Format Pengkajian Profesi Mankep

Ceklis Pendokumentasian Keperawatan

No Aspek yang dinilai Kode PasienP1 P2 P3 P4 P5

A PENGKAJIAN1. Mencatat data yang dikaji sesuai dengan

pedoman pengkajian.2. Pengkajian meliputi bio-psiko-sosial-

spiritual.3. Data dikaji lengkap dalam waktu 24 jam

sejak pasien masuk 4. Data sejak pasien masuk sampai pulang5. Pengkajian yang dilakukan, disertai nama

dan tanda tangan perawat yang mengkajiJumlahB DIAGNOSA

1. Diagnosa keperawatan ditulis sesuai prioritas masalah pasien

2. Diagnosa keperawatan dirumuskan dengan benar (PE / PES)

3. Merumuskan diagnosa keperawatan actual/ resiko/ potensial

JumlahC PERENCANAAN

1. Rencana Askep berdasarkan diagnose keperawatan

2. Rencana Askep disusun oleh perawat yang bertanggung jawab

3. Rumusan tujuan mengandung komponen SMART

4. Rencana tindakan disusun berdasarkan prioritas

5. Rencana tindakan mencakup tindakan observasi keperawatan

6. Rencana tindakan mencakup tindakan terapi keperawatan

7. Rencana tindakan mencakup tindakan pendidikan kesehatan

8. Rencana tindakan mencakup tindakan kolaborasi

9. Rencana tindakan mencakup tindakan yang menggambarkan keterlibatan klien/keluarga

JumlahD TINDAKAN/IMPLEMENTASI

1. Tindakan observasi keperawatan yang dilakukan didokumentasi-kan

2. Tindakan terapi keperawatan yang dilakukan didokumentasi-kan

3. Tindakan pendidikan kesehatan yang dilakukan didokumentasi-kan

4. Tindakan kolaborasi yang dilakukan didokumentasi-kan

5. Tindakan yang dilakukan dengan melibatkan klien/ keluarga didokumentasi-kan

6. Respon klien terhadap tindakan keperawatan didokumentasi-kan

Jumlah

E EVALUASI1. Diagnosa keperawatan di evaluasi setiap

hari sesuai dengan SOAP2. Diagnosa keperawatan yang sudah teratasi

terlihat dalam dokumentasiJumlahF DOKUMENTASI

1. Menulis pada format yang baku2. Pencatatan dilakukan sesuai dengan

tindakan yang dilakukan3. Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas,

istilah yang baku dan benar

Ceklis Pelaksanaan Universal Precaution

No Aspek yang dinilaiPelaksanaan

Ya % Tidak %

1 Perawat cuci tangan ketika akan kontak dengan pasien atau melakukan tindakan pada pasien

2 Perawat cuci tangan ketika selesai kontak dengan pasien atau telah selesai melakukan tindakan terhadap pasien

3 Perawat mencuci tangan dengan sabun/detergen/desinfektan

4 Perawat mencuci tangan di tempat air mengalir (wastafel)

5 Perawat menggunakan sarung tangan ketika melakukan kontak atau tindakan pada pasien

6 Perawat menggunakan masker ketika melakukan tindakan kepada pasiens

7 Pasien menggunakan alat alat steril untuk satu pasien

8 Perawat menggunakan alat disposibel hanya untuk sekali pakai

9 Setelah menggunakan alat alat non disposibel, perawat mencucinya dengan larutan disinfektan

10 Perawat mensteril kana lat alat steril di instalasi sterilisasi sentral

11 Perawat menyiapkan alat alat kesehatan ditempat kusus

12 Perawat membuang benda benda tajam di tempat kusus

13 Perawat membuang sampah medis di tempat medis

14 Perawat membuang sampah non medis ditempat sampah non medis

Ceklis Pengelolaan Sampah

Ceklis Pelaksanaan 9 Patient Safety di Ruang Menur

No Komponen yang di nilaiPelaksanaan (n=10)

S (2) K (1)T (0)

1. Perhatikan nama obat, rupa, dan ucapan mirip(Norum)a. Perawat melaksanakan prosedur konfirmasi peresepan obat secara

tertulis/verbalb. Perawat mengeja kembali nama obat yang diresepkan secara verbalc. Adanya pemisah tempat dan pelabelan tempat obat yang rupanya

miripd. Perawat memberikan obat sesuai dengan prinsip 7 benar:

- benar obat- benar dosis- benar waktu- benar tempat- benar orang- pelaksana- pendokumentasian

2. Pastikan identifikasi pasiena. Perawat menuliskan identitas pasien dengan lengkap dan jelas dalam

setiap pendokumentasian asuhan keperawatan

No Aspek yang dinilaiPelaksanaan

Ya % Tidak %

1 Perawat membuang jarum di tempat jarun suntik/ needles

2 Perawat membuang limbah medis benda tajam di tempat limbah medis benda tajam

3 Perawat membuang limbah medis benda non tajam di tempat limbah medis benda non tajam

4 Perawat membuang via obat dan botol infus pada tempat botol infuse

Rata-rata dalam

b. Perawat menuliskan No. CM setiap pasien dengan lengkap dan jelasc. Semua dokumen mengenai pasien diisi dengan lengkap dan jelasd. Status pasien terpisah antara satu pasien dengan pasien yang laine. Pasang gelang pasien sesuai identitasf. Tulis papan nama pasien dengan jelas dan tepat

3 Komunikasi secara benar saat serah terima / pengoperan pasiena. Menyebutkan identitas pasien, diagnosa medis, diagnosa keperawatan,

tindakan keperawatan yang telah dilakukan beserta waktu pelaksanaanb. Menginformasikan jenis dan waktu rencana tindakan yang belum

dilakukanc. Menyebutkan perkembangan pasien yang ada selama shiftd. Menyebutkan terapi dan tindakan medis beserta waktunya yang telah

dilakukan selama shift

e. Menyebutkan tindakan medis yang belum dilakukan selama shif4 Pastikan tindakan yang benar pada sisi tubuh yang benar sebelum tindakan

operasi (misalnya pengendalian jaringan), tempat/sisi tubuh diberi tandaa. Ada dokumentasi tindakan di status pasienb. Memastikan data pada catatan perawatan sebelum melakukan tindakan

5 Kendalikan cairan elektrolit pekat (concentrate)a. Ada dokumentasi mengenai pemberian cairanb. Perawat mengecek program terapi sebelum memberikan terapi cairan

pada pasienc. Perawat memprogram pemberian cairan elektrolit pekat sesuai aturan

pemberiand. Perawat memonitor reaksi pemberian cairan e. Perawat mengatur tetesan infus atau hasil perhitungan sesuai dengan

order.f. Perawat menuliskan catatan pemberian infus secara terperinci

(tanggal, jam dan macam cairan)6 Pastikan akurasi pemberian obat pada pengalihan pelayanan

a. Ada dokumentasi/list tentang obat-obatan yang sudah diberikan dan waktu pemberiannya

b. Ada dokumentasi serah terima pasien c. Perawat mengisi catatan perkembangan tentang keadaan pasien saat

ini dengan jelas dan akurat untuk operan7 Hindari salah kateter salah sambung selang (tube)

a. Perawat mengecek order adanya pemberian tindakan misalnya pemasangan kateter/ NGT

b. Memperhatikan urutan selang dan sambungan selang sebelum melakukan penyambungan

8. Gunakan alat injeksi sekali pakaia. Satu spuit digunakan sekali pakai untuk satu obatb. Perawat memastikan bahwa spuit dibuang di tempat sampah tajamc. Perawat membuang spuit dalam keadaan tertutup

9. Tingkatkan kebersihan tangan untuk pencegahan infeksi nosokomiala. Perawat mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakanb. Perawat mencuci tangan menggunakan antiseptikc. Perawat mencuci tangan dengan teknik yang benard. Ada pedoman mengenai cuci tangan yang benar

Ceklis Pelaksanaan Komunikasi Terapeutik

PelaksanaanNo

Kegiatan Ya Tidak

N % N %A. Tahap pre interaksi

1. Mengumpulkan data tentang pasien2. Menyiapkan alat3. Cuci tangan B Pelaksanaan4. Memberi salam dan tersenyum pada pasien5. Melakukan validasi 6 Memperkenalkan nama perawat7. Menanyakan nama panggilan kesukaan pasien

8. Menjelaskan tanggung jawab perawat9. Menjelaskan peran perawat10. Menjelaskan kegiatan yang akan dilakukan11. Menjelaskan tujuan12. Menjelaskan waktu yang dibutuhkan untuk

kegiatan13. Menjelaskan kerahasiaan

C. Tahap kerja14. Memberikan kesempatan klien untuk bertanya15. Menanyakan keluhan pasien 16. Memulai kegiatan dengan cara yang baik17. Melakukan kegiatan sesuai dengan rencana

D. Tahap Terminasi18. Menyimpulkan hasil kegiatan 19. Memberikan reinforcement positif20. Membuat kontrak pertemuan selanjutnya21. Mengakhiri kegiatan dengan cara yang baik

Langkah-Langkah Pelaksanaan Mencuci Tangan Yang Benar

No Langkah- langkah

Jumlah sampel

Ya % Tidak%

1 Melepaskan jam tangan, perhiasan, gulung, lengan baju sampai kesiku

2 Membasuh lengan setinggi lengan bawah dengan air mengalir

3 Letakkan antiseptic/sabun ditelapak tangan dan gosok kedua telapak tangan

4 Gosok kedua punggung tangan dan sela-sela jari tangan

5 Gosok kedua telapak tangan dan sela-sela jari tangan

6 Gosok kedua buku-buku jari tangan bergantian

7 Gosok kedua ibu jari bergantian

8 Gosok kedua ujung jari tangan memutar bergantian

9 Gosok kedua pergelangan tangan bergantian

10 Membilas tangan, pergelangan tangan di bawah air mengalir

11 Keringkan tangan dengan tisu

12 Dan tangan pun sudah bersih

Ceklis Discharge Planing Perencanaan PulangPelaksanaan

No Kegiatan Ya TidakN % N %

A. Tahap pre interaksi

1. Mengumpulkan data tentang klien2. Membuat rencana pertemuan dengan klienB Orientasi3 Member salam dan tersenyum kepada klien4. Memperkenalkan nama diri5 Menanyakan nama panggilan kesukaan klien6. Menanyakan perasaan klien

7. Menjelaskan peran perawat8. Menjelaskan tugas perawat9. Menjelaskan kegiatan (orientasi ) yang akan

dilakukan10. Menjelaskan tujuan kegiatan11. Menjelaskan waktu yang dibutuhkan untuk orientasi12. Menjelaskan kerahasiaanC. Tahap kerja13. Menanyakan keluhan utama klien14. Memberikan kesempatan bertanya15. Memulai dengan ajakan untuk berkonsentrasi16. Melakukan orientasi

D. Tahap materi17. Menjelaskan informasi mengenai penyakit18. Menjelaskan informasi mengenai penyebab penyakit19. Menjelaskan informasi mengenai tanda dan gejala

penyakit 20. Menjelaskan informasi mengenai cara perawatan di

rumah21 Menjelaskan informasi mengenai cara pemberian obat22 Menjelaskan informasi mengenai cara pencegahan

penyakit dan infeksi23 Menjelaskan informasi mengenai program

pengobatan lanjutan24 Menjelaskan informasi mengenai nutrisi yang sesuai

dengan program diet25 Menjelaskan informasi mengenai aktivitas dan

istirahat26 Menjelaskan informasi mengenai control waktu,

tempat, cara control, persiapan control

E. Fase Terminasi27 Menyimpulkan hasil kegiatan28 Member pujian positif29 Merencanakan tindak lanjut kepada pasien30 Melakukan kontrak selanjutnya

31 Mengakhiri pertemuan dengan cara yang baik dan tersenyum

CeklisPelaksanaan Orientasi Pasien Baru

No Variable yang diteliti Observasi

Ya (1) Tidak (0)

A Pre interaksi

1 Mengumpulkan data tentang pasien

2 Membuat rencana pertemuan dengan pasien

B Orientasi

1 Memberi salam dan tersenyum kepada pasien

2 Memperkenalkan nama diri

3 Menanyakan nama panggilan kesukaan pasien

4 Menanyakan perasaan pasien

5 Menjelaskan peran perawat

6 Menjelaskan tugas perawat

7 Menjelaskan kegiatan (orientasi) yang dilakukan

8 Menjelaskan waktu yang dibutuhkan untuk kegiatan orientasi

9 Menjelaskan kerahasiaan

10 Menjelaskan kerahasiaaan

C Kerja

1 Menanyakan keluhan pasien

2 Memberikan kesempatan bertanya

3 Memulai dengan ajakan berkonsntrasi

4 Melakukan orientasi

D Materi

1 Mengorientasikan tentang fasilitas yang ada di ruangan

2 Mengorientasikan tentang cara penggunaan fasilitas

3 Mengorientasikan tata tertib penggunaan fasilitas ruang tunggu

4 Menorientasikan tempat-tempat penting, kamar mandi, ruang tunggu, ruang konsultasi, ruang perawat, moshola, dll

E Terminasi

1 Menyimpulkan hasil kegiatan

2 Mmberikan pujian positif

3 Merencanakan tindak lanjut pada pasien

4 Melakukan kontrak selanjutnya

5 Mengakhiri pertemuan dengan cara yang baik dan tersenyum

Ceklis Pelaksanaan Tugas Kepala Ruang No. Uraian Tugas Observasi

SLL SR KD TDK(3) (2) (1) (0)

1. Apakah kepala ruang melakukan meeting morninging secara rutin?

2. Apakah kepala ruang membagi tugas, kepada PP dan PA setiap hari?

3. Apabila ada permasalahan diruang, apakah kepala ruang dapat menyelesaikan dengan baik bersama, dengan perawat ruangan?

4. Apakah kepala ruang memberikan motivasi kerja kepada staf keperawatan ?

5. Apakah kepala ruang melakukan supervisi keperawatan secara rutin?

6. Apakah kepala ruang mengevaluasi tugas-tugas PP/PA secara rutin?.

7. Apakah kepala ruang dalam membuat jadwal dinas disesuaikan dengan:a.Harianb.Bulananc.Jenis Kelamin

8. Apakah kepala ruangmengadakan rapat ruang secara rutin

9. Setiap ada kasus keperawatan yang menarik apakah kepala ruang mengadakan pembahasan kasus?

10. Apakah kepala ruang membuat perencanaan untuk pengembangan SDM?

11. Apakah kepala ruang membuat rencana kerja :a.Harian

b. MingguanC. Bulanan

12 Apakah kepala ruang mengikuti operan tugas perawat dari jaga malam secara rutin

13 Apakah kepala ruang melakukan pengawasan kedisiplinan tugas staf melalui daftar hadir yang ada di ruangan ?

14 Apakah kepala ruang menguasai permasalahan yang ada di ruangan ?

15. Apakah kepala ruang bisa sebagai konsultan?

16. Apakah kepala ruang bisa berperan

sebagai role model ?

Ceklis Pelaksanaan Tugas Perawat Primer

No Uraian Tugas

Observasi

Selalu(2)

Kadang(1)

Tidak Pernah

(0)1 Apakah PP melakukan operan tugas jaga malam bersama

dengan PA2 Apakah PN melakukan konfirmasi atau supervisi tentang

kondisi pasien segera setelah operan tugas jaga setiap pasien

3 Apakah PP mengajak PA untuk melakukan doa bersama pada waktu mengawali dan mengakiri tugas

4 Apakah PP melakukan prekonfren dengan semua Pa yang ada dalam grupnya setiap awal dinas pagi

5 Apakah PP membagi tugas atau pasien kepada PA sesuai kemampuan dan beban kerja

6 apakah PP melakukan pengkajian menetapkan masalah apa diagnose dan perencanaan keperawatan kepada semua pasien yang menjadi tanggung jawab dan pendokunentasikan kedalam RM pasien.

7 Apakah PP memonitor tugas PA

8 Apakah PP membantu tugas PA untuk kelancaran pelaksanaan asuhan keperawatan pasien

9 Apakah PP telah melakukan koreksi,merevisi dan melengkapi catatan asuhan keperawatan yang dilakukan PA yang ada dibawah tanggung jawabnya.

10 Apakah PP melakukan evalusi hasil keperawatan setiapsesuai tujuan yang ada dalam perencanaan asuhan keperawatan dan ada bukti dalak RM

11 Apakah PP melakukan post konfrent pada akhir dinas

12 Apakah PP mendampingi PA dalam operan tugas jaga

13 Apakah PP memperkenalkan PA yang akan merawat selama pasien dirawat, kepada pasien atau keluarga baru.

14 Apakah PA menyelenggarakan diskusi kasus confront dengan dokter atau tim kesehatan lain setiap seminggu sekali.

15 Apakah PA menyelenggarakan diskusi kasus dalam pertemuan rutin keperawatan diruangan minimal 1 bulan sekali.

16 Apakah PP menggantikan tugas kepala runag, bila kepala ruang tidak ada

17 Apakah PP mendelegasikan tugas PA pada dinas siang atau malam atau hari libur.

18 Apakah PP memberikan bimbingan praktek keperawatan kepada mahasiswa yang ada dalam grupnya.

19 Apakah PP menginformasikan peraturan dan tata tertib yang berlaku pada pasien dan keluarga.

20 Apakah PP melakukan supervisi perkembangan persiapan pulang

21 Apakah PP menerima konsultasi atau keluhan pasien dan berusaha mengatasinya

22 Setiap akhir tahun apakah PP membuat laporan tugas kepada kepala ruang

23 Apakah PP bisa sebagai rol model

Ceklis Pelaksanaan Tugas Perawat Associate

No Uraian Tugas

Observasi

Selalu(2)

Kadang(1)

Tidak pernah

(0)1 Apakah PA Melaksanakan operan tugas setiap awal dan akhir

jaga dari dan kepada PA yang ada dalam satu grup2 Apakah PA Melakukan konfirmasi atau supervisi tentang kondisi

pasien segera setelah selesai operan setiap Pasien3 Apakah PA Melakukan do’a bersama setiap awal dan akhir tugas

yang dilakukan setelah selesai serah terima operan tugas jaga 4 Apakah PA Mengikuti pre conference yang dilakukan PP setiap

awal tugas

5 Apakah PA Melaksanakan asuhan keperawatan kepada pasien yang menjadi tanggung jawabnya dan ada bukti di rekam keperawatan

6 Apakah PA Melakukan monitoring respon pasien dan ada bukti di rekam keperawatan

7 Apakah PA Melakukan konsultasi tentang masalah pasien/keluarga kepada PP

8 Apakah PA Membimbing dan melakukan pendidikan kesehatan kepada pasien yang menjadi tanggung jawabnya dan ada bukti di rekam keperawatan

9 Apakah PA Menerima keluhan pasien/keluarga dan berusaha untuk mengatasinya

10 Apakah PA Melengkapi catatan asuhan keperawatan pada semua pasien yang menjadi tanggung jawabnya

11 Apakah PA Melakukan evaluasi asuhan keperawatan pada semua pasien yang menjadi tanggung jawabnya

12 Apakah PA Mengikuti post conferance yang diadakan oleh PP pada setiap akhir tugas dan melaporkan kondisi dan perkembangan semua pasien yang menjadi tanggung jawabnya kepada PP

13 Apakah PA Melaksanakan pendelegasian tugas PP pada sore malam libur

14 Apakah PA Berkoordinasi dengan PPJR/dokter/tim kesehatan lain bila ada masalah pasien pada sore malam libur

15 Apakah PA Mengikuti diskusi kasus dengan dokter/tim kesehatan lain setiap seminggu sekali

16 Apakah PA Mengikuti diskusi kasus dalam pertemuan rutin keperawatan di ruangan

17 Apakah PA Melaksanakan tugas lain sesuai uraian tugas PA18 Apakah PA Membantu melakukan bimbingan PKK kepada

peserta didik keperawatan.

Ceklis Hubungan Profesional Antar Staf Keperawatan dengan Pasien/Keluarga

No Variabel yang Dinilai ObservasiSelalu

(2)Kadang

(1)Tidak Pernah

(0)1 Apakah Kepala ruang melakukan supervisi seluruh

pasien yang ada di ruangan setiap awal tugas2 Apakah PP dan PA mensupervisi seluruh pasien yang

menjadi tanggung jawabnya segera setelah menerima operan tugas setiap pasien.

3 Apakah PP menginformasikan peraturan dan tata tertib RS yang berlaku kepada setiap pasien atau keluarga baru`

4 Apakah PP memperkenalkan perawat dalam satu grup yang akan merawat selama pasien dirawat di RS

5 Apakah PP atau PA melakukan visit atau monitoring pasien untuk mengetahui perkembangan atau kondisi Pasien

6 Apakah PP memberikan penjelasan setiap rencana tindakan atau program pengobatan sesuai wewenang dan tanggung jawabnya.

7 Apakah Setiap akan melakukan tindakan keperawatan PP atau PA memberikan penjelasan atas tindakan yang akan dilakukan kepada pasien atau keluarga

8 Apakah Kesediaan PP atau PA untuk menerima konsultasi/keluhan pasien/keluarga dan berupaya mengatasinya.

9 Apakah Pasien atau keluarga mengetahui siapa PP atau perawat yang bertanggung jawab selama ia dirawat dan ditulis pada papan nama pasien.

10 Apakah PP atau PA memberitahukan dan mempersiapkan pasien yang akan pulang.

Ceklis Hubungan Profesional Antar Staf Keperawatan

No Variabel yang Dinilai

Observasi

Selalu(2)

Kadang (1)

Tidak Pernah

(0)1 Penanggung Jawab Pelayanan mengadakan pertemuan rutin Karu

minimal 1x/minggu2 Kepala ruang mengadakan pertemuan rutin dengan seluruh staf kep

minimal sebulan sekali3 Kepala ruang mengadakan pertemuan rutin dengan PP minimal

1x/minggu4 PP mengadakan pre dan post conference pada setiap awal dan akhir

jaga pagi

5 PP menerima serah terima dari PA yang tugas jaga sebelumnya

6 PP mendampingi serah terima tugas jaga antara PA pada tugas jaga berikutnya.

7 PA melaksanakan serah terima tugas jaga dari jaga sebelum dan kepada tugas jaga berikutnya.

8 PP melakukan dokumentasi askep terutama dalam pengkajian, menetapkan diagnosa dan penyusunan rencana keperawatan.

9 PA melakukan dokumentasi askep terutama dalam hal pelaksanaan dan evaluasi keperawatan.

10 PP membuat laporan tugas pada Kepala Ruang setiap akhir tugas terutama keadaan umum pasien dan permasalahan yang ada.

11 PP melakukan motivasi/bimbingan/reinforcement dengan PA setiap hari

12 PA menggantikan tugas PP bila PP tidak ada

13 apakah PA menggantikan tugas kepala ruang atau Penanggung jawab ruang pada tugas siang,malam atau hari libur.

Ceklis Hubungan Profesional Antara Staf Keperawatan dengan Dokter/Tim Kesehatan

Ceklis Hubungan Profesional Antara Staf Keperawatan dengan Peserta Didik

No Variabel yang Dinilai

Observasi

Selalu KadangTidak

Pernah

1 Kepala Ruang menerima dan mengarahkan peserta didik

2 Pembimbing klinik mengorientasikan peserta didik3 Pembimbing klinik membagi pasien kelolaan peserta didik4 Pembimbing klinik mengikutkan peserta didik dalam kegiatan pelayanan

keperawatan5 Pembimbing klinik/perawat memfasilitasi kelengkapan dan bahan yang

akan digunakan peserta didik dalam memberikan asuhan keperawatan

6 Peserta didik mengkomunikasikan kepada pembimbing klinik sesuai kompetensi yang akan dicapai

7 Pembimbing klinik membimbing peserta didik dengan metode pre-post conferance

No VARIABEL YANG DINILAIObservasi

Selalu KadangTidak

Pernah1 Apakah PP atau PA melakukan visite bersama dengan

dokter/tim kesehatan lain yang merawat 2 Apakah PP melakukan diskusi kasus dengan dokter/tim

kesehatan minimal 1x/minggu.

3 Apakah Hubungan profesional/kemitraan dengan dokter/tim kesehatan lain tercermin dalam dokumen rekam medik.

4 Apakah PP atau PA dapat segera memberikan data pasien yang akurat dengan cepat dan tepat kepada dokter/tim kesehatan lain bila dibutuhkan.

5 Apakah PP /PA menggunakan rekam medik sebagai sarana hubungan professional dalam rangka pelaksanaan program kolaborasi.

6 Apakah Dokter/tim kesehatan lain menggunakan rekam keperawatan sebagai sarana hubungan professional dalam rangka program kolaborasi.

7 Apakah Dokter/Tim kesehatan yang lain mengetahui setiap pasien siapa PP nya.

8 Apakah PP memfasilitasi pelaksanaan konsultasi pasien/keluarga dengan dokter/tim kesehatan lain.

1

8 Pembimbing Klinik membimbing peserta didik dengan metode ronde keperawatan

9 Pembimbing Klinik membimbing peserta didik dengan metode bed side teaching

10 Pembimbing klinik memantau pelaksanaan praktek klinik peserta didik11 Pembimbing klinik mengecek dokumentasi rekam medik pasien yang

menjadi kelolaan peserta didik12 Pembimbing klinik mengarahkan dan membimbing peserta didik dalam

rangka pencapaian target kompetensi yang diharapkan

13 Memotivasi minat dan semangat belajar untuk meningkatkan kemampuan peserta didik

14 Pembimbing klinik/perawat memantau kedisiplinan peserta didik15 Pembimbing klinik mengesahkan pencapaian kompetensi

Ceklis Pelaksanaan Serah Trima Tugas Jaga (Operan)

No KegiatanPelaksanaan

Ya TidakN % N %

1. Serah trima didahului dengan doa bersama2. Komunikasi antar pemberi tanggung jawab dan penerima

tanggung jawab dilakukan di deoan pintu dengan suara pelan atau tidak ribut

3. Menyebutkan identitas pasien, diagnose medis diagnose keperawatan, tindakan keperawatan yang telah dilakukan beserta waktu pelaksanaan nya dan evaluasinya

4. Menginformasikan jenis rencana dan waktu rencana tindakan keperawatan yang belum dilaksanakan

5. Menyebutkan perkembangan pasien yang ada selama sift

6 Menginformasikan pendidikan kesehatan yang telah

diberikan (bila ada)7. Mengevaluasi hasil tindakan keperawatan

8. Menyebutkan tindakan medis beserta waktunya yang dilakukan selama sift

9. Menyebutkan tindakan medis yang belum dilakukan selama sift

10. Menginformasikan info kepada pasien atau keluraga nama perawt pada sift berikutnya pada setiap akir tugas

11. Memberi salam kepada pasien keluarga eta mengobservasi dan menginspeksi keadaan pasien, menanyakan keluhan pasien (dalam rangka klarifikasi0

Ceklis Evaluasi Pelaksanaan Serah Meeting Morning

No KegiatanPelaksanaan

Ya TidakN % N %

1. Karu menyiapka tempat meeting morning2. Karu memberikan pengarahan pada staf dengan materi

yang telah disediakansebelumnya3. Karu melakukan klarifikasi apa yang telah

disamapikan kepada staf

4. Memberikan kesempatan pada stf untuk mengungkapkan permasalahan yang muncul diruangan

5. Bersama staf mendiskusikan pemecahan masalah yang dapat ditempuh

6 Karu memberikan motivasi dan reinforsement pada staf

Evaluasi Pelaksanaan Pre Conference

Evaluasi Pelaksanaan Post Konfrence

No Kegiatan PelaksanaanYa (2) Tidak (1)

N % N %1. Menyiapkan ruangan atau temoat2. Menyiapkan rekam medik pasien yang menjadi

tanggung jawabnya3. Menjelaskan tujuan dilakukan nya prekonfrens4. Membantu pelaksanaan prekonfrens5. Menjelaskan masalah keperawatan pasien,

keperawatan dan rencana keperawatan yang menjadi tanggung jawabnya

6 Membagi tugas kepada AN sesuai kemampuan yang dimiliki dengan memperhatikan keseimbangan kerja

7 Mendiskusikan cara dan strategi pelaksanaaan asuhan pasien atau tindakan

8 Memotivasi untuk memberikan tanggapan dan penyelesaian masalah yang sedang didiskusikan

9 Mengklarifikasi kesiapan AN untuk melaksanakan asuhan keperawatankepada pasien yang menjadi tanggung jawabnya

10 Memberi reinforsement pada AN11 Menyimpulkan hasil pre konfrens

No KegiatanPelaksanaan

Ya TidakN % N %

1. Menyiapkan tempat atau runag2. Menyiapkan rekam medik pasien yang

menjadi tanggung jawabnya3. Menjelaskan tujuan dilakukan post konfrens4. Menerima penjelasan dari AN tentang hasil

tindakan atau hasil suhan keperawatan yang telah dilakukan AN

5. Mendiskusikan masalah yang ditemukan dalam memberikan asuhan keperawatan pasien dan mencari upaya penyelesaian masalah nya

6 Memberika reinforsement pada AN7 Menyimpulkan hasil post konfrens8 Mengklarifikasi pasien sebelum melakukan

operan tugas jaga sift jaga berikutnya

Evaluasi Mutu Pelayanan Asuhan Keperawatan

No Kriteria Ya % Tidak %1 Apakah perawat selalu memperkenalkan diri?2 Apakah perawat melarang anda/pengunjung

merokok diruangan?3 Apakah perawat selalu menanyakan bagaimana

nafsu makan pasien?4 Apakah perawat pernah menanyakan pantangan

makanan anda/keluarga anda?5 Apakah perawat memperhatikan berapa jumlah

diet yang dimakan oleh pasien?6 Bila pasien tidak mampu makan sendiri, apakah

perawat membantu menyuapi?7 Pada saat pasien dipasang infus, apakah perawat

selalu memeriksa cairan atau tetesan dan area sekitar pemasangan infuse?

8 Bila pasien mengalami kesulitan buang air besar, apakah perawat menganjurkan makan buah, sayur, minum yang cukup dan banyak bergerak?

9 Pada saat perawat membantu pasien BAK/BAB, apakah perawat memasang sampiran/selimut, menutup pintu/jendela, mempersilakan pengunjng keluar ruangan?

10 Apakah ruangan tidur pasien selalu dijaga kebersihannya?

11 Apakah lantai kamar mandi/WC selalu bersih, tidak licin, tidak berbau, cukup terang?

12 Selama pasien belum mampu mandi, apakah dimandikan oleh perawat?

13 Apakah pasien dibantu oleh perawat, bila tidak mampu menggosok gigi, membersihkan mulut atau mengganti pakaian atau menyisir rambut?

14 Apakah alat – alat tenun seperti selimut, sprei dll diganti setiap kotor?

15 Apakah perawat pernah memberikan penjelasan akibat dari: kurang bergerak, berbaring terlalu lama?

16 Pada saat pasien masuk ruangan, apakah perawat menjelaskan tentang fasilitas yang tersedia dan cara penggunaannya, peraturan/tata tertib yang berlaku di RS?

17 Selama pasien dalam perawatan, apakah perawat memanggil nama pasien dengan benar?

18 Selama pasien dalam perawatan, apakah perawat mengawasi keadaan pasien secara teratur pada pagi, sore maupun malam hari?

19 Selama pasien dalam perawatan, apakah perawat segera memberi bantuan bila diperlukan?

20 Apakah perawat bersikap sopan dan ramah?21 Apakah pasien/keluarga mengetahui perawat yang

bertanggung jawab setiap kali pergantian dinas?22 Apakah perawat selalu memberikan penjelasan

sebelum melakukan tindakan perawatan/pengobatan?

23 Apakah perawat selalu bersedia mendengarkan dan memperhatikan setiap keluhan pasien?

24 Dalam hal memberikan obat, apakah perawat membantu menyiapkan/ meminumkan obat?

25 Selama pasien dirawat, apakah diberikan penjelasan tentang perawatan/ pengobatan/ pemeriksaan lanjutan setelah pasien diperbolehkan pulang?

Ceklis Evaluasi Mutu Pelayanan Asuhan Keperawatan

No Kriteria Ya % Tidak %1 Apakah perawat selalu memperkenalkan diri?2 Apakah perawat melarang anda/pengunjung merokok

diruangan?3 Apakah perawat selalu menanyakan bagaimana nafsu

makan pasien?4 Apakah perawat pernah menanyakan pantangan

makanan anda/keluarga anda?5 Apakah perawat memperhatikan berapa jumlah diet

yang dimakan oleh pasien?6 Bila pasien tidak mampu makan sendiri, apakah

perawat membantu menyuapi?7 Pada saat pasien dipasang infus, apakah perawat selalu

memeriksa cairan atau tetesan dan area sekitar pemasangan infuse?

8 Bila pasien mengalami kesulitan buang air besar, apakah perawat menganjurkan makan buah, sayur, minum yang cukup dan banyak bergerak?

9 Pada saat perawat membantu pasien BAK/BAB, apakah perawat memasang sampiran/selimut, menutup pintu/jendela, mempersilakan pengunjng keluar ruangan?

10 Apakah ruangan tidur pasien selalu dijaga kebersihannya?

11 Apakah lantai kamar mandi/WC selalu bersih, tidak licin, tidak berbau, cukup terang?

12 Selama pasien belum mampu mandi, apakah dimandikan oleh perawat?

13 Apakah pasien dibantu oleh perawat, bila tidak mampu menggosok gigi, membersihkan mulut atau mengganti pakaian atau menyisir rambut?

14 Apakah alat – alat tenun seperti selimut, sprei dll diganti setiap kotor?

15 Apakah perawat pernah memberikan penjelasan akibat dari: kurang bergerak, berbaring terlalu lama?

16 Pada saat pasien masuk ruangan, apakah perawat menjelaskan tentang fasilitas yang tersedia dan cara penggunaannya, peraturan/tata tertib yang berlaku di RS?

17 Selama pasien dalam perawatan, apakah perawat memanggil nama pasien dengan benar?

18 Selama pasien dalam perawatan, apakah perawat mengawasi keadaan pasien secara teratur pada pagi, sore maupun malam hari?

19 Selama pasien dalam perawatan, apakah perawat segera memberi bantuan bila diperlukan?

20 Apakah perawat bersikap sopan dan ramah?21 Apakah pasien/keluarga mengetahui perawat yang

bertanggung jawab setiap kali pergantian dinas?

22 Apakah perawat selalu memberikan penjelasan sebelum melakukan tindakan perawatan/pengobatan?

23 Apakah perawat selalu bersedia mendengarkan dan memperhatikan setiap keluhan pasien?

24 Dalam hal memberikan obat, apakah perawat membantu menyiapkan/ meminumkan obat?

25 Selama pasien dirawat, apakah diberikan penjelasan tentang perawatan/ pengobatan/ pemeriksaan lanjutan setelah pasien diperbolehkan pulang?

Ceklis Evaluasi Hasil Kepuasan Pelayanan Keperawatan

No PernyataanSelalu

(4)Sering

(3)

Kadang kadang

(2)

Tidak pernah

(1)

1 Apakah dokter mengunjungi anda setiap hari?2 Apakah dokter yang memeriksa Anda bersikap

ramah ?3 Apakah dokter manjelaskan penyakit anda dan

tindakanya?4 Apakah dokter meluangkan waktu untuk

konsultasi?5 Apakah perawat mengenalkan diri kepada

pasien/keluarga?6 Apakah perawat yg merawat anda bersikap ramah?

7 Apakah perawat memperhatikan dan menanggapi keluhan anda?

8 Apakah anda/keluarga merasa dibimbing oleh perawat untuk merawat diri anda (contoh : di sibin, menggunakan pispot, dll) ?

9 Menurut anda apakah perawat bekerja dengan terampil?

10 Bila anda membutuhkan pertolongan apakah dilayani dengan cepat?

11 Apakah perawat menjelaskan dimana tempat- tempat penting untuk kelancaran perawatan? (kamar mandi, ruang tata usaha dll)

12 Apakah anda mendapat pelayanan administrasi dengan baik dan cepat?

13 Apakah rekening yang anda dapatkan tepat hitung?

14 Apakah anda diberi penjelasan tentang biaya?15 Apakah ruangan selalu dalam keadaan bersih?

16 Apakah sprei, selimut dan sarung bantal dalam kondisi baik, selalu bersih, dan diganti setiap kotor?

17 Apakah kamar mandi selalu dibersihkan, tidak berbau, dan tidak licin?

18 Apakah makanan disajikan tepat waktu?19 Apakah makanan yang disajikan bervariasi dan

cukup enak?20 Apakah petugas penyaji makanan bersikap ramah?

Hasil Evaluasi Kepuasan Kinerja Karyawan (Perawat)

No Variabel yang dinilaiObservasi

STP TP CP P SP1. Jumlah gaji yang diterima sebanding dengan

pekerjaan yang saudara yang dilakukan2. Sistem penggajian yang dilakukan institusi

tempat saudara bekerja.3. Jumlah gaji yang diterima dibandingkan

pendidikan saudara4. Pemberian insentif tambahan atas suatu

prestasi atau kerja ekstra5. Tersedianya peralatan dan kelengkapan yang

mendukung pekerjaan6. Tersedianya fasilitas penunjang seperti

kamar mandi, tempat parkir, kantin.7. Kondisi ruangan kerja terutama berkaitan

dengan ventilasi udara, kebersihan dan kebisingan.

8. Adanya jaminan atas kesehatan atau keselamatan kerja.

9. Perhatian institusi rumah sakit terhadap saudara

10. Hubungan antar karyawan dalam kelompok kerja.

11. Kemampuan dalam bekerjasama antar karyawan.

12. Sikap teman-teman sekerja terhadap saudara. 13. Kesesusaian antara pekerjaan dan latar

belakang pendidikan saudara. 14. Kemampuan dalam menggunakan waktu

bekerja dan penugasan yang diberikan. 15. Kemampuan supervisi atau pengawas dalam

membuat keputusan.16. Perlakuan atasan selama saya bekerja disini.17. Kebebasan melakukan suatu metode sendiri

dalam menyelesaikan pekerjaan.18. Kesempatan untuk meningkatkan

kemampuan kerja melalui pelatihan atau pendidikan tambahan.

19. Kesempatan untuk mendapat posisi yang lebih tinggi.

20. Kesempatan untuk membuat prestasi dan mendapatkan kenaikan pangkat.