-
5/28/2013
1
Ns. Heri Kristianto, SKep.,MKep.,Sp.KMBKeperawatan FK-UB
2013
PENGKAJIAN LUKA BATES JENSEN
Pengkajian Integritas Kulit
Pengkajian Umum Riwayat Kesehatan Pengkajian Fisik Diagnostik
tes : WBC, Albumin, Radiologi
Pengkajian Fokus Karakteristik : Lokasi, Ukuran, Warna, Kulit
sekitar luka, Drainase,
Temperatur, nyeri, penutupan luka, Faktor yang terkait : tk.
Kontaminasi, nutrisi, sosial ekonomi
INSTRUMEN PENGKAJIAN LUKA BERVARIASI JADI TERGANTUNG JENIS ALAT
YANG DIGUNAKAN
Tipe luka berikut ini dikelompokkan dlm luka akut:
Luka post operatif (surgical incision)
Dermatological incision Amputation stump Laceration Abrasion
Donor site Scald (luka karena air
mendidih) Partial thickness burn (luka
bakar stadium I atau II superficial)
ASSESSMENT OF WOUND (PRIMARY INTENTION)
Laboratory test:
HB, WBC,
Albumin, PaO2
Time since the surgical injuryDressing
Drain: type, location, pattency.Exudate: type, amount,
color.
Surrounding Skin:
Color, Moisture, Hygiene
Temperature, sensation
Blister, edema
Wound Edges:
Color of incision
Collagen deposition
Epithelial resurfacing
Size (cm)Location
WoundAssessment
Suture:
Type of suturing
Amount of suture
ASSESSMENT OF WOUND (SECONDARY OR TERTIARY INTENTION)
Laboratory test: HB, WBC, etc Albumin, PaO2
Size
Depth
Location
Wound bed:
Red, Pink
Yellow, Black
Surrounding Skin:
Color, Moisture, Hygiene
Suppleness, edema, temperature, sensation
Maceration, scar
Sign of Infection
Odor or
ExudatesWound Edges
Wound Assessment
Time since the surgical or injury
Dressing
Wound healing types
Characteristic First intention Second intention Third
intention
Wound edges
Approximated Not approximated
Initially not approximated
Infection Absent Often present Often present
Granulation tissue
Small mount Large mount Large mount
Scar tissue Small Very large LargeHealing time Fast Very slow
Slow
Expample Surgical incision
Infected wound Separated incision
-
5/28/2013
2
Luka Kronis
Dekubitus Ulcer Diabetic Ulcer Venous Ulcer Ulcer Of
Carsinoma
Diagnosa Keperawatan Kerusakan interitas kulit b.d tindakan
invasi thd struktur tubuh,
gang. Permukaan kulit, gang. Jaringan kulit :dpt berhubungan
dengan faktor2 :* Eksternal : kelembaban, substansi kimia,
pengobatan,immobilisasi, radiasi* Internal : gang. Turgor kulit,
gang. Sirkulasi, gang. Sensasi, penonjolan tulang.
PENGKAJIAN LUKA BATES JENSEN
Ukuran Gunakan penggaris untuk mengukur panjang dan luas
luka
pada permukaan luka, dalam centimeter; buat perkalian panjang x
lebar.
Kedalaman Tentukan kedalaman, dan ketebalan yang sesuai tampilan
luka, sesuai deskripsi berikut :1 = ada kerusakan jaringan tetapi
kulit utuh2 = terdapat kawah/ lubang superfisial, abrasi, lepuh
atau
dangkal. Bisa juga adanya peningkatan permukaan kulit (misalnya
hiperplasia).
3 = kawah dalam dengan atau tidak adanya terowongan4 =
visualisasi lapisan jaringan bukan karena nekrosis5 = tampak
jaringan penyokong termasuk tendon dan sendi
-
5/28/2013
3
Tepi Luka1. Kabur, tidak jelas: tidak jelas menggambarkan tepi
luka2. Dempet: menyatu dengan dasar luka, tidak terdapat sisi
luka; datar3. Batas tegas : batas luka jelas; dasar luka lebih
dalam dari tepi
luka4. Berlekuk, menebal: lembut sampai fleksibel saat
disentuh5. Hiperkeratosis: terbentuknya jaringan seperti kalus
di
sekitar luka & tepi luka6. Fibrotik, parut: keras, kaku saat
disentuh
Terowongan kapas aplikator sampai ke dalam
luka lakukan tanpa tekanan angkat kapas aplikator sehingga
dapat dirasakan pada permukaankulit
tandai permukaan dengan pena ukur jarak dari tanda pena
sampai
tepi luka
1. Tidak ada2. Terowongan < 2 cm pada
area mana saja3. Terowongan 2 4 cm
yang mengenai , 50% dari keliling luka
4. Terowongan 2 4 cm yang mengenai > 50% dari keliling
luka
5. Terowongan > 4 cm pada area mana saja
Jenis jaringan Nekrotik Jaringan putih/ keabuan: luka terbuka;
permukaan luka putih
atau abu-abu Kekuningan, tidak lengket: tipis, substansi mukus;
menyebar
pada dasar luka; mudah terpisah dari jaringan luka Lengketan
terpisah, kekuningan: tebal, berserabut, debris;
ditemui pada luka Lengket, lembut, eschar hitam: jaringan
lembab, paling
tampak pada dasar luka Sangat lengket, eschar hitam: jaringan
krusta, tegang; paling
tampak pada dasar luka dan tepi luka (seperti keropeng).
-
5/28/2013
4
Jumlah jaringan Nekrotik
Gunakan metrik transparan dengan konsentris memutar yang dibagi
dalam 4 kuadran lingkaran untuk menentukan prosentasi luka yang
terkena.
1 = tidak terlihat 2 = < 25% menutupi luka 3 = 25% - 50%
menutupi luka 4= >50% - 75% menutupi luka 5 = 75% - 100 %
menutupi luka
Tipe eksudat warna dan konsistensi Berdarah: tipis, merah terang
Serosanguineous: tipis, pucat kemerahan berair sampai pink Serous:
tipis, berair, jernih Purulen: tipis atau tebal, kecoklatan tak
tembus cahaya
sampai kuning Purulen berbau: tebal, kuning sampai kehijauan tak
tembus
cahaya dengan bau menyengat
VIDEO EKSUDAT
Jumlah eksudat 1 = Tidak ada, kulit kering2 = Sedikit, luka
lembab tetapi eksudat tidak tampak pada luka3 = Kurang, luka basah,
drainase balutan 25%4 = Sedang, luka basah, drainase sebagian atau
seluruh luka,
drainase pada balutan > 25%5 = Banyak, luka basah oleh
cairan, balutan > 75%
12
6
39
-
5/28/2013
5
Warna kulit sekitar luka 1= Ping 2= Merah terang dan/ atau
memucat jika disentuh 3= Putih atau pucat keabu-abuan atau
hypopigmentasi 4= Merah gelap atau ungu dan atau tidak memucat 5=
Hitam atau hyperpigmentasi
Edema jaringan perifer dan IndurasiIdentifikasi pitting edema
dengan dengan menekanmelakukan penekanan dengan jari pada jaringan
dan tunggu 5 detik; saat tekanan dilepaskan, jaringan gagal untuk
kembalike posisi sebelumnya
1 = Tidak ada edema 2 = Non pitting edema < 4 cm sekitar luka
3 = Non pitting edema >= 4 cm sekitar luka 4 = Pitting edema
< 4 cm sekitar luka 5 = Krepitus dan/ atau edema >= 4 cm
sekitar luka
IndurasiIndurasi adalah kondisi ketegasan jaringan dengan batas
luka.
Kaji dengan mencubit jaringan. Indurasi terjadi saat
jaringantidak dapat dicubit. Gunakan pengukuran metrik
transparanuntuk menentukan seberapa jauh edema atau indurasi
terjadi.
1 = Tidak ada 2 = Indurasi, < 2 cm sekitar luka 3 = Indurasi
2 4 cm meluas < 5% sekitar luka 4 = Indurasi 2 4 cm
meluas>50% sekitar luka 5 = Indurasi > 4 cm pada area mana
saja
Jaringan granulasi 1 = Kulit utuh 2 = Merah terang ; 75% - 100%
luka terisi dengan granulasi 3 = Luak < 75% berwarna merah
terang, >25% luka terisi
jaringan granulasi 4= Pink, dan/ atau merah kehitaman dan/ atau
25% luka
terisi jaringan granulasi 5 = Tidak terdapat granulasi
-
5/28/2013
6
Epitelisasi 1 = 100% luka tertutup, permukaan utuh 2 = 75% -
< 90% luka tertutup dan/ atau jaringan epitel
meluas > 0,5 cm ke dasar luka 3 = 50% - 75% luka tertutup
dan/ atau jaringan epitel
meluas < 0,5 cm ke dasar luka 4 = 25% - 50% luka tertutup 5 =
< 25% luka tertutup
Kesimpulan Skor Bates Jensen
Semakin kecil nilai skor menunjukkanpeningkatan proses
penyembuhan
Latihan