FORMAT PENGKAJIAN PERAWATAN KOMUNITASA. STRUKTUR DAN SIFAT
KELUARGA1. Identitas Kepala Keluargaa. Nama: Bp.Xb. Umur:30 thnc.
Jenis Kelamin:Laki-lakid. Agama:Islame. Pendidikan Terakhir:SDf.
Pekerjaan:Buruhg. Alamat:Jl Limoh. Suku/kebangsaan:Betawii. Jumlah
anggota keluarga:4
2. Daftar Anggota KeluargaNoNamaUmurAgamaL/PHub. dg
KKPendidikanPekerjaanTinggal dengan orang tua/atau di tempat
lain
1
2
3
4Bp.X
Ny.S
An.Y
An.A30 thn
27 thn
7 thn
2 thnIslam
Islam
Islam
IslamL
P
P
pSuami
Istri
Anak
AnakSD sederajat
SD sederajat
SD
-
Buruh
Ibu rumah tangga
Pelajar
-Tinggal di tempat lain
3. Anggota Keluarga Yang Meninggal dal am 5 tahun terakhirNoNama
Anggota KeluargaHub. dengan KKUmurSebab kematianKeterangan
4. Struktur Keluargaa. Matrikal ( )c. Nuklear ( )b. Patrikal (
)d. Extended ( )
5. Hoby masing-masing KeluargaNoNama KeluargaMacam
hobiWaktuTempatManfaat
1
2
3
4Bp.x
Ny. S
An.Y
An.AOlahraga
Menonton TVMembaca
-Tidak menentuTidak menentuSore hari
-Lapangan
Rumah
Rumah
-
6. Hubungan antar Anggota Keluargaa. Hubungan suami-istri( )
Harmonis( ) Kurang Harmonisbila kurang harmonis, alasannya
b. Hubungan orang tua-anak( ) Harmonis( ) Kurang Harmonisbila
kurang harmonis, alasannya
c. Hubungan anak dengan anak( ) Harmonis( ) Kurang Harmonisbila
kurang harmonis, alasannya
d. Hubungan antar anggota baik dengan anggota keluarga dan
keluarga lain( ) Harmonis( ) Kurang Harmonisbila kurang harmonis,
alasannya
7. Anggota Keluarga yang berpengaruh dalam mengambil keputusan(
) Ayah( ) Ibu( ) Anggota keluarga lainalasannya
8. Kebiasaan anggota keluarga sehari-haria. Nutrisi/makanan-
Frekuensi makan: 3 kali/hari-Waktu makan: ( ) teratur ( ) tidak
teratur-Porsi makan: ( ) satu piring penuh( ) satu piring rata ( )
piring( ) kurang piring
- Jenis makanan: - Makanan pokok : 3 kali/hari - Porsi:
cukup/kurang - Lauk-pauk: ikan/daging - Porsi: cukup/kurang - Porsi
sayuran: baik/cukup/kurang - Buah-buahan: pisang - Porsi buah: -
Makanan tambahan/selingan: ada/tidak Jika ada sebutkan:
- Cara Pengolahan makanan: - Memenuhi syarat kesehatan:
baik/cukup/kurang, bila kurang alasannya
- Variasi makanan dalam seminggu : bervariasi/monoton- Cara
Penyajian makanan: - Disajikan langsung setelah selesai masak: ( )
ya ( ) tidak - Sisa kelebihan makanan: dibuang/disajikan
kembali/dipanaskan, kemudian disajikan lagi - Cara makan keluarga:
lesehan/dineja makan - Suasan makan: tergesa-gesa/tenang/sambil
bercakap - Penggunaan alat makan: ( ) ya( ) tidak
Tabel 1. Makanan pantang keluargaNoAnggota keluargaMakanan
PantangAda TidakJenis makananAlasan
1Bp.XUdangGatal-gatal
Tabel 2. Makanan kesukaan keluargaNoAnggota keluargaMakanan
kesukaanAda TidakJenis makananAlasan
1
2
3
4Bp.X
Ny.S
An.y
An.A
Sayur asam
Ayam goring
Telor ceplok
Mie
b. Kebiasaan minum keluargaNoAnggota keluargaJenis minumanJumlah
cc perhari atau gelasKeterangan
1
2
3
4Bp.X
Ny.S
An.Y
An.AAir putih
Air putih
Air putih
Air putih1500cc
1500cc
1000 cc
500 cc
c. Pola istirahatNoAnggota keluargaWaktu istirahatPenggunaan
waktu istirahatKeterangan
1
2
3
4Bp.X
Ny.S
An.Y
An.A
d. RekreasiKesempatan untuk rekreasi: ( ) ada( ) tidakKapan: 1
bulan yang laluJenis rekreasi: Jalan-jalan keluarga ke kebun
binatang ragunanBerapa kali dalam seminggu/sebulan:Bersama
keluarga/hanya sekeluarga: Hanya sekeluarga
e. Pemanfaatan waktu senggang ( ) ada( ) tidak- aktifitas yang
dilakukan pada waktu senggang( ) olahraga( ) membaca( )
keterampilan( ) menjahit( ) nonton TV( ) mendengarkan radio( ).-
Penggunaan efesiensi waktu senggang( ) baik( ) cukup( ) kurang-
Suasana waktu senggang: senang/gembira/sedihf. Pola eliminasi
BAB/BAKf.1. Miksi/BAKNoAnggota keluargaTempatFrekwensiWaktu
Keterangan
1
2
3
4Bp.X
Ny.S
An.Y
An.AJamban/kamar mandi
Jamban/kamar mandi
Jamban/kamar mandi
Jamban/kamar mandi6x sehari
6xsehari
6xsehari
9xsehariTidak menentu
Tidak menentu
Tidak menentu
Tidak menentu
f.2. Defekasi/BABNoAnggota keluargaTempatFrekwensiWaktu
1
2
3
4Bp.X
Ny.S
An.Y
An.AJamban/kamar mandi
Jamban/kamar mandi
Jamban/kamar mandi
Jamban/kamar mandi2x sehari
2xsehari
2xsehari
4xsehariTidak menentu
Tidak menentu
Tidak menentu
Tidak menentu
g. Hygiene/Kebersihan perorangan- Kebiasaan mandi: 2 kali/hari-
Penggunaan sabun mandi: ya/tidak- Menggosok gigi:
ya/tidakfrekuensi: 32ali/hari- Penggunaan pasta gigi: ya/tidak-
Mencuci rambut: ya/tidakfrekuensi: 1 kali/hari- Pakai shampoo:
ya/tidak- Penggunaan alas kaki: ya/tidak- Ganti pakaian:
ya/tidakfrekuensi: 2 kali/hari- Kebiasaan menggunting kuku:
ya/tidak- Cuci tangan sebelum makan: ya/tidak- Cuci kaki sebelum
tidur: ya/tidak- Penggunaan kamar mandi/WC: ya/tidak
h. Kebiasaan Keluarga yang Merugikan (Minuman Keras, Rokok,
dll)NoAnggota KeluargaKebiasaan yang merugikanAlasan Keterangan
1Bp.X
B. FAKTOR SOSIAL, EKONOMI DAN BUDAYA1. Penghasilana. Penghasilan
UtamaNoAnggota keluargaPekerjaanTempat kerjaWaktuPandapatan
rata2/bulan
1Bp.XBuruh
b. Penghasilan Sampingan/Tambahan( ) ada( ) tidak adakalau ada
dalam bentuk apa:( ) hasil kebun( ) hasil warung( ) hasil sawah( )
hasil jualan( ) hasil ternak( )
2. Penggunaan/ Pemanfaatan dana keluarga/bulan- Biaya kebutuhan
pokok:- Pendidikan anak:- Biaya kesehatan:- Pakaian:- Rekreasi:-
Biaya perbaikan rumah:- Tabungan:- Biaya tak terduga:3. Penggunaan
dana: terpenuhi/pas-pasan/kurang4. Pengelolaan keuangan, dikelola
oleh: ayah/ibu/.5. Hubungan anggota keluarga dalam masyarakat: ( )
ketua RT( ) ketua RW( ) ketua KK LKMD( ) anggotaPartisipasi
keluarga dama masyarakat :( ) aktif( ) tidak aktif( )
alasan.Hubungan keluarga dengan masyarakat :( ) harmonis( ) tidak
harmonisalasan.
6. Fasilitas untuk pertemuan masyarakat : ada/tidakKalau ada di(
) balai desa( ) masjid( ) rumah tokoh masyarakat( )..7. Pendidikan
keluargaNoNamaPendidikan formalPendidikan non
formalTamat/tdkKeterangan
C. FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGAN1. Rumaha. Status kepemilikan( )
sendiri( ) sewa( ) numpang( )b. Dinding rumah( ) permanen( ) semi
permanen( ) kayuc. Lantai( ) semen( ) tanah( ) papan( )lainnyad.
Langit-langit( ) eternit( ) kayu ( ) bambu( )tidak adae. Atap
rumah( ) seng ( ) genting ( ) ilalang ( ) lainnyaf.
Ventilasi/jendela : ada/tidakjenis ventilasi : melalui
jendela/pintu/lubang anging. keadaan ventilasi : memenuhi syarat
kesehatan/tidak memenuhi syarati. penerangan : listrik/lampu tembok
j. ukuran rumah : m2k. kebersihan rumah : baik/cukup/kurang
2. Fasilitas dapura. alat-alat masak menggunakan : kompor
gas/kompor minyak/kompor listrik/kompor kayub. tempat menyimpan
peralatan dapur : dilemari/rak piringc. Ventilasi atap dapur :
ada/tidakd. kebersihan dapur : tidak/cukup kurang
3. sampaha. pembuangan sampah : ada/tidakb. tempat sampah :
terbuka/tertutupc. tempat pembuangan sampah : bak sampah/lubang
sampah/halaman/kebun/sawahd. letak pembuangan sampah : samping
rumah/belakang rumah/depan rumahe. jarak tempat sampah dengan
sumber air minum : m2f. pengelolaan sampah : masukan kelubang
sampah/ditimbun/dibakar/dikompas
4. sumber aira. sumber air minum : sumur gali/PAM/sungai/mata
air/SPT/PAHb. jarak sumber air dari WC : lebih dari 10 m/kurang
dari 10 mc. pencemaran air : ada/tidak/kalau ada dari jenis
pancaran berupad. kualitas air : -warna :keruh/jernih -bau
:berbau/tidak berbau/berbau belerang/ -rasa :tawar/asin/e.
kebersihan sumber air : baik/cukup/kurang
5. jumlah/WC keluarga a. Pemilikan jamban : punya/tidak/bila
tidak buang hajat di :sungai/kebun/kolam/halaman rumahb. jenis
jamban : cemplung/angsa latrine/multi latringc.letak jamban :
didalam/diluar rumahd. jarak jamban-sumur : lebih dari 10 m/kurang
dari 10 me. vector : ada/tidak jenisnya: lalat/kecoa/tikus
/nyamukf. kebersihan jamban : baik/cukup/kurang
6. kamar mandia. pemilikan : ada/tidakb. letak : didalam/diluar
rumahc. bak mandi : ada/tidak,terbuat darid. kebersihan :
baik/cukup/kurang7. pembuangan air limbaha. jenis limbah : rumah
tangga/kandang/industrib. bak limbah : ada/tidak. Dibuang
kesungai/halamanc. kontruksi : permanen/semi permanen/daruratd.
saluran limbah : terbuka/tertutupe. jarak limbah dengan sumur :
lebih/kurang dari 10 mf. letak : depan rumah/samping/belakang
rumahg. vector : ada/tidak jenis : lalat/nyamuk/kecoa/tikush. Bau
limbah : ada/tidak menguap/tidaki. kebersihan :
baik/cukup/kurang
8. kandang ternak a. pemilikan : punya/tidak : luas m2b. jenis
piaraan : ayam/kambing/sapic. letak : depan rumah/samping/belakang
rumah/dalam rumahd. kotoran dibersihan : kali/minggue. tempat
pembuangan sampah/kotoran ternak : sungai/dalam tanahf. kebersihan
kandang : baik/cukup/kurang
9. Halaman Rumaha. pemilikan : punya/tidak : luas 4x6 m2b.
pemanfaatan : ya/tidak : berkebun/sayur/buah/berternakc. letak :
depan/samping/belakang rumahd. kebersihan : baik/cukup/kurang
10. Lingkungan rumaha. geografi rumah :
desa/kota/pinggiran/pantaib. jarak dengan tetangga :
jauh/dekat/berhimpitanc. suasana : ramai/tenangd. lokasi : tepi
sungai/dekat rumah/dekat jalan raya
11. fasilitas pendidikan : TK/SD/SMP/SMA/PERGURUAN TINGGI Jarak
dari rumah + km12. fasilitas perdagangan : warung/toko/pasar13.
fasilitas kesehatan : balai pengobatan/BKIA/puskesmas/RS/dokter
praktek Jarak dari rumah + km14. fasilitas peribadatan :
masjid/pura/gereja jrak dari rumah+ km15 sarana hiburan : ada/tidak
bila ada : TV/video/radio/bioskop16. fasilitas transportasi
keluarga : ada/tidak bila ada : mobil pribadi/sepeda
motor/sepeda/bis umum
D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA1. Riwayat kesehatan anggota
keluarga2. kebiasaan memeriksaan diria) Waktu : ( ) rutin ( ) bila
sakit ( )b) Tempat : ( ) puskesmas ( ) RS ( ) dokter praktek ( )
perawat/mantri ( ) bidan ( )( ) alternative ( ) lainnyaAlasan3.
Kebiasaan minum obata) Waktu : ( ) rutin ( ) bila sakitb) Asal obat
yang diminum : ( )warung ( ) dokter ( ) tradisional4. kesehatan ibu
dan anaka) Riwayat kehamilan yang laluNOKehamilanUmur
hamilKeluhanCara MelahirkanTempat PersalinanHasil ( Hidup/mati)
b) Ibu hamil : ada/tidak1. Umur kehamilan : minggu atau bulan2.
Kehamilan yang ke :3. Periksa kehamilan : ya/tidak4. Tempat
pemeriksaan : ( ) puskesmas ( ) bidan ( ) RS ( )BKIA ( )dokter
praktek ( )posyandu ( ) perawat ( ) dukun ( ) lainnya5. Alasan
memilih tempat pemeriksaan
6. Tujuan pemeriksaan kehamilan : ( ) tahu ( ) tidak tahu
7. Tahu tujuan periksa kehamilan dari : ( )dokter ( ) posyandu (
) lainnya
8. Pola makan ibu hamil :
9. Makanan pantangan :
10. Status gizi ibu hamil :
11. Obat yang diminum selama hamil : ada/tidak
12. Jenis obat :
c) Persalinan1. Persalinan terakhir :2. Tempat bersalin :
BKIA/puskesmas/RS/rumah3. Ditolong oleh :
dokter/bidan/perawat/dukun4. Proses persalinan : normal/tidak5.
Bila tidak normal maka ditolong dengan menggunakan :
alat/operasi
d) Masa nifas1. ASI : ada/tidak lancar/tidak2. Lama
laktasi/menuyusui : bulan3. PASI : normal/tidak4. Perawatan masa
nifas : tahu/tidak5. Macam keluhan :6. Cara mengatasi :7. Nafsu
makan : tetap/menurun/meningkat8. Bayi dirawat oleh : ibu
sendiri/bidan/babby sister/pemebantu9. Gangguan kesehatan bayi :
ada/tidak10. Jenis gangguan :11. Cara mebgatasi :12. Lama nifas
:13. Makanan pantangan selama nifas : ada/tidak jenisnya :
e) Keluarga berencana KB1. Pasangan usia subur : ada/tidak2.
Umur PUS : th3. Pernah mendengar KB : ya/tidak4. Kalo tidak pernah
mendengar dari : dokter/perawat/bidan/tetangga/petugas
kesehatan/radio/Tv/kader kesehatan5. Telah ikut KB : sudah/belum
pernah6. Data keluarga berencana KB :NONama anggota keluargaJenis
kontasepsicaraTempat pemasanganket
f) Pemeriksaan bayi dan balita1. Mempunyai bayi : ya/tidak
berapa orang2. Mempunyai balita : ya/tidak berapa orang3.
Pemeriksaan kunjungan ke : posyandu/puslesmas/RS ya/tidakalasan4.
Kapan pemeriksaan : secara rutin/kalo sakit/kontrol5. Frekuensi
pemeriksaan : kali/bulan6. Memepunyai KMS : punya/tidak7. KMS di
isi oleh : kader/perawat/bidan8. Menimbang bayi : teratur/tidak9.
Menimbang balita : teratur/tidak10. Pertumbuhan dan perkembangan
bayi/balita sesuai KMS : normal/tidak
Tabel 3. Status nutrisi imunisasi bayi/balitaNo Nama
bayi/balitaUmurL/PBCGDPTPolio CampakLainnyaKet
1. Status gizi bayi : baik/cukup/kurang2. Status gizi balita :
baik/cukup/kurang3. Status kesehatan bayi :4. Status kesehatan
balita :5. Pemberian tablet vitamin A : sudah/belum diberikan kalau
sudah kali/th6. Pemberian makanan tambahan : ada/tidak, jika ada
jenis PMT :bubur/susu/bubur kacang hijau/roti7. Makanan pantangan
bayi/balita :ada/tidak, kalau ada jenis :Alasan
Riwayat Kesehatan Mental Psikososial spiritual a. Memenuhi
kebutuhan jiwa1. Pemenuhan rasa aman : terpenuhi/tidak2. Perasaan
bangga/senang : ada/tidak3. Semangat untuk maju : ada/tidak
b. Pemenuhan status social1. Perasaan dilayani :2. Perasaan
dibenci :3. Perasaan diasingkan/dikuncilkan :
c. Riwayat kesehatan keluarga1. Anggota keluarga pernah dirawat
dirumah sakit jiwa : ada/tidakJika ada berapa lama :2. Jenis
gangguan kesehatan mental yang dialami :
stress/depresi/psikoneurosa/psikomatic/schizhophren
d. Gangguan mental pada anggota keluarga 1) Anggota keluarga
yang merasa bersalah : ada/tidakJika ada kapan :2) Anggota keluarga
yang merasa gagal : ada/tidakJika ada kapan :3) Anggota keluaraga
yang merasa kecewa : ada/tidakJika ada kapan :4) Anggota keluarga
yang merasa tertekan : ada/tidakJika ada kapan :5) Anggota keluarga
yang sering bertengkar : ada/tidakJika ada kapan :
e. Penampilan tingkah laku anggota keluarga yang menonjol :
Agresif : ada/ tidakSiapa : kapan: berapa lama Ekstrim : ada/
tidakSiapa : kapan: berapa lama Peminum alcohol : ada/ tidakSiapa :
kapan: berapa lama Suka melamun : ada/ tidakSiapa : kapan: berapa
lama Suka menyendiri : ada/ tidakSiapa : kapan: berapa lama sering
pergi tanpa tujuan :ada/tidak, siapa kapan berapa lama Suka
menangis tanpa sebab : ada/ tidakSiapa : kapan: berapa lama Suka
mencuri tanpa sengaja : ada/ tidakSiapa : kapan: berapa lamaRiwayat
spiritual anggota keluargaNoNamaKegiatan menjalankan ibadahKet
Tanggapan keluarga terhadap pelayanan kesehatan( ) baik ( )
cukup ( ) kurangKesan/pesan keluarga
Keadaan kesehatan keluarga saat kunjunganNoNamaUmurP/LKeadaan
kesehtan saat iniPerawat/pengujung
E. PERSEPSI DAN TANGGAPAN KELUARGA TERHADAP MASALAH KESEHATAN1.
Persepsi keluarga terhadap masalah yang dihadapi
2. Tanggapan/mekanisme koping keluarga terhadap masalah
NB : jiak ada perubahan jadwal akan diinformasikan kepada
mahasisiwa secepatnya.
10