6 of 8
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
5/12/2018 Format Proposal Dan Ceklist Simpan Pinjam 2011 - slidepdf.com
FORMAT PROPOSAL PERMOHONAN PINJAMAN /PEMBIAYAAN KEPADA LPDB-KUMKM
I. Profil Koperasi
A. Pendahuluan :i. Awal terbentuknya Koperasiii. Visi dan Misi Koperasiiii. Jenis Usaha dan Unit-Unit usaha Koperasi
iv. Penghargaan yang pernah diperolehv. Kerjasama dengan instansi lain yang pernah dan sedang dilakukanvi. Prospek pengembangan koperasivii. Persaingan usaha dan Kendala yang dihadapi Koperasi (selain dari sisi
kebutuhan dana).viii. Potensi daerah dimana koperasi berada dan Peranan koperasi di masyarakat
B. Kelembagaan :i. Nama koperasi;ii. Tanggal berdiri;iii. Alamat koperasi;
a. Telepon;b. HP;
c. Fax.iv. No. Akta pendirian;v. No. & Tgl. Pengesahan Badan Hukum;vi. No. akta perubahan anggaran dasar ;vii. Susunan pengurus, pengawas, pengelola;
No KeteranganNama
(sesuai KTP)
Periode Masa
Kerja
Tahun
Berakhir Masa
Kerja
T
1 Ketua2 Sekretaris
3 Bendahara
dst
4 Ketua
5 Anggota
dst
Pengurus
Pengawas
Pengelola
viii. Jumlah anggota (sesuai yang tercatat di buku anggota dan telah melunasiSimpanan Pokok) dan Calon Anggota;
No Keterangan 2008 2009 2010……(bulanberjalan
2011)
Keterangan 2009 201…
1 Anggota Simp Pokok Rp. /org Rp. /o
ix. Struktur Organisasi dan Jumlah Karyawan;x. Perijinan, TDP dan No. NPWP yang dimiliki.
C. Permodalan :i. Aspek modal sendiri :
a. Ketentuan mengenai simpanan pokok dan simpanan wajib anggota;
b. Ketentuan mengenai pembentukan cadangan;c. Ketentuan mengenai pembagian SHU.
P E R S Y A R A T A N A W A L P I N J A M A N / P E M B I A Y A A NKSP/USP-Kop dan/atau KJKS/UJKS-Kop Primer
P E R S Y A R A T A N A W A L P I N J A M A N / P E M B I A Y A A NKSP/USP-Kop dan/atau KJKS/UJKS-Kop Primer Page 6 of 8
Page 6 of 8
5/12/2018 Format Proposal Dan Ceklist Simpan Pinjam 2011 - slidepdf.com
Jmlh TotalKeterangan : Jumlah total Pendapatan dikurangi jumlah total biaya adalah SHU
II. Permohonan Pinjaman
A. Jumlah pinjaman yang diminta : Rp. …………B. Jangka Waktu : ……. bulanC. Jumlah Nominatif : …… orang
Jenis Nilai (Rp)
1
2
3
4
dst
Telp/ HP Jumlah
Tenaga Kerja
Status
(Agt/Cln
Agt)
Jumlah
Agunan
No Nama Plafon(Rp.) Kegunaan Jangka
Waktu
D. Laporan Keuangan dan perhitungan SHU 3 bulan terakhir, serta LaporanKeuangan dan perhitungan SHU Unit Simpan Pinjam 3 bulan terakhir(khusus untuk KSU).
E. Rencana pengembalian pinjaman kepada LPDB-KUMKM dilampiri denganproyeksi Neraca, R/L dan Cash Flow selama masa pinjaman, yang didasarkan ataslaporan keuangan 2009
Tandatangan seluruh Pengurus
Ketua
………………………
Sekretaris
………………………
Bendahara
………………………
Catatan :Sebelum dokumen dikirim, mohon konfirmasi per telepon terlebih dahulu ke Divisi Bisnis ILPDB-KUMKM
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Koperasi ……….……….………. dengan Badan
Hukum No. ……….……….………. dan Akta Perubahan No. ……….……….………. (bila ada),berkedudukan di ……….……….………., menyatakan bahwa kami bertanggungjawab ataspinjaman/pembiayaan Lembaga Pengelola Dana Bergulir – Koperasi, Usaha Mikro, Kecil danMenengah (LPDB-KUMKM) dan bersedia untuk:
1. Menjadi executing agent atas pinjaman/pembiayaan Lembaga Pengelola Dana Bergulir– Koperasi, Usaha Mikro, Kecil dan Menengah (LPDB-KUMKM);
2. Menjamin kelancaran angsuran pinjaman/pembiayaan Lembaga Pengelola DanaBergulir – Koperasi, Usaha Mikro, Kecil dan Menengah (LPDB-KUMKM);
3. Menandatangani personal guarantee.
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan daripihak manapun.
………., ……………. 2011
Materai 6000
____________________ Ketua
Materai 6000
____________________ Sekretaris
Materai 6000
____________________ Bendahara
P E R S Y A R A T A N A W A L P I N J A M A N / P E M B I A Y A A NKSP/USP-Kop dan/atau KJKS/UJKS-Kop Primer
P E R S Y A R A T A N A W A L P I N J A M A N / P E M B I A Y A A NKSP/USP-Kop dan/atau KJKS/UJKS-Kop Primer Page 6 of 8
Page 6 of 8
5/12/2018 Format Proposal Dan Ceklist Simpan Pinjam 2011 - slidepdf.com
Dalam hal ini selaku pengurus dari dan oleh karenanya bertindak untuk dan atas namaKoperasi ……….……….………. dengan Badan Hukum No. ……….……….………. dan AktaPerubahan No. ……….……….………. (bila ada), berkedudukan di ……….……….……….,menyatakan bahwa kami tidak memiliki hubungan keluarga sampai dengan derajat kesatu.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan segala akibat yangmungkin timbul dari Surat ini adalah sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan daripihak manapun.
………., ……………. 2011
Materai 6000
____________________ Ketua
Materai 6000
____________________ Sekretaris
Materai 6000
____________________ Bendahara
P E R S Y A R A T A N A W A L P I N J A M A N / P E M B I A Y A A NKSP/USP-Kop dan/atau KJKS/UJKS-Kop Primer
P E R S Y A R A T A N A W A L P I N J A M A N / P E M B I A Y A A NKSP/USP-Kop dan/atau KJKS/UJKS-Kop Primer Page 6 of 8