Program Profesi Peminatan Perawatan Luka_2015 Lampiran 7 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN PRAKTIK PROFESI PEMINATAN LUKA A. FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN Nama/RM : Darniaty/710359 Jenis Kelamin : perempuan Umur : 37 tahun Ruangan : kamar 7 bed 6 bedah tumor Data Pengkajian Tanggal : 19 Mei 2015 Jam :10.14 wita S : 36,8 P: 20x/i N : 82x/i SaO 2 : Cara dengan : Jalan Kaki Kursi roda Brankard Lainnya : TD : 130/70 mmHg Cara Ukur : Berdiri Berbaring Duduk Datang Melalui : UGD Poliklinik OK Lainnya : TB : BB: IMT: Diagnosa Masuk : ulkus Ca.mamma sinistra Diagnosa Medis : ulkus Ca.mamma sinistra Keluhan Utama : Nyeri pada payudara sebelah kiri Riwayat Keluhan Utama Nyeri dialami Riwayat Alergi : Ada / Tidak Makanan Laut : Udara Dingin Lainnya : Obat : Debu Penggunaan Alat Bantu : Ya / Tidak Kacamata/Lensa Kontak Alat Bantu dengar
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Program ProfesiPeminatan Perawatan Luka_2015
Lampiran 7FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
PRAKTIK PROFESI PEMINATAN LUKA
A. FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATANPENGKAJIAN KEPERAWATAN
Data PengkajianTanggal : 19 Mei 2015 Jam :10.14 wita
S : 36,8 P: 20x/i N : 82x/iSaO2 :
Cara dengan : Jalan Kaki Kursi roda Brankard Lainnya :
TD : 130/70 mmHgCara Ukur : Berdiri Berbaring Duduk
Datang Melalui : UGD Poliklinik OK Lainnya :
TB : BB: IMT:
Diagnosa Masuk : ulkus Ca.mamma sinistraDiagnosa Medis : ulkus Ca.mamma sinistraKeluhan Utama :Nyeri pada payudara sebelah kiri
Riwayat Keluhan UtamaNyeri dialami
Riwayat Alergi : Ada/ Tidak Makanan Laut : Udara Dingin Lainnya : Obat : DebuPenggunaan Alat Bantu : Ya/ Tidak Kacamata/Lensa Kontak Alat Bantu dengar Lainnya : Gigi palsu Kruk/walkerKursiroda
Riwayat pasienRiwayat penyakit : Ya/tidak Hipertensi : PPOK : Diabetes : Kanker : Penyakit Jantung : Asma : Hepatitis : Stroke : TB : Gangguan Mental : Lainnya :Riwayat operasi : Ya/tidakMerokok : Ya/TidakKonsumsi Alcohol : Ya/tidak
Program ProfesiPeminatan Perawatan Luka_2015
Riwayat Penyakit Keluarga Hipertensi : PPOK : Diabetes : Kanker : Penyakit Jantung : Asma : Hepatitis : Stroke : TB : Gangguan Mental : Lainnya :
Psikososial/EkonomiStatus pernikahan : belum menikah Menikah Janda/dudaKeluarga : tinggal bersama tinggal sendiriTempat tinggal : Rumah Panti lainnya :Pekerjaan : PNS Wiraswasta Pensiunan Lainnya :Status emosi : kooperatif Tidak kooperatifPengalaman hospitalisasi : Ya/tidakKeterangan :
Sumber informasi : pasien keluarga lainnya :
Pemeriksaan fisik (ceklist pada bagian yang tidak normal)
penurunan BB > 10% satu bulan terakhir Dekubitus : Stage 1/2/3/4perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari TPN/PPN/Tube feedingDiare-frekuensi : /hari Malnutrisi
konfusi sedasi pupil non reaktifvertigo tremor tidak seimbangkoma letargi afasiasakit kepala mati rasa paralisesemi-koma suara serak seizuretingling kelemahan
Catatan : tidak ada kelainan
INT
EG
UM
EN
bengkak diaforesis lembabprosthesis warna kulit : teraba panasatrofi/deformitas turgor buruk teraba dingin drainase :
Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan Lukanya)
Catatan :
x
Program ProfesiPeminatan Perawatan Luka_2015
NO
RT
ON
SC
AL
E (
Sk
in R
isk
A
sses
smen
t)
1. Sangat Buruk
2. Buruk 3. Sedang 4. Baik 4
Kondisi mental
1. Stupor 2.Konfusi 3.Apatis 4.sadar 4
aktivitas 1.Ditempat tidur
2.Kursi Roda
3.Jalan dengan bantuan
4.jalan sendiri
mobilitas 1.tidak mampu bergerak
2.sangat terbatas
3.agak terbatas 4.bebas bergerak
3
inkontinensia 1.inkontinenurin dan alvi
2.selalu inkontinen urin
3.kadang-kadang inkontinen urin
4. tidak inkontinen
4
Ket : <12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang decubitus, 16-20 : resiko rendah
skor 14
BA
RT
EL
IN
DE
KS
(fu
nct
ion
al S
tatu
s A
ssas
smen
t)
Mengendalikan rangsang BAB
0.perlu pencahar 1.kadang perlu pencahar
2.mandiri 2
Mengendalikan rangsang BAB
0.pakai kateter/tak terkendali
1.kadang tak terkendali
2.mandiri 2
Membersihkan diri 0. butuh bantuan 1.mandiri 1Melepas dan memakai celana, membersihkan, menyiram jamban
0.tergantung orang lain pada setiap kegiatan
1.tergantung pada beberapa kegiatan
2.mandiri 2
Makan 0.tidak mampu 1.perlu dibantu memotong makanan
2.mandiri 2
Berubah posisi dari berbaring ke duduk
0.tidak mampu 1.dibantu lebih dari 2 orang
2.dibantu 1 atau 2 orang
3.mandiri
Berpindah/berjalan 0.tidak mampu 1.dengan kursi roda
2.dibantu 1 atau 2 orang
3.mandiri
Memakai baju 0.tergantung 1.sebagian dibantu
2.mandiri 2
Naik turun tangga 0.tidak mampu 1.sebagian dibantu
Alat bantu jalan Dibantu orang = 0 Penopang = 15 Furniture = 30Menggunakan infus Tidak = 0 Ya = 25Cara berjalan/berpindah Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 30Status mental Orientasi sesuai = 0 Orientasi tidak
sesuai = 15Total skor =Keterangan :0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah> >50 : resiko tinggi
NY
E Skala nyeri : skala angka Face scaleLokasi :Onset :
Program ProfesiPeminatan Perawatan Luka_2015
RI Paliatif :Kualitas :Medikasi :Efek nyeri :
hubungan relasi tidur nafsu makanaktivitas emosiLainnya :
( ) Granulating atau merah ( ) Epitheliating atau pink
e. Lokasi luka : payudara kiri
f. Pengukuran luka (Lampirkan foto luka)
( √ ) Two dimensional assessment ( ) Three dimensional assessment
g. Faktor – faktor yang mempengaruhi atau menghambat penyembuhan
Diabetes anemia Rheumatoid Arthritis Smoking
IBD keganasan gangguan pembuluh darah
Benda asing pada luka infeksi immobilitas
Radiotherapi faktor tak diketahui dll
h. Pengobatan yang berpengaruh pada penyembuhan
Steroid sitotoksin immunosuppressants
NSAIDS antibiotik TT dll
i. Status nutrisi
Baik NGT Berat dibawah rata-rata dibanding tinggi badan
Sedang suplemen nutrisi berat diatas rata-rata dibanding tinggi badan
Program ProfesiPeminatan Perawatan Luka_2015
Jelek IV/TPN berat rata-rata sesuai dengan tinggi badan
BB turun : Kg Berat badan saat ini : Kg
Posisi luka ( beri nomor untuk setiap luka )
Anterior Posterior Medial Lateral Plantar Dorsal
PENGKAJIAN KLINIS – LOWER LEG WOUNDS
Kanan kiri
Program ProfesiPeminatan Perawatan Luka_2015
DENYUT (pulses)Posterior tibial – kondisi tidak ada atau menghilang atau mudah (state if absent or diminished or easify palpable)Dorsalis pedis – kondisi jika tidak ada / menghilang atau mudah (state if absent or diminished or easify palpable)
PENGUKURAN (Measurements)
mata kaki (ankle) Cm......
Cm......
betis (Calf) Cm......
Cm......
Neurogical Pengkajian rasa – sensitif terhadap sentuhan dan rasa sakit (Assess for feeling – sensitivity to touch and pain)
ABPI ( Ankle Brachial Pressure Index )
NB : idealnya luka kaki bawah seharusnya dilakukan pembacaan ABI pada bagian kaki yang terluka (Ideally lower leg wounds should have on ABI reading taken on the leg with the wounds
PLANTAR DORSAL
LUKA
LUKA Stadium Luka/Kategori
Tampilan Klinis – Dokumentasikan perkiraan persentase tiap tipe jaringan