FORMAT PENGKAJIAN LUKA
WOUND CARE ASSESSMENT
II. IDENTITAS DIRI KLIE Nama Pasien : Tempat/Tgl.Lahir : - Umur
: Tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : BTN Pepabri Blok.O No.16
Wajo Sts. Perkawinan : Belum kawin Agama : Islam Suku : Bugis
Pendidikan : SMA Pekerjaan : Karyawan Lama kerja : - Tgl. Masuk RS
: Ruangan : No.RM : 48 25 37 Tgl.Pengkajian : Sumber Informasi :
Klien dan Ibunya Keluarga yang dapat di hubungi : III. STATUS
KESEHATAN SAAT INI1. Alasan kunjungan/keluhan utama : Lemah kedua
tungkai dialami 4 bulan sebelum masuk RS secara perlahan lahan
diawali dengan nyeri punggung bawah dirasakan sejak bulan Maret
2010 akibat jatuh dari Motor2. Faktor Pencetus : Sering mengangkat
barang barang waktu bekerja jadi karyawan di salah satu toko, dan
keluhan tersebut tambah berat sa,at klien jatuh dari kendaraan
motor pada Tahun 20093. Lamanya Keluhan : Sekitar 3 Bulan sampai
sekarang4. Timbulnya Keluhan : Bertahap 5. Faktor yang memperberat
: Hemiparese yang di derita oleh klien6. Upaya yang dilakukan untuk
mengatasinya, Sendiri : - Oleh orang lain :7. Riwayat Diagnosa
medis a. Tanggal . b. Tanggal c. Tanggal d. Tanggal
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU1. Penyakit Yang Pernah
Dialami.a. Kanak-kanak : Tidak adab. Kecelakaan : Pernah jatuh dari
Motor Tahun 2009c. Pernah dirawat : RS. Watamponen, Thn 2010
Diagnosa : paraparesed. Operasi : 2. AlergiTipe Reaksi
TindakanTidak ada - -
3. ImunisasiTipe Reaksi TindakanL e n g k a p
4. Kebiasaan : Merokok / kopi / obat / alcohol /
lain-lainKomentar : Klien mengatakan tidak mempunyai kebiasaan
merokok,minum kopi, dan minum alcohol
Obat-obatan :Tidak adaLamanya ..Sendiri Orang lain .5. Pola
Nutrisi :Sebelum Sakit : Berat badan : 50 Kg Tinggi badan : 150 Cm
LLA : Cm Jenis makanan : Nasi, Sayur, Ikan dan buah buahan
Makananan yang disukai :Tidak ada makana yang dominan disukai
Makanan yang tidak disukai : Tidak ada Makanan pantangan : Makanan
yang terlalu pedas Nafsu makan : ( ) Baik( ) Sedang alasan ; mual /
muntah / sariawan( ) Kurang - alasan ; mual / muntah / sariawan
Perubahan berat badan 6 bulan terakhir :( ) Bertambah .. Kg ( )
Tetap .. Kg ( V ) Berkurang Perubahan Setelah Sakit :Jenis diet
biasa Nafsu makan baik..Rasa mual ( + / - ) Muntah Intake cairan :
2500cc/hr Out put cairan 2000cc/hrPorsi makan 3 x 1 porsi/hari
6. Pola EliminasiSebelum Sakit :A Buang Air BesarFrekuensi :
1kali Perhari Penggunaan pencahar : ...Waktu : Pagi / siang / sore
/ malamKonsistensi : lunakB Buang Air KecilFrekuensi : 5-6 kali
perhari Waktu : Pagi / siang / sore / malamBau : pesing warna
kuningPerubahan Setelah Sakit :A BAB : tidak ada perubahanB BAK :
tidak ada perubahan7. Pola Tidur dan IstirahatSebelum Sakit : Waktu
Tidur (jam) : 22.00 05.00 Lama tidur / hari : 6 8 jam Kebiaasaan
pengantar tidur : dengar musik Kebiasaan saat tidur : tidak ada
Kesulitan dalam tidur (- ) Menjelang tidur( - ) Sering / mudak
terbangun( - ) Merasa tidak puas setelah bangun tidurPerubahan
Setelah Sakit :Tidak ada perubahan, klien dapat tidur dengan
nyenyak8. Pola aktifitas dan latihanSebelum Sakit :A Kegiatan dalam
pekerjaan : klien bekerja sebagai karyawati disalah satu toko
elektronikB Olah raga :Jenis : tidak ada Frekuensi : tidak adaC
Kegiatan diwaktu luang : nonton TVPerubahan Setelah Sakit :Klien
tidak mampu melakukan aktivitas seperti biasanya, dalam melakukan
ADL klien dibantu oleh ibunya.S9. Pola PekerjaanSebelum Sakit :a.
Jenis pekerjaan : Karyawati Lamanya : 1,5 tahunb. Jumlah jam kerja
: 9 jam Lamanya : c. Jadwal kerja : pagi sampai sorePerubahan
Setelah Sakit :Klien tidak mampu bekerja lagi seperti biasanya
V. RIWAYAT KELUARGAGenogram :
Keterangan :
: Laki-Laki : Meninggal : Satu Rumah : Klien : Perempuan : Kawin
? : Tidak Diketahui
Komentar : kakek klien memiliki riwayat DMVI. RIWAYAT
LINGKUNGANKebersihan / Bahaya / Polusi : tidak ada polusi atau
bahaya sekitar rumah, menurut ibu klien mengatakan rumah klien
bersihVII. ASPEK PSIKOSOSIAL1. Pola Pikir & Persepsia. Alat
Bantu yang digunakan : Kacamata / alat pendengaran / tidak adab.
Kesulitan yang dialami :( V ) menurunnya sensitifitas terhadap
sakit, ( - ) menurunnya sensitifitas terhadap panas atau dingin( -
) membaca & menulis 2. Persepsi sendiriHal yang amat dipikirkan
saat ini : klien memikirkan tentang lukanyaHarapan setelah
perawatan : klien dapat sembuhPerubahan setelah sakit :3. Suasana
hati : klien nampak sedihRentang perhatian : 4. Hubungan /
komunikasia. Bicara( ) Jelas Bahasa Utama : Indonesia( ) Relevan( )
Mampu mengekspresikan Bahasa Daerah : Bugis( ) Mampu mengerti orang
lainb. Tempat Tinggal.( ) Sendiri( ) Bersama , yaitu : ibu dan
neneknyac. Kehidupan Keluarga.1. Adat istiadat yang dianut :
bugis2. Pembuat Keputusan Keluarga : ibu klien yang memegang
keputusan3. Pola komunikasi : toleransi4. Pola keuangan : ( )
Memadai ( ) Kurang d. Kesukitan dalam keluarga.( - ) Hubugan dengan
orang tua( - ) Hububungan dengan sanak saudara( - ) Hubungan
perkawinan5. Kebiasaan seksuala. Gangguan hubungan seksual
disebabkan kondisi : tidak dikaji( ) Fertilitas ( ) Mensturasi.
Lainnya : ( ) Libido ( ) Kehamilan. ( ) Ereksi ( ) Alat
kontrasepsi. b. Pemahaman tentang seksual : 6. Pertahanan koping1.
Pengambilan keputusan.( ) Sendiri( ) Dibantu orang lain : klien
dibantu denga ibunya2. Yang disukai tentang diri sendiri : ..3.
Yang ingin dirubah dari kehidupan : ..4. Yang dilakukan jika stres
:( ) Pemecahan ( ) Makan( ) Tidur ( ) Makan obat( ) Cari
pertolongan ( ) Lain (diam/marah/dll) : 5. Apa yang dilakukan
perawat agar anda nyaman dan aman : perawatan luka yang diderita7.
Sistem nilai dan kepercayaan.a. Siapa atau apa sumber kekuatan :
ibu dan nenek klienb. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayan penting bagi
anda ( ) Ya ( )Tidakc. Kegiatan agama yang dilakukan (macam dan
frekuensi) : shalat 5 waktud. Kegiatan agama/kepercayaan yang ingin
dilaksanakan di RS : klien tidak melakukan shalat 5 waktu lagi,
klien hanya berdoa 8. Tingkat perkembangan.Usia : remaja
VIII. PENGKAJIAN FISIK1. Kesadaran : compos mentis Keadaan Umum
: sangat lemah/parapareseTanda-tanda Vital : TD : 110/70 mmHg N :
60x/m x/menit P : 16 x/menit S : 37 o C2. Kepala : Bentuk
mesocepalKeluhan yang berhubungan :Pusing / sakit kepala / : tidak
ada3. Mata : Ukuran pupil : 0,5 mm IsokorReaksi terhadap cahaya
Konjungtiva tidak anemis Lain-lain : tdak ada keluhan4. Hidung :
Reaksi alergi : tidak ada keluhan Perdarahan : tidak ada5. Mulut
dan Tenggorokan : Gigi geligi lengkap Caries : tidak adaKulit /
gangguan bicara : tidak adaKesulitan menelan tidak adaPemeriksaan
gigi terakhir : tidak pernah6. Dada & Paru-paru : Suara napas :
brokovesikuler7. Jantung dan sirkulasi : Nadi perifer : Capilarry
refilling 2 detik , Distensi vena jugularis : cm Suara jantung
tambahan : tidak adaNyeri Palpitas i ( + / - ) Baal ( + / -
)Perubahan warna (kulit, kuku, bibir, dll) klien nampak
pucatClubbing ( + / - ) Syncop ( + / - ) Rasa pusing ( + / -
)Monitoring hemodinamik .. mm H2O8. Abdomen : Peristaltik usus
..x/menit Lingkar perut : cmNyeri tekan . Pembesaran hati Massa
Luka 9. Genitalia dan Status Reproduksi : Kehamilan Buah dada .
Perdarahan Pemeriksaan pap smear terakhir Hasil Fluor Albus Prostat
Penggunaan kateter 10. Status Neurologis : GCS E : M .. V ..Refleks
Patologis : Kernig sign ( + / - ) Laseq Sign ( + / - )Brusinsky ( +
/ - ) Babinsky ( + / - ) Chaddock ( + / - ) 11. Ekstremitas :
Keadaan ekstremitas Kekuatan : 5 5 N N K : RF : - - RP : - -IX.
PENGKAJIAN LUKAa. Tipe luka ( ) Akut ( ) kronikb. Tipe Penyembuhan
( ) Primary Intention Healing ( ) Delayed Primary Intention
Healing.( ) Secondary Intention Healing.c. Kehilangan jaringan.( )
Superficial Thickness. ( ) Partial Thickness.( ) Full Thickness.d.
Penampilan klinis. ( ) Necrotic atau hitam. () Sloughy atau
kuning.() Granulating atau merah. () Epitheliating atau pink.e.
Lokasi Luka : bokong, sakrum dan simpisis pubisf. Pengukuran luka (
) Two dimensional assessment ( ) Three dimensional
assessmentLampirkan foto lukag. Faktor Faktor Yang Mempengaruhi
Atau Menghambat Penyembuhan Diabetes Anemia Rheumatoid Arthritis
Smoking IBD keganasan Gangguan pembuluh darah benda asing pada luka
Infeksi immobilitas radiotherapi perilaku pasien Faktor tak
diketahui dll h. Pengobatan yang berpengaruh pada penyembuhan
Steroid sitotoksin immunosuppressants NSAIDS Antibiotik TT dll i.
Status nutrisi Baik NGT Berat dibawah rata-rata dibanding tinggi
badan Sedang Suplemen nutrisi Berat diatas rata-rata dibanding
tinggi badan Jelek IV/TPN Berat rata-rata sesuai dengan tinggi
badan BB turun: Kg Berat badan saat ini
j. Posisi luka (beri nomor untuk setiap luka) Depan Belakang
AnteriorPosteriorMedialLateralPlantarDorsal PENGKAJIAN KLINIS
LOWER LEG WOUNDS Kanan KiriDenyut(pulsese)Posterior Tibial -
Kondisi tidak ada atau menghilang atau mudah (state if absent or
diminished or easify palpable)Tdk DikajiTdk DikajiDorsalis Pedis
kondisi jika tidak ada / menghilang atau mudah (state if absent or
diminished or easify palpable)Tdk DikajiTdk
DikajiPengukuran(Measurements) Mata kaki (Ankle)Cm ..Cm ..Betis
(Calf)Cm ..Cm ..NeurologicalPengkajian rasa sensitif terhadap
sentuhan dan rasa sakit (Assess for feeling sensitivity to touch
and pain)ABPI (Ankle Brachial Pressure Index)NB :Idealnya luka kaki
bawah seharusnya dilakukan pembacaan ABI pada bagian kaki yang
terluka (Ideally lower leg wounds should have on ABI reading taken
on the leg with the wounds)
PLANTARDORSALKanan Kiri Denyut (Pulses)Posterior Tibial Kondisi
palpasi tidak ada, menghilang atau mudah (state if absent or
diminished or easily palpable)Dorsalis Pedis Jika kondisi palpasi
tidak ada ,menghilang atau mudah (state if absent or diminished or
easily palpable)Pengukuran(Measurements) Cm ..Cm ..Cm ..Cm
..NeurologicalPengkajian rasa sensitive terhadap sentuhan dan rasa
sakit (assess for feeling sensitivity to touch and pain)ABPI (Ankle
Brachial Pressure Index)
LUKA 1 Stadium Luka /KategoriTampilan Klinis Dokumentasikan
perkiraan persentase tiap tipe jaringan40 %
Pink-epithelialisation50% Red-granulating10 % Yellow-Slough
Black-Necrotic % Hypergranulation Greeen-Infected Other
(specify)ExudateJumlah (Amount) Banyak (Heavy) Sedang (Moderate)
Sedikit (Low) Tidak ada (Nil)Type Serous Haemoserous Purulent
Haemopurulent Blood Other Malodour Nil Odour Kulit sekitar Normal
Kering (Dry) Selulit (Cellulitic) Odematous Maserasi (Macerated)
Eczema Venous staining ErythemaRasa sakit Tidak ada (Nil) Sedikit
(Minimal) Sedang (Moderate) Sangat sakit (Extreme) Constant
Intervensi (At Intervention) Malam hari (Noctumal) OtherUkuran -
cmPanjang (Length) 13 cmTinggi (Depth) 0,5 cmLebar (Width) 10
cmVolume___________(ml) Acetate Tracing Photograph
LUKA 2 Stadium Luka /KategoriTampilan Klinis Dokumentasikan
perkiraan persentase tiap tipe jaringan70 % Pink-epithelialisation
30 % Red-granulating % Yellow-Slough Black-Necrotic %
Hypergranulation Greeen-Infected Other (specify)ExudateJumlah
(Amount) Banyak (Heavy) Sedang (Moderate) Sedikit (Low) Tidak ada
(Nil)Type Serous Haemoserous Purulent Haemopurulent Blood Other
Malodour Nil Odour Kulit sekitar Normal Kering (Dry) Selulit
(Cellulitic) Odematous Maserasi (Macerated) Eczema Venous staining
ErythemaRasa sakit Tidak ada (Nil) Sedikit (Minimal) Sedang
(Moderate) Sangat sakit (Extreme) Constant Intervensi (At
Intervention) Malam hari (Noctumal) Other
Ukuran - cmPanjang (Length) 5 cmTinggi (Depth) 0,2 cmLebar
(Width) 4 cmVolume___________(ml) Acetate Tracing Photograph
LUKA 3 Stadium Luka /KategoriTampilan Klinis Dokumentasikan
perkiraan persentase tiap tipe jaringan40 %
Pink-epithelialisation60 % Red-granulating % Yellow-Slough
Black-Necrotic % Hypergranulation Greeen-Infected Other
(specify)ExudateJumlah (Amount) Banyak (Heavy) Sedang (Moderate)
Sedikit (Low) Tidak ada (Nil)Type Serous Haemoserous Purulent
Haemopurulent Blood Other Malodour Nil Odour Kulit sekitar Normal
Kering (Dry) Selulit (Cellulitic) Odematous Maserasi (Macerated)
Eczema Venous staining ErythemaRasa sakit Tidak ada (Nil) Sedikit
(Minimal) Sedang (Moderate) Sangat sakit (Extreme) Constant
Intervensi (At Intervention) Malam hari (Noctumal) OtherUkuran -
cmPanjang (Length) 7 cmTinggi (Depth) 0,5 cmLebar (Width) 7
cmVolume___________(ml) Acetate Tracing Photograph
LUKA 4 Stadium Luka /KategoriTampilan Klinis Dokumentasikan
perkiraan persentase tiap tipe jaringan30 %
Pink-epithelialisation70 % Red-granulating % Yellow-Slough
Black-Necrotic % Hypergranulation Greeen-Infected Other
(specify)ExudateJumlah (Amount) Banyak (Heavy) Sedang (Moderate)
Sedikit (Low) Tidak ada (Nil)Type Serous Haemoserous Purulent
Haemopurulent Blood Other Malodour Nil Odour Kulit sekitar Normal
Kering (Dry) Selulit (Cellulitic) Odematous Maserasi (Macerated)
Eczema Venous staining ErythemaRasa sakit Tidak ada (Nil) Sedikit
(Minimal) Sedang (Moderate) Sangat sakit (Extreme) Constant
Intervensi (At Intervention) Malam hari (Noctumal) OtherUkuran -
cmPanjang (Length) 7,5 cmTinggi (Depth) 1 cmLebar (Width) 7
cmVolume___________(ml) Acetate Tracing Photograph
LUKA 5 Stadium Luka /KategoriTampilan Klinis Dokumentasikan
perkiraan persentase tiap tipe jaringan 85%
Pink-epithelialisation5% Red-granulating15 % Yellow-Slough
Black-Necrotic % Hypergranulation Greeen-Infected Other
(specify)ExudateJumlah (Amount) Banyak (Heavy) Sedang (Moderate)
Sedikit (Low) Tidak ada (Nil)Type Serous Haemoserous Purulent
Haemopurulent Blood Other Malodour Nil Odour Kulit sekitar Normal
Kering (Dry) Selulit (Cellulitic) Odematous Maserasi (Macerated)
Eczema Venous staining ErythemaRasa sakit Tidak ada (Nil) Sedikit
(Minimal) Sedang (Moderate) Sangat sakit (Extreme) Constant
Intervensi (At Intervention) Malam hari (Noctumal) OtherUkuran -
cmPanjang (Length) 6 cmTinggi (Depth)_______Lebar (Width) 6
cmVolume___________(ml) Acetate Tracing Photograph
LUKA 6 Stadium Luka /KategoriTampilan Klinis Dokumentasikan
perkiraan persentase tiap tipe jaringan5 % Pink-epithelialisation 5
% Red-granulating90 % Yellow-Slough Black-Necrotic %
Hypergranulation Greeen-Infected Other (specify)ExudateJumlah
(Amount) Banyak (Heavy) Sedang (Moderate) Sedikit (Low) Tidak ada
(Nil)Type Serous Haemoserous Purulent Haemopurulent Blood Other
Malodour Nil Odour Kulit sekitar Normal Kering (Dry) Selulit
(Cellulitic) Odematous Maserasi (Macerated) Eczema Venous staining
ErythemaRasa sakit Tidak ada (Nil) Sedikit (Minimal) Sedang
(Moderate) Sangat sakit (Extreme) Constant Intervensi (At
Intervention) Malam hari (Noctumal) OtherUkuran - cmPanjang
(Length) 6 cmTinggi (Depth) 2 cmLebar (Width 6
cmVolume___________(ml) Acetate Tracing Photograph
LUKA 7 Stadium Luka /KategoriTampilan Klinis Dokumentasikan
perkiraan persentase tiap tipe jaringan10 %
Pink-epithelialisation20% Red-granulating70 % Yellow-Slough
Black-Necrotic % Hypergranulation Greeen-Infected Other
(specify)ExudateJumlah (Amount) Banyak (Heavy) Sedang (Moderate)
Sedikit (Low) Tidak ada (Nil)Type Serous Haemoserous Purulent
Haemopurulent Blood Other Malodour Nil Odour Kulit sekitar Normal
Kering (Dry) Selulit (Cellulitic) Odematous Maserasi (Macerated)
Eczema Venous staining ErythemaRasa sakit Tidak ada (Nil) Sedikit
(Minimal) Sedang (Moderate) Sangat sakit (Extreme) Constant
Intervensi (At Intervention) Malam hari (Noctumal) OtherUkuran -
cmPanjang (Length) 6 cmTinggi (Depth) 2 cmLebar (Width) 7
cmVolume___________(ml) Acetate Tracing Photograph
Tujuan Perawatan Luka Jangka PendekExpected DateAchieved DateNot
AplicableTidak ada jaringan nekrptik (jika berhubungan) dalam 2
minggu (absence of nrcrotic tissue (if relevant) within 2
weeks)Jika lebih dari 2 minggu membutuhakan penyesuaian tanggal
yang diharapkan (if more than 2 weeks required alter expected date
accordingly)Identifikasi perencanaan perawatan dibutuhkan
intervensi untuk mencapai hasil yang maksimal (Identify in nursing
care plan nursing interventions required to achieved
outcome)Ketiadaan tanda-tanda klinis dan gejala infeksi dalam 2
minggu (Absence of clinical sifns of syntoms of infection within 2
weeks)Kulit sekitar sehat dan oudem sekitar berkurang dalam 2
minggu (Healthy surrounding skin and a decrease in oedema within 2
weeks)Waktu yang dibutuhkan untuk sembuh (expected time for
healing)_____________minggu (weeks)Tanggal sembuh yang diharapkan
(expected date of healing)_______________________Tanggal pengkajian
(Date of Assessment) _________________ Inisial(Initial)
_______________Tanggal Kesembuhan (Achieved Date of Healing)
____________ Inisial (Initial)_______________
NOITEMSPENGKAJIANL1L2L3L4L5L6L71UKURAN LUKA1 = PXL < 4 cm2 =
PXL 4 < 16 cm3 = PXL 16 < 36 cm4 = PXL 36 < 80 cm5 = PXL
80> 80 cm53443442KEDALAMAN1 =stage 12 = stage 23 = stage 34 =
satge 45 = necrosis wound22222233TEPI LUKA1 = samar, tidak jelas
terlihat2 = batas tepi terlihat, menyatu dengan dasar luka luka3=
jelas, tidak menyatu dengan dasar luka4= jelas, tidak menyatu
dengan dasar uka, tebal5= jelas, fibrotic, parut
tebal/hyperkeratonic32322324GOA1 = tidak ada2 = goa < 2 cm dia
are manapun3 = goa 2-4 cm 50 % pinggir luka5 = goa > 4 cm di
area manapun21211315TIPE EKSUDAT1 = tidak ada2= bloddy3 =
serosangineous4 = serous5= purulent23233336.JUMLAH EKSUDAT1 =
kering2 = moist3 = sedikit4 = sedang5 = banyak33333337WARNA KULIT
SEKITAR1 = pink/ormal2 = merah terang jika ditekan3 = putih atau
pucat atau hipopigmentgasi4 = merah gelap/abu-abu5 = hitam atau
hiperpigmentasi11111118JARINGAN YANG EDEMA1 = no swelling atau
edema2 = non pitting edema kurang dari 4 cm di sekitar luka3 = non
pitting edema > 4 cm di sekitar luka4 = pitting edema < 4 cm
di sekitar luka5 = krepitasi atau pitting edema > 4
cm11111119JARINGAN GRANULASI1 = kulit utuh atau stage 12 = terang
100 % jaringan granulasi3 = terang 50 % jaringan granulasi4 =
granulasi 25 %5 = tidak ada jaringan granulasi333344410EPITELISASI1
= 100% epitelisasi2 = 75% - 100% epitelisasi3 = 50% - 75%
epitelisasi4 = 25% - 50% epitelisasi5 = < 25 %
epitelisasi5444355SKOR TOTAL27232524232927PARAF DAN NAMA
PETUGASSTATUS KONDISI LUKALuka 1